Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История и сущность патерналистской модели в медицине 11
1.1. Методологические основания изучения моделей взаимоотношения врача и пациента 11
1.2. Патернализм в медицине: клинический смысл и социальное значение 27
1.3. Социальные преимущества и недостатки патерналистской модели 38
Глава 2. Объективные и субъективные предпосылки существования патерналистской модели отно шений врача и пациента в отечественной меди цине 50
2.1. Традиции отношений врача и пациента в отечественной медицине 50
2.2. Психологические основания патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента 64
Глава 3. Патернализм в интеракционистских уста новках врачей и пациентов 82
3.1. Отношение врачей к патерналистской модели в медицине 82
3.2. Отношение пациентов к патерналистской модели в медицине 96
Заключение 107
Список литературы 115
Приложение 129
- Методологические основания изучения моделей взаимоотношения врача и пациента
- Традиции отношений врача и пациента в отечественной медицине
- Психологические основания патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента
- Отношение врачей к патерналистской модели в медицине
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Необходимость комплексного исследования отечественного здравоохранения, в частности такого феномена, как патернализм в Российской медицине, обусловлено рядом причин. Наше общество вступило на путь реформ более пятнадцати лет назад, сейчас эти реформы не закончены, и мы находимся в стадии переходного периода, хотя многие социальные институты уже успешно функционируют в новых коммерческих условиях (производство, сфера обслуживания).
Социальный институт отечественного здравоохранения находится в кризисной ситуации. Традиционно российской медицине был присущ патернализм, сейчас проводя реформы здравоохранения, правительство опирается на западноевропейский и американский опыт, не учитывая исторически сложившиеся особенности российского общества. Существует настойчивая тенденция реформировать медицину на основе рыночных отношений, сделать здравоохранение сегментом рынка, но в медицине формула «товар-деньги-товар» не так действенна, как может показаться на первый взгляд. Развитие медицины - это, прежде всего, развитие отношений врача и пациента, которые гораздо глубже и шире коммерческих формул, т.к. включают в себя не только экономические проблемы, а еще социальные и этические. Доказательством служит то, что биоэтика как наука возникла в благополучной Америке, когда оказалось, что отлаженные коммерческие отношения врача и пациента не могут помочь в решении этических проблем, неизбежно возникающих в этих отношениях.
Учитывая специфику развития российского общества, где всегда была и сейчас остается наиболее психологически приемлемой патерналистская модель, можно предположить, что именно эта модель взаимоотношений врача и пациента может решать многие этические и социальные проблемы, возникающие в ходе лечения. Таким образом, те патерналистские традиции в
медицине, исторически сложившиеся в нашем обществе, приобретают новую значимость в условиях реформирования отечественного здравоохранения. Задача работы в том, чтобы определить границы применения патернализма в российской медицине.
Степень разработанности проблемы. Проблема патернализма рассматривается в разных аспектах. В основном превалируют политологическая и философская традиция в его изучении. При этом достаточно хорошо просматривается толкование патернализма как модели взаимоотношений в обществе и государстве (Аристотель, Кант, Фихте, Поппер и др.). Очевидна связь патернализма и монархии, существуют мнения по поводу неотделимости патернализма и тоталитаризма, хотя они разделяются далеко не всеми (Гэлбрайт, А. Тойнби, В. Тишков, А.Зиновьев и др.).
В медицинской литературе, естественно, патернализм не обсуждается, поскольку предмет медицины другой. Но во всех дисциплинах, разрабатывающих объяснительные гипотезы для медицины, обсуждающих ее социальные эффекты - и в биоэтике, и в социологии медицины, и в медицинском праве - эта проблема стоит очень остро.
Первоначально отношение к патерналистской модели в социологии медицины было нейтральным (ТЛО. Парсонс). Этот объективный подход сохранился сейчас, пожалуй, только в трудах А.В. Решетникова, а в основном преобладающей является критика патерналистской модели (Кэмпбелл, Луна, Сигер, Витч, Фаден и Бочамп и др.). В отечественной науке эта позиция тоже имеет своих сторонников (Б.Юдин, П.Тищенко, Л.Кубарь, С. Вольская, Е.Малышева и др.).
Но существует и аргументированная позиция, согласно которой патернализм является имманентно присущим национальной модели медицины и его элиминирование ведет к ее разрушению (Н.Н. Седова). Очень убедительно при этом выглядит апелляция к православным традициям (И. Силуянова).
Достаточно определенно высказываются в пользу патернализма и исследователи в области медицинского права (Ю.Сергеев, Г. Стеценко, А. Мо-хов), хотя предмет их интереса - комплементарность патернализма и гарантий прав пациента - лежит в юридической плоскости и, следовательно, не может быть связана с критикой данной модели, ведь право патерналистично по своей сущности.
В целом можно сказать, что обсуждение проблемы патернализма, особенно в контексте прав человека и реформирования системы здравоохранения, может быть продолжено только на основе достоверных эмпирических данных и их адекватной интерпретации, что, возможно, реализовать в исследовательском поле социологии медицины.
Целью исследования является определение места патернализма как модели социального взаимодействия врача и пациента в отечественной медицине.
В соответствии с этой целью сформулированы следующие задачи:
Эксплицировать сущность патерналистской модели в медицине.
Проанализировать социальные преимущества и недостатки патерналистской модели.
Выявит культурологические, психологические и социологические основания патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента.
На материалах конкретного социологического исследования выяснить отношение врачей к патерналистской модели в медицине.
Определить и объяснить отношение пациентов к патерналистской модели в медицине.
Объект исследования - взаимоотношения врача и пациента в отечественной медицинской практике.
Предмет исследования - патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента, ее причины, содержание и результаты использования.
Гипотеза исследования. В последнее время появилась тенденция активной критики патернализма как одной из моделей взаимоотношений врача и пациента в медицине. Но возникает вопрос: нужно ли нам это? Нам представляется, что до тех пор, пока существует потребность в патерналистских отношениях, как среди пациентов, так и среди врачей, эта модель будет продолжать существовать. Патернализм рассматривается как оптимальная модель в системах здравоохранения многих стран на постсоветском пространстве, поскольку эта модель была ведущей, если не единственной в их прошлой истории.
Но существуют и новые субъекты патернализма, не связанные с советским прошлым, а появившиеся в период рыночных отношений. Фармацевтические компании, работающие на рынке лекарств, также заинтересованы в сохранении патерналистских отношений. Патерналистская модель очень удобна для них при организации клинических испытаний, а также при «проталкивании» на рынок того или иного препарата - через убеждение пациентов в его необходимости и эффективности. Патернализм латентно поддерживается и страховыми компаниями во многих странах СНГ, постольку, поскольку их штат комплектуется не из профессионалов-страховщиков, а из медицинских работников, воспитанных в духе данной модели. Остается вопрос о том, насколько сами врачи заинтересованы в сохранении патерналистской модели? Теоретически, они заинтересованы в ней по двум основаниям: 1) именно таким отношениям обучают их в высшей медицинской школе;
2) патернализм не требует постоянных усилий по поддержанию конкурентноспособности врача;
Существуют социально-исторические факторы сохранения патерналистской модели в медицине в наши дни: культурные и религиозные традиции, традиции в сфере высшего медицинского образования, финансовые интересы.
Все это говорит о том, что нужно не столько бороться с патернализмом, сколько способствовать развитию альтернативных моделей взаимоотношений врача и пациента. И здесь главная роль принадлежит образованию в области биоэтики, повышению уровня профессионализма врачей и дальнейшей интеграции «патерналистских» стран в глобальные этические процессы мировой медицины.
Научная новизна исследования заключается в обосновании социальной роли патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента в отечественной медицине как системообразующей для традиционной системы здравоохранения и необходимости введения новых моделей в медицину (контрактной, коллегиальной и техницистской) по принципу комплементарное, а не вытеснения.
Диссертантом обосновано положение о том, что в России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский характер -это обусловлено особенностями нашей истории. Особенности развития российского менталитета заставляют учитывать в распределении моделей взаимоотношений врача и пациента в отечественной медицине следующие факторы: а) антропоцентристский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества и, прежде всего, роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интеллигенции вообще, а врачам в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.
Формы социальной регуляции, несмотря на содержащийся в них инвариант, который именно и позволяет представителям разных систем здравоохранения в мире понимать друг друга, имеют ярко выраженные национальные особенности. Историческая и этническая обусловленность социального заказа в здравоохранении не может игнорироваться и в условиях глобализации, поскольку индивидуальный компонент объекта медицинской заботы -человека - в большей степени оказывается связан с этногенетическими и историко-культурными факторами страны и, более того, конкретного региона, чем с общецивилизационными тенденциями.
Причинами того противоречивого отношения к системе здравоохранения, которое существует в массовом сознании россиян, являются следующие: с одной стороны - это безграничное доверие к лечащему врачу, с другой — столь же безграничное недоверие к системе здравоохранения и медицинским чиновникам. Поэтому патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, их поведение в отношении своего здоровья формируется на основе: а) низкого уровня компетентности в вопросах медицины, б) больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах.
Но в целом тенденция «размывания» патернализма в российской медицине появилась. Вот только остается один вопрос - нужна ли она? Диссертантом обоснована мысль о том, что пока существует потребность в патернализме как у пациентов, так и у врачей, он будет существовать. Патернализм рассматривается как благо большинством членов общества, поэтому он, видимо, останется ведущей моделью взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Патернализм в государственной системе (политический), отличается от патерналистской традиции в медицине, в системе отношений врач-пациент, где он не носит характер диктата, а ассоциирован с протекционизмом, эмпатией и заботой.
В медицине патерналистская модель не является устаревшей по сравнению с другими моделями, а выступает как базовая модель для других моделей, т.к. является психологически наиболее приемлемой и для врача и для пациента. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины.
Большинство врачей склонны к патерналистской модели (до 56% активных сторонников, 23% - пассивных). Они сами определяют объем той информации, которая должна быть дана пациенту. Патернализм является для врачей осознанной установкой поведения и формирует вертикаль их профессиональных отношений - как с пациентами, так и с вышестоящими должностными лицами, что позволяет говорить о нем как о традиции отечественной медицины в целом.
Результаты конкретного социологического исследования позволили сделать вывод, что ни врач, ни пациент не видят друг в друге равных партнеров. Врачи не хотят иметь дело с компетентными пациентами, а выбор пациента - добрый, внимательный и отзывчивый доктор - отец. Врачи сами определяют объем информации, которая должна быть дана пациенту (57%).
Большинство пациентов доверяют врачам, но не все готовы знать всю информацию о болезни (36%), они согласны, чтобы лечение им назначал врач (до 74%), а от врача хотят внимания, терпения, доброты, отзывчивости, профессионализма (67%).
В результате проведенного исследования выявлены факторы, поддерживающие установки на реализацию патерналистской модели во врачебной деятельности. Это (по мере убывания): Культурные и религиозные традиции; образовательные установки; низкий уровень профессиональной квалификации и отсутствие мотивов для ее повышения; некомпетентность в вопросах биоэтического регулирования врачебной деятельности; финансовые интересы.
Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы медицинской психологии, культурологии, методики конкретно-социологических исследований.
Теоретическая и практическая значимость исследования связана с необходимостью адаптации социальных реформ в здравоохранении к традициям отечественной медицины. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании региональной и местной политике в области здравоохранения, в подготовке медицинских кадров, в совершенствовании работы этических и больничных комитетов, при разработке критериев качества оказания медицинской помощи.
Апробация исследования осуществлялась на научных конференциях разных уровней (Казань, 2003, Волгоград, 2004, 2005, Москва, 2006). Диссертантом подготовлен и прочитан элективный курс «Модели взаимоотношения врача и пациента» для студентов Волгоградского государственного медицинского университета, выпущено методическое пособие по данному курсу. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Методологические основания изучения моделей взаимоотношения врача и пациента
Современная медицина — это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с «веществом», «полем» или «информацией», а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, а во многом определяет социально-культурное измерение.
Само слово «медицина», имеющее своим основанием латинское «medi-cina», свидетельствует о ее двойственной природе. Так, близкое к «medicina» слово «medicare» имеет два значения — лечить и отравлять, a «medicamen» — медикамент и яд, волшебство. Корень слова «медицина» — индоевропейское «med» — означает «середина», «мера». Смысл этих слов в зависимости от временных особенностей культуры связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с «срединным» местом медицины между естествознанием и социально-гуманитарным знанием1. Рефлексия такого «срединного» понятия позволяет определить медицину как социальное естествознание. Социальная составляющая медицины определяет необходимость изучения всей системы отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности.
В XX веке медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом. Принципиальное отли чиє этих двух подходов заключается в том, что правовое регулирование реализуется через нормативные акты, в то время как моральное осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. «Интерес собственно нравственный, — писал В. Соловьев, — относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом»2. Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают как прямое, так и косвенное принуждение.
Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия, в рамках которого права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств.
В предельно формализованном праве сохраняется минимум морали, имеется тенденция к вытеснению морали правом. Врач в определенных ситуациях оказывается перед выбором, поступать по закону, придерживаясь концепции автономии личности, или по совести, облегчая страдания, заботясь о благе пациента, самостоятельно определяя, в чем состоит это благо.
Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится к выполнению своего долга добровольно и осмысленно, то освоение реальности морально-этического знания означает для него решение одной из задач совершенствования в профессионализме. Современные исследования свидетельствуют, что «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями»3. К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Вместе с тем, именно они являются центральными и определяющими для профессиональ ной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются практически всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь боль ному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия определенных форм реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания. Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму или повышенного значения того или иного морального принципа (например, «долг» в юридической этике), или форму снижения порога требовательности (на пример, правило этики торгового бизнеса — «покупатель всегда прав»)4. Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид «отклоняющегося поведения». Мера и формы этого «отклонения» определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной деятельности, сформулированные Гиппократом, действительно «отклонялись» от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориента ции, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуалистических потребностей человека. «Отклонение» в нравственном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел, прежде всего, в том, что оно должно быть ориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиск путей его достижения. Поведение врача и с точки зрения его внутренних сущностных устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного», — писал Гиппократ5.
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой врачебного профессионализма. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степе ни определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству» . В этом контексте умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность следует рассматривать не только и не просто как заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма.
Традиции отношений врача и пациента в отечественной медицине
Медицина возникла в глубокой древности, в период становления социальных отношений в первобытном обществе, из желания помочь больному сородичу, облегчить его страдания. Следовательно, медицина очень древняя область человеческих знаний. Хотя пройдет еще много времени, пока медицина станет наукой! Но главными героями истории медицины были и остаются врач и пациент, благодаря их отношениям развивалась вся медицина. Но в разных странах, в разные эпохи эти отношения были неоднозначны. Например, в Древнем мире хирург, сделавший удачно операцию, получал вознаграждение, и целый год мог не работать и содержать семью из трех человек. Но если больной умирал, то по закону врачу разрешалось отрезать руку, или убить его родственника. В Средневековой Европе гонения на врачей со стороны церкви и попытка священнослужителей самим заниматься лечением привело к полному упадку медицины, и последствия не заставили себя долго ждать. Широкое распространение получили инфекционные заболевания (чума, оспа, проказа, сифилис), т.к. отсутствовали простые санитарные нормы. Болезни приобретают массовый характер, эпидемии уносят сотни жизней. Становится опасно заниматься медициной, и большинство ученых мужей предпочитают искать философский камень, чем лечить больных. Вот к чему привела попытка остановить в развитии медицину. Из этого можно сделать заключение - медицина развивалась параллельно развитию общества. Все попытки офаничить эту область человеческих знаний наносили вред самому человеку.
Новое качественное развитие медицинских знаний начинается в эпоху Возрождения, когда медицина становится наукой необходимой людям. Отечественная медицина имеет свою богатую историю, которая отличается от истории медицины других стран. Основой отношений врача и пациента является то самое желание помочь ближнему, облегчить его страдания. В дохристианские времена Руси, в письменных источниках слово «врачъ» сопровождалось высокими эпитетами «мудрый», «хитрок», «фило-зов». Люди, умеющие лечить других, были очень уважаемы. Это «врачи-бессеребрянники», именно с них и начинается отечественная медицина; видимо прав был В.В. Вересаев, что медицина самая близкая к человеку наука. Россия - страна с очень бурной и неспокойной историей, страна многонациональная, где каждая нация всегда пыталась сохранить свою самобытность, но, живя единым государством это очень сложно, даже религия подвергалась изменению. В 988 г. Языческая Русь стала христианской, т.к. русским князям был нужен союз с христианской влиятельной Византией для укрепления собственного могущества. Трудно терять веру, еще трудней менять насильственно. Неизменным остается одно - это болезни, и желание их вылечить. Вот здесь то на первый план и выходят люди, владеющие искусством исцеления не только телесного, но и душевного, медицина еще не была наукой, и многие методы лечения лежали в области психотерапии (лечение травами, заговорами). В 1051 г. Преподобный Антоний основал Киево-Печерский монастырь. Одним из дел монастыря являлось «безмезное врачевание», позднее сложилось целое направление в лечении больных - монастырская медицина. В XIV веке при монастырях стали открывать больницы, где всех лечили бесплатно. Всего таких больниц насчитывалось около 180. Существовала эта система около двух веков. Монастырская медицина явление уникальное, не имеющее аналогов в мировой истории, где лечение всегда рассматривалось как платная услуга. То, что она просуществовала так долго, два века, объясняется тем, что люди в ней очень нуждались. Монастыри в то время были центрами просвещения, где и лечили, и учили, давали приют всем обездоленным, а таких было много. 1237 год считается годом вторжения монголо-татар на Русь и началом монгольского ига: осада города Козельска длилась семь дней, пока не перебили все население. И почти триста лет монголо-татары грабили и истребляли людей. Хотя татары были людьми дикими, но у них был закон Яса, созданный их предводителем Чингизханом, и по этому закону нельзя было уничтожать религию покоренного народа. Поэтому церкви и монастыри татары не трогали, именно они стали приютом для гонимого русского народа. К концу XIV века Киевская Русь окончательно распалась на удельные княжества, слабые экономически и политически. Но уже на рубеже XV-XVI вв. появляется новое государство - Российское многонациональное централизованное государство, во главе с князем всея Руси Иваном Калитой, столицей становится город Москва. В состав России вошли часть украинских и белорусских земель, народы Поволжья, т.е. те народы, которые устали от постоянного угнетения сильных соседних государств и видели для себя выгоду в объединении с Москвой. Они уже не хотели самостоятельности, а хотели мира, покоя и защиты со стороны России. Поэтому Российское государство хотя и объединило большие земли, но еще предстояло сделать очень много для их укрепления. Русские князья ведут активную внешнюю политику (война с Ливонским орденом за выход к Балтийскому морю и новые земли, борьба с Сибирским ханом за укрепление восточных границ). На внутреннюю политику не остается сил и средств, и не в первом (1545 г.), не во втором (1550 г.) Судебнике ни слова не говорится о медицине. И в XVI веке монастыри отказались от «безмездного лечения» и стали взимать плату за оказание помощи. Монастырское лечение лежало в области терапии, хирургией духовенству заниматься было запрещено, а с появлением огнестрельного оружия именно эта область требовала развития. Хирургией занимались представители народной медицины, лекари-ремесленники, среди них были костоправы, камнесечцы, кильные лечцы (лечили грыжи), бабы-повитухи и бабки-целительницы детей. Но знатные люди редко к ним обращались.
Возможно, толчком к следующему этапу развития отечественной медицины было ведение Россией постоянных войн, т.е. изменился характер ран, и для лечения потребовались знания хирургии. Это направление в медицине уже получило широкое развитие в Западной Европе, стали приглашать врачей-иностранцев, которые лечили за деньги. Но в 1594 г. была основана Аптекарская Палата (Иваном Грозным), это было реализацией постановления Стоглавого Собора (1551 г.) - в 73-й главе ста соборных решений был сформулирован призыв к открытию государственных больниц и богаделен, создание. Их начали создавать в нескольких городах Московской Руси. В 1592 г. появилась первая в стране застава «для предохранения от заразных болезней» в городе Ржеве. Иностранные врачи, улучшив состояние придворной медицины, мало помогли народному здравоохранению. Деятельность Аптекарского Приказа была обширна: выписывались врачи из-за границы, закупались лекарства. По указу Аптекарского Приказа были организованы шесть военных госпиталей. Подготовку военных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая в 1654 г. Ее первыми учащимися были 30 стрельцов и стрелецких детей. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель (лекарь) воспитывал одного или нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения составлял 5 лет, часто оно затягивалось до 11 лет. После сдачи экзаменов воспитанник школы получал звание лекаря. Первый выпуск состоялся в 1660 г., многие из выпускников основали целые династии русских лекарей, например Иван Ве недиктов написал в 1681 г. первую русскую фармакопею и основал династию лекарей, занимавшихся литотомией (камнесечением ) в течение целого века Бенедиктовы оставались в России лучшими урологами. Но деятельность Московской врачебной школы пресеклась сама собой. Ее ученики, не получив должной теоретической подготовки, чувствовали себя ущербными, недостаточно искушенными в медицинской науке. Ощущение собственной неполноценности усиливалось пренебрежительным отношением к ним врачей-иностранцев, получивших университетское образование. А для большинства населения была доступна лишь народная медицина с ее достоинствами и недостатками. В общем, Аптекарский Приказ мало улучшил состояние гражданского здравоохранения.
Психологические основания патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента
Основная цель любого врачебного вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких конкретных задач, облегчение боли, восстановление функций, реабилитация. Пациенты нуждаются во врачебной помощи, медицинском внимании и заботе, поскольку они обеспокоены какими- то симптомами болезни, последствиями травм. Врач отвечает на их потребности общением, постановкой диагноза, лечением, обучением. Эта деятельность направлена на улучшение качества жизни пациента (В.И. Петров, Н.Н. Седова «Проблема качества жизни в биоэтике»).
О кризисе медицины, вернее, здравоохранения начали говорить уже в начале XX столетия. Кризисные тенденции усматривали, прежде всего, в дроблении медицины, т.е. в неукротимо развивающейся специализации и фетишизации лабораторных и инструментальных исследований. Всё это обусловило отход от классических приёмов врачевания привело к потери доверия больных к медицине, «влияние технитизации медицинской помощи на отношения больного и врача».
Быть врачом - это, значит, обладать огромной властью над людьми. Обязанности врача суть права больного. Их взаимоотношения - понятие двухстороннее. Нельзя рассматривать отношение врачей к больным в отрыве от отношения общества и больных к врачам. Нет отношения без взаимоотношений. Отношения между людьми можно регламентировать лишь в главном, основном. Врач должен знать медицину. Это аксиома. Что касается взаимоотношений с больным, то желаемое можно кратко сформулировать так: к пациенту нужно относится сердечно к врачу уважительно. Это элементарные понятия, но к ним надо возвращаться.
Этические нормы средневековья отличаются от требований предъявляемых врачу в XX веке. В эпоху Возрождения вставали серьёзные мораль ные проблемы, когда для изучения органов и болезни надо было вскрывать трупы. В наших больницах вскрытие для выяснения причин смерти обязательно (80%, а 20% религия и национальные особенности). В США - нет, родственники должны платить, а такая возможность и желание бывает не у всех, поэтому пресса вынуждена убеждать население в необходимости этого акта. Вот проблема, меняющаяся как во времени, так и в зависимости от социальных условий. Сто лет назад разговор о пересадки органов показался бы странным. Сегодня трансплантация стала довольно распространенным явлением. Но вместе с тем появились и новые этические, юридические проблемы - кому можно пересаживать органы, когда и от кого. Клятва Гиппократа запрещает врачу производить аборты, современные законы разрешают. Т.е. отношения-врача и пациента зависят от меняющихся норм и требований эпохи и конкретных социально-политических условий, но всё-таки основаны на не проходящих принципах. Если 100 лет назад больной имел дело с одним врачом, то сейчас пациент встречается со всей системой здравоохранения. Врачей много, ВУЗы дают широкое образование, но то, что касается воспитания личности, оно отстаёт, это доказывает необходимость преподавания биоэтики. Зарубежная деонтология пропагандирует иногда даже сознательную сухость отношения врачей к больным. Считают, что сокращение дистанции между врачом и пациентом ухудшает психическое воздействие на последнего. Осуществивший впервые успешную пересадку сердца известный хирург Кристьян Барнард заявил, что не стремиться делать больных своими друзьями. Проявление доброжелательного отношения к больному - важный элемент лечебного воздействия, поэтому без него не мыслим «профессионализм». В течение долгих лет обучения западные врачи осваивают не только огромное многообразие технических (манипулятивных) знаний, но и профессиональный медицинский кодекс (медицинские нормы) представления о том, как врачу следует действовать, думать, чувствовать. Одним из наиболее важных навыков профессии в западном медицинском образовании считается обучение эмоциональной отстраненности.
Несомненно, большинство врачей посвящают свою жизнь этой профессии в значительной степени потому, что они хотят помочь другим. Все же, возможно, наиболее важная медицинская норма - это некая эмоциональная отстраненность (взгляд со стороны). Как определила Perri Klass в ходе работы с собаками в лаборатории, медицинская культура оценивает и вознаграждает «силу», а эмоциональность и подверженность эмоциям приравнивает к слабости (Hafferty, 1991).
Принимая во внимание ежедневную борьбу докторов с болезнью, травмами и смертью, некоторая эмоциональная отстраненность - необходимый механизм адаптации. Социологические исследования показывают, что у врачей развивается эмоциональная отстраненность не только как естественная реакция противодействия стрессу, но и потому что наставники их этому учат (Hafferty, 1991).
Профессиональная социализация подразумевает процесс освоения навыков, знаний и ценностей профессии. Согласно мнению социолога, профессора медицинской школы Фредерика Хафферти (1991), который несколько лет наблюдал и опрашивал студентов-медиков, эта социализация обычно начинается даже прежде, чем студенты поступают в медицинскую школу. В определенный момент на этапе начального медицинского образования некоторые студенты изъявляют желание работать в больнице. Наблюдая поведение врачей больницы, студенты быстро познают ценность эмоциональной отстраненности. Отношение к этой норме можно также выявлять в ходе вступительного собеседования. В последнее время поступившие в медицинскую школу студенты приглашают будущих студентов посмотреть на наиболее гротескно выглядящие, частично препарированные человеческие трупы в анатомической лаборатории школы. Хотя официально они делают это, чтобы показать возможности школьной лаборатории, но, скорее всего, их истинная цель в том, чтобы выявить эмоциональные реакции будущих студентов. Смех и хихиканье опытных студентов показывают, что стыдно проявлять такие реакции, подчеркивая, какими «эмоционально устойчивыми» они стали.
Акцент на эмоциональной отстраненности усиливается часто во время обучения в медицинской школе, так как преподаватели и студенты неявно или явно высмеивают тех, кто показывают эмоции и подвергают сомнению способность таких студентов стать врачами (Haas и Shaffir, 1987, Hafferty, 1991). Женщины часто находят это особенно проблематичным, поскольку за пределами профессии общество ценит проявление женщинами эмоциональной чувствительности. Студенты женского пола на самом деле остаются более эмоциональными, чем их сокурсники-мужчины, хотя ко времени практики большинство студенток приобретают взгляды, отношение и поведение, фактически неразличимые от таковых их коллег-мужчин (Hafferty 1991, Martin и другие, 1988).
Опыт, получаемый во время резидентуры, усиливает эмоциональную отстраненность. В течение ежедневных обходов, врачи-наставники придирчиво расспрашивают стажеров (резидентов) о малейших деталях диагнозов пациентов и лечения. Кроме резидентуры в практике семейных врачей, преподаватели крайне редко спрашивают практикантов о самых очевидных психосоциальных факторах той или иной болезни. Врачебные обходы и другие формы представления истории болезни формируют у стажеров привычку описывать пациентов как нечто обезличенное. Практиканты называют их не иначе как «пациент», «язва» или «аппендектомия», вместо того, чтобы назвать по имени. Как отметил Renee Anspach (1990), использование фраз типа «влагалище и шейка матки чистые» вместо «влагалище и шейка матки г-жи Симпсон чистые» подчеркивают, что биологические процессы могут быть отделены от людей, в которых они происходят. Использование медицинского сленга достигает максимума в утомительный период резидентуры и позволяет студентам и практикантам преобразовать свои страхи и недопустимые эмоции в юмор, используя выражения типа «хрустящие корочки», говоря о пациентах с сильными ожогами. Медицинский сленг также позволяет докторам и стажерам избежать волнительных бесед с пациентами и членами их семейств, употребляя непонятные выражения, например, «адено-СА» вместо «рак» (Coombs, 1993).
Отношение врачей к патерналистской модели в медицине
Субъектами патерналистской модели в медицине выступают врачи и пациенты. В предыдущем параграфе мы показали психологические механизмы формирования установок на патернализм у пациентов. Отношение врачей к патерналистской модели выяснялось на материале конкретно-социологического исследования. Ниже представлены результаты и интерпретация.
Нами было опрошено 500 врачей различных МУЗ г. Волгограда. Возраст опрошенных - от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Нас интересовало мнение практикующих врачей по поводу патерналистских взаимоотношений между врачом и пациентом.
Уже из ответов на первый вопрос стало ясно, что нагрузка на врачей в плане коммуникаций с пациентами очень дифференцирована. Бывают дни, когда они принимают 10 человек, а бывают дни, когда число пациентов достигает 30-ти. Очевидно, с увеличением нагрузки возрастает вероятность применения именно патерналистской модели, поскольку она экономит время и силы врача.
При ответе на второй вопрос: «Как вы обычно отвечаете на вопрос пациентов о здоровье?», мы выясняли общие моральные установки врачей, поскольку именно в информации для пациентов эксплицируется нравственная установка на контакт, доверие/недоверие и т.п. В таблице №1 предоставлены ответы на вопросы. Как следует из полученных данных, большинство врачей - 40% ориентируются на сложившуюся ситуацию, сообщают необходимое - 28%, говорят как есть - 16%, говорят, что делают все возможное - 12%, не обсуждают с пациентом этот вопрос -4% . Таким образом, можно предположить, что большинство врачей косвенным образом не склонны вступать в партнерский диалог с пациентом, и хотят оставить право на всю информацию за собой. Наглядно распределение представлено на рисунке 1.
Но сообщение информации не является единственным показателем патернализма в отношении с пациентом. Более важно посмотреть, как осуществляется коммуникация в процессе лечения, чтобы определить степень доверия пациенту и уважения его компетентности, если таковые вообще присутствуют в поведении врача. Обсуждаете ли вы с пациентом ход лечения?
Из приведенных данных, видно, что врачи обсуждают с пациентами, преимущественно, основные моменты лечения в 36% случаев, обсуждают те моменты, которые требуют участие пациента, тоже в 36%, обсуждают всегда, в полном объеме в 18% случаев, 9% респондентов, очевидно, вообще не задумываются о полноте обсуждения и удовлетворяются тем, что фиксируют сам его факт. Можно заключить, что здесь большинство врачей склонно играть ведущую роль при лечении пациента, независимо от пола, возраста и стажа работы, что ясно видно на рисунке 2. Чем вызвано недоверие врачей к пациентам и стремление к реализации именно патерналистского подхода в отношениях с ними, может быть, позицией самих пациентов? Чтобы узнать, как ее оценивают врачи, мы задали им следующий вопрос (табл.3). Считаете ли вы, что для выздоровления пациент должен? В ответах на этот вопрос четко прослеживается установка на то, что пациент должен неукоснительно выполнять предписания врача - 69%. Большинство врачей считает, непременным условием выздоровление больного полное его подчинение врачу. 12% - считают, что пациенты получают ложную информацию из СМИ и не могут судить правильно о болезни. Выбор этого ответа подтверждает проблему правдивости информации, существующую в нашем обществе. Возможно, отсюда тоже психологически удобен патернализм, т.к. партнерские отношения врача и пациента строятся на правдивости информации. А понятие о «прозрачности» отношений в нашем обществе отсутствует полностью. 12% - считают, что пациенту нужно корректировать свой образ жизни, не меняя его принципиально. В целом наглядно это можно представить так (рис.3).
Самое интересное, что врачи, демонстрируя патерналистское отношение к пациентам, сами выступают зависимыми персонами в отношениях с вышестоящим начальством. Другими словами, патернализм распространяется «по вертикали» - охотно подчиняя себе пациентов, они сами охотно подчиняются старшим по должности. Это выяснено при помощи следующего вопроса (табл.4). Если вы затрудняетесь в постановке диагноза и выборе лечения? Этот вопрос задавался респондентам для того, чтобы выяснить, рассчитывает ли врач на помощь пациента, видит ли он в нем партнера при лече ний? Советуется с вышестоящими коллегами учеными медиками - 51%, советуются с коллегами-39%, решают проблему сами - 3%, вариант ответа -обсуждаю проблему с пациентом - не выбрал никто. Врач не видит в пациенте человека равного себе в вопросах медицины и способного помочь, считая, что, не обладая медицинскими знаниями, пациент не может вести партнерский диалог с врачом.
Здесь очевидно, что патерналистское отношение к пациентам не является чем-то отдельным, а демонстрирует лишь часть общей установки на патернализм как образ профессионального поведения, а, возможно, и образ жизни. Реальная зависимость самих врачей также продемонстрирована на рис. 4
После того, как общая установка врачей на патерналистскую модель была подтверждена, можно было прямо спросить их об этом. Мы предполагали, что на прямой вопрос будут получены уклончивые ответы, врачи постесняются признаться открыто в недоверии к пациентам и желании доминировать в отношениях с ними. Однако никто не стеснялся, врачи не сомнева лись в правильности своих установок. То есть, они были вполне сознательными и демонстрировали принципиальную жизненную позицию (табл.5). Считаете ли вы, что пациенты, в основном, компетентные люди, способные разговаривать о своей болезни? Ответ а) выбрали большинство, 57 %- не считают пациентов компетентными людьми, которые могут наравне с доктором обсуждать свою болезнь, 36%- считают, что в силу загруженности болезненными ощущениями пациенты не могут контролировать состояние своего здоровья. Вопросы разные, но суть одна, может ли пациент быть компетентным собеседником по вопросу болезни? И все врачи, не взирая на возраст и стаж работы, ответили отрицательно. Пациента равным себе компетентным партнером в борьбе с болезнью в силу ряда причин они не считают, что ясно видно на диаграмме (рис.5).
Более того, врачи и не хотят, чтобы пациенты были компетентными людьми! Это выяснилось в ответах на следующий вопрос анкеты (табл.6).
С какими пациентами вам легче иметь дело?
На вопрос, с какими пациентами вы хотели иметь дело, мы получили неожиданные ответы. Учитывая современные тенденции в отношениях врача и пациента, когда в условиях коммерциализации пропагандируются коллегиальные отношения, где врач и пациент выступают как партнеры в борьбе с болезныо, у них одна цель, одинаковые ценности, они оба компетентны в вопросе болезни.
Но оказалось ни один из респондентов не хочет иметь дело с компетентным пациентом, другими словами врачи выбирают традиционную модель отношений врача и пациента где врач играет в лечении ведущую роль. 12 % - это врачи, которым легче иметь дело с теми пациентами, кто хоть что-то знает о медицине. 24% - респондентов хотят иметь дело с теми пациентами, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к своему здоровью и полностью доверяют врачу. 18% полагают, что под активной жизненной позицией в борьбе с болезныо подразумевается полное подчинение врачу. 3% врачей говорят о том, что врачу ближе пациент, кото рый ничего не понимает в медицине. Может быть, потому что им легче управлять?