Введение к работе
Актуальность исследования. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом медицинской помощи, так как около 80% пациентов начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Поэтому от объема и качества оказания амбулаторной помощи в значительной степени зависит уровень заболеваемости населения и потребности населения в дорогостоящем стационарном лечении (Кудрявцев Ю.Н., Шило В.Ю., 1989; Денисов И!Н. и соавт., 1997).
В связи с этим, в настоящее время большое внимание уделяется проблемам реформирования внебольничной помощи, повышению ее доступности для населения, с одной стороны, и, экономичности - с другой. В практику отечественного здравоохранения внедряются стационарозаме-щающие технологии (дневные стационары, центры амбулаторной хирургии, стационары на дому), принципы общеврачебной практики, создаются современные консультативно-диагностические центры (Загородний В.В. и соавт., 1989, Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1977; Кравченко Н.В., 2000; Ще-пин О.П., Овчаров В.К., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2001).
В условиях достаточно активного реформирования поликлинической помощи чрезвычайно важно сохранить ее профилактическую направленность и обеспечить эффективность и высокое качество. В последние годы многие исследования были посвящены вопросам контроля качества амбулаторной помощи субъектами вневедомственного звена контроля качества: лицензирующими органами, страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющими функцию страховщика (Вишняков Н.И. и соавт., 1997; Петрова Н.Г. и соавт., 1998).
Существенные изменения произошли и в системе ведомственного, в том числе внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи. Прежде всего, необходимо отметить повышение роли экспертной оценки. Наряду с использовавшейся в практике отечественного здравоохранения в течение многих десятилетий системой показателей, экспертная оценка, стандарты медицинского обслуживания, как основные средства контроля качества, позволили обеспечить контроль всех компонентов качества медицинской помощи: качества структуры, технологии и результата (Мыльникова И.С., 1996; Галкин Р.А., 1997).
В штатное расписание лечебно-профилактических учреждений введены должности заместителей главного врача по клинико-экспертной работе, приказом МЗ РФ определены функции клинико-экспертной комиссии и заведующих отделениями, как субъектов внутриучрежденческого контроля
качества медицинской помощи. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования, посвященные изучению клинико-экспертной деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что и обусловливает актуальность темы настоящего исследования.
Целью исследования является изучение организации клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике и разработка научно обоснованных предложений по ее совершенствованию в современных условиях.
Задачи исследования:
-
Изучить организацию клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике и ее роль в системе внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи.
-
Провести комплексный анализ случаев представления пациентов на клинико-экспертную комиссию и решений комиссии в течение года.
-
Проанализировать результаты одномоментного врачебного контроля, осуществляемого заведующими подразделениями и заместителем главного врача по лечебной работе.
-
Изучить результаты целевой и текущей экспертизы законченных случаев амбулаторного лечения.
-
Проанализировать случаи направления пациентов поликлиники на медико-социальную экспертизу.
-
Проанализировать динамику показателей деятельности поликлиники, характеризующих объем и качество оказываемой амбулаторной помощи.
-
Разработать предложения по совершенствованию организации клинико-экспертной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Научная новизна исследования обусловлена тем, что впервые проведен комплексный анализ результатов различных форм и методов клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике в течение года. Изучение организации клинико-экспертной работы, анализ результатов одномоментного врачебного контроля, текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения позволили определить частоту выявления различных дефектов ведения больных и их структуру, а также их особенности при различных видах экспертизы.
В ходе исследования изучены социально-демографический и нозологический состав пациентов, лечение которых было подвергнуто экспертизе. Результаты клинико-экспертной деятельности заместителя главного врача по лечебной работе и заведующих подразделениями базовой поликлиники анализировались в комплексе с основными показателями работы поликлиники.
Данные исследования позволили сформулировать основные направления совершенствования клинико-экспертной работы в поликлинике, касающиеся принципов отбора случаев для проведения одномоментного вра-
чебного контроля, текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения; выделения уровней экспертизы качества медицинской помощи в крупной поликлинике и распределения полномочий между ними и т.д.
Практическая значимость исследования состоит в том, что по его результатам разработана оптимальная модель организации клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике, позволяющая оценивать объем и качество амбулаторной помощи на различных этапах ее оказания. В ходе исследования разработаны и апробированы учетные статистические документы для проведения различных видов экспертизы, в том числе: «Карта одномоментного врачебного контроля и консультаций», «Карта экспертной оценки случая направления пациента на МСЭ», «Карта экспертной оценки законченного случая лечения», «Карта экспертной оценки случая представления пациента на КЭК». Для обработки первичных учетных статистических документов разработана специальная автоматизированная система.
Результаты исследования используются в деятельности Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга, территориальных поликлиник, страховых медицинских организаций. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и в Институте реформ здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены на 4-й международной конференции по лазеротерапии (Рига, 1995 г.), на Всероссийской конференции организаторов здравоохранения (Саратов, 1998 г.), 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ (Москва, 1999 г.), на заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» (1998, 2002 гг.). Результаты исследования представлены в 6 печатных работах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Результаты работы клинико-экспертной комиссии, одномоментного врачебного контроля целевой и экспертизы законченных случаев амбулаторного лечения
-
Анализ показателей деятельности поликлиники, характеризующих объем и качество оказания амбулаторной помощи.
-
Основные направления совершенствования клинико-экспертной работы в крупной поликлинике.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 12 рисунками. Список литературы содержит 246 источников, в том числе 98 на иностранных языках.