Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. Управление рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 13
1.1- Современные подходы к управлению рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 13
1.2 - Эффективность систем управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 22
2.1 -Объект и предмет исследования 22
2.2 - Методы исследования, использованные в работе
2.2.1 -Систематический поиск информации 26
2.2.2 - Метод анализа, сравнительной оценки и обработки рисков для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками 29
2.2.3 - Проспективное наблюдение за системой управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 31
2.2.4 -Метод клинико-экономического анализа 33
Глава 3. Результаты исследования 34
3.1 -Систематический поиск информации 34
3.2 - Анализ рисков для здоровья работников, совершающих служебные командировки и поездки
3.2.1 - Факторы риска, связанные со служебной командировкой или поездкой и регионом командировки или поездки 35
3.2.2 -Индивидуальные факторы риска з
3.2.3 - Сравнительная оценка рисков для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками 43
3.2.4 - Обработка рисков для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками 48
3.2.5 - Обсуждение результатов анализа рисков для здоровья работников, совершающих служебные командировки и поездки 54
3.3 - Проспективное наблюдение за системой управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 59
3.3.1 - Обсуждение результатов проспективного наблюдения за системой управления рисками для здоровья 61
3.4 - Клинико-экономический анализ программ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у работников, совершающих авиаперелеты продолжительностью более 4 часов 66
3.4.1 - Обсуждение результатов клинико-экономического анализа рограмм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений 93
Глава 4. Оптимизация системы управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 98
4.1- Рекомендации работодателям по внедрению систем управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками 98
4.2 - Рекомендации по усовершенствованию нормативно-правового регулирования 103
Заключение 105
Выводы 108
Список сокращений ПО
Словарь терминов 111
Список литературы
- Эффективность систем управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками
- Метод анализа, сравнительной оценки и обработки рисков для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками
- Факторы риска, связанные со служебной командировкой или поездкой и регионом командировки или поездки
- Рекомендации по усовершенствованию нормативно-правового регулирования
Эффективность систем управления рисками для здоровья, связанными со служебными командировками и поездками
Как и любой вид профессиональной деятельности, служебные командировки и поездки сопряжены с определенным уровнем травматизма, заболеваемости и смертности. Основные и наиболее значительные риски для здоровья и неблагоприятные последствия служебных командировок и поездок связаны с возможными травмами, инфекционными заболеваниями и осложнениями болезней системы кровообращения. Менее тяжелыми, но достаточно распространенными последствиями могут быть диарея, стресс, десинхронизация (расстройство циркадных ритмов), усталость и т.д. [12; 104; 107].
Травмы, заболевания и проблемы со здоровьем являются причиной обращений за медицинской помощью во время или после командировки [87; 137].
Подобные происшествия могут иметь как медицинские, так и определенные социальные и финансовые последствия для работников, членов их семей и работодателей [115].Так, из 3943 канадских путешественников, у которых было диагностировано заболевание, связанное с поездкой, у 320 (8,1%) поездка имела служебную цель. Для 16 из них (5,0%) впоследствии потребовалось стационарное лечение, у 22 (6,9%) была зарегистрирована малярия, причем только 15 из них проконсультировались перед поездкой и трое получили необходимые профилактические препараты [73].
Во многих развитых странах работодатели несут определенную ответственность за работника и должны в соответствии с устоявшимися или лучшими практиками предпринимать мероприятия по оценке и снижению любого риска (профессионального и профессионально-обусловленного) для работника, даже если нет определенных нормативно-правовых требований.
Данная концепция особенно актуальна в странах Северной Америки, Западной Европы и Австралии [100].
В ряде стран список профессиональных заболеваний строго не фиксирован и не ограничивается исключительно списком, определенным конвенцией МОТ [99]. В США, например, заболевания и травматические повреждения считаются связанными с работой (work-related), если событие или воздействие факторов рабочей среды либо вызвало, либо способствовало развитию (с вероятностью 50% и более) конечного состояния, либо значительно усугубило предсуществующее заболевание или повреждение [118].
Помимо этого, в международной практике полиэтиологичные и много факторные заболевания, в возникновении которых могут играть определенную роль факторы производственной среды и трудового процесса, считаются болезнями, связанными с работой [10; 22]. Соответственно, некоторые заболевания, связанные со служебными командировками и поездками, также могут рассматриваться как болезни, связанные с работой, и иметь определенные юридические и финансовые последствия для работодателей.
Профилактические мероприятия в отношении рисков, связанных со служебными командировками и поездками, реализуются работодателями, в основном, в рамках систем управления профессиональными рисками, в соответствии с рекомендациями или требованиями компетентных органов власти, отраслевых ассоциаций или организаций.
Так, например, Комитетом по охране здоровья Международной ассоциации нефтегазовой отрасли опубликованы рекомендации по снижению профессионального риска при выполнении командировок [116].
В зависимости от реализованной системы управления рисками для здоровья такая услуга может быть реализована посредством профилактической консультации, оказанной медицинским работником (врачом, либо медсестрой) в специализированной медицинской организации, либо непосредственно на территории работодателя [123; 145].
Некоторые работодатели с целью оптимизации последующих расходов внедряют систему предварительного электронного скрининга состояния здоровья и организации профилактической консультации только при наличии показаний, т.е. выраженности и значимости данных, полученных при скрининге. При этом следует иметь в виду, что речь не идет о каком бы то ни было профессиональном отборе, а лишь о медицинском консультировании и предложении системы превентивных мер профилактики.
Показаниями к консультации могут быть поездки в пункты назначения с высоким риском, либо работники с повышенным исходным индивидуальным риском развития осложнений вследствие состояния здоровья [70].
Что касается Российской Федерации, то нормативно-правовые требования по управлению рисками для здоровья работников, связанными со служебными командировками и поездками, частично, хотя и не совсем системно, формализованы. Основной нормативно-правовой акт - это действующий в стране Приказ Министерства здравоохранения СССР от 01.06.1988 г. № 444, регламентирующий «медицинское освидетельствование лиц, выезжающих за рубеж» [35]. Этот приказ был принят более 25 лет назад и, совершенно очевидно, что он не отражает современные политико-экономические реалии. Кроме того, он не соответствуют современным подходам по управлению профессиональным риском для здоровья работников. Вызывает определенные сомнения не только эффективность данного нормативно-правового акта в отношении управления рисками, связанными с командировками за рубеж, но и информированность работодателей о нем, и, соответственно, соблюдение требований данного приказа работодателями.
Метод анализа, сравнительной оценки и обработки рисков для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками
Так численность пострадавших с летальных исходом при несчастных случаях на производстве составляла 8 х 10"5 в 2013 г. и 6,7 х 10"5 в 2014 г., а численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием 1,53 х 10"4 в 2013 г. и 1,48 хЮ"4 в 2014 г. [50].
Во многих странах уровень профессионального риска летального исхода находится в пределах 10 6 - 10 5, и считается приемлемым, так как примерно соответствует уровню приемлемого риска летального исхода от бытовых причин. Повышение риска выше уровня 10 4 считается неприемлемым, за исключением особых групп работников [96].
По предложенной матрице оценки рисков текущие уровни производственного травматизма и профессиональной заболеваемости определяются как средний риск. Тем не менее, работодатель, внедряющий систему управления рисками для здоровья, может определить шкалу вероятностей и, соответственно, уровень высокого и среднего риска либо с учетом отраслевых показателей, либо самостоятельно, с учетом операционных переменных, как хозяйственно экономических, так и медико-социальных.
Все три риска для здоровья, связанных со служебными командировками и поездками, рассмотренные при сравнительной оценке, были классифицированы как средние, а при определенных ситуациях и сценариях - как высокие. Несомненно, что такой уровень рисков, определяет необходимость обработки и управления данными рисками.
Управление риском транспортного травматизма связано, в основном, с внедрением общих систем управления и обеспечением транспортной безопасности самим работодателем, подрядными организациями и принимающей стороной. Такие мероприятия реализуются, в основном, службами охраны труда, транспорта или логистики, службами организации и управления поездками. При отсутствии у работодателя транспортного отдела, участие служб медицины труда ограничивается участием в контроле обеспечения транспортной безопасности подрядными организациями, обучением работников и формированием безопасного поведения (пристегивание ремнями безопасности, ответственный выбор при использовании неавторизованных такси, использование общественного транспорта). Введение дополнительных нормативно-правовых требований по данному вопросу не представляется необходимым.
Рекомендации работодателям и их ответственность в отношении профилактики и управления риска малярии определены действующими нормативно-правовыми документами. Ежегодные случаи регистрации малярии среди возвращающихся из служебных командировок и поездок демонстрируют недостаточный уровень внимания к этому риску со стороны работодателей. Введение обязательных профилактических консультаций перед выездом работников в страны и регионы с высоким риском малярии в медицинские регламенты (обязательные периодические осмотры) будет, на наш взгляд, способствовать улучшению ситуации по управлению и контролю риска малярии.
Введение в действующий нормативно-правовой акт [32] квалификации (трактовки) заражения малярией при отсутствии профилактики, предоставленной работодателем, как «несчастный случай на производстве» будет способствовать повышению социальной ответственности работодателя и социальной защищенности работника. Отказ от квалификации случая заражения как несчастного случая при невыполнении работником назначенных профилактических мер, напротив, повлечет за собой повышение ответственности работника. Необходимо отметить, что введение соответствующих изменений в действующие нормативно-правовые акты не будет увеличивать затраты работодателей и органов здравоохранения, так как требования по профилактике уже определены действующими нормативно-правовыми актами.
Управление риском ВТЭО не регламентируется действующими нормативно-правовыми актами, несмотря на то, что является универсальным риском для всех работников, совершающих продолжительные полеты, и работодателей, поручающих работникам совершать эти полеты.
Соответственно, как с точки зрения системы общественного здравоохранения, так и с позиции работодателей, представляется целесообразной научно-обоснованная разработка программы профилактики и оценка стоимости ее реали 57 зации и экономической эффективности. С этой целью был проведен клинико-экономический анализ разных моделей профилактики (см. раздел 3.4).
Необходимо отметить, что при совершении служебных командировок и поездок воздействие факторов риска распределено по продолжительности и выраженности в течение суток неравномерно, а рабочее время, за которое формально отвечает работодатель, так или иначе ограничено.
Так, риск инфицирования заболеваниями, передающимися переносчиками или от животных, для большинства работников объективно выше в свободное от работы время, когда работник формально отдыхает. Еще более ничтожна вероятность реализации в рабочее время риска заболеваний, передающихся биологическими жидкостями, которые могут возникать в служебной командировке или поездке исключительно в связи с выполнением профессиональных обязанностей.
С точки зрения правовой ответственности работодателя, вероятно, при идентификации факторов и ранжировании рисков, связанных со служебными командировками и поездками, необходимо особенно выделять риски, которые могут непосредственно быть связаны с выполнением «служебного поручения вне места постоянной работы» или с работой, которая «осуществляется в пути или имеет разъездной характер». Данное предположение дополнительно подчёркивает актуальность, а также научный и практический интерес управления риском ВТЭО после авиаперелетов продолжительностью более 4 ч.
В большинстве зарубежных стран профилактическую консультацию перед поездкой оказывает медицинский работник (врач, медсестра) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, либо в специализированных медицинских учреждениях для путешествующих [94; 108; 136].
Однако далеко не все лица, направляющиеся в поездки, пользуются подобными консультациями. Так, опрос путешественников из Европы, посещающих развивающиеся страны, показал, что только половина из них озаботилась получением профилактической консультацией перед поездкой; при этом 30% этих консультаций было оказано в специализированных медицинских учреждениях [142]. Эти данные сопоставимыми с другими широкомасштабными исследованиями. В одном из которых из 23249 путешественников, получивших травмы во время путешествия, только у 53,5% была до поездки зарегистрирована профилактическая консультация с работником здравоохранения [89].
В другом исследовании из 350 человек с зарегистрированными случаями заболеваний, связанных со служебной поездкой, профилактическая консультация до поездки была только у 50,1% [72].
К сожалению, в отечественном здравоохранении медицинские учреждения, специализирующиеся на оказании помощи лицам, выезжающим в международные поездки, и участвующие в международной научной и практической кооперации по данному направлению, пока широко не представлены.
Упоминавшийся выше единственный формально действующий на территории страны нормативный акт о медицинском освидетельствовании лиц, выезжающих за рубеж, безнадежно устарел, а действующие санитарные нормы и правила по отдельным инфекционным заболеваниям не охватывают всех видов рисков, возникающих при поездках и командировках. Тем не менее, «медицина путешественников - это новая специализированная область здравоохранения», которая начала развиваться и в Российской Федерации, и, вероятно, ситуация с нормативно-правовым регулированием и информационным обеспечением будет постепенно улучшаться. Так, например, в марте 2013 г. на Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням принята резолюция «по созданию на базе национального научного общества инфекционистов РФ отделения медицины путешественников» [17].
Факторы риска, связанные со служебной командировкой или поездкой и регионом командировки или поездки
Реализация моделей профилактики ВТЭО может оказаться экономически более эффективной и целесообразной, если включить в соответствующие расчеты и влияние на другие риски, так как система обучения работников может использоваться не только для обучения риску ВТЭО, но и для обучения всем наиболее значимым рискам.
Профилактическая консультация может также включать и другие мероприятия, как, например, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, индивидуальную химиопрофилактику, выдачу репеллентов и аптечек первой помощи, формирование безопасного поведения и т.д.
Необходимо отметить, что некоторые допущения проведенного КЭА могут оказать определенное влияние на практический результат, так как:
Построенная модель была «идеальна» с точки зрения распределения авиаперелетов и состояния здоровья работников. Увеличение частоты поездок в короткие промежутки времени, увеличение продолжительности конкретной поездки повышают риск возникновения ВТЭО. Вышеуказанное увеличение индивидуального риска может повлиять на частоту ВТЭО у работников, не попадающих в группу риска, соответственно более значительно будет влиять на эффективность риск-ориентированных моделей, особенно модели С, так как число работников в группе риска почти в четыре раза меньше, чем в модели С.
Физиологические особенности индивидуума (высокий рост, беременность) принимаемые лекарственные препараты (гормональные контрацептивы), заболевания и/или нарушения здоровья (тромбофилии, ожирение, т.д.) повышают индивидуальный риск ВТЭО. Включение в обучение работников информации о соответствующих состояниях здоровья и возможность самостоятельного направления на консультацию, при соответствующих ситуациях, повысят как эффективность СУР, так и стоимость профилактической программы.
Использование СИЗ всеми работниками в группе повышенного риска представляется маловероятным. Выполнение рекомендаций по профилактике, особенно рекомендаций, требующих определенных усилий со стороны работника и уменьшающих личный комфорт, может вызывать определённое сопротивление со стороны работника. Тем не менее, как было указано выше, невыполнение рекомендаций и игнорирование профилактики «перекладывает» ответственность за неблагоприятный исход в таком случае на работника.
Вопросы лечения и медикаментозной профилактики не учитывались при проведении КЭА. Для незначительного числа лиц из группы повышенного риска, вероятно, может быть показана медикаментозная профилактика, которая проводится НМГ или НФГ. Такую профилактику назначает врач-специалист, после дополнитель 97 ных исследований. Кроме того, таким лицам профилактика ВТЭО, скорее всего, будет показана и в обычной жизни. Данные расходы, как правило, покрываются как ФОМС в рамках существующих государственных гарантий медицинской помощи, так и самими работниками. Поскольку в цели и задачи регламентированных медицинских осмотров работников не входит назначение лечения нарушений здоровья и назначение соответствующей сложной профилактики, в представленный КЭА такие расходы не были включены.
В литературе представлены данные рандомизированного контролируемого исследования, которое продемонстрировало эффективность перорального про-фибринолитического препарата (Флите) [76] для профилактики ВТЭО. В последнее время некоторые авторы рекомендуют профилактику риска ВТЭО современными ПОАК [125]. Несмотря на то, что профилактика ВТЭО при продолжительных авиаперелетах не является официальным показанием применения современных ПОАК, зарегистрированных в РФ, однократное использование перед полетом представляется безопасным, эффективным, более простым и удобным для выполнения профилактическим мероприятием, по сравнению с использованием НМГ или НФГ, для лиц с повышенным риском. Стоимость однократной профилактики ПОАК при АП 4ч составляет примерно 100 руб.[16], что позволяет в будущем использовать этот способ без существенного удорожания системы профилактических мер.
Рекомендации по усовершенствованию нормативно-правового регулирования
Представляется оптимальной оценка индивидуального риска непосредственно перед первой поездкой, т.е. определение пригодности работника по состоянию здоровья для совершения данной и последующих поездок и обсуждения профилактических мероприятий. При оценке индивидуальных рисков необходимо при нимать во внимание как направление и количество командировок в определенный промежуток времени, так и физиологические и патологические особенности здоровья работника. Необходимо определить критерии для проведения повторных консультаций - по определенным показаниям, либо при изменениях состояния здоровья. Например, профилактическую консультацию необходимо будет организовать перед поездкой в страну с повышенным риском желтой лихорадки. По результатам консультаций необходимо предусмотреть возможность реализации определенных трудовых ограничений. Например, работникам после тяжелых и/или продолжительных заболеваний и серьезных оперативных вмешательств рекомендуется ограничивать авиаперелеты в течение определенного времени после выхода на работу; беременным, с риском преждевременных родов, угрозой выкидыша, с патологией беременности, анамнезом осложнений течения беременности рекомендуется ограничить авиаперелеты во время беременности; работникам, с повышенным риском ВТЭО рекомендуется, по возможности, более равномерно распределять авиаперелеты в течение года и т.д.
В то же время, для служебных командировок и поездок, сопряженных с низким уровнем риска для здоровья и не требующих профилактических мероприятий, обязательность повторной медицинской консультации экономически и клинически нецелесообразна. Предварительная оценка и определение риска для пунктов назначения (см. выше) и актуальная информационная система помогают эффективно организовать данный процесс.
Административные решения, влияющие на логистику оказания соответствующих медицинских услуг, значительно влияют на выполнение рекомендаций. Автоматические системы, напоминающие о профилактических рекомендациях и/или контролирующие выполнение рекомендаций, максимальная приближенность места оказания услуг к месту работы, и другие решения способствует максимальной утилизации и экономической эффективности реализуемых профилактических мероприятий. Организация медицинского осмотра связана с прямыми (стоимость медицинских услуг) и непрямыми (потеря трудового времени) затратами.
Проведение медицинских осмотров, не регламентированных нормативно-правовыми требованиями, сопряжено с определенными административными трудностями, требует согласия работника, наличия службы охраны здоровья, медицинских работников (внутренних или подрядных) и соответствующей инфраструктуры, систем обработки и хранения персональной информации, и т.д.
Для работодателей, у которых нет сформированных служб охраны здоровья, представляется целесообразным проводить освидетельствование лиц, выезжающих в командировки, в системе предварительных и периодических медицинских осмотров для контроля профессионального риска нарушения здоровья, назначения профилактических мероприятий и т.д., несмотря на то, что в настоящее время это не предусмотрено соответствующими регламентами.
Проработка вопросов организации медицинской помощи в служебной командировке или поездке и по возвращению из нее будет способствовать минимизации неблагоприятных последствий при реализации возможных опасных событий. Необходимо рассмотреть вероятность возникновения ситуаций, представляющих собой исключения из стандартных программ страхования лиц, выезжающих за рубеж, необходимость наличия альтернативных решений и возможность получения медицинской помощи во время и после совершения поездки.
Программы формирования здорового образа жизни, развития стрессоустой-чивости и т.д. будут еще более способствовать снижению риска развития неблагоприятных последствий для здоровья, связанных с психологической нагрузкой, развитием и/или обострением хронических неинфекционных заболеваний.