Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Современные представления о классификации и ведущих методах диагностики вибрационной болезни 10
1.2. Белок S100B организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности. Перспективы применения для диагностики вибрационной болезни. 19
1.3. Нейронспецифическая енолаза в организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности, диагностическая значимость ЗО
ГЛАВА 2. Объекты, объем и методы обследования 35
2.1. Общая характеристика обследованного контингента 35
2.2. Гигиенические методы оценки условий труда рабочих 40
2.3. Клинико-функциональные методы исследования 46
2.4. Методы математической и статистической обработки 49
ГЛАВА 3. Гигиеническая характеристика вибрационного фактора горнорабочих 51
3.1. Характеристика вибрационного фактора горнорабочих Норильского промышленного региона 51
3.2. Характеристика вибрационного фактора на предприятиях подобыче железных руд открытым способом(ОАО «Лебединский ГОК», ОАО «Михайловский ГОК») 60
3.3. Характеристика вибрационного фактора обследованных рабочих по стажевой дозе 68
ГЛАВА 4. Особенности клинико-функциональных и лабораторных изменений у рабочих виброопасных профессий 73
4.1. Данные клинико-функционального обследования рабочих виброопасных профессий 73
4.2. Оценка клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических показателей в диагностике вибрационной болезни 84
4.3. Оценка диагностической значимости нейроспецифических лабораторных показателей (S100B и НСЕ)в диагностике вибрационной болезни 91
4.4. Обоснование диагностических моделей определения степени выраженности вибрационной болезни 96
Заключение 108
Выводы 121
Список литературы 123
- Белок S100B организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности. Перспективы применения для диагностики вибрационной болезни.
- Нейронспецифическая енолаза в организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности, диагностическая значимость
- Клинико-функциональные методы исследования
- Оценка клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических показателей в диагностике вибрационной болезни
Введение к работе
Актуальность исследования.
Заболевания от воздействия физических факторов сохраняют ведущее место в структуре профессиональной патологии в Российской Федерации. Из них на долю вибрационной болезни (ВБ) приходится около 37,5%, а в структуре всей профессиональной патологии, регистрируемой в Российской Федерации, ВБ составляет около 20,1 % (Измеров Н.Ф., 2012; О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад, 2015).
Многочисленные научные исследования убедительно свидетельствуют об изменениях со стороны систем гомеостаза и биомаркеров, отражающих нейродистрофические процессы, при воздействии промышленной вибрации на организм человека. Однако сложности оценки степени выраженности вибрационной болезни, основанной, согласно нормативной базе преимущественно на клинических и функциональных методах исследования, диктуют необходимость изучения диагностической и прогностической значимости более информативных, чувствительных и специфических показателей (Антошина Л.И., Сааркоппель Л.М., Павловская НА., 2009).
Одним из перспективных направлений исследования является оценка уровня белка S100B и нейроспецифической енолазы (НСЕ) при контакте с вибрационным фактором, оказывающим как непосредственное, так и опосредованное влияние на периферическую и центральную нервную систему. Научной предпосылкой для исследований в этом направлении является большое значение данных биосубстратов в обменных процессах нервной ткани. В работах отечественных и зарубежных авторов доказано, что данные показатели изменяются при очень широком спектре патологических процессов с вовлечением нервной системы (цереброваскулярные болезни, травмы, нейроинфекции, эндотоксикозы) (Траилин А.В., Левада О.А.; 2009; Жукова И.А., Алифирова В.М., Жукова Н.Г., 2012; Michetti F. et al., 2012; Davydov D.M., 2015 и др.).
Показана прогностическая значимость коэффициентов, рассчитанных по уровням фактора некроза опухоли и белка S-100 у работающих в условиях воздействия локальной вибрации (Курчевенко СИ., Бодиенкова Г.М., 2014).
Вместе с тем настоящий момент работы, посвященные изменению содержания белка S100B и НСЕ в плазме при развитии ВБ практически отсутствуют. Сохраняют актуальность уточнение патогенетических механизмов
развития ВБ, оценка объективности и информативности принятых клинико-функциональных методов исследования и разработки современных лабораторных критериев указанной нозологии для создания информативного диагностического комплекса обследования и совершенствования экспертизы связи заболевания с профессией и профпригодности.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования, выполненного в рамках отраслевых программ Роспотребнадзора «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015) и «Гигиеническое научное обоснование минимизации рисков здоровью населения России» (2016-2020), определило его цель и задачи.
Цель исследования: научное обоснование диагностических моделей интегральной оценки степени выраженности ВБ на основе комплекса информативных критериев, включающих нейроспецифические показатели НСЕ и S100B.
Задачи:
-
Дать сравнительную характеристику вибрационного фактора на горнодобывающих предприятиях с расчетом суммарной стажевой дозы (LDUT) в различных производственно-профессиональных группах.
-
Оценить корреляцию с LDUT, диагностическую чувствительность и специфичность нейрофункциональных показателей для определения степени невритических изменений от воздействия вибрации по данным электронейромиографии.
-
Установить наиболее диагностически значимые биохимические и иммунологические маркеры повреждения центральной и периферической нервной системы для диагностики ВБ у горнорабочих.
-
Провести сравнительный анализ уровней нейроспецифических показателей S100B и НСЕ в зависимости от характера, дозы вибрационного фактора и степени выраженности клинической картины ВБ и определить их взаимосвязь с информативными нейрофункциональными и лабораторными критериями ВБ.
-
Разработать диагностические модели множественной линейной регрессии для определения степени выраженности вибрационной патологии и провести оценку их эффективности.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования:
Впервые для оценки выраженности вибрационной патологии применены современные нейроспецифические показатели S100B и НСЕ, определена их взаимосвязь с дозой вибрационного фактора и другими биомаркерами степени выраженности ВБ.
Впервые дана сравнительная оценка диагностической чувствительности и специфичности маркеров нейрофункциональных и патохимических процессов при ВБ.
Научно обоснован современный комплексный подход к оценке степени выраженности вибрационной патологии у горнорабочих с применением диагностических моделей множественной линейной регрессии, учитывающих совокупность нейрофункциональных и лабораторных методов диагностики поражения нервной системы при ВБ.
Впервые выявлена статистически значимая корреляционная зависимость нейроиммунологических показателей от суммарной стажевой дозы вибрации и выраженности вибрационной патологии.
Практическая значимость:
По результатам проведенных исследований разработан диагностический комплекс и диагностические модели множественной линейной регрессии, рекомендованные к применению при оценке степени воздействия вибрационного фактора, решения экспертных вопросов профпригодности и связи заболевания с профессией, которые внедрены и находят практическое применение в лечебно-диагностической работе ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.
Результаты диссертации легли в основу следующих внедрений:
- Информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика поражения
периферической нервной системы при вибрационной патологии» (утвержден
Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол №10 от 11.11.2015 г.)
- Методические рекомендации «Применение комплексоной оценки
вегетативной регуляции у рабочих виброопасных профессий на современном
производстве» (утвержден Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол
№10 от 30.11.2016 г.)
- Методические указания «Формирование контингентов риска развития
патологии периферической нервной системы у подземных горнорабочих»
(утвержден Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол №10 от 30.11.2016 г.)
Положения, выносимые на защиту:
-
При максимальной интенсивности вибрационного фактора по эквивалентному корректированному уровню у подземных горнорабочих, уровни суммарной стажевои дозы вибрации (LDUT) сопоставимы с таковыми у рабочих открытых горных разработок, достигающими наибольших значений у водителей большегрузных машин (126,3 дБ) по общей вибрации и машинистов СБУ по локальной вибрации (143,9 дБ).
-
Комплекс диагностически чувствительных и специфичных клинико-функциональных и лабораторных биомаркеров ВБ у горнорабочих, включающий ЭНМГ-параметры, уровни у-глбулинов, lg G, отражающих выраженность клинической картины полинейропатии, мышечно-дистрофических и воспалительных изменений при воздействии вибрации.
-
Критериальная значимость нейроспецифических показателей S100B и НСЕ при ВБ, коррелирующих с характером и дозой вибрации (г=0,6-0,9), информативными клиническими показателями степени выраженности вибрационной патологии (г до 0,82)
-
Модели, разработанные с использованием множественной линейной регрессии, для определения выраженности ВБ на основе комплекса диагностически значимых нейрофункциональных и лабораторных параметров, эффективность которых подтверждена значимой корреляционной зависимостью с фактическими результатами (г=0,34-0,7)
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность и обоснованность полученных результатов определяется большим объемом данных, углубленным теоретическим анализом проблемы, оптимальным сочетанием санитарно-гигиенических, клинико-функциональных и лабораторных методов научного исследования, использованием современных приемов математического анализа, отвечающих цели и задачам исследования.
Основные результаты и положения диссертационной работы докладывались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях и конгрессах: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность», посвященная 125-летию основания Федерального научного
центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 9-Ю ноября 2016 г.; «Актуальные проблемы медицины труда. Сохранение здоровья работников как важнейшая национальная задача», Санкт-Петербург, 27 февраля 2014 г.; «Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания», Пермь, 21-23 мая 2014 г.; «Медико-экологические проблемы здоровья работающих северо-западного региона и пути их решения», Санкт-Петербург, 04-05 декабря 2014 г.
Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора 9 февраля 2017 г.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ, 7 из них - в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, утверждённый Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 21 таблицей, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающий объект, объем и методы исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений. Библиографический список содержит 154 источника, из них 90 отечественных и 64 зарубежных.
Белок S100B организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности. Перспективы применения для диагностики вибрационной болезни.
Согласно многолетним статистическим данным, заболевания от воздействия физических факторов сохраняют ведущее место в структуре профессиональной патологии в Российской Федерации, при этом вибрационная болезнь (ВБ) занимает среди них второе место (около 37,5%), а в структуре всей профессиональной патологии, регистрируемой в Российской Федерации - одно из ведущих мест (около 20,1 %). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического, транспортного машиностроения, судостроения, горнодобывающей, лесоперерабатывающей и строительной промышленности и составляет 9,8 случая на 100 000 работающих. Это обусловлено значительным сохранением удельного веса рабочих мест, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям по уровню воздействующей на работников вибрации (О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад, 2015; Измеров Н.Ф., 2012, 2014)
Первые описания признаков ВБ приходятся на вторую половину XIX века и встречаются в работах российских ученых Н.Ф. Чигарева, В.М. Бехтерева, А.Н. Никитина, Ф.Ф. Эрисмана и др. Но первое подробное описание изменений, возникавших при работе с виброгенерирующими инструментами, принадлежит итальянскому врачу Дж. Лориге (1911). Тем не менее, особое развитие учение о ВБ получило в средине ХХ века благодаря исследованиям Е.Ц. Андреевой-Галаниной, З.М. Бутковской, В.Г. Артамоновой и др., когда в 1955 г. был введен общепринятый термин «вибрационной болезни» (Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина З.А, 1961). ВБ, формирующаяся в условиях современных производств, характеризуется значительной полиморфностью и сглаженностью клинической симптоматики. В патологический процесс преимущественно вовлекаются нервная и сосудистая система, опорно-двигательный аппарат. При этом отмечается тенденция к увеличению сроков выявления первых признаков заболевания, что объясняется как смягчением тяжести клинических проявлений, так и наличием сопутствующей патологии, часто маскирующей основное профессиональное заболевание (Азовскова, Т.А., 2014; Маринкин И.О., 2010; Adisesh, A., 2008; Gemne, G., 1987; Gerhardsson, L., 2014).
Установление диагноза ВБ базируется на оценке комплекса клинических, клинико-функциональных и лабораторных данных. Однако, в отличие от общесоматической патологии, значительную роль в диагностике и экспертизе вибрационной патологии играют данные профессионального маршрута, параметры вибрации и сопутствующих ей неблагоприятных факторов производственного процесса, представленные в санитарно гигиенической характеристике условий труда, установление интенсивности и экспозиций их влияния на пациента (Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (ред. от 05.12.2014); Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»; Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (ред. от 24.12.2014)).
К развитию вибрационной патологии приводит воздействие вибрации выше предельно допустимого уровня. Способ ее передачи, направление воздействия на организм, характеристики (частота, амплитуда, виброускорение) и длительность обусловливают особенности формируемой клинической симптоматики (Дрогичина, Э.А. , 1971)
Специфика повреждений при воздействии вибрации различных частот определяется её физико-физиологическими эффектами. Низкочастотная вибрация широко распространяется по структурам тела. По мере возрастания частоты вибрации, уменьшается зона ее распространения вследствие гашения мягкими тканями, а в области воздействия колебаний тканям передается максимальная плотность энергии за счет отражения от плотных костных структур.
Воздействие средне- и высокочастотных вибрационных колебаний приводит к рефлекторной вазоконстрикции с развитием ангиоспастического синдрома, а воздействие вибрации низких частот вызывает атонию или спастико–атонию капилляров, что приводит к нарушению тканевой микроциркуляции и транскапиллярного обмена в местах повреждения (Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова, 2011; Российская энциклопедия по медицине труда, 2005)
Нарушение транскапиллярного обмена обусловливает прогрессирование тканевой гипоксии с развитием дальнейших трофических нарушений, в том числе изменений нейротрофики. Вместе с тем, поражение периферической нервной системы в современной классификации ВБ рассматривается чрезвычайно важным, но отчасти зависящим от сосудистого фактора неврологическим синдромом (Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., 1999).
Нейронспецифическая енолаза в организме человека в норме: структура, локализация, функциональные особенности, диагностическая значимость
При изучении состояния здоровья обследованных работников горнодобывающей промышленности пристальное внимание уделено анамнестическим данным. Тщательно изучены сведения о заболеваемости по представленным амбулаторным картам, данным опериодических медицинских осмотров. В обследование не включались лица, перенесшие воспалительные заболевания, травматические поражения центральной и периферической нервной системы, состоящие на динамическом учете в связи с признаками поражений сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, гипертонической и цереброваскулярной болезни). Учитывались данные проводимых ранее функциональных и лабораторных методов
Клиническая оценка объективного статуса, состояния отдельных систем организма проведена с использованием данных осмотров терапевта, хирурга, ЛОР-врача, окулиста, дерматолога.
Исследование конституции и особенностей общего развития проведено по антропометрическим данным, включая измерение роста, веса. Измерение артериального давления (АД) проводилось аускультативным методом Н.С. Короткова. Изучение неврологического статуса проведено согласно схеме: общемозговые, менингеальные симптомы; черепно-мозговые нервы; двигательная, координаторная и чувствительная сферы; рефлекторная сфера; состояние вегетативной нервной системы.
Для выявления признаков астеноневротического состояния и степени его выраженности у горнорабочих применялась шкала астенического состояния (ШАС). Данная методика представляет собой опросник из тридцати утверждений, оцениваемых по четырехбальной шкале относительно с субъективного ощущения обследуемым соответствия его истине (1 — нет, это совсем не так; 2 — пожалуй, так; 3 — верно; 4 — совершенно верно. ШАС основана на пунктах Миннесотского многоаспектного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), разработанного Старком Хатуэйем и Джоном МакКинли в 1940-х годах XX века. В работе использован вариант ШАС адаптированный Т.Г. Чертовой (1994 г.)
Интерпретация полученных результатов тестирования по ШАС проведена в соответствии с принятыми диапазонами, где сумма баллов от 30 до 50 баллов принимается как «отсутствие астении», от 51 до 75 баллов позволяется судить о «слабой астении», от 76 до 100 баллов принимается как «умеренная астения», судить о выраженной астении возможно при результате от 101 до 120 баллов.
«Схема для выявления признаков вегетативных нарушений» (А.М. Вейна, 1991) и расчёт индекса Кердо использованы для оценки функционального состояние вегетативной нервной системы. Отклонения в вегетативном обеспечении и реактивности выявлялись с помощью вегетативных проб: глазосердечной, синокаротидной, ортоклиностатической, двухступенчатой пробы Мастера. Исследование вибрационной чувствительности проведено с применением прибора «Вибротестер-МБН» (тип ВТ-02-1) в автоматическом режиме на частотах 8, 16, 32, 63, 125, 250, 500 Гц.
Методом стимуляционной электронейромиографии с использованием Нейромиографа-МБН проведена оценка состояния периферической нервной системы.
Исследование методом ЭНМГ, независимо от характера воздействующей вибрации (общая, локальная, их сочетание) включало в себя оценку состояния невральной проводимости различных типов нервных волокон как верхних, так и нижних конечностей. Это было необходимо для более точной оценки состояния периферической нервной системы при формировании ВБ, а также для проведения дифференциального диагноза.
Проводящая функция периферических нервов оценена по изменениям показателей, регистрируемых при стимуляции п. medianus и п. radialis на верхних конечностях и п. tibialis и п. suralis - на нижних конечностях (табл. 2.4): - амплитуда М - отражение количества сокращающихся мышечных волокон в мышце, так как М-ответ - суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при электрическом раздражении соответствующего двигательного нерва; - резидуальная латентность - расчетное время прохождения импульса по терминалам аксонов; - скорость распространения возбуждения по нервному волокну (СРВ) -расстояние, проходимое импульсом по нервному волокну за единицу времени. Амплитуда М-ответа, резидуальная латентность, СРВ позволили характеризовать проводимость по моторным волокнам периферических нервов. Нормальные значения данных показателей приведены в таблице 2.5.
Клинико-функциональные методы исследования
Микроклимат в кабинах буровых станков существенно зависит от внешних метеорологических условий. Параметры микроклимата в кабинах буровых станков могут колебаться и соответствовать как допустимым уровням, так и достигать вредных значений, особенно в летний период времени (таблица 3.14) (класс 2-3.1).
Водитель большегрузного автомобиля обеспечивает транспортировку горной массы в карьерах, для чего использует преимущественно большегрузные автосамосвалы (БелАЗ-7548, БелАЗ- 75191, НД-1200 и др.) грузоподъёмностью 40, 110 и 120 тонн.
Работа водителя большегрузного автомобиля в карьере связана с движением по дорогам с различными уклонами, большим количеством поворотов и не всегда удобными дорогами, что существенно затрудняет работу и определяет большую напряженность труда, чем у водителей других участков. Большая нагрузка падает на зрительный анализатор (до 85%), в меньшей степени – на слуховой анализатор и другие сенсорные системы.
Пользуясь органами управления автосамосвала, водитель в течение смены производит 1580-1720 переключений, что соответствует 225-245 манипуляций за час смены. Вибрация. Источниками общей транспортной вибрации (категория 1) на рабочем месте водителя автосамосвала являются многочисленные неровности неблагоустроенных дорог, а также толчкообразные движения при погрузке горной массы в платформу автосамосвала. Время воздействия данного фактора достигает 80-90% 12-частовой смены. Эквивалентные корректированные уровни общей вибрации на гружённых рудой автомобилях превышают по оси Z ПДУ на 5-7 дБ (класс 3.1-3.2). Максимальный уровень общей вибрации наблюдается в низкочастотном диапазоне - октавных полосах 2-4 Гц. Локальная вибрация на органах управления автосамосвалом в период достигает максимальных значений на среднегеометрических частотах (16-31,5ГЦ). Эквивалентный корректированный уровень локальной вибрации превышает ПДУ на некоторых марках автосамосвалов на 1-4 дБ (класс 3.1-3.2).
Уровни общей вибрации на рабочем месте водителя большегрузных машин в динамике за 2002-2012гг. Годы Среднегеометрические частоты октавных полос, Гц Вибрация, дБ 2 4 8 16 31,5 63 Эквив.корр. уровень БелАЗ – 75-48 По оси Z і lorn 108-110 104-106 106-108 104-106 102-104 112-114 ПДУ,основаниесиденья По оси Z 123 114 108 107 107 107 107 Рабочая поза водителя автосамосвала характеризуется малоподвижностью и вынужденным положением при маневровых движениях машины, что в совокупности с толчкообразными колебаниями автомобиля способствует неблагоприятному воздействию на опорно-двигательный аппарат. При открывании двери кабины возможно поступление выхлопных токсичных газов и пыли.
На рабочем месте водителя БелАЗа температура воздушной среды находится в прямой зависимости от условий погоды, и в летний период, как правило, она на 1-3С выше, чем температура окружающей среды. В зимний период температура воздуха в кабине составляет в среднем 18,8С. Влажность воздуха в кабине водителя– 57-65% летом и 35-52% зимой. Скорость движения воздуха 0,1-0,8 м/с (2-3.1 класс).
Условия труда вспомогательных профессий. К вспомогательным профессиям на открытых горных разработках относятся помощники машинистов экскаваторов, взрывники, слесари и электрослесари, рабочие по ремонту и настилу пути и пр.
Помощник машиниста экскаватора выполняет ряд подсобных операций: смазка узлов, чистка и протирка машины, доставка смазочных материалов, осмотр и подтягивание кабеля, уборка рабочих площадок от просыпи руды и осевшей пыли. При работе экскаватора помощник машиниста, как правило, находится на открытом воздухе вне экскаватора, что исключает воздействие на него основного шумо-вибрационного фактора, тогда как контакт с пылевым фактором и неблагоприятным микроклиматом, особенно в холодный период года, более выражен, чем у машиниста экскаватора.
Взрывники осуществляют наполнение скважины взрывчатым веществом, нередко вручную. После подготовительной работы производится взрыв, во время которого взрывник находится в укрытии. После взрыва происходит проверка взорванных зарядов и качества взрывных работ. В этот период взрывник может подвергаться воздействию запыленности и загазованности. Помимо этого, работу взрывника отличают повышенная напряженность труда, высокая степень ответственности и опасность в плане травматизма.
Слесарь и электрослесарь занимается ремонтом оборудования карьера (экскаваторов, буровых и др. станков), а также соответствующей части оборудования на стационарном пункте ремонта. Дежурный слесарь и электрослесарь нередко несколько раз в смену спускаются в карьер.
Рабочие по ремонту и настилу пути производят различные путевые работы, выполняя различные операции, нередко связанные с физическим напряжением. При работе в карьере они подвергаются воздействию неблагоприятных метеорологических условий, свойственных работам на открытом воздухе, а также действию пыли и вредных газов, присутствующих во всей атмосфере карьера. Таким образом, буровзрывная технология вскрышных и добычных работ с применением горной техники (экскаваторов, буровых станков и большегрузного автотранспорта) формирует в условиях карьера неблагоприятные факторы рабочей среды, приоритетными из которых являются - шум, вибрация (общая и локальная), сезонные колебания микроклиматических условий, а также – статическое и нервно эмоциональное напряжение, периодическое воздействие пылегазового фактора. Наиболее вредные условия труда характерны для основных профессиональных групп работников карьера (машинисты экскаваторов, машинисты буровых станков, водители автосамосвалов) в сравнении с вспомогательными профессиями при меньшем различии в тяжести трудовых операций и влиянии микроклиматических условий.
Оценка клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических показателей в диагностике вибрационной болезни
Так, во всех основных подгруппах отмечены нарушения соотношения белковых фракций (диспротеинемии), носившие схожий (однонаправленный) характер. Во всех трех основных подгруппах уровень 1-глобулина был достоверно выше, чем в контроле, что может свидетельствовать о повышении уровня острофазовых белков у работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов рабочей среды и производственного процесса. Кроме того, отмечено увеличение относительного содержания Y-глобулинов при тенденции к снижению процентного содержания других белковых фракций.
Максимальная частота данных изменений (62,3%) определена во II основной подгруппе, что было достоверно выше, чем в I подгруппе (36%; 2=7,8) и III подгруппе (16,7%; 2=12,58). Полученные результаты свидетельствуют о вариабельности Se показателей белкового обмена с максимальным значением Se относительной гипер- -глобулинемии при комбинированном воздействии вибрационного фактора (Se=0,62). В контрольной группе диспротеинемии не наблюдались (Sp=1).
Изменения белкового обмена сопровождались достоверным относительным повышением уровней иммуноглобулинов G и М у рабочих основных подгрупп по сравнению с контролем, а также у рабочих I и II подгрупп по сравнению с III подгруппой. Максимальной диагностической чувствительностью при вибрационном воздействии характеризовался уровень IgG, особенно, при общем и комплексном воздействии вибрации (Se = 0,48 и 0,64 соответственно). В контроле отклонений от референсных значений уровней иммуноглобулинов выявлено не было (Sp=1).
Полученные результаты можно интерпретировать, как активацию гуморального звена иммунитета на фоне тенденции к повышению уровня показателей острого и хронического воспаления, обусловленного вибрационным воздействием. Анализ показателей липидного спектра значимых различий между обследуемыми группами не выявил. Вместе с тем, частота отклонения показателей липидного обмена от референсных значений была высока, что обусловило их высокую диагностическую чувствительность. Так, Se коэффициента атерогенности варьировалась от 0,71 до 0,88, не имея значимых различий между основными подгруппами и контролем. Специфичность Sp коэффициента атерогенности был невысока и составляла 0,18 в связи с высоким распространением изменений липидного обмена в контрольной группе.
Уровень креатинина крови в основных подгруппах был в пределах нормы с максимальным средним значением (105,9±1,4 мкмоль/л) в III подгруппе, состоящей из проходчиков с значительной степенью выраженности физических перегрузок. Вместе с тем, превышения референсного значения ни у одного обследованного основных подгрупп и контроля выявлено не было, в связи с чем Sе данного показателя была равна 0 при максимальной специфичности показателя Sp=1.
Оценка корреляционной связи клинико-лабораторных показателей с суммарной стажевой дозой (LDUT) выявила положительную достоверную корреляционную связь уровня гамма-глобулина и взаимосвязанных с данным показателем уровней иммуноглобулинов М и G (r от 0,31 до 0,77). Определена также слабая положительная корреляция уровня креатинина крови с LDUT в III основной подгруппе (r=0,39).
Одной из задач исследования был поиск более чувствительных и специфичных показателей для диагностики и определения степени тяжести вибрационной патологии. В этой связи нами оценены показатели, имеющие большое значение для диагностики повреждений нервной ткани различной этиологии - белка S100В и нейронспецифической енолазы (НСЕ).
По данным обследования средние значения белка S100В были выше нормы в I и II основных подгруппах и достигали максимального во II подгруппе горнорабочих (146,13±8,89 нг/л), что было достоверно выше, чем у обследованных других основных подгрупп и контроля. Среднегрупповые значения НСЕ не выходили за пределы референсных, однако основных подгруппах были достоверно выше, чем в контроле (4,45;5,59 и 2,77 нг/л против 1,39 нг/л соответственно).
Частота выявления отклонения изучаемых показателей от референсных значений была также выше в I и II основных подгруппах. Однако в ряде случаев норму превосходил только белок S100В, тогда как НСЕ превышала норму лишь в единичных случаях пациентов II подгруппы (3,3±2,2%). В результате значение Se S100В варьировалось от 0,17 до 0,43 при максимальной специфичности данного показателя Sp=1.
Изучение зависимости нейроспецифических показателей от возрасто стажевых характеристик, дозы вибрации, степени выраженности ВБ и взаимосвязи с информативными функциональными, клинико лабораторными, биохимическими и иммунологическими параметрами, исходя из нормальности распределения данных, было проведено с применением корреляционного анализа.
Определена статистически значимая положительная корреляция изучаемых нейроспецифических показателей с возрастом, стажем, суммарной стажевой дозой вибрации (r=0,59-0,91). С выраженностью вибрационной патологии, определяемой стадией заболевания, положительная корреляция имела умеренную-сильную степень выраженности (r=0,58-0,81). Показатели S100В и НСЕ также имели достоверную положительную корреляционную связь между собой, однако в контрольной группе степень ее была ниже (r=0,35 по сравнению с r=0,61-0,73). Взаимосвязь клинико-лабораторных параметров с нейроспецифическими показателями в основных подгруппах была менее выраженной. Вместе с тем, в контроле таких взаимосвязей выявлено не было.