Введение к работе
Актуальность темы.
Россия переживает трудный этап переходного периода, характеризующийся политической нестабильностью в обществе, тяжелым положением в экономике и соци&тьной сфере. Все это не могло не сказаться отрицательно на здравоохранении Российской Федерации. Состояние здоровьу населения России в последние годы резко ухудшилось, что подтверждаете многочисленными публикациями, подготовленными службой президента, v научными исследованиями по этой проблеме. Все вышеперечисленное касаето и населения Тульской области (0.А.Маневрова, 1993).
Сложившаяся ситуация имеет множество причин, среди которы> ведущими являются: снижение социально-экономического благополучш населения при переходе на новые экономические отношения, загрязненш окружающей среды и кризис системы здравоохранения из-за недостаточной финансирования. Однако вышесказанное не снижает ответственносп здравоохранения за здоровье населения. Поэтому в условиях ограниченны.' ресурсов отрасли реформа здравоохранения и принятие ряда законодательны: актов должны быть направлены на повышение эффективности использовать имеющихся ресурсов здравоохранения, что может быть осуществлено і условиях Перехода от действующей (экстенсивной, трудозатратной) і современной интенсивной модели здравоохранения.
Практика отечественного здравоохранения показала, что избранньїі экстенсивный путь развития в принципе оказался бесперспективным, так ка само по себе увеличение числа врачей и снижение численности населения н врачебном участке не явилось стимулом к повышению качества медицинско помощи (М.В.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988; Л.В.Макарова с соавт., 199С СА.Кричагин, 1989; Н.В.Дмитриева, 1994; А.А.Калининская, Х.П.Омаров, 199 и др.).
Выдвинутая в предыдущие десятилетия концепция приоритетног развития специализированных видов медицинской помощи, как основной рыча
повышения качества, привела к увеличению объема медицинской помощи врачами узких специальностей, что в свою очередь способствовало нерационаїьному их использованию и обезличиванию участкового врача (Д Д.Венедиктов, 199*1).
В новых экономических условиях реформирование первичной медико-социальной помощи населению обусловлено необходимостью осуществления политики, направленной на формирование качественно новых форм организации здравоохранения, ориентированных на конечный социально значимый результат в охране здоровья людей, что может быть предопределено переходом к общей врачебной практике.
Основные положения первичной медицинской помощи были заложены в ст. 38 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993), однако еще до выхода в свет этого закона органы и учреждения здравоохранения различных регионов России провели большую работу по реорганизации первичной медико-социальной помощи населению, и в первую очередь, организационно и методически пересмотрели службу участковых врачей.
Практика выявила множество задач, без решения которых была
невозможна успешная реформа первичного звена здравоохранения. В связи с
этим возникла необходимость проведения ряда экспериментов. В
организационный эксперимент, осуществленный Министерством
здравоохранения СССР в 1988-1989 гг. по внедрению в первичное звено здравоохранения института врачей общей практики (семейных врачей), была включена Тульская область.
Побуждающим фактором в подготовке и отработке организационных форм работы врачей общей практики (семейных врачей) был также выход в свет приказа Минздрава и медпрома РФ № 237 от 26.08.92 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача обшей практики (семейного врача)".
Научному обоснованию и разработке новых организационных форм первичной медико-социальной помощи населению в различных регионах
страны посвящены исследования ВНИИ социальной гигиены и организации-здравоохранения им.Н. А.Семашко (В.М.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988; Н.В.Дмитриева, М.В.Потехина, А.А.Калининская и др., 1989). НПО "Медсоцэкономинформ" (Ю.М.Комаров, Ю.В.Михайлова. В.Е. Чернявский. А.А.Калининская, М.В.Потехина, Ю.А.Короткое и др., 1990-1995 гг.). а также ряд исследований в разных территориях РФ и СНГ (Г.В.Царнк и др.. 1992; А.С.Сахатлиев, 1993; В.А.Шевченко. 1993; А.А.Калининская. X.П.Омаров, 1995).
Вопросам профессиональной подготовки врачей общей практики (семейных врачей), разработке учебных программ, кватификашюнных требований к ним. правовым основам посвящены работы И.Н.Денисова с соавт. (1995); Д.И.Кичи, О.В.Грининой (1995); В.А.Миняева и др. (1995).
Единого подхода в решении системы подготовки, определения роли, места и задач средних медицинских работников в профессиональной деятельности врача общей практики до сих пор не найдено (В.Е.Чернявский, 1993; Г.М.Перфильева, 1995).
Здравоохранение Тульской области принимало активное участие в эксперименте первого этапа и продолжало расширять службу врачей общей практики (семейных врачей) в последующие годы. При осуществлении эксперимента по переходу к общей врачебной практике в Тульской области ставилась задача реорганизации системы первичной медико-социальной помощи населению без коренной ломки действующей сети лечебно-профилактических учреждений и при условии сохранения существующей амбулаторно-поликлинической помощи, доказавшей многолетней практикой свою эффективность по значительному числу параметров.
На втором этапе экспериментальное диссертационное исследование выполнялось в соответствии с планом НИР НПО "Медсоцэкономинформ" -"Разработка и совершенствование новых организационных форм первичной медико-социальной помощи населению РСФСР в зависимости от конкретных условий территории" (регистрационный № 022/180/009).
Обобщению экспериментальных работ в Тульской области по поиску' возможных путей улучшения медико-социальной помощи городскому и сельскому населению на уровне первичного звена здравоохранения посвящено данное диссертационное исследование.
Цель исследования заключалась в осуществлении научно-организационного эксперимента по поэтапному внедрению в практику здравоохранения Тульской области общей врачебной практики, направленной на повышение доступности и улучшение качества лечебно-профилактической помощи населению, обеспечение его социальной защищенности на уровне первичного звена здравоохранения.
В исследовании были поставлены и решены следующие задачи :
проанализированы социально-демографическая и медико-организационная хараетеристики в Тульской области с целью выявления условий функционирования здравоохранения и получения исходных данных для формирования службы общей врачебной практики;
изучены потери трудового потенциала населения Тульской области в связи с причинами смерти, по поводу отдельных болезней и несчастных случаев и обоснованы приоритетные направления развития службы здравоохранения;
проанализирована годовая и накопленная (за 3 года) заболеваемость по обращаемости взрослого населения, обслуживаемого врачами общей практики;
изучены объем и характер посещаемости к врачам общей практики в условиях эксперимента;
проведены социологические исследования, позволившие выявить отношение населения и медицинских работников к новой форме организации амбулаторно-поликлинической помощи;
обоснованы программы подготовки врачей и медицинских сестер общей практики;
осуществлен эксперимент по отработке функционально-организационных моделей общей врачебной практики в условиях города и села.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые.
установлены основные медико-демографические характеристики в Тульской области и получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для обоснования возможностей перехода к общей врачебной практике;
обоснованы приоритетные направления развития здравоохранения в Тульской области на основе оценок потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности;
изучена годовая и накопленная (за 3 года) заболеваемость по обращаемости взрослого населения к врачам общей практики;
. - проанализирована структура посещаемости к врачам, обшей практики,, сложившаяся в процессе эксперимента;
изучена степень удовлетворенности населения и медицинских работников деятельностью врачей общей практики;
создана система подготовки врачей и медицинских сестер общей практики;
обоснованы и экспериментально апробированы различные функционально-организационные модели деятельности врачей общей практики в городской и сельской местности с учетом специфики региона.
Научно-практическая значимость исследования:
на основании углубленного анализа. демографической, медико-организационной и кадровой характеристики региона разработана и поэтапно осуществляется программа медико-социального развития территории области с основной направленностью ее на совершенствование лечебно-профилактической помощи на уровне первичного звена здравоохранения;
полученные в исследовании материалы были использованы при подготовке приказа №237 от 26 августа 1992 г. Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)";
концепция реформы первичной медико-социальной помощи на принципах общей врачебной практики была одобрена Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (Москва. 1995 г.) и рекомендована для практического внедрения в других регионах;
по итогам соци&чьно-гигиенического исследования врачебных кадров Тульской области издано информационное письмо, которое было рекомендовано для внедрения в широкую практику здравоохранения проблемным научным центром по социальной гигиене, организации здравоохранения и медицинской кибернетики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (Москва, 1994 г.);
результаты исследования положены в основу при разработке программ подготовки врачей и медицинских сестер общей практики в Тульской области:
материалы экспериментального исследования используются в учебном процессе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Апробация работы. Основные положения о ходе экспериментального исследования докладывались и обсуждались на:
коллегиях Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (1989, 1992, 1994, 1995);
5 совещаниях администрации Тульской области {1990-1995);
ежегодных коллегиях Тульского областного отдела здравоохранения;
совещаниях у Министра здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1991);
- научно-практических конференциях (Тула, 1991; Москва, 1994, 1995);
-международных семинарах: советско-канадском (1991); американской
ассоциации семейных врачей (1991);
- научно-практических конференциях НПО "Медсоцэкономинформ" (1995,
1996).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, прехчожекий, внедрения результатов исследования в практику, списка использованной литературы. приложений. Материалы диссертации иллюстрированы 12 таблицами. Список литературы содержит 144 источника, в их числе 32 иностранных автора.