Введение к работе
Актуальность темы. В условиях политических, социальных и экономических изменений в Российской Федерации, обусловивших ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения и другие последствия кризисного развития общества, дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп.
Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современном обществе, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детско-подросткового контингента, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденности, практически по всем группам болезней, ухудшение здоровья девушек и юношей. Все это, представляя серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения.
Актуальные вопросы охраны здоровья населения, в том числе детского, отмечаемые тенденции в состоянии его здоровья, проблемы в здравоохранения и пути их решения нашли отражение в работах О.П. Щепина и соавт., 1992-1999; В.К. Овчарова, 1996-1998; ЮЛ. Лисицына, 1996, 1998; А.А. Баранова, 1995-1999; Н.Г. Веселова; И.И. Гребешевой, 1992; И.П. Катковой и соавт., 1995. 1996; Т.М. Максимовой, 1996,1997; Ю.А. Ямпольской, 1995; О.В. Грини-ной, 1995-1997; Л.М. Сухаревой, 1996; В.З. Кучеренко, 1996; Ю.М. Комарова, 1996; B.C. Преображенской, 1996; В.Б. Филатова 1996; Р.К. Игнатьевой и соавт., 1997; Д.И. Зелинской, 1996, 1998; Е.А. Тищука, 1997; Г.И. Куценко, 1998; Е.П. Какориной, 1999 и др.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), начиная с Алма-Атинской конференции, рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и ее основную составляющую - амбулаторно-поликлиническую помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех к 2000 году и на начало XXI-го века. Ее укреплению как службы, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг, в последние годы в стране уделяется особое внимание. Именно курс на приоритетное развитие данного вида помощи, как взрослому, так и детскому населению, является неотъемлемой частью социально-экономических преобразований российского общества, реализации стратегических направлений реформ здравоохранения (О.П. Щепин и соавт, 1992-1999; В.В. Ермаков, 1994; И.Н. Денисов и соавт, 1995-1996; Ю.П. Лисицын и соавт., 1996-1999; В.И. Стародубов, 1997; А.А. Баранов, 1998; Н.Н. Ваганов, 1998; Т.Б. Дмитриева, 1998; Д.И. Зелинская, 1999 и др.).
Существенная роль в сохранении генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны принадлежит системе охраны материнства и детства (ОМД). В современных условиях у медицинских работников страны, под наблюдением которых в более чем 7,5 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) городской и сельской местности находятся свыше 30 млн. детей, отмечается целый комплекс трудностей и нерешенных проблем, требующих перестройки отрасли и системы ОМД. В соответствии с решением коллегии Минздрава России (1998 г.), поэтапная передача подростков 15-17 лет из общелечебной сети под наблюдение детских АПУ, ставящая целью обеспечить единство оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи подрастающему поколению с момента рождения вплоть до достижения 17-летнего возраста, возлагает на учреждения ОМД новые задачи, требующие научного обоснования конкретных механизмов реализации связанных с этим организационных аспектов.
Необходимо отметить, что педиатрическая служба подверглась испытана рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями, :ея в виду тенденции на отдельных территориях к ликвидации детских поли-иник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления, лервую очередь, профилактических мероприятий, значительно уступающих своей стоимости лечебным и реабилитационным и др. В ней особенно ощу-мы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного зве-, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущест-нно диспетчерских функций.
Вместе с тем, Концепцией развития здравоохранения и медицинской уки в Российской Федерации (1997), одним из ведущих принципов реализа-ш которой признана профилактическая направленность, подчеркнута необ-ідимость "... принятия действенных мер по развитию службы охраны мате-інства и детства при концентрации усилий на совершенствовании ПМСП де-м и подросткам". Это отвечает рекомендациям ЕРБ ВОЗ (1998) - вырабаты-ть более конкретные подходы и методы реализации, учитывающие местную іецифику при формировании политики по достижению здоровья для всех в XI столетии. Подобная точка зрения нашла подтверждение в резолюциях VIII ,езда педиатров России (Москва, февраль 1998 г.), Пятого конгресса педиат->в России "Здоровый ребенок" (Москва, февраль 1999 г.), в которых подчерк-то озабоченность состоянием здоровья тех, кто во многом будет определять этенциал общественного здоровья страны в XXI веке, а также важность реа-ізации профилактических программ сохранения и укрепления здоровья детей подростков.
Значительное число исследований последних лет посвящено изучению юолеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристике ;оровья и определяющих его факторов, проблемам семьи, истории педиатри-
6 ческой службы, социальной педиатрии, медико-социальной работе, совершенствованию медицинской помощи женщинам и детям в стране (Н.Г. Веселов, 1985, 1993-1996; А.А. Баранов, 1994-1999; И.М. Воронцов, 1997, 1999; Ю.Е. Вельтищев, 1992, 1997; О.В. Гринина, 1992-1999; М.Я. Студеникин, 1995; И.И. Гребешева, 1987; О.С. Бойцова, 1988; А.П. Белова, 1988; Т.П. Васильева, 1989, 1995; Л.Ф. Молчанова, 1990; И.П. Каткова и соавт., 1991-1995; Р.К. Игнатьева, 1994-1997; В.Ю. Альбицкий, 1993, 1996-1998; Д.И. Кича, 1993-1995; В.К. Юрьев, 1992; Э.В. Зимина, 1992; Л.А. Жданова, 1992; Н.Н. Ваганов, 1994-1999; И.И. Пуртов, 1994-1997; СМ. Степанова, 1994; Г.Л. Микиртичан, 1995; Ю.А. Гуркин, 1995; Д.И. Зелинская, 1996-1999; О.Е. Коновалов, 1996-1999; А.Г. Грачева, 1996, 1998; Н.В. Полунина, 1996; А.В. Мартыненко, 1996; Е.В. Андрю-шина 1996; В.И. Орел, 1998; В.В. Егоров, 1998 и др.),
В то же время следует отметить, что до настоящего времени очевиден дефицит научных исследований, в которых бы системно и комплексно рассматривались адекватные принципы и механизмы функционирования системы ОМД на современном этапе ее развития, направленные на охрану и укрепление здоровья детско-подросткового контингента, усиление превентивных и оздоровительных мероприятий.
В связи с изложенным целью исследования явилось научное обоснование путей дальнейшего совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного изучения деятельности учреждений первичного звена здравоохранения.
Задачи исследования предусматривали:
анализ современных тенденций в состоянии здоровья детей и подрост-ков;
изучение становления, развития и реформирования педиатрической службы в России; оценку опыта организации лечебно-профилактической и ме-
7 ико-социальной помощи данному контингенту в амбулаторно-:оликлинических учреждениях;
разработку концептуальных положений совершенствования и развития гедико-социальной помощи детско-подростковому контингенту в современ-гых условиях;
исследование состояния медицинского обеспечения детей и подрост-:ов в учреждениях первичного звена здравоохранения, анализ мнения руководителей и специалистов системы ОМД о наиболее рациональных механизмах жазания амбулаторно-поликлинической помощи на этапе реформирования дравоохранения;
выявление современных медико-социальных проблем детей, подростов, семьи;
экспериментальное моделирование и апробацию новых организацион-іьіх технологий медицинского обеспечения, альтернативных форм реализации іедико-социальньїх потребностей детей и подростков на уровне амбулаторно-юликлинических учреждений в условиях внедрения общей врачебной практики;
обоснование предложений, направленных на дальнейшее совершен-ггвование и развитие амбулаторно-поликлинической помощи детям и подрост-сам.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработаны >сновные положения Концепции оказания медико-социальной помощи детям и юдросткам 10-17 лет в Российской Федерации; показана специфика реализа-щи в педиатрической службе принципа общей врачебной практики и семейной медицины; определены научные подходы разработки медико-организационных стандартов профилактического наблюдения за детьми и подростками на педи-ітрическом участке; научно обоснованы и апробированы в эксперименте различные организационные формы работы детских амбулаторно-поликлиничес-
ких учреждений; апробированы и рекомендованы здравоохранению новые организационно-технологические решения оказания медико-психологической помощи и реализации мер по охране и укреплению репродуктивного здоровья в учреждениях первичного звена педиатрической службы; научно обоснован межведомственный характер мер практической реализации профилактических медико-социальных мероприятий на муниципальном уровне.
Научно-практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрении в практику деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений рациональных форм организации их работы с детско-подростковым контингентом в современных условиях; конкретных механизмов деятельности по оказанию лечебно-профилактической и медико-социальной помощи врача акушера-гинеколога, психолога, юрисконсульта, среднего социального работника; межведомственной профилактической программы медико-социальных мероприятий помощи детям, подросткам, семье на муниципальном уровне; учебных программ проведения медико-социального патронажа, повышения квалификации медицинского персонала детских поликлиник по проблемам лиц подросткового возраста.
Исследование выполнялось в рамках планов НИР Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, касающихся совершенствования организации работы городского врачебного участка в условиях специализации медицинской помощи населению; разработки новых организационных форм укрепления здоровья, снижения инвалидности, профилактики основных заболеваний у детей; экспериментального развития комплексных программ охраны здоровья детей и планирования семьи; медико-социального обоснования путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и женщинам-матерям в условиях реформирования здравоохранения.
Практическая ценность работы состоит в том, что результаты исследо-ания использованы при подготовке ряда законодательных, нормативных, ор-анизационно-методических и программно-целевых документов, направленных а совершенствование деятельности амбулаторно-поликлинических учрежде-ий, медико-социального обслуживания детей и подростков на государствен-:ом, территориальном и учрежденческом уровнях:
приказа МЗ РФ от 26.08.92 г. № 237 "О поэтапном переходе к органи-ации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики :емейного врача)";
Концепции развития медико-социальной помощи населению в Россий-кой Федерации. - М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1992. - 76 с;
решения Бюро Отделения профилактической медицины Российской lMH от 24.05.94 г. "О развитии эффективности служб медико-социальной по-ющи в здравоохранении";
информационно-методических материалов Департамента здравоохра-ения Москвы "Организация в детских городских поликлиниках медико-оциальной помощи подросткам 10-17 лет" (1995);
приказа Комитета здравоохранения Москвы от 25.03.98 г. № 156 "О еализации комплексной программы "Целевая диспансеризация населения Іосквьі на 1998-1999 гг. " (подпрограмма "Целевая диспансеризация подростов");
решения коллегии Минздрава РФ от 1.07.98 г. "О мерах по совершен-гвованию медицинской помощи детям подросткового возраста";
информационного письма Минздрава РФ и НИИ им. Н.А. Семашко АМН "Охрана репродуктивного здоровья девочек и девушек-подоостков на мбулаторно-поликлиническом этапе" (1998);
- приказа Минздрава РФ от 5.05.99 г. № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" и других. Всего - свыше 30 документов.
Материалы исследования используются в учебном процессе на циклах профессиональной подготовки социальных работников при Минсоцзащиты населения РФ, кафедрах общей подростковой терапии Российской государственной медицинской академии последипломного образования и социальной медицины Российского Института молодежи, а также в лекционных материалах для курсантов - организаторов здравоохранения на циклах подготовки, проводимых на протяжении последних лет НИИ им. Н.А. Семашко РАМН.
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на Всероссийских научных симпозиумах и конференциях, в том числе с международным участием, совещаниях и научно-практических семинарах: Совещании главных специалистов по совершенствованию охраны материнства и детства в условиях интеграции служб и перехода отрасли на новые условия хозяйственного механизма (Москва, 1991), Всероссийском совещании главных врачей. детских областных больниц (Екатеринбург, 1991), Российской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных за-болеваний"(Москва, 1993), IV Международной научно- практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Москва, 1995), Ежегодных научных чтениях Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (Академии) "О вкладе ученых Института в развитие идей социальной педиатрии 1925-1996 гг" (Санкт-Петербург, 1996), Российской научно-практической конференции "От земской медицины - к муниципальному здравоохранению" (Москва, 1996), II Национальной Ассамблее
"Охрана здоровья матери и ребенка" (Москва, 1997), городском научно-практическом семинаре "Рациональные формы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детям и подросткам" (Москва, 1997), Российской научно-практической конференции "История отечественной медицины и современность" (Москва, 1997), Республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению" (Москва, 1997), Республиканской научно-практической конференции "Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы и решения" (Архангельск, 1997), Республиканском совещании-семинаре "Организация медицинской помощи подросткам" (Иваново, 1997), городском научно-практическом семинаре "Организация деятельности первичного звена педиатрической службы на современном этапе" (Москва, 1998), Республиканской научно-практической конференции "Образование и здоровье" (Калуга, 1998), Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999) и др. Основные положення, выносимые на защиту:
1. Тенденции в состоянии здоровья и актуальные медико-социальные
проблемы подрастающего поколения как основа оценки ситуации и формиро
вания предложений, направленных на совершенствование мер по охране здо
ровья детского населения в детских учреждениях первичного звена здравоох
ранения в условиях реформирования.
-
Концептуальные положения оказания медико-социальной помощи детям и подросткам, определяющие возможность реализации оптимальных мероприятий по реформированию системы оказания лечебно-профилактической помощи, реализации медико-социальных потребностей детей, подростков, семьи.
-
Организационные модели медицинского обеспечения и социальной поддержки детского контингента, апробированные в эксперименте на уровне учреждений первичного звена педиатрической службы.
4. Новые технологии оказания медико-социальной и медико-
психологической помощи, охраны и укрепления репродуктивного здоровья,
социальной поддержки детей и подростков, рекомендуемые для внедрения в
амбулаторно-поликлинических условиях;
5. Принципы реализации общей врачебной практики и семейной медици
ны, предлагаемые для внедрения в деятельность учреждений, оказывающих
амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического и программного обеспечения исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 480 источников литературы, в том числе 360 отечественных и 120 зарубежных. В приложениях представлены методический инструментарий, схемы и медико-организационные стандарты динамического медицинского наблюдения за детьми на уровне детских АПУ, материалы оценки профилактической деятельности детских поликлиник и участковых врачей-педиатров, учебные программы.
Текст диссертации изложен на стр. машинописного текста, иллю-
стрирован таблицами, рисунками, схемами.