Введение к работе
Актуальность проблемы:
Система здравоохранения имеет принципиально важное значение для устойчивого человеческого развития в силу ряда причин. Прежде всего, средняя ожидаемая продолжительность жизни как интегрированный показатель человеческого благополучия, является одним из основных компонентов индекса человеческого развития. Здравоохранение не является единственным общественным сектором, определяющим этот показатель, однако от его успешного функционирования во многом зависит и качество, и продолжительность жизни человека. Наблюдавшееся за последние годы (до 1996 года) снижение средней ожидаемой продолжительности жизни в Кыргызской Республике совпадает с реальным ограничением доступа к услугам в с(Ьере охраны здоровья и кризис-ным состоянием системы здравоохранения.
Причины этого кризиса носят не только внутренний, но и внешний характер и вызваны общим системным кризисом, связанным с переходом в социально-экономическом устройстве Кыргызстана. Экономика республики оказалась не в состоянии обеспечивать экстенсивную и ресурсоемкую модель здравоохранения, функционировавшую в советский период. Стремление жить по средствам и в то же время сохранить доступ к основным медицинским услугам для всего населения Кыргызстана привело к необходимости радикальной реформы здравоохранения.
Следует отметить, что в современных условиях в большинстве стран мира происходит процесс реформирования системы здравоохранения. Так, одной из целей Клинтоновской реформы здравоохранения являлось достижение большей интеграции всех факторов, отвечающих за здоровье населения США. При этом следует иметь в виду что США затрачивают на здравоохранение в расчете на душу населения больше, чем в любой другой стране мира (Schieber et al 1996) Система здравоохранения Канады характеризующаяся сочетанием элементов общественного и час-
тного здравоохранения, была также реформирована, начиная с 1980 года. Основной целью реформы здравоохранения были провозглашены: улучшение здоровья населения и усиление профилактики заболеваний в масштабе всей страны. В результате за пять лет реформы здравоохранения, средняя продолжительность жизни увеличилась с 71,9 лет в 1981 году до 73,0 лет в 1986 году, а младенческая смертность снизилась за эти же годы с 9,6 до 7,9. И эти положительные демографические изменения произошли, несмотря на снижение ежегодных расходов на здравоохранение с 12,6% от ВНП в 1980 году до 8,3 % в 1990 году (The reform of Health care system, 1994).
Такие страны, как Испания, Ирландия и Нидерланды предприняли шаги по расширению доступа к государственному меди-цинскому обслуживанию, распространив основные медицинские услуги, предоставляемые государством на неохваченные медицин-ским обслуживанием группы населения. Бельгия, Германия и Франция установили так называемые фиксированные бюджеты больниц. Кроме того, самыми значительными реформами 80-х годов в этих странах стали повышение стимулов для страховщиков и работников здравоохранения и усовершенствование правил их работы с целью увеличения эффективности использования имеющихся ресурсов.
В целом, практически все страны ОЭСР (организация экономического сотрудничества и развития)втечение 80-х годов значительно снизили темпы расходов на здравоохранение.
Что касается реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы, а также СНГ, то большинство исследователей утверждают, что независимо от некоторых внешних сходств, внутреннее содержание реформ, происходящих в посткоммунистических государствах, она принципиально отличается от того, что имело место в других странах. Сторонники мнения о наличии существенных различий между Востоком и Западом от-
мечают три особенности того, что происходит на Востоке:
-
политический климат, в котором подготавливаются или происходят реформы;
-
макроэкономическая ситуация, существенно влияющая непосредственно на то, что происходит сейчас и будет происходить в будущем;
-
ведущая роль и активная позиция правительства, как органа, подготавливающего и осуществляющего реформу.
По мнению Комарова Ю.М. (1998), "особенность реформы здравоохранения в России состоит в том, что она проводится сверху как бы в интересах народа, но не пользуется его поддержкой и даже пониманием. Население не может понять, почему одна из как- будто бы прогрессивных систем здравоохранения, принципы организации которой будоражили сознание специалистов благополучных обществ, в одночасье развалилась, как карточный домик, а помощь, которую можно было получать по необходимости и к тому же бесплатно, фактически перестала быть доступной для большей части населения". Поэтому вопрос "что делать?" по прежнему остается сакраментальньм для научной и медицинской интеллигенции, в том числе и в решении проблем связанных со здоровьем общества".
Кыргызская Республика является молодым суверенным государством и испытывает, как и другие страны СНГ, значительные трудности в экономической и социальной сферах (Всемирный Банк, 1995). Тяжелое положение в экономике страны усугубляется ухудшением здоровья населения, которое зависит от текущей ситуации и несоответствия системы здравоохранения новьм экономическим условиям, создавшимся в Кыргызстане (К. А,-Субанбаев и соавт., 1993, Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С., 1995).
Поэтому в Кыргызстане вплотную стал вопрос научного обоснования реформы здравоохранения максимально адаптированной к новым экономическим условиям.
в связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения на десятилетний период (1996-2006 года) и ее реализация в Кыргызской Республике.
Задачи исследования включают:
Проведение первого общенационального медико-демографического исследования в переходный период с целью определения приоритетов реформирования здравоохранения.
Обоснование изменения системы финансирования лечебно-профилактических учреждений республики (первичная медико-санитарная помощь, системы оплаты поставщиков медицине-ких услуг, информационные системы и т.д.), как важнейшей составляющей реформы здравоохранения.
Разработка и научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения на десятилетний период (1996-2006 годы) и результаты их реализации в Кыргызской Республике.
Впервые проведены медико-демографические исследования, которые позволили изучить состояние здоровья населенияи демографической ситуации на общенациональном уровне. Установлено, что рождаемость в Кыргызской Республике снизилась за последние годы. Одновременно отмечено неуклонное снижение показателя младенческой смертности, что указывает на улучшение выживаемости младенцев в Кыргызской Республике. Выявлены значительные различия в уровнях младенческой смертно-сти в зависимости от этнической принадлежности матерей. Причем эти различия показателей более выражены, чем различия в зависимости от уровня образования и места проживания (высокогорье - предгорье; город - село) женщин репродуктивного возрас-
та.
Научно обоснована необходимость изменения системы финансирования здравоохранения Кыргызстана, а именно переход от финансирования инфраструктуры (количество коек, персонала и т.д.) к финансированию потребностей населения (распределение ресурсов на подушевой основе). Переход на финансирование из расчета на 1 жителя позволил не только укрепить и усилить первичное звено здравоохранения, но и устранить выраженную географическую неравномерность распределения расходов на здравоохранение.
Комплексная реструктуризация сектора первичной помощи посредством формирования групп семейных врачей, а также участие населения в принятии решений о собственном здоровье через свободный выбор и свободное прикрепление к группам семейных врачей и внедрение новых систем оплаты поставщиков медицинских услуг позволило значительно повысить качество оказания первичной медицинской помощи и увеличить удовлетворенность населения здравоохранением;
Разработка новых систем информационного обеспечения и управленческой политики позволили улучшить всю систему внедрения реформы здравоохранения.
Впервые в Кыргызской Республике научно разработана Национальная программа реформы здравоохранения в которой внедрение всех ее компонентов контролируется постоянными пилотными экспериментами при активном участии всего населения.
По инициативе автора и при еео непосредственном участии было осуществлено первое в Кыргызстане комплексное медико-демографическое исследование состояния здоровья населения, результаты которого были использованы для составления долгосроч-
ной программы реформы здравоохранения "Манас" на 1996-2006 гг. Программа содержала 3 основных направления:
-
В рамках первого направления по реструктуризации системы обеспечения медицинской помощью реформирована и укреплена первичная медико-санитарная помощь путем создания 800 групп семейных врачей по всей республике и их соответствую-щей переподготовке по семейной медицине.
-
Доказана целесообразность создания неправительственных организаций (национальные ассоциации групп семейных врачей и больниц в г. Бишкек и их филиалы во всех областях республики), которые стали играть важную роль в развитии и осуществлении реформы здравоохранения.
-
В рамках второго направления реформ по вовлечению населения в решение вопросов здравоохранения хорошо информированное население стало принимать непосредственное участие в вопросах собственного здоровья путем осуществления своего права на свободный выбор группы семейных врачей.
-
В рамках третьего направления реформы здравоохранения в Кыргызстане внедрена новая система финансирования стационаров по пролеченному случаю и подушевого финансирования групп семейных врачей. Новые системы оплаты поставщиков медицинских услуг, используемые для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений на большей части территории республики, привели к улучшению их деятельности и повышению качества предоставляемых медицинских услуг.
-
Реформы здравоохранения в Кыргызской Республике осуществлялись поэтапно и постепенно "шаг за шагом" после тщательной разработки политики в Минздраве, что позволило значительно улучшить оказание первичной медицинской помощи, усовершенствовать работу стационаров и значительно повысить удов-летворенность населения.
Основные положения диссертации использованы при подготовке новых редакций Законов Кыргызской Республики:
"Об охране здоровья населения Кыргызской Республики",
"О медицинском страховании граждан Кыргызской Рес
публики".
В новых законах:
"Об охране репродуктивного здоровья населения Кыргызской Республики",
"О внебюджетной деятельности в здравоохранении Кыргызской Республики".
Постановлений Правительства:
"О реинвестировании сэкономленных средств в сектор здра
воохранения" (№793 от 04.12.98 г.).
Совместных приказах Министерства финансов и Министерства здравоохранения:
"О переходе на подушевое финансирование"(№13-17/5090
от 02.09.98 г.),
"Об аккумулировании бюджетных средств здравоохране
ния на областном уровне"(№ 01-1-2009 от 03.09.1998 г.);
приказах Министерства здравоохранения:
О временном положении о ГСВ и менеджерах ГСВ от 29.09.97 г. №213;
О временных нормах нагрузки специалистов ГСВ в экспериментальных учреждениях здравоохранения от 30.03.98 г. № 89;
О нормативных актах системы здравоохранения от 16.06.98 г. № 137;
О типовых штатах административно-управленческого и хо-
зяйственно-обслуживающего персонала учреждений здравоохранения Кыргызской Республики от 18.11.98 г.№ 284;
О номенклатуре учреждений здравоохранения от 10.12.98
г. № 307;
Под руководством и непосредственном участии автора разработаны и внедрены новые клинико-информационные формы для амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений здра-. воохранения, а также разработаны и внедрены 2 методические рекомендации: "Новые методы финансирования амбулаторно-по-ликлинических ЛПУ" (Бишкек, 1999) и "Новые методы финансирования больниц широкого профиля"(Бишкек, 1999).
Материалы диссертации представлены и обсуждены:
на 1-ом съезде акушеров-гинекологов (Бишкек, 1990);
3-ем съезде терапевтов Кыррызстана (Бишкек, 1996)
ежегодных конференциях Европейского регионального
бюро ВОЗ (Копенгаген, 1994-1998);
Всемирной ассамблее ВОЗ (Женева, 1998);
ежегодных конференциях CARNET/ЕвроВОЗ (Алматы, 1995; Ташкент, 1996, 1997; Стамбул, 1998),
Люблянской конференции по реформе здравоохранения, (1997);
1-ом конгрессе врачей Кыргызской Республики (Бишкек, 1997);
ежегодных конференциях ЕвроВОЗ, посвященных реализации национальной программы "Манас" (1994-1998);
ежегодных конференциях Всемирного Банка по реформе здравоохранения (Будапешт, 1996; Москва, 1997; Таллинн, 1998)
Апробация работы состоялась на меж отделенческой конференции НПО "Медсоцэкономинформ" 19 июля 1999 года.
По теме диссертации опубликованы 32 работы, в том числе 4 монографии, из них 2 на английском языках.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 271 стр... машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюсгоирована 35 таблицами 10 рисунками Библио-графический указатель содержит 194 автора в том числе 104 зарубежных.