Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема улучшения качества медицинской помощи (КМП) на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов (Н.В. Элыптейн, 1980, 1991; А.Л. Линденбратен, 1986, 2002; В.Ф. Чавпецов, 1987, 2003; A. Donabedian, 1956, 1966; H.V. Vuory, 1982; W. Jessee, 1983). Это связано с тем, что при обосновании очередной реформы здравоохранения декларируются одни и те же главные цели - оптимизировать затраты на медицинскую помощь и улучшить ее качество (О.П. Щепин, 1993, 2000; ЮЛ. Лисицын, 2002; D. Blumenthal, 1999).
В нашей стране внимание к проблеме улучшения КМП значительно усилилось после 1993 г., когда стала формироваться система обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате к подразделениям здравоохранения, осуществляющим ведомственный контроль КМП, добавились сотни подразделений системы ОМС, оценивающих КМП (В.З. Кучеренко, 1996; Ю.В. Семенов, 2000, Ю.Л. Шевченко 2002). Однако, в ряде публикаций последних лет представлены данные о прогрессивном росте жалоб и судебных исков, связанных с КМП (A.M. Рабец, 1998; В.Ю. Семенов с соавт. 1998; Ю.Д. Сергеев, 2001; А.М. Таранов, 2000, 2003 и др.). Вьщеленное противоречие свидетельствует о продолжении существования проблемы улучшения КМП, тогда как в литературе отсутствует характеристика и прогнозы развития проблемы. По мнению ряда авторов, данная проблема не решена и потому, что для ее разрешения не используется системный подход (В.В. Гришин, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1997; В.И. Стародубов 1998; А.И. Вялков, 2002; А.В. Шабров, 2003 и др.).
Решение сложной проблемы должно начинаться с разработки понятийного аппарата (Н.Я. Копыт, 1983; В.И. Царегородцев, 1986; Т.П. Рузавин, 1999 и мн.др.). Однако работы по улучшению КМП были начаты без идентификации объекта оценки и воздействия. Публикации, где представлено понятие КМП, немногочисленны (В.А. Беллавин с соатв., 1998; АБ.Линд, 1999; Д.В. Евдокимов с соавт, 1999; Р. Массуд с соавт., 2001), но и в них отсутствует обоснование дефиниции КМП, соподчиненных понятий и предлагаемых характеристик.
Улучшение КМП невозможно без методов сбора и анализа информации о его состоянии. В литературе продолжаются дискуссии об интеграции и преимуществах подходов к оценке КМП по структуре, результатам и процессу медицинской помощи (Н.И. Вишняков и соавт., 1998; В.З. Кучеренко, 2003; А.
Donabedian, 1980; R.H. Brook et al, 1996). Анализ публикаций последних лет показывает, что большая часть из них посвящена демонстрации результатов оценки процесса медицинской помощи с применением модификаций методики интегрированной оценки КМП (В.А. Алмазов с соавт., 1987). Это может указывать на то, что в нашей стране разделяется мнение зарубежных исследователей о том, что качество процесса определяет структуру, результаты и, в конечном итоге, цену медицинской помощи (G.E. Steften, 1988; D.M. Berwick, 1998; D.M. Eddy, 1998). Вместе с этим в многочисленных публикациях отсутствуют материалы о релевантности методов и объектов оценки, о соответствии применяемых методов сбора сведений о КМП требованиям к информационным технологиям, а также требованиям врачей к методу оценки качества их основной деятельности. Если учесть значимость применения методов статистического контроля качества для управления его состоянием (диаграммы Парето, Исикавы и др.) в разных областях деятельности (К. Исикава, 1988; X. Кумэ, 1990 и мн.др.), то отдельного внимания заслуживает восполнение данного пробела в целях улучшения КМП.
Выделение в учреждениях здравоохранения и ОМС подразделений, занятых оценкой КМП, подразумевает возможность их представления группами специалистов, объединенных общей целью, т.е. организациями. Данное положение могло привести к росту числа публикаций о применении теории организационного проектирования и концепции жизненного цикла для повышения эффективности коллективной деятельности в целях улучшения КМП (В.Г. Афанасьев, 1968; М. Мескон и соавт., 1992; АА Беляев и Э.М Коротков, 2000; Б.З. Мильнер, 1998; Р. Дафт, 2001 и мн.др.). Вместе с этим в медицинской литературе имеются единичные работы, в которых привлекается внимание к важности уточнения состава и взаимосвязей внутренних переменных (цель, задачи, технологии, персонал, структура) и факторов внешней среды организаций, специализирующихся на информационном обеспечении управления КМП (СЕ. Шевченко, 1998; А.В. Реснянский, 1998), а вопросы развития, условия и критерии эффективности, состав потребителей деятельности, указанных подразделений остаются недостаточно изученными. На то, что организационный аспект проблемы улучшения КМП требует исследования, указывают и те публикации, в которых деятельность экспертов относительно улучшения КМП характеризуется малоэффективной или затратной (М.П. Ройтман и соавт., 1996; И.Н. Дени-
сов, 1998; Г.Л. Сквирская, 1999; И.В. Поляков, 2001,2003).
В последнее время акцент с контроля КМП сместился в сторону управления КМП. При этом перспективы решения проблемы улучшения КМП связываются с началом реализации в здравоохранении РФ прогрессивной концепции Total Quality Management (TQM) и разных моделей ее реализации (индустриальная, самооценка и др.), а также применением достижений стандартизации (Ю.М. Комаров, 1998; ПИ. Назаренко и соавт., 2000; С.Л. Вардосанидзе, 2000, 2003; ПА Воробьев, 2002 и др.). Специалисты предупреждают о негативных последствиях пренебрежения опытом теории и практики классического управления, включая необходимость создания контуров управления при внедрении TQM (В.А. Лапидус, 2000; А.Л. Шестаков, 2002; ЮЛ. Адлер, 2003; А.В. Глазунов, 2003). Изучение литературы, в которой упоминаются системы управления КМП (Р.А. Хальфин, 1997; Г. Гусарова, 2002; Е.В. Климова с соавт., 2003 и др.) показало, что в них нет сведений о необходимых элементах контура управления, включая данные об обратных связях. Все вышеуказанное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Научно обосновать и разработать комплекс информационных и организационных технологий, обеспечивающих реализацию процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.
Задачи исследования:
-
Провести системный анализ состояния проблемы улучшения качества медицинской помощи, установить факторы, препятствующие ее решению на современном этапе развития систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
-
Разработать понятийный и критериальный аппарат системы управления качеством медицинской помощи, оценить возможность его внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
-
Разработать технологию сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, оценить эффективность ее применения учреждениями здравоохранения и медицинского страхования в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи.
4: Разработать модель информационно-аналитического центра, как эле-
мента системы управления качеством медицинской помощи, и оценить эффективность деятельности прототипов данной организации в условиях практики.
5. Разработать структурно-функциональную модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи и обосновать возможность ее применения в системе здравоохранения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:
- осуществлен системный анализ проблемы улучшения качества меди
цинской помощи, составлен прогноз ее развития и оценены варианты решения;
проведена декомпозиция проблемы на четыре проблемные ситуации: с поня
тийным и критериальным аппаратом качества медицинской помощи; методом
сбора информации о состоянии качества медицинской помощи; организацией,
специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества ме
дицинской помощи и системой управления качеством медицинской помощи;
разработан научно-обоснованный понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи, включающий систему дефиниций (качества медицинской помощи, врачебной ошибки, гарантий надлежащего качества медицинской помощи, эксперта, организатора экспертизы и др.); классификаций (врачебных ошибок, ненадлежащего качества медицинской помощи); количественных показателей (состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи, структуры качества медицинской помощи и др.). Доказана возможность их применения для обеспечения коммуникаций в системах управления качеством медицинской помощи;
разработан метод оценки качества медицинской помощи, предоставляющий возможности формализованного описания любой врачебной ошибки и воспроизведения процесса формирования экспертного мнения для снижения субъективизма, информационные возможности которого позволяют применять методы статистического контроля качества;
в ряде медицинских учреждений 7-ми регионов РФ, получена исходная характеристика состояния качества медицинской помощи необходимая для начала работ и оценки эффективности последующих действий по улучшению состояния качества медицинской помощи;
разработана модель и обосновано содержание внутренних переменных и ряда факторов внешней среды прямого действия подразделений здравоохране-
ния и обязательного медицинского страхования, специализирующихся на информационном обеспечении систем управления качеством медицинской помощи разных базовых учреждений (органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и др.);
разработана модель жизненного цикла подразделений, специализирующихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи; научно обоснован комплекс работ и критерии их выполнения по этапам создания, формирования и развития специализированных подразделений;
научно обоснована структурно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи, включая состав и содержание необходимых элементов контуров управления и условий реализации в них обратной связи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских учреждениях.
в системе медицинской помощи реализовано современное направление -процессный подход к управлению качеством медицинской помощи, синтезирован алгоритм проектирования и контроля технологического процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи.
Практическая значимость и внедрение в практику
Разработанный открытый понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи внедрен в нормативно-инструктивные документы ряда территорий РФ.
Разработанная и апробированная технология сбора и анализа данных о состоянии качества медицинской помощи, внедрена в практику работы 47-ми подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования Белгородской, Московской, Псковской, Самарской, Тульской областей, Ставропольского края и г. Санкт-Петербурга.
Предложенная программа работ по созданию организации (подразделения), специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи для его улучшения, включая критерии их выполнения, реализована при создании информационно-аналитического центра системы управления качеством медицинской помощи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
Разработанная методика анализа состояния организаций (подразделений),
специализирующихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, используется для определения местонахождения организаций на линии жизненного цикла, прогноза их развития и разработки мер по изменению ситуации в учреждениях, использующих Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи.
Предложена методика выбора «временных индикаторов качества» по результатам начальной диагностики состояния качества медицинской помощи для непрерывного контроля эффективности процесса реализации управленческих решений по улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.
- Разработанная методика оценки состояния территориальной системы
управления качеством медицинской помощи используется для анализа причин
недостаточно эффективного функционирования системы управления и выра
ботки решений по их устранению в регионах РФ, применяющих Автоматизиро
ванную технологию экспертизы качества медицинской помощи.
Материалы диссертационной работы использованы при подготовке 18-ти методических, нормативных документов и учебных пособий федерального и регионального уровней, включая:
«Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи» (утв. МЗ РФ, 1996 г., № 95/255);
«Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения» (утв. преде, секции по кардиологии ученого совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А Алмазо-вым, 1998 г.);
«Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи» (утв. Федеральным Фон-домОМС,2000г.);
«Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);
«Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской по-
мощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).
учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);
«Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика» (утв. зам. преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001 г.);
«Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правое обеспечение системой обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.; зам. Преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001г.).
Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП г. Тольятти (утв. приказом Департамента здравоохранения Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);
Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области (утв. исп. дир. ТФ ОМС и дир. департ. здрав, адм. Тульской обл., 2.10.2000 г.);
«Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);
«Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.1997 г.);
«Положение о системе вневедомственной экспертизы КМП Владимирской области» (утв. Директором департамента здравоохранения и исполнительным директором ТФОМС 1996 г.);
«Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исп. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);
«Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области» (утв. исп. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управления здравоохранения администрации Белгородской обл., 1998).
«Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-
Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 г. № 163/р; согласовано приказом исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 Г. № 85/А).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 3 монографии, 11 учебно-методических пособий, 13 работ в центральной печати; 7 статей в сборниках докладов международных конференций.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г); «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г); "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998; 1999, 2000; 2001; 20002 гг.). 7-й всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996); «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996); «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. НА. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении (Москва, 2003 г.). 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997); «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998); «Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999); «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003). На региональных конференциях, заседаниях и совещаниях: заседании координационного совета по здравоохранению в Северо-западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2001); «Управление качеством медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002); конференциях для врачей и руководителей отдельных лечебно-профилактических
учреждений г.г. Санкт-Петербург, Москва и др. (2000,2001,2002,2003). Личный вклад автора
Автором полностью и самостоятельно проведен системный анализ ситуации с проблемой улучшения качества медицинской помощи; осуществлен логический анализ понятий и терминов качества медицинской помощи, представленных в литературе и используемых практиками, а также модифицировано определение качества медицинской помощи, разработаны качественные и количественные его характеристики; определены требования к методам сбора информации о состоянии качества медицинской помощи и осуществлен их логический анализ, организованы опросы врачей о соответствии используемых методов установленным требованиям; в соавторстве разработана Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (Свидетельство РосАПО о регистрации программы для ЭВМ "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" № 960494 от 21 ноября 1996), которая сертифицирована МЗ РФ к применению в учреждениях здравоохранения (Свидетельство № 008 от 08.04.1999 г.); предложена методика оценки нахождения организации, специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, на линии жизненного цикла; определены требования и предложено содержание элементов внутренней среды подразделения, специализирующегося на оценке качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности деятельности указанных подразделений; разработана матричная модель территориальной системы управления качеством медицинской помощи и модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности систем управления качеством медицинской помощи; обосновано содержание информации состояния качества медицинской помощи по уровням иерархии территориальной системы управления качеством медицинской помощи. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, в части исследований автор выступал экспертом и организатором экспертизы, во всех случаях - аналитиком. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материа-
лов-100%.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту
-
Создание понятийного и критериального аппаратов качества медицинской помощи обеспечивает условия для разработки и внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования согласованных информационных и организационных технологий: сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи; организации деятельности групп специалистов по информационному обеспечению систем управления качеством медицинской помощи; деятельности по непрерывному улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.
-
Разработка и внедрение в практику метода сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, отвечающего требованиям к социальным и информационным технологиям, обеспечивает возможность формирования контуров управления, как необходимых элементов систем управления качеством медицинской помощи, включая планирование и контроль за реализацией этапов процесса непрерывного улучшения качеством медицинской помощи.
-
Для обеспечения эффективной деятельности Информационно-аналитических центров систем управления качеством медицинской помощи необходимо наличие: сформулированных и документально оформленных целей и задач; комплекса современных экспертных и организационных технологий для регулярного обеспечения лица,-принимающего решение, информацией о качестве медицинской помощи для целенаправленного улучшения его состояния; подготовленных групп специалистов для организации, проведения экспертизы качества медицинской помощи, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки экспертных заключений и проектов решений по улучшению качества медицинской помощи; структуры Информационно-аналитического центра, обеспечивающей эффективное взаимодействие его персонала для достижения целей организации, включая активное воздействие на ее непосредственное деловое окружение.
4.. Необходимым условием целенаправленной деятельности организации (подразделения), специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи с использованием программно-це-
левого подхода и современных положений стандартизации, является наличие комплекса нормативно-правовых и инструктивно-методических документов, составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи» в базовом учреждении.
-
Применение разработанных структурно-функциональных и матричных моделей территориальной системы управления качеством медицинской помощи, определяющих иерархию контуров управления и динамику их состояния по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи, обеспечивает наличие обратной связи при проектировании, реализации и контроле исполнения целевых программ по улучшению качества медицинской помощи в системе здравоохранения.
-
Внедрение в практику комплекса предложенных информационных и организационных технологий в соответствии с разработанной программой работ по созданию систем управления качеством медицинской помощи позволяет получить документированные факты улучшения состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.
Структура и объем работы