Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема ведения раннего послеоперационного периода остается одной из актуальных задач абдоминальной хирургии (А.А.Курыгин и соавт., 1994; В.А.Васильев и соавт.,1995; В.Г.Сафронов, 199Б; И.Э.Маев, 1996; R.E.Condon et al., 1986; G.Barbagallo, 1989; M.Umberto, 1989; B.Bohm et al., 1995). По данным С.А. Салехова (1993), осложнения в раннем послеоперационном периоде развиваются в 8-Б4Х, и особое место среди них занимают нарушения функций тонкой кишки. Клинический синдром сочетанных изменений моторно-эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывающей функций тонкой кишки и, как следствие этих нарушений, возникающие расстройства межуточного обмена и эндогенного питания получил название антеральной недостаточности (А.В.Фролькис, 1989; Т.С.Попова и соавт., 1991). По данным Т.С.Поповой (1991), нераэ-решившийся синдром кишечной недостаточности, как причина летального исхода, составляет наибольшую долю в структуре неблагоприятных исходов при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости нередко в сочетании с перитонитом (44,ВХ). Частым пусковым механизмом, предопределяющим развитие синдрома кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, являются первоначальные нарушения моторики тонкой кишки (Р.П.Аскерханов и соавт., 1983; М.И.Неймарк и соавт., 1994; А.М.Карякин, 1995; M.Uchlyma et al., 1995; L.Moore et al., 1995).
Явления торможения моторной функции тонкой кишки возникают практически после всех абдоминальных операций, предпринятых по поводу острых или хронических заболеваний, а также в результате травматических повреждений органов брюшной полости. Установлено,
что в механизме развития моторных нарушений тонкой кишки ведущим фактором является нервно-рефлекторная тормозная импульсация, поступающая по брыжеечным нервам к гладкой мускулатуре кишечной стенки, кровеносным и лимфатическим сосудам (Ю.М.Гальперин, 1976). Можно считать, что парез кишечника в первые часы после операции обусловлен истинным энтеро-энтеральным тормозным рефлексом, дуга которого замыкается в спинном мозге и высших отделах центральной нервной системы. В дальнейшем в динамике развития патологического процесса в механизме нарушений моторики кишечника известную роль играют функциональные и органические поражения его иннервационных механизмов, уменьшение мощности энергообеспечения функций мышечной клетки, аутоинтоксикация, ухудшение гемолимфо-циркуляции, а затем и структурные изменения в тканях тонкой кишки (B.C.Пауков и соавт;, 1990; В.А.Шаров, 1996; A.Dubois, 1977; S.Yondllbe,1985). Учитывая изложенное, на начальных сроках развития (1-3 сут) патологического процесса профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника (ШЖ) строится на принципе блокирования передачи нервно-рефлекторной тормозной импульсации. Существующие методы медикаментозного лечения ШІК (применение хо-линолитических, антихолинэстеразных, адренолитических веществ, различных нейровегетативных блокад) не вседа дают желаемый результат и не лишены таких побочных действий, как снижение активности больного, угнетение дыхательного центра, возникновение аллергических реакций и т.д. Поиск новых безопасных для больного способов устранения парезов кишечника привел к тому, что за последние годы в комплексе лечебных мероприятий начали применять стимуляцию желудочно-кишечного тракта рефлексотерапевтическим путем (А.Н.Хидоятов и соавт., 1990; Г.Лувсан, 1991; В.И.Петухов, 1991; G.Barbagallo, 1989; W.Wone, К.Fung 1991).
- 5 -В последние годы возрос интерес к клиническому применению лазерной рефлексотерапии, являющейся синтезом нетрадиционных древних лечебных методов и современной науки и техники. Особенностями лазеропунктуры (ЛП) являются малая зона ее воздействия, специфический характер раздражения, возможность вызывать направленные рефлекторные реакции, применение метода как самостоятельного для решения практических задач на определенном этапе лечения, так и в сочетании с различными медикаментозными и физическими способами лечебного воздействия на организм. Физиологичность данной методики, простота, доступность, комфортность, отсутствие побочных явлений при правильном подборе режима работы, абсолютная стерильность лазерного луча, возможность применения ее у лиц, которым иглотерапия противопоказана или нежелательна (дети, люди пожилого и старческого возраста, лица с повышенной возбудимостью и т.д.), выгодно отличает ЛП от других методов рефлексотерапии (G.Mendelson, 1991; A.R.Morton et al., 1993; C.Chen et al.,1995). ЛП - это новый метод неинзазизного лечебного воздействия на организм, основанный на принципе соматовисцерального взаимодействия на всех уровнях нервной системы и применяемый во многих областях медицины, в том числе и в хирургии, для коррекции функционального состояния кишечника после оперативного вмешательства на органах брюшнсй полости (О.К.Сксбелкин, Е.М.Брехов, 1984; В.А.Буйлин, 1990; Н.М.Байбеков, А.Х.Касымов, 1992; В.И.Козлов и соавт., 1993, 1994; Л.П.Воробьев, 1993; В.Е.Еолков и соавт., 1994; А.Р.Рахшпев и соавт., 1995; М.О.Омаров, 1996; М.А.Алиякпзров и соавт., 1996). Успехи лазерной рефлексотерапии в комплексном лечении функциональных парезов кишечника доказывают необходимость изучения и анализа структурных основ механизма действия этого метода. Однако, несмотря на большое количество научных пуилпкации, посвящен-
- 6 -ных применению этого метода в лечении послеоперационных осложнений, механизмы лечебного действия ЛП остаются еще недостаточно ясными и изученными. В литературе нет работ, посвященных выяснению материальных основ применения ЛП в комплексном лечении ППК, основанных на анализе морфофункционального состояния тонкой кишки под влиянием этого метода. Между тем исследования такого, плана несомненно важны для понимания структурных преобразований, происходящих непосредственно в тонкой кишке при использовании лазерной- рефлексотерапии. Необходимость таких исследований в условиях эксперимента обусловлена еще и тем, чтобы создать платформу для правильного определения оптимального способа и точек лазерного воздействия на организм больного, а также определить соответствующие конкретным задачам параметры лазерной фотобиостиму-ляции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение в эксперименте материальных основ применения и возможных механизмов действия ЛП в абдоминальной хирургии на основе комплексного структурно-функционального анализа состояния тонкой кишки и ее нервного аппарата.
-
Исследовать динамику морфологических и функциональных изменений тонкой кишки при экспериментальном ППК.
-
Изучить влияние общепринятой комплексной терапии на мор-фсфункционалъное состояние тонкой кишки при экспериментальном ППК.
-
Установить морфологические и функциональные особенности воздействия ЛП на тонкую кишку в комплексном лечении ППК.
-
Обосновать эффективность применения новой лазеропунктур-ной установки (ЛПУ) в комплексном лечении экспериментального ППК.
-
Провести анализ морфофункциональных показателей воз-
действия ЛП на тонкую кишку животных с перерезкой стенки кишечника и с поддиафрагмальной дорзальной ваготомией.
6. На основании комплексной оценки морфофункционального состояния тонкой кишки под влиянием ЛП научно обосновать целесообразность применения этого метода в комплексном лечении ППК.
Работа выполнена по отраслевой программе научно-технических исследований Карагандинской государственной медицинской академии по теме: "Медико-экологические проблемы здоровья населения Центрального Казахстана".
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые нейрогистохимическими и электронно-микроскопическими методами изучена динамика изменений адрен- и холинергических элементов межмышечного нервного сплетения тонкой кишки собаки при экспериментальном ППК. При посредстве комплекса нейроморфологических, нейрогистохимических, электронномикроскопи-ческих, биохимических и физиологических способов получены новые данные о морфофункциональных изменениях тонкой кишки на фоне традиционных методов лечения ППК. Комплексная оценка изученной под влиянием ЛП структурно-функциональной организации тонкой кишки позволила научно обосновать целесообразность применения этого метода в комплексном лечении ППК. Впервые показана эффективность применения новой ЛПУ при лечении пареза кишечника, предусматривающей одномоментное многоточечное воздействие на все выбранные биологически активные точки и позволяющей оптимально корректировать морфофункциональное состояние тонкой кишки. Под влиянием ЛП изучены морфологические и функциональные особенности состояния интрамурэльных нервных сплетений тонкой кишки в условиях вагото-мии и нарушения связей между нейронами миентеральных ганглиев, наступающие после перерезки стенки кишечника. Проведенный анализ морфсфуккциональных показателей воздействия ЛП на тонкую кишку
- 8 -животных с перерезкой стенки кишечника позволил сделать вывод о нецелесообразности применения этого метода лечения у больных после операций, при которых нарушается целостность миентеральных нервных сплетений. Комплексная оценка экспериментальных исследований позволила установить, что одно из важнейших мест в механизме биологического действия ЛП на организм занимает направленное влияние лазерной стимуляции на активность нейромедиаторных процессов в тканях кишечника.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Доказана возможность и эффективность клинического применения ЛП в абдоминальной хирургии для коррекции нервно-рефлекторной регуляции морфофункционального' состояния тонкой кишки у больных в раннем послеоперационном периоде.
-
При послеоперационном парезе кишечника развиваются прогрессирующие нарушения морфофункционального состояния тонкой кишки и ее нервного аппарата, характеризующиеся комплексом реактивных и структурных изменений и проявляющиеся на органном,клеточном и субклеточном уровнях.
-
Традиционные методы лечения пареза кишечника не способствовали у животных в раннем послеоперационном периоде (1-3 сут) нормализации показателей, отражающих морфофункциональное состояние тонкой кишки и ее нервных сплетений, а сочетанное воздействие с применением лазеропунктуры позволило в среднем через 3 сут после операции добиться их оптимального восстановления.
-
Наиболее отчетливо положительный лечебный эффект лазерной рефлексотерапии отмечается у животных, в комплексной терапии которых применена новая лазеропунктурная установка, предусматривающая одномоментное многоточечное воздействие и позволяющая в целом тем самым эффективно корректировать морфофункциональное сое-
- з -тояние кишечника.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику городской поликлиники N 2 г. Караганды, поликлиники N 5 г. Алматы, лечебно-оздоровительного комплекса "Арасан" г.Алмати, областной клинической больницы N 1 г. Оренбурга, лаборатории лазерных исследований института клинической и экспериментальной лимфалогии СО РАМН г.Новосибирска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II съезде физиологов Казахстана (Караганда, 1992), на I Международном симпозиуме "Лабораторные животные в медико-биологических и биотехнологических исследованиях" (Москва, 1992),на I Международной конференцій стран СНГ "Коррекция и управление функциональным состоянием в процессе трудовой деятельности" (Караганда, 1993), на III съезде физиологов Казахстана (Алматы, 1995), на 11 Международно.! симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма" (Киргизия, Чолпон-Ата, 1995), на расширенном заседании отдела сердечно-сосудистой патологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (Москва, 1996), на I Российском конгрессе пс патофизиологии (Москва, 1996), в лаборатории экспериментальной патологии НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифособского (Москва,1996), на кафедре биологии человека Международного университета (Дубна, 1997), на Международной конференции по валеологии (Нижний Новгород, 1997), на заседании Российского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Москва, 1997).
ПУБЛИКАЦИИ. Основные материалы, положения и выводы работы отражены в 24 научных работах и 3 рационализаторских предложениях.
- 10 -ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 206 страницах, в том числе 19* страницах машинописного текста, иллюстрирована Є таблицами и 74 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и материалов о внедрении в практику результатов исследований. Список литературы включает 239 источников, в том числе 73 иностранных.