Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена повсеместным ростом заболеваемости атопическим дерматитом (АтД), которая приобрела характер эпидемии во всех возрастных группах населения.
В развитых странах от 10 до 30 % детей страдают АтД, его доля в структуре аллергических заболеваний составляет 50-75%. Современными особенностями АтД у детей, являются начало в раннем детском возрасте, выраженная тяжесть клинических проявлений, их рецидивирующий характер, что нередко приводит к социальной дезадаптации, ранней инвалидизации (у 8% детей) и освобождению молодых людей от воинской службы (А.Д. Адо, 1978, 1990, А.Г. Шамова, 1986, К.Н. Суворова с соавт., 1989, СМ. Федоров с соавт., 1992, Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993, В.А. Ревякина, 1993, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Н.П. Торопова, 2001, Hanifin J.M., 1985, Raika G., 1989). Это требует изучения медико-социальных факторов и оптимизации оздоровительных мероприятий у детей.
Эпидемиология АтД, в настоящее время изучена недостаточно, что обусловлено отсутствием единых методологических подходов и диагностических критериев. В настоящее время определены основные факторы формирования АтД (климат, урбанизация, патология беременности, наследственно-конституциональная предрасположенность к аллергическим реакциям с совокупностью патогенетических звеньев, нарушения питания, уровень жизни) (Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993, Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина, 1995, Р.З. Закиев, 1998, Ф.В. Хузиханов, 1999, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Hanifin J.M., 1987, Thestrup-Pedersen К., 1998). При этом, недостаточно исследований по мониторингу региональной распространенности, структуре заболеваемости АтД, мало изучены особенности местных, приоритетных медико-социальных факторов, не определены комплексы и внутренняя структура этих факторов поддерживающих заболевание у детей школьного возраста.
Мультифакториальная природа и клинический полиморфизм, частые рецидивы, резистентность АтД к лечению требуют поиска новых патогенетических вариантов заболевания и разработки более действенных методов оздоровления. Актуально изучение роли эндотоксикации при АтД у детей, однако, в доступной литературе не было обнаружено исследований по определению уровня эндотоксина, его связи с клиническими проявлениями, влияние на антибактериальный иммунитет.
Эндотоксин (ЭТ) - это обязательный компонент клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий, представляющий собой комплекс из липополи-сахарида (ЛПС), протеиновых и фосфолипидных форм. ЛПС является самым активным и патогенным токсином кишечника человека (Westphal О., 1984).
Биологическая активность ЛПС значительно нейтрализуется в результате деятельности нескольких гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем. При их несостоятельности, ЭТ проникает в системный кровоток, где образует комплекс со специфическим белком связывающим ЛПС - LBP (Нро-polysaccharide-blinding protein), который активируют рецептор CD 14 на мем-
бране макрофагов в крови или других тканях. Секретируемые ими медиаторы оказывают локальное действие или вызывают в организме каскад ответных системных патологических реакций (Н.К. Пермяков, М.Ю. Яковлев, 1989, В.А. Малов, С.Г. Пак, 1992, Morrison D.C., Ryan J.L., 1987, Olson N.C., 1988). Системная эндотоксинемия изучена при патологии почек и печени, острых респираторных заболеваниях, бронхитах у детей, новорожденных (Н.Р. Иванов, Б.З. Шенкман, 1984, Н.К. Пермяков, М.Ю. Яковлев, 1989, В.А. Малов, С.Г. Пак, 1992, Г.Р. Хасанова, 1993, Е.В. Добронецкая, 1994, Анохин В.А., 1995, Dinarello С.А. et al., 1986, Mizel S. В., 1989).
Способность ЭТ активировать В-лимфоциты, вызывать клеточную гипоксию, освобождать биологически активные вещества, метаболические нарушения (М.Ю. Яковлев, 1995, 1998, СЮ. Захарова, 1998, Westphal О., 1984, Morrison D.C., Ryan J.L., 1987), позволяет предположить возможность его участия при АтД у детей.
Использование математических методов, высоких технологий, позволяет решать поставленные задачи в медицине, способствует прогрессу и расширяет возможности специалиста. В настоящее время, созданы математические модели и прикладные компьютерные программы прогноза риска по развитию аллерго-дерматозов у детей и взрослых (А.Г. Шамова, Т.Г. Маланичева, 1995, Р.З. Заки-ев, 1998, Ф.В. Хузиханов, 1999). В последние годы появились первые программные средства, позволяющие автоматизировать работу врача-дерматовенеролога (В.В. Клюваев с соавт., 1993, Е.С. Крутских, 1998, Н.В. Кунгуров с соавт., 1999).
Представляется актуальным создание математических моделей и разработка компьютерных программ прогнозирования иммунологических показателей и применение их для скрининга в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий при АтД у детей.
Лечение и реабилитация АтД представляет собой трудную и сложную задачу. На международном симпозиуме в Давосе дискутировался непростой вопрос об излечении АтД и многие исследователи считают, что возможен только контроль его активности (Thestrup-Pedersen К., Ring J., 1998). Медикаментозная терапия способствует обратному развитию воспалительного процесса в коже и клиническому выздоровлению АтД, при этом не все параклинические параметры у детей восстанавливаются полностью, что и приводит к последующим обострениям. Для получения стойкого клинического эффекта, рекомендуется организация и проведение реабилитационно-оздоровительных мероприятий, которые должны быть направленны на коррекцию выявленных при обследовании нарушений (В.А. Самсонов, 1984, Ю.В. Сергеев, 1990, К.Н. Суворова с соавт., 1989, 1996, Ю.К. Скрипкин, 1995, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Н.П. Торопова, 2000, Н.Г. Короткий, А.В. Таганов, 2000, Н.В. Кунгуров с соавт., 2000, David I.I. et all., 1990, WutrichB., 1994, Neijens H.J., Dredorg S., 1995).
Однако, в силу ряда организационных трудностей (отсутствие финансирования, единых методологических подходов) развитие методов реабилитации осуществляется крайне медленно (Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993, Д.И. Зелинская, 1995, Л.Ф. Казначеева, 2000). Следовательно, необходимо совер-
шенствование и разработка комплексов реабилитации и раннее применение их в оздоровительных мероприятиях.
Таким образом, мониторинг распространенности и анализ структуры аллергических заболеваний кожи в регионах, в том числе АтД, изучение комплекса приоритетных местных факторов поддерживающих болезнь и его внутренней структуры, поиск новых механизмов заболевания является чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой. Ее решение позволит определить эпидемиологические закономерности, способствовать совершенствованию оздоровительных мероприятий, разработать реабилитационные комплексы, направленные на коррекцию выявленных нарушений, что будет способствовать уменьшению числа рецидивов, увеличению длительности периода ремиссии, диспансеризации детей с АтД.
Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
На основании комплексного изучения региональных особенностей распространенности и медико-социальных факторов, влияющих на течение атопи-ческого дерматита у детей, разработать эффективные программы реабилитации с учетом эндотоксинемии и антибактериального иммунитета.
Задачи.
-
Изучить динамику и структуру распространенности атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке у детей сплошным методом за период с 1994 по 1999 гг.
-
Провести анализ распространенности симптомов атопического дерматита среди детского населения с применением международной унифицированной программы "ISAAC".
-
Установить комплекс и выявить внутреннюю структуру приоритетных медико-социальных факторов, влияющих на течение и иммунный статус при атопическом дерматите у детей.
-
Изучить показатели плазменного эндотоксина и его связь с клиническими проявлениями атопического дерматита у детей и маркерами атопии (иммуноглобулином Е и эозинофилами).
-
Установить показатели специфического антиэндотоксинового иммунитета у детей с различной степенью активности и тяжести атопического дерматита.
-
Создать математическую модель и компьютерную программу прогноза расширенного иммунного статуса у здоровых и больных детей с атопическим дерматитом.
-
Разработать ранние реабилитационные мероприятия по устранению эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом и изучить их эффективность.
Научная новизна. Впервые в регионе сплошным методом проведен мониторинг распространенности аллергодерматозов и анализ их структуры у детей школьного возраста. Установлено, что распространенность аллергодерматозов увеличилась, в структуре преобладает АтД у девочек.
Впервые получены данные региональной распространенности симптомов АтД среди школьников г. Казани с использованием международной программы "ISAAC". Анализ полученных данных свидетельствует, что отмечается гиподи-агностика АтД у детей.
Определен комплекс приоритетных медико-социальных факторов и его внутренняя структура, в том числе и поллютантов, влияющих на характер, течение и иммунный статус детей при АтД.
Впервые изучено содержание ЭТ и антиэндотоксиновых антител у детей с АтД для определения новых механизмов заболевания и обоснования рациональной ранней реабилитации этих детей. Установлено наличие эндотоксинемии при АтД, находящейся в прямой связи от тяжести, длительности заболевания, возраста детей.
Выявлена взаимосвязь ЭТ с маркерами атопии - иммуноглобулином (Ig) Е и эозинофилами, а также разнонаправленные связи с нарушениями иммунологических показателей у детей с АтД с явлениями эндотоксинемии.
Впервые проведены мероприятия по ранней реабилитации при лечении на этапе обострения АтД у детей. Установлена эффективность раннего применения оздоровительно-реабилитационных комплексов, включающих, элимина-ционные мероприятия, гипоаллергенную диету, медикаментозное лечение, а также не медикаментозные средства - сочетание национального кисломолочного продукта катыка с висцеральным массажем (ВМ) внутренних органов через брюшную стенку и иглорефлексотерапией (ИРТ). Изучение клинико-лабораторных эффектов этих комплексов, установило, что их применение сокращает количество и длительность рецидивов, уменьшает интенсивность обострений, снижает уровень антител к маркерам системной эндотоксинемии, обладает иммунореабилитационным действием, нормализуя измененные показатели гуморального и клеточного иммунитета.
Впервые построена математическая модель и создана компьютерная программа прогнозирования расширенного иммунного статуса у здоровых и больных детей с АтД.
Практическая значимость. Установленный динамичный рост распространенности аллергодерматозов, а также выявленные ранние проявления АтД позволят в практическом здравоохранении совершенствовать организационные медико-социальные мероприятия и принять новые эффективные решения по медицинскому обеспечению детей с АтД.
Вскрытые внутренние структуры комплекса факторов влияющих на течение и иммунный статус у детей с АтД позволяют проводить профилактические меры по их устранению.
Определенный высокий уровень показателей ЭТ и его взаимосвязь с маркерами атопии позволяет утверждать о существовании новых механизмов развития атопии, участвующих в иммунных нарушениях у детей с АтД, что требует разработки практических лечебно-оздоровительных методов с целью уменьшения этих проявлений.
Математическая модель расширенного иммунного статуса без дорогостоящих исследований прогнозирует показатели расширенного иммунного ста-
туса у здоровых и больных детей с АтД. Разработанная на ее основе компьютерная программа при использовании в амбулаторно-поликлинических условиях при скрининге или мониторинге иммунологических показателей, сократит материальные расходы на дорогостоящие лабораторное оборудование и расходные материалы в учреждениях здравоохранения.
Ранние реабилитационные комплексы, включающие медикаментозное лечение, катык, ВМ, ИРТ, сокращают количество и длительность рецидивов, уменьшают интенсивность обострений и уровень показателей эндотоксинемии, способствуют иммунокоррекции нарушений и являются методом профилактики инвалидизации больных детей с АтД. Использование разработанных ранних оздоровительно-реабилитационных комплексов и разработанных медико-социальных мероприятий повысят эффективность диспансерного наблюдения за больными детьми с АтД.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Социально-гигиенический мониторинг - как новая организационная форма управления реабилитации АтД у детей.
-
Использование международной программы "ISAAC" для выявления симптомов АтД, позволяющей выявить ранние проявления и тяжесть симптомов заболевания, основа всеобщей диспансеризации детей с АтД
-
Изучение распространенности АтД у детей по полу и возрасту, влияния социально-гигиенических, медико-биологических факторов на течение АтД основа повышения эффективности медико-социальной реабилитации больных с АтД.
-
Определенная эндотоксинемия и напряженность антибактериального иммунитета, ее взаимосвязь с клиническими проявлениями АтД, иммуноглобулином Е и эозинофилами, свидетельствует о патогенетическом влиянии эндотоксина при атопическом дерматите у детей.
Внедрение. Продолжающийся рост заболеваемости и хронизация течения АтД требуют совершенствования оказания медицинской помощи детям в Республике Татарстан. Издан приказ МЗ РТ № 154 от 1.03. 2002 г о введении должности детского дерматолога и назначении Б.А. Шамова главным внештатным детским дерматологом МЗ РТ.
Материалы научных исследований внедрены в учебный процесс по обучению студентов, врачей-интернов, врачей-ординаторов, семейных и врачей общей практики, социальных работников на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, дерматовенерологии, детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета, дерматовенерологии Казанской государственной медицинской академии.
Способ диагностики эндотоксинемии, оздоровительно-реабилитационные комплексы внедрены в работу Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ, Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, аллергологического отделения 2-й детской клинической городской больницы УЗ г. Казани. По результатам исследований получено 3 патента и 2 приоритетных справки, опубликованы 6 методических рекомендаций.
Методические рекомендации: 1) Иглорефлексотерапия при атопиче-ском дерматите. Казань, КГМУ, 1997, 8 с; 2) Акупунктура атопического дерматита у детей. Казань, КГМУ, 1998, 26 с; 3) Современные особенности аллерго-дерматозов у детей. Казань, КГМУ, 1998, 26 с; 4) Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом и практически здоровых. Казань, КГМУ, 1999, 14 с; 5) Методика прогнозирования вариантов клинической трансформации аллергических заболеваний у детей. Казань, КГМУ, 2000, 15 с; 6) Особенности иммунологической реактивности здоровых детей и больных аллергодерматозами. Способы оценки иммунного статуса. Казань, КГМУ, 2001,28 с.
Патенты на изобретения: 1) Противоаллергическое средство катык. №2139064 от 10.10.1999.; 2) Способ оценки эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом. №99106724 от 31.03.1999. 3) Способ лечения атопического дерматита у детей № 2000105931 от 21.03.2000.
Приоритетные справки: 1) Способ лечения атопического дерматита у детей старшего возраста. №98111672 от 15.06.1998.; 2) Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом. №99112698 от 26.05.1999.
Публикации. Материалы исследований изложены в 53 работах.
Апробация. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, Вена, Австрия, 1998; II Международном Конгрессе по Интегративной Медицине, Пафос, Кипр, 1998; Международном конгрессе по аллергологии и иммунологии, Бельгия, 1999; заседаниях научного общества дерматовенерологов Республики Татарстан, Казань, 1998,1999, 2000, 2001, 2002; 2-й,3-й,4-й Национальные конгрессы Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), Москва, 1999, 2000; Конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок», Москва, 1999; Российской научно-практической конференции «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения И111111, наиболее распространенных дерматозов и микозов», Москва, 1999; Международном Конгрессе «Биометеорология человека», Санкт-Петербург, 2000; Всероссийской международной конференции «Питание XXI века», Москва, 2000; III съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Сочи, 2000, Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе», Казань, 2000; Всероссийской научно-практической конференции «Отечественная дерматовенерология - 2000: проблемы, поиски, решения», Н. Новгород, 2000; научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы», Казань, 2000; научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний», посвященной 100-летию КНИИЭМ, Казань, 2000; научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии» посвященной 90-летию кафедры дерматовенерологии РГМУ, Москва, 2000, V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», 2001, Республиканской научно-практическая конференция «Атопический дерматит у детей», Казань, 2001; Республиканской научно-практической кон-
ференции «Современные методы лечения в дерматовенерологии» посвященной 100-летию клиники кожных и венерических болезней, Казань, 2001; VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 2001, VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав | собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, [ библиографии, включающей 300 источников литературы (191 отечественных и 109 иностранных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками, полученные данные подтверждаются клиническими примерами.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР Казанского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 01.9.60 011852. Тема утверждена на заседание Ученого Совета КГМУ, протокол №10 от 25.06.1999 г.