Введение к работе
Актуальность. Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX - XXI зеков большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. Выдвинута концепция - «здоровье народа - важнейший фактор национальной безопасности» (Ю.Л. Шевченко, 2000). «Из года в год нас становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн. человек» отмечено в президентском послании 2000 года Федеральному Собранию (В.В. Путин, 2000). Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.К. Юрьев, Г.И. Куценко, 2001; В.И. Стародубов, 2001).
Развитие ребенка и здоровье взрослого человека связаны с патологией у плодов и новорожденных. Нарушения, возникающие во время беременности в системе мать - плацента - плод, осложняют адаптацию ребенка к внеутробной жизни и могут привести к тяжелым неврологическим расстройствам, повышают риск интеллектуальной неполноценности, снижения качества последующей жизни (Н.Л. Гармашова, Н.Н. Константинова, 1978; В.В. Абрамченко, 1991; Ю.Е. Вельтшцев, 1994; А.А. Баранов 1994; Ю.А. Гуркин, 1997; Ю.И. Барашнев, 1998; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000; Н.Н. Володин, 2000 и др.).
Снижение заболеваемости и смертности плодов и новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества стратегическое значение (Ю.П. Лисицын, 1984, 1988; Р.К. Игнатьева, 1989, 1994; Л.С. Балева, 1987; И.М. Воронцов, 1989, 1991; В.К. Юрьев, 1990, 1996; О.В. Гринина, 1990, 1996; И.П. Каткова и соавт., 1993; Ю.Е. Вельтищев, 1994; СВ. Алексеев, 1994; Р.К. Игнатьева, 1994; А.А. Баранов, 1994; В.А Таболин, 1996; В.Ю. Альбицкий и соавт. 1997; Г.М. Бурдули, О.В. Фролова, 1997; В.И. Орел, 1998; Б.П. Бруй, 1998; Т.В. Васильева, 2001).
В ряде западных стран снижение уровня детской смертности связано с достижениями современной перинатологии, позволяющими значительно уменьшить частоту нарушений развития плода и потерь новорожденных (D. Alexander, 1994). Введение таких понятий как репродуктивные и фетоинфан-тильные потери значительно расширяет представления о конечных результатах влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного (L. Will, М. Obladen, 1984; В. Blondel, G. Breart, 1990).
Так как важнейшими задачами перинатологии являются изучение особенностей внутриутробного развития плода, патогенеза и диагностики нарушений и заболеваний, обеспечение плода и новорожденного современной разносторонней медицинской помощью до, во время родов и после рождения, то девиз Всемирного конгресса перинатологов (Амстердам, 1998) «Плод как пациент» становится новым шагом в решении клинико-этических проблем современной перинатологии. Защита прав и достоинства неродившегося человека (в том числе права на генетическую целостность) широко обсуждается в контексте возможных негативных последствий использования новых технологий в перинатологии (И.М. Воронцов, 1991; А.В. Михайлов, 1996; Ю.И. Барашнев 1997,
1998; СЯ Долецкий, 1992; М.В. Медведев, Е.В, Юдина, 1998; Л.Ф. Курило, 2001; R.K. Creasy, R. Resnik, !999).
Накопленные в медицине знания о заболеваниях, равно как и анализ экономических затрат на их диагностику и лечение, продемонстрировали относительную неэффективность «медицины болезней» с точки зрения повышения уровня здоровья (И.М. Воронцов 1989; B.C. Лучкевич, 1996; А.В. Шабров, В.Г. Мяймулов, 1997; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, B.C. Нечаев, 2000; R.N. Battista, 1988; J.U. Bailar, F. Vosteller, 1986; J.W. Richards, A. Blum., 1988). Современные представления о факторах здоровья (и нездоровья), развитие педиатрической «валеологии» и разработка комплексных критериев оценки показателей охраны здоровья матери и ребенка требуют расширения содержания термина «здоровье детей». Введение понятия «перинатальное здоровье» вполне вписывается в концепцию «Нетрадиционные методы изучения здоровья - как отражение по-пуляционной информации», рекомендованной к использованию Международной конференцией по десятому пересмотру Международной классификации болезней и одобренной ВОЗ (1989). Назрела потребность обоснования комплексной оценки здоровья человека в перинатальном периоде жизни. Во всем мире, наряду с совершенствованием клинических подходов к оценке состояния плода, растет понимание значения медико-организационных аспектов перинатальной помощи в формировании здоровья будущего поколения и необходимости повышения эффективности медицины перинатального периода (R.E. Behr-man, V.C.Vaughan III, 1983; C.H. Rodeck, 1993; M. Enkin, M. Keirse, M. Renfrew, J. Neilson, 1999; R.K. Creasy, R. Resnik, 1999).
В странах бывшего СССР, например, на Украине получает развитие принципиально новый качественный уровень системы охраны здоровья плода и новорожденного - метод диспансеризации плодов, который позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием и развитием плода в различные периоды гестации (Е.М. Лукьянова, 1999), в Казахстане - создание системы прогнозирования внутриутробного состояния плода (А.А. Галиаскарова, И.А. Лялькова, 1999). В России разработка научно обоснованных рекомендаций по стратегии и тактике ведения беременности и родов с позиции перинатальной охраны плода и диспансерного наблюдения за беременными групп высокого риска на всех этапах оказания медицинской помощи имеет более чем двадцатилетние традиции. В 1993 году по инициативе профессора В. В. Гаврюшова в России создана ассоциация специалистов перинатальной медицины, президентом которой сейчас является член-корр. РАМН, профессор Н.Н. Володин. Проведено 3 съезда перинатологов России, издан ряд согласованных документов по оказанию первичной помощи новорожденным в родильном зале, по профилактике и лечению перинатальных поражений мозга, внутриутробных инфекций. Научные исследования в области общественного здоровья и организации здравоохранения позволили научно обосновать необходимость постепенного введения в структуру первичной медицинской помощи, наряду с врачом общей практики, консультативно-поликлинических центров специализированной медицинской помощи для амбулаторных больных (Н.И. Вишняков, 1993; И.В Поляков, 1996; B.C. Лучкевич, 1997; В.Г. Маймулов, 1998; J.C. Hauth, 1997). Сейчас в стране создано более 60 перинатальных центров и 300 центров планирования семьи. Согласно современным представлениям, многие состояния перинатального периода могут быть управляемыми при условии хорошо организованных медико-генетической службы и системы пренатального профилактического наблюдения за беременными. Большой удельный вес антенатальной асфиксии плода в структуре причин перинатальной смертности, стабильно высокая ее частота свидетельствуют о наличии значительных резервов в снижении перина-
тальной смертности путем совершенствования медицинской помощи беременным, своевременной диагностики и адекватной коррекции внутриутробной гипоксии плода, выбора рациональной тактики родоразрешения в интересах плода (В.Н. Серов, 1989; В.А Воробьева., 1990; В.Н. Демидов, 1990; НЛ. Шабалов, 1995, 1999; В.Ю. Альбицкий, 1997; В.И. Кулаков, 1997; Э.К. Айламазян, 1999 и Др.)-
Современные представления о влиянии отдельных групп факторов на здоровье, качественная оценка уровня здоровья различных контингентов детского населения создали предпосылки для обоснования научно-методических подходов к измерению перинатального здоровья с использованием количественных и качественных показателей (Л.С. Балева, 1987; Л.В. Эрман, 1993, 1996; А.В. Папаян, 1998; С.Я. Волгина, 1999; В.И. Орел, 1998; В.К. Юрьев, 1996; А.С. Симаходский, 1998; В.А. Цинзерлинг, 1999; Т.В. Чаша, 1999; О.В. Нургангали-ев, 1999; М.В. Хитров, 1999; Н.П. Шабалов, 1999 и др.).
Изучение проблем обеспечения безопасной беременности и безопасных родов только начинается. Интерес представляет срез полученных на больших выборках данных о состоянии и особенностях репродуктивного здоровья женщин, с точки зрения исходов наступившей беременности для ребенка, об эффективности сложившейся системы пренатальной диагностики наследственной и врожденной патологии, прогностической значимости мониторинга внутриутробного состояния плода. В последние годы в документах ВОЗ неоднократно указывалось на необходимость дифференцированного регионального подхода в планировании перинатальной помощи (1999).
На IX съезде педиатров России (2001), отмечено, что система помощи матерям и детям, наряду с несомненными успехами, начинает терять позиции в профилактической деятельности. Сворачиваются профилактические программы наблюдения за здоровыми и больными женщинами и детьми. В связи с этим, особое значение приобретает разработка комплексной программы «Здоровый ребенок» (Ю.Л. Шевченко, 2001). Неразрывная связь перинатологии с такими специальностями как репродуктология, акушерство, неонатология, социальная педиатрия, психология, выделение определенного возрастного периода жизни человека — как объекта изучения позволяют рассматривать здоровье детей в перинатальном периоде развития - как категорию общественного здоровья (перинатальное здоровье). Системный комплексный подход к оценке перинатального здоровья как к многофакторному явлению обуславливает потребность в углубленном анализе медико-социальных, клинических и организационных проблем, связанных с практической перииатологией. Концепция охраны перинатального здоровья, разработанная на основе такого анализа, могла бы способствовать расширению мер по совершенствованию медицинской помощи детям в перинатальном периоде их жизни.
Цель исследования. На основе системного анализа медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни научно обосновать концепцию охраны перинатального здоровья как основу профилактической направленности организации помощи матерям и детям.
Задачи 1. Разработать комплексную программу анализа медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни и основ системного изучения перинатального здоровья, как отражение популяционной информации.
-
Дать комплексную опенку взаимосвязи репродуктивных установок и поведения женщин фертильного возраста, уровня кх репродуктивного и соматического здоровья, физического развития с выполнением ими детородной функции.
-
Изучить современные популяционныс особенности течения беременности, родов, данных функционального исследования состояния плодов при ультразвуковой диспансеризации, морфофункциональных характеристик плацент.
-
Изучить комплекс психологических и этических проблем, связанных с рождением ребенка:
социально-психологический статус будущей матери и его взаимосвязь со здоровьем ребенка;
клинико-этические проблемы беременности;
психологические особенности реагирования женщин на стресс, связанный с течением беременности и состоянием здоровья будущего ребенка.
-
Рассмотреть экологические факторы риска с точки зрения формирования показателей здоровья (на примере техногенных и урбанистических характеристик территории проживания будущей матери).
-
Определить значение пренатального скрининга наследственных и врожденных заболеваний в формировании уровня перинатальной смертности и других показателей.
-
Провести эпидемиологическое исследование врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге и оценить значение медико-генетического мониторинга врожденных пороков развития в системе организации перинатальной помощи.
-
Изучить медицинские и управленческие механизмы внедрения превентивных технологий в охрану здоровья плода:
эффективность скрининговых программ в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности для плода;
клинические аспекты пренатального прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плодов и комплексно оценить состояние плода при осложненном течении беременности;
предложить принципы диспансеризации беременных в условиях типовой женской консультации с использованием угрозометрических подходов к оценке риска неблагоприятного исхода беременности для плода - как основ превентивной перинатальной диспансеризации детей;
предложить многоуровневую систему организации амбулаторной лечебно-профилактической перинатальной помощи городскому населению (структуризация и функционирование).
9. Дать научное обоснование концепции охраны перинатального здоровья
и представить результирующие показатели перинатального здоровья.
Научная новизна и теоретическая значимость заключается в том, что впервые:
предложена методика комплексного изучения медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни. Выделены значимые в современных условиях проблемы практической перинатологии. Здоровье детей в перинатальном периоде развития рассмотрено как категория представляющая с одной стороны общественное здоровье с другой - здоровье индивидуума;
осуществлен комплексный анализ воздействия биологических, социально-гигиенических, медико-организационных и ряда других факторов риска, влияющих на здоровье детей в перинатальном периоде развития. Рассмотре-
ны и систематизированы данные о здоровье будун;их матерей, беременных, плодов, новорожденных и когортах, представляющих популяционные харак-тгрисгики населения Санкт-Петербурга;
проанализированы исходы беременностей и выявлены наиболее значимые факторы, их определяющие. Представлен показатель, характеризующий репродуктивный потенциал женщин — «эффективность наступившей беременности» и его взаимосвязь с факторами формирования здоровья детей в перинатальном периоде;
изучены прикладные этические проблемы перинатологии с точки зрения особенностей взаимоотношений в системе мать - врач - плод, новорожденный;
рассмотрены экологические аспекты формирования показателей перинатального здоровья в условиях мегаполиса;
с позиций системного подхода проведен научный анализ влияния медико-организационных факторов на уровень перинатальной смертности и других показателей здоровья;
проведено эпидемиологическое исследование ВПР в Санкт-Петербурге и дана оценка используемому методологическому подходу с позиции изучения перинатального здоровья;
разработаны принципы диспансеризации беременных в условиях типовой женской консультации - как основы превентивной перинатальной диспансеризации детей;
обоснован системный подход к организации лечебно-профилактической перинатальной помощи городскому населению на уровне структуризации и функционирования системы.
Научно-практическая значимость заключается в разработке и апробации методических подходов к оценке перинатального здоровья. Результаты исследования положены в основу выбора приоритетов развития службы охраны здоровья матери и ребенка, службы родовспоможения в части обеспечения эффективной помощи женщинам при беременности и улучшения показателей здоровья населения. Впервые:
разработаны методические принципы оценки состояния здоровья женщин -как обязательного компонента изучения перинатального здоровья;
с позиций системного подхода предложена методика изучения социально-психологического статуса беременной, включающая шкалу готовности к материнству;
проведена оценка правовой информированности родильниц с точки зрения защиты прав плода и новорожденного как пациента;
дана комплексная психологическая оценка реагирования беременной на стресс при различной степени угрозы для здоровья будущего ребенка;
определена степень влияния факторов перинатального риска на перинатальную смертность и потребность новорожденных в реанимационной и интенсивной помощи;
предложены организационные классификации врожденных пороков развития в зависимости от возможностей их пренаталыюй диагностики и степени их курабельности с учетом существующего уровня врачевания;
оценена эффективности дородового наблюдения с учетом основных принципов профилактической медицины и потребностей плода в медицинской помощи.
Информация о составляющих перинатального здоровья использована для разработки рекомендаций по усилению взаимосвязи и преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений материнства и детства, унифициро-
ванных методов регистрации «рожденных пороков для адекватного реагирования на формирование генетического груза з популяции.
Предложенные организационные классификации врожденных пороков развития позволили быявить резервы повышения качества медицинской помощи в системе охраны здоровья матери и ребенка.
Результаты работы использованы при подготовке ряда организационно-методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи беременным и детям на федеральном, региональном, территориальном и учрежденческих уровнях в Псковской, Калининградской, Ленинградской областях, Санкт-Петербурге, Республике Карелия, что подтверждено соответствующими актами о знедрении. Методики, предложенные в работе использрвшшсь при подготовке 4 информационных писем органов здравоохранения различного уровня.
Методические подходы к оценке здоровья плодов и новорожденных использовались при подготовке Городской приоритетной целевой социальной программы «Профилактика последствий угрожающих состояний у детей» в комплексе приоритетных городских программ «Защита семьи и детства», принятых малым Советом Санкт-Петербурга городского Совета народных депутатов (16.06.92 № 158) и распоряжением мэра Санкт-Петербурга (02.11.92, № 12002-р) (руководители программы 1992 -1993гг. проф. Е.В. Гублер, 1994— 1995гг. - соруководитель доц. В.А. Шапкайц).
Материалы и методические разработки исследований использованы в 10 учебно-методических публикациях, в том числе в пособиях для врачей «Основы перинатологии» (под ред. Ю.В. Цвелева и Н.П. Шабанова) СПб., 1999, доп. и переизд. МЗ РФ, 2001; «Система организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития, обусловленными перинатальными факторами», МЗ РФ., 2001 и учебно-методических пособиях: «Современные методы исследования в акушерстве и гинекологии», СПб, 1991, переизд. в 1998г.; «Организация комплексного медико-социального восстановительного лечения детей с перинатальными энцефалопатиями», СПб, 2000, «Антенатальная диагностика пороков развития плода» СПб., 2001; в «Образовательной программе непрерывного профессионального образования по специальности Не-онатология»,М, ВУНМЦ, 1999.
Результаты исследования используются при чтении лекций для студентов и интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и ПП СПбГПМА, в Саратовском государственном медицинском университете. Результаты исследования доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии и используются при подготовке рабочих документов, а также Санкт-Петербургской международной школе перинатальной медицины и репродуктивного здоровья.(СПб., 7-12 октября 2001). Автор является членом правления Всероссийской ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии и членом Санкт-Петербургской ассоциации врачей акушеров-гинекологов.
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.
Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 24 Научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе с международным участием и всероссийским значением в виде научных докладов и публикаций тезисов. В 1997-2001 году положения диссертации были обсуждены: на Первой Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов (СПб., 1997); Международной конференции «Педиатрия на рубеже
веков. Проблемы, пути развития» (СПб., 2000); Международной конференции «Роль инфекции в патологии репродукгизной системы женщины, плода, новорожденного»^?^., 2000); на Втором Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2000); на Пятой Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2001); на научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб., 2001).
Оценка социально-психологического статуса будущей матери представлена в монографии «Социально защищенные и незащищенные семьи в изменяющейся России» (В.В. Бойко, К.М. Оганян, О.И. Копытенкова, СПб., 1999 с.95-114). Результаты предпроектных исследований представлены в монографии «Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии» (ЕВ. Гублер, Л. «Медицина», 1990, с. 112-131).
Личный вклад автора. Автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющей информацию о популя-ционных характеристиках перинатального здоровья. Автор лично в ходе проведения исследования принимал участие в сборе первичной информации о 6051 женщине и их детях, что составляет 92,1% от числа всей выборочной совокупности. Подготовил к математической обработке сведения из 20272 первичных документов (64,2% всех проанализированных). Ряд математических программ выполнены совместно с сотрудниками лаборатории педиатрической информатики Научно-исследовательского центра МЗ РФ на базе ЛПМИ, а также непосредственно главным специалистом по АСУ в педиатрии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга Е.В.Гублером (1990—1993гг). Фрагмент работы по диспансерному наблюдению с использованием угрозометриче-ских подходов выполнен в совместном исследовании с Министерством здравоохранения Ленинградской области (1990-1994гг). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.
На защиту вынесены следующие положения:
-
Здоровье детей в перинатальном периоде жизни (перинатальное здоровье) формируется под влиянием и при взаимодействии биологических, социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, воздействующих на женщину до и во время беременности; на ребенка до, во время родов и после рождения. С позиций системного подхода перинатальное здоровье как общественная категория должна рассматриваться как результирующая двух составляющих - здоровье матери и здоровье ребенка.
-
Необходимость углубленного анализа психологических и этических аспектов рождения ребенка обусловлена тем, что он в перинатальном периоде жизни не имеет автономии, не может сформулировать свои предпочтения и защитить собственное благополучие.
-
Здоровье детей в перинатальном периоде жизни является предметом изучения науки перинатологии, преимущественно в рамках двух клинических специальностей - акушерство и гинекология и педиатрия, перинатальное здоровье может рассматриваться как общественная категория, отражающая популяционные характеристики населения.
-
Концепция охраны перинатального здоровья, разработанная с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений.
Библиографический указатель содержит 367 источников, из них 239 отечественных и 128 зарубежных, дополнительно подвергнуто контент-анализу
437 диссертационных работ, соответствующих тематике диссертационного исследования.
Текст диссертация изложен яа 380 страницах, иллюстрирован 90 таблицами, 5 схемами, 27 рисунками.