Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема невыполнения больными тех или иных врачебных назначений я рекомендаций (4,4-30$) является одной из важных в современной медицине. Ее значение состоит прежде всего б том,что на фоне определенной клинической картины эффективность лечебно-диагностических мероприятий и исход заболевания зависят не только от адекзатной тактики врача, но в значительной степени и от того, насколько расположен "сотрудничать" с доктором сам пациент.
В настоящее время готовность больных точно следовать врачебным предписаниям,как у нас, так и за рубежом, находится не на высоком уровне. Главная причина этого з том, что новые тенденции во взаимоотношениях врача и пациента, проявляющиеся усилением автономии, относительной независимости последнего и обусловленные общим ростом медицинской информированности населения, не укладываются в ранки традиционной патерналисгической системы построения их контактов, когда больной полностью доверяет специалисту, а врач обладает абсолютным правом принимать решения без согласия пациента или даже не всегда о его ведома. В этих условиях возникает необходимость разработки нозых правовых и этико-деонтологическкх норм взаимодействия врача с больным» хельсинской декларацией ВОЗ сформулирована альтернативная концепция "информированного, согласия", которая призвана гарантировать права пациентов в обсуждении и решении своих ыедициноких проблем Еа основе получения необходимой информации от врачей и. способствовать, таким образом, достижению.согласованных действий обоих участников лечебного процесса.. .
Отказы от стационарного лечения - довольно частое событие зо врачебной практике - предстазляют собой яркий пример активной роля современного пациента в принятии"медицинских решений и отражают тенденции спроса населения на различные медицинские услуги. Знание закономерностей спроса в условиях страховой медицины имеет очень существенное практическое значение, поскольку право выбора и заинтересованность в рациональном лечении самого потребителя становятся реальными рычагами финансирования служб здравоохранения.
Б ситуации категорического отказа пациентов от госпитализации возникает проблема их альтернативного медицинского обслуживания. Существующая организация помощи на дому (ШД) как особая фориа медицинского обеспечения больных, которые по состоянию здоровья не могут явиться на амбулаторный прнеа, а также больных, нуждающихся в стационарном лечении, но не госпитализированных по тем или иным причинам,
.-2-сегоднп требует новых практических решений. 3 последние годы важную роль в снижении неоправданных объемов медицинской помощи, интенсификации использования коечного фонда и совершенствовании медицинского обеспечения в целом у кас в стране отводят активному развитию промежуточных медицинских технологий - стационарам на дому, дкевпьщ стационарам при поликлиниках и больницах. Перенесение акцепта с больничной помощи на обслуживание на дому составляет суть современных тенденций во все;.: ыире и связано с неуклонным ростом стойкости больничных услуг к качественным; изменениями б возрастном составе и структуре патологии населения (а именно - с существенный увеличением удельного зеса пожилых и старых л больных с длительно прогекамци-іік хроническими заболеваниями).
Нереализованная госпитализация, при наличии показаний к ней, чревата серьезными осложнениями в состоянии здоровья пациентов. Особое опасение в этом плане вызывает отказ больных от экстренного стационарного лечения. Риск возникновения неблагоприятных последствий у пациентов службы скорой и неотложной медицинской помоек (СиНШі), которые не соглашаются на срочную госпитализацию и остаато-я дома, дане не получив направления в больницу, возрастает, поскольку преемственность з оказании медицинской помощи и информационное взаимодействие неаду различными звеньяии системы здравоохранения на сегодняшний день явно недостаточны.
изучение проблемы отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами "03", актуально и в связи с крайне высокой частотой данного явления. Отказы от госпитализации среди всех обратившихся за экстренной медицинской помощью па дому по поводу заболевания составляют 11,^0,5/^, а непосредственно среди тех, кому госпитализация была предложена, - ч2,2±І,ч$; в числе пациентов СиНМП, которые после получения необходимой помощи остались доыа (8й,4%), на дола лиц, не согласившихся на экстренную госпитализацию, приходится 13,5%.
Отсутствие работ, посвященных комшіексному социально-гигиеническому изучению проблемы отказов болькых от госпитализации, явилось предпосылкой для проведения настоящего исследования. Оно выполнялось в райках общесоюзной проблемы "Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением" (02.01) и явилось фрагментом научно-исследовательской работы "Научное обоснование путей совершенствования медицинской поііощи на доку" лаборатории проблем внебольничной помо-' Ц2 при кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Московской медицинской академии им.й.М.Сеченова, осуществляемой по за-
данию Госкомитета СССР по науке и технике (постановление № 400 от 13.07.85) и №3 СССР (приказ ?,': Ц02, п.45 от 19.03.85) в соответствии со сводным планом научно-исследовательских рао'от акадский (номер гссрегистрации 0І850077І66).
Цель и задачи исследовании. Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинского обслуживания больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами скорой и неотложной медицинской помощи.
Для достикения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
социально-гигиеническая и клини ко-статистическая характеристика пациентов СиНМП, отказавшихся от предложенной им госпитализации;
определение частоти, причин отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами СііНШІ, и факторов, их обусловливающих;
изучение мнения пациентов СнНШ!, отказавшихся от предложенной им госпитализации, об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой в различных звеньях системы здравоохранения;
оценка нуждаемости больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами СиНМП, з стационарном, обслуживании и этапном лечении па дому, изучение динамики состояния здоровья наблюдаемых пациентов после вызова "03" и факторов, ее определяющих;
определение объема и структуры фактического медицинского обеспечения больных после отказа от госпитализации, предложенной бригадами СиНМЛ, изучение преемственности в оказании !:.'.! знебольнич-ной помощи и качества медицинского -обслуживания на поли этническом этапе.
Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым социально-гигиеническим исследованием проблемы отказов больны-: от госпитализации, предложенной бригвдааи скорой а неотложней медицинской помощи. Впервые установлена частота данного явлення в практической деятельности выездных бригад СиНМП при выполнении ими вызовов на дои и выявлены факторы, влияющие па'данный показатель; дана детальная характеристика объекта исследования; изучены мотивы отказов больных от экстренной госпитализации и факторы, их определяющие; выявлены особенности рейтинга удовлетворенности лиц, отказавшихся от госпитализации, различными видами медицинского обслуживания и определена предпочтительность выбора ими места лечения; изучены фактическая организация медицинского обслуживания и иедицинская судьба
больных поело отказа от экстренной госпитализации; разработаны научно обоснованные рекомендации по управлению проблемой отказов от . госпитализации-Результаты исследования представляют собой новые научные данные, указывающие на ролевую функцию участия современного пациента в принятии медицинских решений и характеризующие его как активного потребителя услуг в области здравоохранения. .
Практическая значимость работы определяется разработкой необходимых мер., направленных на дышное медицинское обеспечение больных, отказавшихся от госпитализации, предлогенной бригадами скорой й неотложной медицинской помощи, и предогврачение неблагоприятных последствий нереализованной госпитализации, а также - способствующих " снижению уровня отказов в практической деятельности выгздных бригад. Маїериалц настоящего исследования, подтверждающие автономность современного больного в системе межличностных отношений "врач - пациент", являются основанием для рассмотрения и широкого обсуждения вопроса о необходимости юридической регламентации взаимодействуя обеих сторон при выработке ими медицинского решения, создания правовых основ согласия или отказа больного от лечения.
По основным результатам исследования проблемы отказов от экстренной госпитализации Главный медицинский управлением Ыосгорисгшко-ыа издано и доведено до сведения руководителей поликлиник и станции СиЯМП г.Москвы .информационное,письмо»
Основные положения, выносимые на защиту:
социально-гигиенические'и кликико-стахисгическне особенности пациентов СиНМП, отказавшихся от предлоаенкей им госпитализации;
частота, причины отказов больных от госпитализации,' предложенной бригадами СиНМП, и факторы, их определяющие; .
рейтинг удовлетворенности лиц исследуемого контингента качес эом и организацией медицинской помощи, оказываемой з различных звеш ях системы здравоохранения, и предпочтительность выбора имя места лечензяг ' .
нуждаемость больных, отказавшихся от госпитализации, предло-генной бригадами СиНШІ, в стационарной помощи и их потребность в альтернативных видах медицинского обслузиванйя; динамикз состояния здоровья пациентов после отказа от экстренной госпитализации и факторы, ез обусловливавшие;
фактическая организация медицинского обслугнвания больных ас следуемого контингента: состояние преемственности з оказаний вне-
больничной помощи; структура, объем и адекватность медицинской поко-щи, полученной больными после отказа от экстренной госпитализация;
- научное обоснование управленческих решений по проблеме отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами СиКМП.
Апробация работы. Основные положения' диссертации доложены на научной конференции 'Факторы риска и прогнозирование здоровья населения" (Москва,1988), Всесоюзной конференции молодых ученых и студентов "Молодежь - практическому здравоохранению" (Москва,1990), научной конференции кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва,1992).
Работа принимала участие в конкурсе на лучшую научную работу молодых ученых и студентов (1987) и экспонировалась на Выставках НТЇМ (1988,1939) 1 Московского медицинского института им.И.М.Сеченова.
Материалы диссертации рассмотрены в Главном медицинском улрав-лении Мосгорисгшлкома.
Публикации. Основные полонення диссертации изложены в семи опубликованных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 7 приложений. Основной текст диссертации составляет 142 страницы машинописи. Работа содеряпт 33 таблицы, 23 рисунка, Н схемы. Список литературы включает 196 источников, в том числе 53 -зарубежных авторов.