Введение к работе
Актуальность темы исследования. Решение проблемы рационального использования коечного фонда больниц и обеспечение высокого качества и эффективности стационарной помощи в значительной степени определяет успех реформирования отечественного здравоохранения (Ще-пин О.П., Баяджан В.А., 1992; Вишняков Н.И., 1993; Комаров Ю.М., 1997, Стародубов В.И., 1997, Архипов В.В., 1998).
Снижению ресурсоемкости стационарной помощи в значительной степени способствует развертывание в амбулаторных учреждениях стацио-нарозамещающих подразделений: дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии (Вишняков Н.И., 1997; Калининская А.А. и соавт., 2000; Столяров С.А. и соавт., 2000).
Важнейшим направлением реформирования стационарной помощи в современных условиях является дифференциация стационаров по степени интенсивности лечения и ухода. В связи с этим предполагается развертывание больниц интенсивного лечения, больниц длительного пребывания для лечения больных с хроническими заболеваниями, больниц восстановительного лечения и стационаров медико-социального профиля: больниц сестринского ухода и хосписов (Корчагин В.П., 1989; Кравченко Н.А., 1993; Сквирская Г.Л., Захарова Н.А., 1996; Щепин О.П., 1997; Кучеренко В.З., 1998).
В последние годы внимание организаторов здравоохранения в основном было сосредоточено на исследованиях, посвященных разработке оптимальных моделей больниц восстановительного лечения, сестринского ухода и хосписов (Зельницкий Л.А., 1993; Поляков Б.А., 1999; Щербаков М.В., 2000).
Вместе с тем, в современной системе организации стационарной медицинской помощи наиболее дорогостоящим этапом является этап интенсивного лечения. К сожалению, до сих пор не только не определена оптимальная структура больниц интенсивного лечения, но и в само это понятие вкладывается нередко различный смысл и, соответственно, по-разному трактуются задачи данного учреждения. Нередко больница интенсивного лечения рассматривается как больница скорой медицинской помощи. И такое определение обуславливает вполне естественное стремление руководителей органов управления здравоохранения и главных врачей таких больниц к ограничению плановой госпитализации и переориентации больниц на оказание экстренной стационарной помощи.
Вследствие этого, с одной стороны, лечение в крупных многопрофильных больницах, оснащенных современным оборудованием, становится малодоступным для пациентов, нуждающихся в плановом лечении с применением современных технологий, а, с другой стороны, мощный потенциал больниц интенсивного лечения расходуется весьма нерационально: преимущественно на оказание экстренной помощи пациентам,
при лечении которых нередко не требуется сложных лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований.
Поэтому, исследование, задачами которого является формирование структуры зональной больницы интенсивного лечения и определения ее функций в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода, является чрезвычайно актуальным.
Целью данного исследования является разработка новой модели организации больниц интенсивного лечения в структуре стационарной службы крупного города на основе углубленного изучения состояния стационарной помощи в современных условиях и перспектив реструктуризации коечного фонда.
Задачи исследования.
-
Изучить сеть стационарных учреждений крупного города (на примере Санкт-Петербурга), основные показатели работы больниц и степень их дифференциации по степени интенсивности лечения и ухода.
-
Проанализировать деятельность крупной многопрофильной больницы, соответствие ее структуры и штатного расписания возлагаемым на нее задачам по оказанию интенсивной стационарной помощи.
-
Изучить медико-демографический состав пациентов, лечившихся в больнице интенсивного лечения, и пациентов, получивших амбулаторную помощь в приемном отделении в связи с отсутствием показаний или отказом от госпитализации.
-
Провести комплексный анализ работы приемного отделения с использованием метода хронометража.
-
Провести выборочную экспертизу случаев лечения больных в больнице интенсивного лечения и случаев досуточной летальности.
-
Изучить мнение пациентов о качестве медицинской помощи, оказываемой в базовом стационаре.
-
Проанализировать отношение врачей стационара к различным направлениям реформирования стационарной медицинской помощи.
-
Изучить источники финансирования и структуру расходов крупной многопрофильной больницы.
-
Разработать практические рекомендации по совершенствованию структуры, штатного расписания и организации работы крупной зональной многопрофильной больницы интенсивного лечения в современных условиях.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ показателей работы больниц города в динамике за 10 лет и реальные возможности службы стационарной медицинской помощи круп-
ного города для внедрения принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Проведен углубленный анализ показателей работы крупной многопрофильной больницы, выполняющей роль зональной больницы интенсивного лечения. Изучен медико-демографический состав больных, лечившихся в различных подразделениях базового стационара, организация плановой и экстренной госпитализации, длительность пребывания пациентов в приемном отделении, характер и объем выполняемых в приемном покое лечебно-диагностических мероприятий. Проведена экспертиза случаев лечения больных в базовом стационаре, предусматривающая не только оценку качества оказываемой стационарной медицинской помощи, но и выявление случаев преждевременной выписки или необоснованной задержки больного в стационаре. Изучены случаи до-суточной летальности, качество и объем диагностических и лечебных мероприятий, проведенных пациентам, умершим в 1-е сутки. Проведен анализ случаев отказов в госпитализации с изучением медико-демографического состава пациентов, путей их поступления в стационар, объема оказанной им медицинской помощи в приемном отделении и причин отказов. Изучены источники финансирования, структура расходов и стоимостные показатели в крупном многопрофильном стационаре.
На основании результатов комплексного исследования разработаны научно-практические рекомендации не только по совершенствованию структуры больницы, штатного расписания, организации плановой и экстренной госпитализации больных, но и предложения по оптимизации взаимодействия стационара интенсивного лечения с больницами восстановительного лечения и больницами медико-социального профиля.
Практическая значимость работы состоит в том, что на основании изучения сети стационаров города и показателей использования коечного фонда определены реальные возможности практического внедрения принципа дифференциации больниц по степени интенсивности лечения и ухода. Анализ медико-демографического состава больных, характера и объема оказываемой в крупной многопрофильной больнице помощи, длительности пребывания пациентов в разных отделениях больницы позволил выявить группу больных, нуждающихся в восстановительном лечении или переводе в больницы медико-социального профиля.
По данным хронометражных наблюдений, выполненных в базовом стационаре дважды с интервалом в пять лет, были разработаны научно обоснованные рекомендации по реорганизации приемного отделения и предложены новые принципы медицинской сортировки больных по тяжести состояния.
Результаты социологического опроса пациентов позволили выявить недостатки в организации госпитализации и лечебно-диагностического
процесса в различных подразделениях. По данным анкетирования врачей двух крупных многопрофильных больниц были сформулированы предложения по улучшению информирования врачей о содержании реформ, осуществляемых в здравоохранении, и активизации участия врачей в их осуществлении.
Результаты по изучению деятельности больницы интенсивного лечения в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и предложения по оптимизации структуры, штатного расписания и организации работы приемного отделения используются в работе Министерства Здравоохранения РФ при составлении организационно-распорядительных документов по реформированию стационарной помощи.
Результаты по совершенствованию организации стационарной медицинской помощи городскому населению и повышению качества работы крупных городских стационаров используются в работе Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии при формировании законодательной сферы в области здравоохранения.
Материалы исследования используются в работе органов здравоохранения по совершенствованию деятельности стационаров Псковской области.
Результаты анализа деятельности стационарных учреждений города и предложения по оптимизации использования их коечного фонда внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
Методика хрономегражных исследований пребывания пациентов в приемном отделении и анализа случаев отказов в госпитализации используется в деятельности других стационаров г. Санкт-Петербурга и других регионов РФ.
Методика анкетирования пациентов с целью изучения их мнения о качестве лечения и ухода в больнице применяется страховыми медицинскими организациями.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и используются при проведении циклов усовершенствования для руководителей ЛПУ в Институте реформ здравоохранения.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Результаты изучения показателей деятельности стационарных учреждений крупного города в динамике и основные пути повышения оптимизации использования коечного фонда.
-
Методика и результаты хрономегражных исследований длительности пребывания пациентов в приемном отделении, объема оказываемой им лечебно-диагностической помощи.
-
Принципы медицинской сортировки больных с учетом тяжести состояния и предложения по соответствующей реорганизации приемных отделений больниц интенсивного лечения.
-
Методика и результаты экспертной оценки случаев досуточной летальности, случаев отказов в госпитализации и законченных случаев стационарного лечения больных.
-
Результаты и методика социологического опроса врачей по изучению их отношения к реформированию стационарной помощи.
-
Принципы разработки мониторинга по изучению мнения пациентов об удовлетворенности их стационарной помощью.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на: Всероссийской конференции организаторов здравоохранения «Социально-экономические проблемы современного здравоохранения» (Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.);
Конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегра-тивной антропологии» (Санкт-Петербург, 1998 г.); Научно-практической конференции «Совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 9-Ю декабря 1998 г.);
Российско-Голландской конференции «Современные проблемы подготовки менеджеров здравоохранения» (Москва, 26 февраля 1999 г.); 6-й ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ «Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации»; V-м Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998 г.); Совместной II республиканской и Всероссийской конференции, посвященной 15-летию кафедры амбулаторной хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 15 октября 1999 г.);
VI научно-практической конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 24-25 октября 2001 г.);
Заседаниях Проблемной Комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (февраль 2000 г., ноябрь 2001 г.).
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов и практических предложений, списка литературы (303 отечественных и 115 зарубежных источников), приложений. Основное содержание диссертации изложено на 315 страницах. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 25 рисунками.