Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Исторический анализ процесса медикализации в отечественной наркологии
1.2. Социологическая рефлексия медикализации наркоманий 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 76
2.1. Характеристика исследовательского поля 77
2.2. Выбор методов и объектов исследования 82
Глава 3. Социальные параметры медикализации наркоманий (Собственные результаты и обсуждение)
3.1. Медикализация как социальное явление 86
3.2. Парадигма медикализации в наркологии 111
3.3. Экспертные оценки медикализации и социализации наркологической помощи (по материалам фокус-групп)
ГЛАВА 4. Медикализация и социализация наркозависимых в оценках представителей заинтересованных социальных групп (Собственные результаты и обсуждение)
4.1. Психиатры-наркологи об оказании лечебно-реабилитационной помощи пациентам
4.2. Реабилитационный процесс в наркологии: мнение медицинских психологов
4.3. Реабилитационный процесс в наркологии: мнение специалистов по социальной работе
4.4. Родственники пациентов наркологического профиля об оказании лечебно-реабилитационной помощи наркозависимым
4.5. Компаративный анализ результатов анкетирования социальных агентов реабилитации наркозависимых
Выводы (по 1 – 5 задачам исследования) 263
Заключение (результат решения 6-й задачи исследования) 268
Медико-социальная Программа реабилитации наркозависимых
Практические рекомендации (результат решения 7-й задачи исследования)
Список литературы
- Социологическая рефлексия медикализации наркоманий
- Выбор методов и объектов исследования
- Парадигма медикализации в наркологии
- Реабилитационный процесс в наркологии: мнение медицинских психологов
Социологическая рефлексия медикализации наркоманий
За последние два десятилетия медики, фармакологи и антропологи обращают особое внимание на динамику оборота и значение лекарств, их выраженность в различных системах законодательства, в нормах профессиональных медицинских сообществ, в положениях систем здравоохранения и, в целом, в политэкономии здравоохранения (напр. Whyte S.R. et al., 20027; Petryna A. et al., 20068). Такой интерес к этим вопросам связан с исследованиями процессов биологизации и медикализации в психиатрии вообще и в наркологии в частности. Это особенно важно в условиях неолиберального реформирования систем здравоохранения во многих странах, не исключая и Россию, и в условиях, когда все больший упор делается на использование фармакотерапии в этой области (Biehl J., 20049; Lakoff A., 200610; Rose N., 200711). В области наркологии это проявляется в большом количестве публикаций, посвященных фармакотерапии зависимостей, которая направлена на смягчение известных нейрохимических эффектов, связанных с приемом опиатов или алкоголя, а также на смягчение проявлений абстинентного синдрома (Valverde M., 200312; O`Brien C.P., 200513; Lovell A.M., 200614 и др.) По мнению H.Розе, успехи нейробиологии последних десятилетий вызывают все большее смещение психологического представления о волении субъекта, которое было распространено до начала XXIв. Это смещение проявляется в процессе интернализации значительной части социальных функций, связанных с регулированием волевых интенций субъекта (Rose N., 200315, 200716). Это явление можно считать базовым в процессе медикализации в области психиатрии и наркологии.
В России в период интенсивных социальных трансформаций, пришедшийся на 1990-2000 гг., существенно возросла распространенность алкоголизма, наркомании, главным образом, среди мужского населения. Это не могло не сказаться на продолжительности жизни мужчин в России, которая за этот период существенно сократилась. Это сокращение привело к тому, что средняя продолжительность жизни мужчин в России в 1994г. составила всего 57 лет. На протяжении первого десятилетия XXIв. это значение несколько возросло и составило в настоящее время 62 года, что по-прежнему ниже, чем в большинстве европейских стран (Shkolnikov V. et al., 200417; Leon D.A. et al., 200718; Nemtsov A.V., 200219). Сравнительное влияние различных факторов в этом снижении продолжает дебатироваться в научной литературе, однако все исследователи согласны с тем, что одним из важнейших факторов стало именно возрастание распространенности алко- и наркозависимости (Field M.G., Twigg J.L., 200020; Дмитриева Т.Б. с соавт., 200221). Так, например, в недавнем исследовании W.A.Pridemore (2013)22, посвященном определению связи суицида со злоупотреблением алкоголем в
России, было показано, что мужчины трудоспособного возраста, выпивающие более 20л. этилового спирта в год, в 2,7 раза чаще совершают суицид, по сравнению со средними значениями в соответствующей возрастной страте. При наличии социальных проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, это превышение достигает, по данным автора, 3,7 раз. Схожая картина наблюдается и при наличии зависимости от других ПАВ. По данным П.Б.Зотова и Н.В.Михайловского (2013)23, у половины наркозависимых с суицидальным поведением аутоагрессивные тенденции прослеживаются до начала потребления опиатов. Развитие заболевания, ведущее к социально-психологическому и соматическому неблагополучию, потенцирует суицидальную активность и повышает суицидальный риск. Авторами показано, что подавляющим большинством наркозависимых передозировка наркотического средства рассматривается как наиболее вероятный способ суицида. Неумышленные передозировки наркотиков регистрируются достоверно чаще среди лиц с суицидальным поведением, что подтверждает тесную связь этих событий и обосновывает обязательное выявление случаев передозировок при сборе наркологического анамнеза для оценки повышенного суицидального риска среди данной категории больных.
Выбор методов и объектов исследования
В 2006 г. появилась еще одна работа в области социологии медицины – тоже про накотизацию подростков и вариантах борьбы с этим явлением113. Исследование также было выполнено на региональном уровне, автор анализировал причины приобщения детей и подростков к наркотикам, уделив особое внимание влиянию социальных условий жизнедеятельности, различных форм межличностной досуговой коммуникации на приобщение к потреблению наркотических средств. Интересным было то, что измерялась эффективность профилактической работы. Новых моделей автор не предлагал, считая возможным совершенствование уже имеющихся.
Вряд ли можно считать научным достижением вывод о том, что «на уровень наркотизации несовершеннолетних выраженное воздействие оказывает система социальных параметров, обуславливающих функционирование окружающего пространства детей и подростков, определяющих изменение структуры наркопатологии за счет появления новых социальных и информационных влияний повышающих и расширяющих количественно и качественно функции предиспонирующих факторов»114. Тривиальным, несмотря на активно «онаученный» понятийный аппарат, представляется и положение о том, что «Социальные параметры генерируют особые механизмы взаимосвязи и взаимодействия уровней и полей предиспонирующих и антинаркотических факторов развития наркотизма, посредством которых формируется уровень и структура наркопатологии в наиболее уязвимой возрастной группе – детей и подростков в соответствии с изменяющимся социокультурным пространством»115.
Но определенную ценность представлял комплекс эмпирических данных, тщательно собранных и корректно обработанных диссертантом. Вообще данные, представленные в инициативных исследованиях по социологии медицины, часто отличаются от многих показателей официальной статистики, особенно, статистики региональной. Нужно отметить, что авторы таких исследований не связаны должностными инструкциями органов здравоохранения, обладают определенной финансовой независимостью – от них никто не ждет заказных работ. Главным в их исследованиях является научная составляющая, поэтому полученным в таких исследованиях результатам, если применялись корректные методы и исходные посылки были истинными, можно доверять больше, чем другим источникам.
И в этом смысле в обсуждаемой работе приводятся очень тревожные данные. Так, автору удалось установить, что «в общеобразовательной школе менее половины детей остаются не вовлеченными в употребление ПАВ (45,4%). И если среди пятиклассников 78,4%, то в одиннадцатых классах только 12,8% учеников остаются абстинентами… К окончанию школы каждого десятого школьника необходимо наблюдать у психиатра-нарколога. Учету в наркологическом диспансере подлежат две трети всех несовершеннолетних с деликвентным поведением (68,7%)»116. К сожалению, допустимый объем медицинского вмешательства, варианты медицинского контроля и т.п. автором рассмотрены не были, поэтому рациональным зерном данного исследования является доказанность того факта, что медикализация наркоманий должна начинаться уже с пятого класса общеобразовательной школы. Несомненно, выводы работы послужили одним из доказательств необходимости введения тестирования на наркотики в школах, но обсуждения особенностей медикализации наркоманий у детей и подростков, а также соотношения в этом процессе роли медицинских работников, учителей, родителей, они тоже не содержат.
В диссертации И.А.Сидоренко использовался комплексный подход к проблеме, позволяющий в рамках социологии медицины классифицировать и сопоставить принципиальные подходы медицинских работников, юристов, социологов и психологов к разработке вопросов борьбы с наркоманиями.
Уже то, что автор выделил три ведущие модели в решении данной проблемы свидетельствовало о новизне исследования. Тщательно проведенный компаративный анализ подтверждал правильность гипотезы исследования. Разрабатывая классификацию мер профилактики наркомании, автор предлагал основываться на трех вышеназванных моделях его преодоления. Каждая из этих моделей объединяет присущие только ей меры, а в совокупности они образуют единый комплекс мероприятий, проводимых в самых различных сферах и способных при грамотном и разумном их осуществлении привести хотя бы к некоторому сокращению распространенности этого пернициозного социального явления.
Нельзя не согласиться с автором, что правовая модель отдает предпочтение законодательным мерам профилактики наркомании. Это, прежде всего, установление правового запрета на определенные формы поведения, закрепление на законодательном уровне жестких правил осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ в стране, а также регламентация ответственности за нарушение запрета и соответствующих правил. Однако ограничивать содержание правовой модели лишь законодательными мерами нельзя, ибо их реализация невозможна вне деятельности соответствующих государственных органов и организаций, обеспечивающих исполнение определенных правовых
Парадигма медикализации в наркологии
В целом, ПАВ, и легальные, как например, алкоголь и никотин и нелегальные (марихуана, кокаин, амфетамины, героин и др.) используются не по назначению по различным причинам, в том числе для получения ощущения удовольствия, для изменения психического состояния, для повышения производительности и, в некоторых случаях, для самолечения психических расстройств. Регулярное употребление ПАВ может привести к зависимости, которая проявляется как сильное желание повторного приема препарата наряду с нарушенной способностью контролировать это желание, невзирая даже на серьезные неблагоприятные последствия.
Процесс медикализации в сфере наркологии не в последнюю очередь связан с получением новых данных о механизме формирования алко- и наркозависимости, а также о закономерностях их развития. Так, главным отличием алко- и наркозависимости от прочих психических заболеваний для социолога является то, что отклонения в поведенческой сфере, которые проявляются у больных с зависимостью, рассматривается большинством общества как «собственный выбор» зависимого индивида , хотя недавние исследования выявили картину нарушений в структурах головного мозга, которые играют ключевую роль в искажении нормальных процессов мотивации, поощрения и тормозного контроля, которое происходит в случае возникновения зависимости (Volkow N.D. et al., 2003)160. Прогресс в медицинских исследованиях в сфере наркологии обеспечивает основу для той точки зрения, что наркомания есть болезнь мозга, и связанное с ней аномальное поведение является результатом дисфункции мозговой ткани, подобно тому, как сердечная недостаточность является болезнью сердца и аномальная циркуляция крови является результатом дисфункции миокарда ткани (Leshner A.I., 1997)161. Поэтому, несмотря на то, что первоначальные эксперименты с наркотиками могут быть подконтрольными индивиду, по мере развития зависимости этот контроль заметно нарушается.
Хроническое воздействие наркотиков является условием для возникновения зависимости от них, ее выраженность и скорость прогрессирования зависит от сложных взаимодействий между биологическими и экологическими факторами. Это может объяснить, почему некоторые люди становятся зависимыми, а другие нет, и почему попытки понять зависимость как чисто биологическую или чисто психическую болезнь были в основном безуспешными. Сделанные в последнее время важные открытия увеличили наши знания о том, как наркотики влияют на экспрессию генов, белковые продукты и нейронные цепи и как эти биологические факторы могут влиять на поведение человека. Это создает основу для лучшего понимания того, как взаимодействуют различные факторы окружающей среды с биологическими факторами и способствуют выработке моделей поведения, которые приводят к зависимости.
Очевидно, что в процессе индивидуального развития личности одни периоды представляют больший риск с точки зрения развития зависимости, чем другие. Наиболее критическим в этом отношении является подростковый период. Такие черты подростковой психологии, как склонность к риску, к поиску нового и восприимчивость к мнению сверстников повышают вероятность того, что именно в этот период произойдет первое знакомство человека с веществами, вызывающими зависимость (Steinberg L., 2008162; Chen S.Y. et al., 2009163). Это может быть связано с незавершенным развитием мозга, в частности, с незавершенным процессом миелинизации в тех регионах лобных долей, которые связаны с процессами контроля действий и с мотивацией (Sowell E.R. et al., 2003).
Кроме того, процессы нейроадаптации к приему наркотических веществ у подростков протекают несколько иначе, чем у взрослых людей. Так, например, в опытах на грызунах было показано, что воздействие никотина в период созревания ведет к значительной перестройке никотиновых нейрорецепторов и к повышенной чувствительности к никотину на протяжении всей последующей жизни (Adriani W. et al., 2003)164. Аналогичный механизм действует и у людей, у которых употребление алкоголя и табака в подростковый период также влечет за собой ускоренную нейроадаптацию к этим веществам и повышенный риск возникновения зависимости от них (Kandel D.B., Chen K., 2000165; Slawecki C. J., Roth J., 2004166).
Относительно недавние исследования причин патологической зависмости от ПАВ показали, что в формирование зависимости включены многие нейротрансмиттеры, такие как ГАМК, глутамат, ацетилхолин, допамин, серотонин и эндогенные опиоидоподобные пептиды. Такой нейротрансмиттер, как допамин, в настоящее время представляется связанным с большинством видов патологической зависимости. Известно, что прием таких веществ связан с повышением экстрацеллюлярной концентрации допамина, особенно в лимбической зоне мозга (DiChiara G. , 2002167, Winstanley C.A., 2007168).
Реабилитационный процесс в наркологии: мнение медицинских психологов
С утверждением, что существующие стандарты лечения наркологических заболеваний не основаны на принципах доказательной медицины, были полностью согласны всего 9,5% специалистов, что говорит об относительной обоснованности стандартов. Но каков уровень этой обоснованности? Практически, половина респондентов считает, что некоторые стандарты обоснованы, а некоторые – нет (48,4%). Почти четверть врачей психиатров-наркологов (23,0%) вообще отрицает обоснованность стандартов. Характерно, что более негативно настроены были специалисты со стажем работы до 10-ти лет (p 0,05). Таким образом, 71,4% врачей высказали претензии к существующим стандартам лечения наркологических пациентов.
При этом не вызывала больших возражений «лекарственная медикализация». Почти половина респондентов (47,6%) не считали количество используемых в наркологии лекарственных препаратов избыточным, треть респондентов признали злоупотребление лекарственными препаратами, но в редких случаях (34,9%), и только 6,4% опрошенных выступили резко против расширения применения лекарственных средств в лечении наркоманий.
Поскольку определенное злоупотребление лекарственными средствами признали, в целом, 41,3% респондентов, необходимо было выяснить основную причину неоправданного назначения наркологическим пациентам медикаментозных препаратов. Мы предположили, что причины могут носить субъективный характер и быть связаны с низкой квалификаций врача. Но с этим полностью согласились только 10,3% опрошенных, 40,5% признали, что такие случаи могут быть, но не являются правилом. Практически, половина респондентов( 47,6%) категорически отрицали вину врача в нерациональном назначении медикаментозных препаратов при лечении наркоманий. При этом молодые специалисты со стажем работы до 10-ти лет, чаще признавали недостаточную квалификацию врача в качестве основной причины неоправданного назначения наркологическим пациентам медикаментозных препаратов (p 0,05) по сравнению со своими более опытными коллегами.
Из полученных ответов было ясно, что врачи психиатры-наркологи не удовлетворены действующим законодательством в области наркологии, действующими стандартами в этой области, а себя позиционируют как профессиональных и компетентных агентов медикализации. Но, как мы показали в предыдущих разделах диссертации, лечение наркоманий – это проблема социальная и усилиями одних только медицинских работников, даже при наилучшей обеспеченности лекарственными средствами и правильном их применении, она не решается. Необходимо взаимодействие медицинских работников с другими социальными агентами, заинтересованными в реабилитации наркозависимых. Поэтому следующие два вопроса были посвящены оценке деятельности общественных организаций в наркологии и сотрудничеству респондентов с ними.
Врачи психиатры-наркологи, как показал опрос, не уверены в том, что общественные организации оказывают серьезную помощь пациентам наркологического профиля - всего 7,9% респондентов признали их помощь существенной, 46,1% - ограниченной, больше трети врачей (36,5%) этой помощи никак не ощущают. Если к ним прибавить 9,5% тех, кто 168 затруднились с ответом, то окажется, что чуть больше половины (54%) врачей психиатров-наркологов отдают должное работе общественных организаций, но не очень рассчитывают на их помощь, а 46% этой помощи не видят и, следовательно, на нее не рассчитывают. Своё постоянное сотрудничество с общественными организациями, помогающим пациентам данного профиля, подтвердили 13,5% специалистов, эпизодическое - 54,0%, на отсутствие подобного сотрудничества указали 32,5%. Может показаться, что здесь есть противоречие с ответами на предыдущий вопрос, но это не так. Сотрудничество может иметь место, но это не означает, что врачи в ходе него получают конкретную помощь. Чаще всего речь идет о запросе информации и предложении мероприятий со стороны общественных организаций. Врачи психиатры-наркологи информируют, в пределах соблюдения принципа конфиденциальности, о проблемах своих пациентов, но вряд ли они заинтересованы в совместных мероприятиях, поскольку а) вплотную заняты собственной работой и б) ориентированы на медикализацию, а не социализацию пациентов.
В целом, ответы респондентов относительно общественных организаций, помогающим наркозависимым людям, показывают, что, по мнению врачей-наркологов, данные структуры оказывают ограниченный объём помощи, а сотрудничество врачей с ними осуществляется в недостаточном объёме. При этом стаж работы в профессии не влиял на позицию респондентов по данным вопросам (табл. 4.1.3.).