Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Социологические подходы к изучению медицинского обслуживания пожилых людей .. 13
1.1. Потребление амбулаторной и стационарной медицинской помощи населением старшего возраста 13
1.2. Изучение мнения различных популяционных групп при реформировании здравоохранения 35
1.3. Материалы и методы исследования 49
Глава II. Комплексное социологическое исследование медицинской помощи пожилым людям в курской области 59
2.1. Стационарная помощь пожилым пациентам в муниципальных лечебно профилактических учреждениях 59
2.2. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи пожилым пациентам 70
2.3. Стационарозамещающие виды медицинской помощи и их роль в обслуживании лиц старшего возраста 81
2.4. Отношение пациентов к организации медицинского обслуживания 85
2.4.1. Характеристика изучаемой популяции 85
2.4.2. Анализ видов предпочитаемой медицинской помощи, качества и доступности различных услуг и учреждений здравоохранения 89
2.4.3. Изучение феномена предпочтения стационарной помощи и выявление характеристик пациентов, связанных с предпочтением стационара на дому 100
2.4.4. Отношение респондентов к развитию системы медико-социального обслуживания для лиц старшего возраста 111
Заключение 116
Выводы 138
- Потребление амбулаторной и стационарной медицинской помощи населением старшего возраста
- Изучение мнения различных популяционных групп при реформировании здравоохранения
- Стационарная помощь пожилым пациентам в муниципальных лечебно профилактических учреждениях
- Стационарозамещающие виды медицинской помощи и их роль в обслуживании лиц старшего возраста
Введение к работе
Актуальность темы. Старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной России.
За последние 40 лет число пенсионеров в нашей стране увеличилось в 2,5 раза, а доля лиц трудоспособного возраста в структуре населения уменьшилась почти в 2 раза. Демографическая ситуация особенно ухудшилась после 1989 г. Самыми быстрорастущими категориями старшего возраста явились пожилые 60-69 лет и престарелые 80 лет и старше. Парадоксальность ситуации в России заключается в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни доля лиц в возрасте 60 лет и старше постоянно растет. Согласно демографическому прогнозу к 2015 году каждый третий из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше.
Курская область входит в зону демографического бедствия, так как доля лиц 60 лет и старше в общей структуре населения превышает 20%. В городе нетрудоспособное население составляет четверть, а в сельских районах - более трети от общей численности.
В условиях переходной экономики и слабой социальной поддержки лиц старшего возраста на фоне процесса старения населения вопросы организации медицинской помощи данному контингенту становятся особенно актуальными. Более половины пожилых людей страдают множественными хроническими заболеваниями, что обуславливает высокую потребность этой популяции в различных видах медицинских и социальных услуг. При этом терапевтическая патология является преобладающей.
Пожилое население часто неадекватно использует медицинскую
помощь. Это проявляется чрезмерным или недостаточным потреблением
медицинских услуг - диагностических и лечебных процедур, а также
лекарственных препаратов, не соответствующих заболеванию или состоянию
здоровья. При отсутствии развитой системы первичной медицинской
помощи, наличии большого числа развернутых коек и недостаточно
широком использовании стационараимещающкх «эшологий
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ\
госпитализированные в стационары пациенты нередко не нуждаются в госпитализации и могут получать лечение амбулаторно или на дому. В то же время имеет место возрастающее неадекватное потребление амбулаторно-поликлинической помощи при увеличении доли пожилых в общей структуре населения. Подобное нерациональное использование ресурсов здравоохранения обуславливает низкую удовлетворенность организацией медицинской помощи как среди больных, так и врачей.
В этой связи важным аспектом оптимизации охраны здоровья населения старших возрастных групп является разработка наиболее эффективных моделей организации, медицинской помощи пожилым. Их внедрение позволит, улучшить качество жизни пожилых лиц, а также сдержать рост расходов на здравоохранение в ситуации продолжающегося старения населения.
Использование в числе прочих социологических методов для изучения поставленной проблемы позволяет получить динамическую информацию от потребителей медицинских услуг и врачей, наиболее полно отражая принцип обратной связи в здравоохранении.
Степень научной разработанности темы. Проблемы медицинского
обслуживания пожилого населения по критериям качества, рациональности и эффективности исследовались в работах Л.Ф.Гуло, И.И. Воробьевой, B.C. Преображенской, ГА Пономаревой, Л. Дворецкого, Л.А. Мыльниковой, S. Bernard, К. McGrail, К. Steel и других. Большое число исследований посвящена оценке потребности популяции пожилых в медицинской и социальной помощи (Е.С.Введенская, Е.А. Емельянова, А.Н. Злобин, Э.Н. Матвеев, Н.Н. Михневич, Э.В. Устинова, S.M. Peet, D.P. Rice, L.Z. Rubenstein и другие). Подходы к оптимальной организации медицинской помощи пожилым разрабатывались Т.А. Агафоновой, В.М. Васильчиковым, Р.А Гачхиным, ИА. Гехтом, Г.Н. Гончаровой, В.В. Чайковской, И.Л. Нефедовой, Г.С. Burton, E.W. Campion, R.Kornokowski и другими.
Проблема нерационального использования медицинской помощи пожилыми людьми в отечественной литературе мало изучена. Трудности в работе врача первичного звена в условиях большой доли пожилого населения также широко не рассматривались. Необоснованность больничной помощи пациентам старшего возраста изучалась многими зарубежными авторами (J. Campbell, М. Hensher, М. S. McDonagh, F. Namdaran, S. Rishpon, S.M.C. Payne, M. Schellhorn, N.R. Hicks и другие) и единичными отечественными (А Н. Злобин, Н.Н. Михневич).
Направления реформ в зарубежных странах часто основывались на исследовании мнения потребителей (пациентов и населения) и профессионалов (врачей, менеджеров, среднего персонала), но многие компоненты систем, успешно зарекомендовавших себя за рубежом, в России остаются малоизученными. Комплексный подход, учитывающий мнение трех сторон - докторов первичного звена, врачей стационаров и пациентов, в изучении медицинского обслуживания лиц старшего возраста не применялся. Требуется расширение знаний о предпочтениях потребителей и приоритетах врачей при выборе организационных форм обслуживания пациентов. При этом именно социологический анализ становится важнейшим инструментом при изучении медицины как социального института, в частности социальных аспектов и региональных особенностей управления здравоохранением, организации медицинской помощи, удовлетворенности различных социальных групп населения медицинским обслуживанием, структурных и функциональных нарушений в системе обеспечения медицинских услуг (А.В.Решетников, О.В.Щепин, В.Б.Филатов).
Цель исследования - разработать научно обоснованные рекомендации по социальной оптимизации медицинской помощи лицам старшего возраста с хронической терапевтической патологией.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие задачи:
изучить качественные и количественные характеристики потребления медицинской помощи лицами старшего возраста;
оценить современное состояние и адекватность медицинской помощи данному контингенту больных в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения;
выявить предпочитаемые пациентами формы организации лечения хронической терапевтической патологии;
определить перспективные направления/ в реформировании системы оказания медицинской помощи лицам старшего возраста, разработать рекомендации по их реализации.
Объест исследования - лица пожилого и старческого возраста, проживающие в г. Курске и Курской области, страдающие хронической терапевтической патологией.
Предмет исследования - медицинские услуги, оказываемые амбулаторными и стационарными учреждениями г. Курска и Курской области.
Основная гипотеза - пожилое население Курской области часто демонстрирует нерациональное потребление ресурсов здравоохранения.
Гипотезы исследования:
причины нерационального потребления связаны с отсутствием адекватного уровня помощи (стационарозамещающей, реабилитационной, долгосрочной) и экономических стимулов, способных ограничивать необоснованное потребление услуг, а также с установившимся стереотипом поведения врачей и пациентов;
мнения врачей и пациентов могут помочь раскрыть феномен нерационального потребления медицинской помощи и определить формы организации, нуждающиеся в развитии для отдельных категорий пациентов; направления реформирования системы медицинского и социального обслуживания лиц старшего возраста зависят от приоритетов, демонстрируемых врачами и пациентами.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное социологическое исследование нерационального потребления медицинских услуг в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения пожилыми пациентами и на этой основе определены приоритеты в развитии внестационарных форм обслуживания.
Впервые обоснованы основные направления реформирования российской системы оказания помощи пожилым в условиях ограниченных материальных ресурсов с учетом предпочтений потребителей и рекомендаций врачей, а также исследованы возможности внедрения компонентов зарубежных реформ системы медико-социального обслуживания пожилых.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
До 50-60% ресурсов, затрачиваемых на оказание медицинской помощи взрослому населению, как в больничном, так и амбулаторном секторах здравоохранения Курской области потребляется лицами старшего возраста:
В терапевтических стационарах круглосуточного пребывания в среднем треть госпитализаций лиц 60 лет и старше являются необоснованными. В поликлиниках около 20% посещений к участковому врачу лицами старшего возраста не оправданы с медицинской точки зрения.
Имеет место несоответствие получаемой медицинской помощи потребности пожилых пациентов. Лица пожилого возраста из низких социальных слоев склонны использовать медицинскую помощь, особенно стационарную, как универсальную для решения медико-социальных проблем. Больные старшего возраста с хронической терапевтической патологией указывают на приоритет социальной помощи над гериатрической.
4. Пожилое население испытывает проблемы трудно доступности
всех форм организации медицинской и социальной помощи, а также низкого
качества оказываемых услуг.
Перспективными альтернативами больничной помощи, оказываемой пациентам терапевтического профиля старшего возраста, являются малозатратные гериатрическая больница, домашний уход, дневной стационар, паллиативная и социальная помощь.
Обеспечение пожилых лиц доступной медицинской и социальной помощью, адекватной по интенсивности, снизит нерациональное потребление ресурсов здравоохранения.
Теоретико-методологическая база исследования. Работа имеет в основе эмпирические социологические, социально-гигиенические и эпидемиологические исследования, проведенные по заданной проблематике. Выбор методик для решения поставленных задач был осуществлен на основе анализа литературных источников и нормативной документации.
Системный подход позволил рассмотреть малоизученные аспекты потребления медицинской помощи лицами старшего возраста, выявить перспективные направления реформирования системы организации медико-социального обслуживания, опираясь на мнения врачей и пациентов.
Практическая значимость. На основе выполненной работы разработаны рекомендации по улучшению медико-социальной помощи пожилым лицам с хронической терапевтической патологией с использованием малозатратных организационных технологий.
Уровень внедрения. Разработанные рекомендации направлены в Комитеты здравоохранения Курской и Липецкой областей и частично внедрены.
Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на тематических семинарах для руководителей лечебно-профилактических учреждений, обучающихся на циклах усовершенствования на кафедре социальной медицины, управления и
экономики здравоохранения факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (2000, 2001, 2002, 2004 гг.), на конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой (29 мая 2001 г., г. Курск), на научной конференции, посвященной выпуску стажеров-аспирантов (г. Осака, Япония, 16 декабря 2001 г., на японском языке), на 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в 21-ом веке» в Российском университете Дружбы народов (март 2002 г., г. Москва), на научной конференции выпускников магистратуры Школы Общественного Здоровья Израильского университета (г. Иерусалим, Израиль, 8 сентября 2003 г., на англ. языке), на. научной конференции, посвященной. 10-летию экономического факультета КГМУ (28 ноября 2003 г., г. Курск).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами. Библиографический указатель включает 190 источников, в том числе 82 отечественных и 108 зарубежных.
Потребление амбулаторной и стационарной медицинской помощи населением старшего возраста
Общая характеристика изменения общественного здоровья населения к началу 21-го века в основном сводится к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства населения (13, 28, 48). Демофафическая ситуация в значительной мере определяет стратегию организации медицинской помощи населению (13, 33, 55). Во многих странах растет озабоченность старением населения и его влиянием на увеличение расходов в секторах социальной сферы и здравоохранения (11, 13, 22, 65, 94).
В последние десятилетия предлагались различные варианты классификации по возрасту для позднего периода жизни человека. По решению ООН от 1980 г. возраст 60 лет рекомендуют рассматривать как границу перехода в группу пожилых. Согласно классификации ВОЗ (1963) лица 60-74 лет считаются пожилыми, 75 - 89 лет - старыми и 90 лет и старше — долгожителями. Более того, молодым государством считается то, где доля пожилых от 65 лет и старше составляет 4%, старым - от 7% и более (18, 33).
В настоящее время каждый десятый-двенадцатый житель планеты является пожилым или старым человеком. При этом необходимо отметить, что процесс старения населения происходит все ускоряющимися темпами (3,11, 14, 17, 18).
Быстрый рост популяции престарелых привлекает особое внимание к этой возрастной группе, так как заболеваемость, ограничение доходов и уменьшающаяся социальная поддержка определяют место этой популяции в группе риска (12, 53, 85).
По данным И.Н. Бондаренко, численность россиян в возрасте 60 лет и старше за последние 35 лет увеличилась на 133%, при общем росте численности населения за тот же период на 26% (2). Доля людей пенсионного возраста достигла 20,8% от всего населения, в то время как в 1959 году она составляла всего лишь 11,8%, а в 1989 г. - 18,5% (1, 14, 18, 22, 28, 34). В ближайшее десятилетие доля лиц пожилого возраста в структуре населения России будет оставаться стабильно высокой. В «зоны демографического бедствия» входят те территории страны, где пожилые и престарелые составляют более четверти всего населения. В эту группу входят Рязанская, Тамбовская, Курская, Псковская, Тверская, Тульская, Смоленская и Воронежская области. В целом в 36 регионах России доля пожилых и престарелых превышает среднероссийский показатель (13, 17).
В России более 60% пожилых людей имеют те или иные хронические заболевания. Эпидемиологическая ситуация в отношении основных хронических патологий среди этой категории населения чрезвычайно неблагополучна (15). По данным Э.Н. Матвеева и А.А. Калининской, в 80% случаев престарелые страдают множественными хроническими заболеваниями. При этом артритами страдает 50% пожилых и престарелых, гипертонической болезнью - 37%, нарушением слуха - 29%, коронарной болезнью - 32%, ортопедическими заболеваниями - 18%, катарактами - 17%, диабетом - 10%, депрессией - 10-20%. Функциональная зависимость встречается у 10-15% лиц возрастной группы 60 лет и старше (25, 92).
В отечественной литературе имеется достаточно много работ по изучению характера потребления медицинской помощи пожилыми людьми (4, 17, 19, 24, 26, 28, 29). Известно, что пожилые используют диспропорциональное количество ресурсов здравоохранения: заболевания протекают дольше, чем в общей популяции, чаще сопровождаются осложнениями (56). Многими исследователями подчеркивается высокая нуждаемость пожилых людей в медицинской помощи. По данным Л.Ф. Гуло, потребности пожилых в медицинской помощи на 50% выше, чем у населения среднего возраста (11). В этих условиях основной задачей является выявление истинной потребности геронтологическои популяции в медицинских услугах, выражающихся в необходимом числе посещений и госпитализаций на 1000 населения в год (24, 26, 27, 31, 35). При всем многообразии потребностей пожилых и старых людей в медицинской и социальной помощи, большинство исследователей выделяют потребность в долговременных видах помощи (помощь на дому, в общине, в домах по уходу), потребность в кратковременных видах помощи (госпитали, реабилитация), а также в уходе (18, 33).
Уровень заболеваемости у пожилых (60-74 года) почти в 2 раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) — в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста (4, 10, 17). Доля практически здоровых людей в группе лиц 60-69 лет составляет 27,2 %, в группе 70 лет и старше - 17,2% (28). Кроме того, для старых людей характерна полиморбидность — сочетание болезней разного генеза, тесно связанных с развитием возрастных процессов в стареющем организме (15, 26, 29, 30). В среднем на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 2 до 4 заболеваний, а в старческом возрасте и у долгожителей -до 6-8 заболеваний (14,17,28).
Однако на фоне очень высоких показателей заболеваемости лиц преклонного возраста снижается число посещений в поликлинику, обусловленное недостаточной мобильностью указанного контингента больных, отсутствием необходимости в оформлении листка нетрудоспособности, известной адаптацией к уже имеющимся хроническим заболеваниям, приобретенными навыками в лечении своих недугов, а также тем, что пациенты расценивают развившиеся клинические симптомы как проявление старости. Более половины пожилых людей занимаются самолечением, широко используя как домашние средства, так и медикаменты, приобретенные в аптечной сети, без назначения их врачами (17).
Таким образом, неадекватность помощи пожилым рассматривается в литературе, главным образом, в аспекте ее недостаточности (6, 7,12,17, 28, 30). В активном наблюдении в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений нуждаются 34,0% лиц в возрасте 60-69 лет и 41,2% в группе 70 лет и старше (16). По данным ВОЗ, более 75% лиц 60 лет и старше регулярно нуждаются в амбулаторной медицинской помощи. В то же время доля пенсионеров, обращающихся в течение года в амбулаторно-поликлинические учреждения, составляет около 65% от общего числа (31).
Частота обращений в лечебно-профилактические учреждения зависит от доступности медицинской помощи, и в отдаленных селах, не имеющих больниц, она в 6 раз ниже, чем в среднем по стране (4). B.C. Преображенская и Н.Н. Михневич отмечают разницу в обращаемости пенсионеров пунктовых и непунктовых селений - 71,9% против 63,1% (31). Заметно (на 50%) снижается обращаемость к врачам пожилых людей после прекращения трудовой деятельности. Кроме того, чем старше возрастная группа пациентов, тем больше в ней доля лиц, никогда не обращающихся за медицинской помощью (4). Среди пожилых лиц при острых и обострении хронических заболеваний к врачам обращаются лишь 18,9% заболевших (17,21, 25).
Изучение мнения различных популяционных групп при реформировании здравоохранения
Исследование рациональности медицинского обслуживания лиц старшего возраста с целью его эффективного реформирования поднимается как отечественными, так и зарубежными учеными-организаторами здравоохранения, экономистами, социологами, врачами общей практики и гериатрами. Проблемы качества и доступности услуг, предпочтений и приоритетов потребителей носят междисциплинарный характер. Большинство подобных исследований проводилось социологическими методами, которые признаны как наиболее информативные для изучения качественных и количественных характеристик общественных явлений (26, 36,42).
Доступность медицинской помощи характеризует возможность потребителя получить помощь, в которой он нуждается, в то время и в том месте, когда и где это необходимо, в должном объеме, бесплатно для него или по разумной цене. Доступность является важным компонентом качества и эффективности деятельности системы здравоохранения. Важность изучения доступности и качества помощи при исследовании различных социально-демографических групп населения заключается в том, что эти параметры должны учитываться при разработке программ реформирования организации системы здравоохранения (20,42).
В системе информационного обеспечения служб здравоохранения среди критериев качества медицинской помощи важная роль отводится изучению мнения самих пациентов. Особая ценность социологического метода заключается в том, что в отличие от других он наиболее полно отражает принцип обратной связи в здравоохранении и потому может быть оперативно использован с целью получения динамической информации (8). Для получения более полной информации о состоянии медицинского обслуживания представляется целесообразным сочетать изучение мнения населения с опросами врачей (6).
Выявление степени удовлетворенности целесообразно проводить с использованием элементов маркетинга, так как целью маркетингового исследования является удовлетворение нужд, потребностей и возможностей путем их активного выявления с последующим предложением услуг, наиболее соответствующих ожиданиям граждан (22). В условиях развивающегося рынка медицинских услуг, когда пациент имеет право выбора, важно изучить предпочтения больных при выборе места лечения (14).
Деятельность стационарозамещающих подразделений была регламентирована приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 г. «Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому», впоследствии замещенным приказом Минздрава РФ №438 от 09.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» (19). В государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 1996 г. говорилось, что широкое внедрение этих форм работы позволит сократить число необоснованных госпитализаций, снизить неэффективное использование больничных мощностей и более рационально использовать коечный фонд (7). Интерес к исследованию стационарозамещающих форм помощи возник в России с 80-х годов. Одним из центральных вопросов являлась разработка перечня показаний для направления больного в дневной стационар (13, 16, 17). Были попытки выделить контингент больных, подлежащих наблюдению в стационарозамещающих учреждениях по функциональному статусу (21), по профилю патологии (12), по остроте и тяжести состояния (2, 3, 16, 17). Многие авторы сравнивали диагностические и лечебные возможности дневных стационаров поликлиник и стационаров дневного пребывания в больничных учреждениях (10,11,13,15). Исследований предпочтений стационарозамещающих и традиционных форм организации помощи среди населения старших возрастных групп отечественными авторами не проводилось. Единственной работой, изучавшей предпочтения взрослых пациентов старше 20 лет, является исследование Г.А, Пономаревой и И.В. Успенской, проведенное в лечебных учреждениях Рязанской области (18). По его результатам, более 60% респондентов выразили предпочтение лечиться в стационарах и 25% - в дневных стационарах. При этом респонденты объяснили свой преимущественный выбор тем, что в больницах работает более грамотный по сравнению с поликлиникой персонал, бесплатно выдается часть медикаментов, имеется хорошая лечебно-диагностическая база, организовано лечебное питание (14,18, 22). Н.Н. Абашин, изучавший удовлетворенность пациентов как показатель качества медицинской помощи, выявил возрастающую удовлетворенность, начиная с возрастной группы 50-59 лет, достигающую максимума в самом старшем возрасте (1). Старшее поколение более терпимо относится к бытовым условиям пребывания в стационаре (1, 22). Эти факты необходимо учитывать при анализе результатов исследования качества помощи по оценкам людей пожилого и старческого возраста. В зарубежной литературе представлены работы, анализирующие экономическую и медицинскую эффективность лечения больного в круглосуточном стационаре, дневном стационаре и на дому (29, 30, 31, 49). Все они единодушны в большей медицинской эффективности домашнего лечения и дневного отделения больниц / поликлиник. Относительно экономической целесообразности, в основном представлены оценки в пользу более экономичных стационарозамещающих форм помощи (9, 25, 41, 33). Однако некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о незначительной разнице затрат при обеспечении стационарной и стационарозамещающей форм помощи. Важным является то, что одинаковые результаты лечения сопровождаются большей удовлетворенностью пациента внебольничными формами помощи (45,47). На основе вышеприведенных исследований в странах Западной Европы политики здравоохранения руководствовались принципом снижения доли услуг в институциональном и стационарном секторах и, напротив, увеличения доли услуг на дому и в первичном врачебном секторе (30,34, 35,49).
Зарубежные работы больше уделяют внимание изучению мнения пациентов об организации помощи, чем российские авторы,
В исследовании предпочтений формы оказания помощи T.R. Fried et al среди 246 пациентов примерно половина опрошенных отметили, что домашние и больничные условия являются в равной степени комфортными местами для получения медицинской помощи и быстро обеспечат выздоровление (39).
В исследовании J, Campbell 40% пациентов желали иметь возможность выбора между стационаром и альтернативными формами организации помощи. При этом респонденты не проявили повышенный интерес к уходу на дому, но выразили явное желание иметь доступ к лечению в стационаре и краткосрочному пребыванию в больнице сестринского ухода (27).
В работе L.C. Burton et al, исследовавшей предпочтения пожилых пациентов, всем респондентам теоретически госпитализация могла быть заменена на домашний стационар с идентичным уровнем оказания помощи. При этом 79% участников, проходящих лечение в стационаре, согласились, что им было бы более комфортно остаться на время болезни дома, и 57% согласились, что уход на дому мог бы стать столь же успешным, как и в больнице (23).
Стационарная помощь пожилым пациентам в муниципальных лечебно профилактических учреждениях
Для анализа использования коек пожилыми лицами с хронической терапевтической патологией мы изучили койки отделений терапевтического профиля в стационарах второго уровня, которые включают все городские (муниципальные) больницы в городе и центральные районные больницы в районных центрах области. Предназначение этих коек - лечить острые заболевания и состояния. Пациенты направляются туда с первичного уровня-участковым врачом или узким специалистом поликлиники.
Рассмотрим структуру терапевтических коек по профилю во всех больничных учреждениях Курской области, включая койки третьего уровня в областных учреждениях. В центральных районных больницах преобладают общетерапевтические отделения, тогда как в г. Курске отделения в основном специализированы по узким профилям. В районах 73,1% коек являются общетерапевтическими, тогда как в городе их всего 25,0% (Приложение 4, табл. 1). В целом же по области половина всех коек являются общетерапевтическими, 20,3% - неврологические, 11,5% - кардиологические; другие занимают малые доли.
Тенденция переводить общетерапевтические койки в специализированные в городских больницах наметилась около 10 лет назад. Тогда плановое поступление пациента в отделение стационара определенной больницы было обусловлено его местом жительства. С развитием профильных отделений в городе этот принцип сменился на более целесообразный - пациент поступает в стационар в соответствии с имеющейся патологией.
Больницы третьего уровня (областные учреждения) являются наиболее оснащенными и оказывают помощь высокого уровня сложности. Они принимают пациентов, направленных с вторичного уровня — из городских и центральных районных больниц. Областные койки составляют лишь 1/5 часть от числа городских коек, все они находятся в областном центре г. Курске,
Анализ показателей использования коечного фонда во всех терапевтических отделениях городских больниц Курска, сгруппированных по профилям отделения, выявил высокую занятость койки во всех отделениях (335,7 - 445,8 дней в году при стандарте для городской койки 340 дней в год) (Приложение 4, табл. 2). Это означает, что койки заняты круглый год и даже, возможно, существует нехватка коек для всех нуждающихся пациентов. Причинами этого являются длительное среднее пребывание одного больного на койке, составляющее 15,1 дня и варьирующее от 14,4 в пульмонологических отделениях до 15,5 в кардиологии, а также большое число поступающих пациентов. Среднее пребывание больного на койке в России обусловлено во многом стандартами обязательного медицинского страхования (ОМС), так как пациентов не выписывают раньше срока, определенного стандартом, который составляет 12-18 дней для пациентов с терапевтической патологией. Большое число госпитализаций может быть объяснено системой возмещения больницам расходов фондом ОМС на каждый пролеченный случай, что мотивирует госпитализацию большего количества пациентов. Однако в этой ситуации логично предположить, что определенная доля пациентов поступает в стационар необоснованно и может проходить лечение в альтернативных условиях. Перевод пациентов данной категории на более низкий по интенсивности уровень оказания помощи приведет к высвобождению коек для действительно нуждающихся в стационарном лечении или их сокращению как нерационально используемых. Летальность в отделении может служить как прокси-индикатор для суждения о степени тяжести больных в изучаемом отделении. Кардиологические и неврологические отделения имеют наивысшую летальность, а стало быть, и самых тяжелых по состоянию пациентов.
Анализ показателей деятельности терапевтических отделений стационаров проведен в 18 центральных районных больницах (ЦРБ) Курской области в 2001 г. (Приложение 4, табл. 3). Общее число проанализированных коек составило 891, что представляет 58% от общего числа терапевтических коек в 28 районах (1544 койки).
Средняя занятость койки в ЦРБ в 2001 г. составила 305,8 койко-дней, что соответствует стандарту, установленному для больниц такого уровня. Средняя длительность пребывания на койке аналогична таковой в городских больницах г. Курска. Доля пациентов старше 60 лет в общем числе госпитализированных больных в 2001 г. колебалась в пределах от 16,1 до 61,9%, со средним показателем 40,7%. Разница в средней продолжительности пребывания пациентов до 60 лет и в группе 60 лет и старше (13,8 дней против 14,6) хоть и статистически значима (р 0,05), представляет очень малое значение. Это объясняется единым для всех возрастных групп стандартом ОМС, определяющим срок лечения в стационаре больного с определенной патологией. По этой причине лица старшего возраста, составляющие 40,4% от общего числа, потребляют 41,7% койко-дней, что означает практически равное потребление ресурсов стационара как пациентами пожилого возраста, так и более молодыми больными до 60 лет. Среди больных старшего возраста большинство относятся к возрастной группе 60-69 лет (51,8%), далее следуют пациенты 70-79 лет (42,2%), и совсем малую долю составляют больные 80 лет и старше (6%).
Установленные закономерности в использовании коечного фонда, распределение больных по возрастным группам, выявленные в изучаемой выборке, и достаточный размер выборки позволяют предположить, что ситуация аналогична для всех районов области. Анализ патологии пациентов 60 лет и старше терапевтических отделений ЦРБ показывает, что наиболее часто к госпитализации у данной возрастной группы ведут следующие классы болезней: 1. сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертония) - до 50%; 2. заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, пневмония) -до 25-30%; 3. заболевания желудочно-кишечного тракта - до 8-10%; 4. эндокринная патология - до 5%; 5. цереброваскулярные болезни - до 5-6%; 6. онкологическая патология - 2-3%. Для выявления рациональности использования коек терапевтического профиля при лечении лиц старшего возраста, определения доли необоснованных госпитализаций среди лиц 60 лет и старше и приемлемости альтернативных форм организации помощи для этих больных мы проинтервьюировали врачей стационаров. Ниже представлены данные, полученные в результате опроса 57 врачей г. Курска. Коечный фонд, возрастной состав пациентов и обоснованность госпитализации по данным экспертных оценок врачей отделений терапевтического профиля городских больниц г. Курска продемонстрированы в табл.1.
Стационарозамещающие виды медицинской помощи и их роль в обслуживании лиц старшего возраста
Важной частью нашего исследования явилось изучение использования услуг стационарозамещающих учреждений и отделений Курской области лицами 60 лет и старше. Стационар на дому
Последние 10 лет дневные стационары (ДС) и стационары на дому (СД) получили особое развитие как приоритетные направления реформирования системы здравоохранения РФ. Среднее количество стационаров на дому, организованных одним участковым врачом в г. Курске за год, составило 25. Это означает, что каждый врач первичного звена в г. Курске пролечил 25 человек в домашних условиях вместо их направления в стационар.
Необходимо отметить тенденцию увеличения абсолютного числа больных, пролеченных участковым врачом в стационаре на дому, за трехлетний период (Приложение 4, табл. 8). В поликлинике №1 большинство пациентов являлись лицами 60 лет и старше и в среднем они составили 73% от общего числа. Аналогичные показатели зарегистрированы и в поликлинике №5 г. Курска. Более половины пациентов, прошедших лечение в СД в 2002 году, представлены лицами старшего возраста. Меньшее количество организованных СД в поликлинике №5 по сравнению с поликлиникой №1 может быть объяснено разной возрастной структурой населения, обслуживаемого двумя учреждениями. В поликлинике №1 доля лиц 60 лет и старше составляет 25%, тогда как в поликлинике №5 —только 12% от общего населения, проживающего в районе обслуживания.
Наиболее частыми заболеваниями, при которых врачи устраивали для больных стационар на дому, являлись ишемическая болезнь сердца, гипертония, хронический бронхит, атеросклероз, постинсультные состояния, болезни костно-мышечной системы и онкологическая патология. Продолжительность лечения в стационаре на дому колебалась в зависимости от тяжести состояния больного, но в большинстве случаев составила 10-14 дней (Приложение 4, табл. 9). Это соответствует стандартному сроку лечения в круглосуточном стационаре при тех же классах болезней. 10-12% больных лечились в СД 20 и более дней, требуя менее интенсивной медицинской помощи, но в течение более длительного времени. Общее количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре на дому в 2001 г. в поликлинике №1 составило 11 608, со средней длительностью пребывания 12,3 дня. Число посещений врача к пациентам стационара на дому составило 13 732 или 14,5 посещений к 1 пациенту. При этом около 60% пациентов имели улучшение состояния после лечения в стационаре на дому, 7,7% - выздоровление; 16,4% - без изменения и 14% - ухудшение (Приложение 4, табл. 10). Дневной стационар Всего в Курской области развернуто 971 дневных коек, из которых 800 или 82% находятся в районных центрах области. При этом дневные стационары центральных районных больниц в основном используются для лечения трудоспособного населения. Лица старшего возраста составляют в общей структуре лишь 12-15%. В г. Курске дневные койки работают в областной клинической больнице и в ряде городских поликлиник. В дневных стационарах поликлиник г. Курска среди пролеченных пациентов лица 60 лет и старше составили не более 30-40%. Основными нозол огнями дневного стационара явились болезни сердечно-сосудистой системы (57,3%), дыхательной системы (11,7%), костномышечной системы (9,2%) и эндокринной системы (7,5%). Учреждения длительного ухода и реабилитационные центры Инвалиды, проживающие в домах-интернатах, представляют наиболее тяжелый контингент нетрудоспособных граждан. В общей структуре инвалидов мужчины составляют 55,2%, женщины - 44,8%. В каждой возрастной группе уровень общей инвалидности среди мужчин выше, чем среди женщин. Лица пенсионного возраста составляют 80% от общего числа инвалидов, инвалиды Великой отечественной войны — более 15%, инвалиды с ограничением трудоспособности 3-ей степени — 12,7%, 2-ой степени - 58%, 1-ой степени — 29,3%. Социальные учреждения Курской области включают 11 домов престарелых и инвалидов, которые могут обслуживать 2074 человек. В 2002 г. в учреждениях социального обслуживания Курской области проживало 1 605 человек, с занятостью коек 77%. В области работает 1 больница сестринского ухода на 20 коек (Рыльскии район, Поповкинская БСУ), которая служит как учреждение длительного ухода. Средняя длительность пребывания больного на койке в 2001 году в Поповкинской БСУ составила 299,1 день с занятостью койки 269,2 дня и общей летальностью 44,4%. Дом престарелых в г. Курске обслуживает в среднем 250 пожилых лиц в год. Занятость койки составила 83%. Лица, находящиеся в этом учреждении, имели следующий возрастной состав: 80 лет и старше - 35%; 71-80 лет - 22%; 61-70 лет - 24%; 40-60 лет - 22%, Общая летальность в этом медико-социальном учреждении в 2002 г. составила 22%. Причины смерти включали в основном сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (инфаркт миокарда и инсульт). Это объясняется тем, что в России институты социального обслуживания не принимают на проживание лиц с онкологической патологией, психическими расстройствами, недержанием мочи и недвижимых больных (парализованных, имеющих проблемы в самообслуживании).
Основной службой реабилитации Курской области является областной медико-социальный реабилитационный центр имени преподобного Феодосия Печерского. Однако анализ работы данного учреждения за последние 5 лет показал, что центр обслуживает лиц трудоспособного возраста, для которых реабилитационные мероприятия наиболее эффективны. Лица старшего возраста крайне редко направляются в данное учреждение для восстановления здоровья. Социальная помощь на дому
Существующая система социального обслуживания на дому представлена службой социальных работников, обслуживающих 42 226 человек или 87% от зарегистрированного числа нуждающихся. Услуги, предоставляемые системой социальной работы с населением, включают помощь по дому, уборку, покупку продуктов и лекарств. В сельских районах эта служба практически не функционирует.