Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения и построение концептуальной модели системы обязательного медицинского страхования (на примере Московской области) Бутова, Валентина Гавриловна

Введение к работе

Актуальность исследования. Опыт развития советского здравоохранения, построенного на принципах государственного централизованного управления и бюджетного финансирования, выявил полную зависимость здравоохранения от экономического положения государства в каждый конкретный исторический период. При наступлении экономического кризиса в стране, в условиях остаточного финансирования, здравоохранение как отрасль терпит финансовый крах 'одной из первых, что в свою очередь приводит к нарушению конституциальных прав по обеспечению граждан общедоступной высококвалифицированной медицинской помощью и как следствие - ухудшению показателей общественного здоровья, о чем свидетельствуют многочисленные публикации: (С.Н. Киселев 1989 г., И. А. Самченко 1992 г., В.И.Стародубов 1992 г., Ю.П. Лисицын 1993 г., В.Н. Денисов 1994 г., Е.Н. Андреева , В.А. Линд В.В. Петухова 1995 г., В.В.Гришин 1995 г. и др.).

Вышеизложенное побудило Министерство здравоохранения, органы государственной власти изыскать источник дополнительного целенаправленного финансирования здравоохранения и осуществить реформу системы 'здравоохранения. Основой реформы послужил Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (26.06.91 ).

В настоящее время обязательное медицинское страхование (ОМС) в России переживает фазу становления и развития: создана инфраструктура системы ОМС, подготовлены кадры, разработана определенная нормативно-правовая база, накоплен фактологический материал (Е.Н.Савельева 1992 г., Ю.В.Михайлова 1994 г., Ю.М. Комаров 1994 г., В.Ю. Семенов 1995 г.,А.В.Решетников 1996 г.).

Исследователи различают три модели реализации закона о медицинском страховании (В.В. Петухова, Е.Н. Андреева, И.В. Поляков и др. 1995 г. В.В. Гришин 1995 г.). Вместе с тем, система ОМС чрезвычайно сложна и многообразна, так как вбирает в свою инфраструктуру весь огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, в связи с чем каждая из моделей имеет несколько вариантов реализации. И важной основополагающей задачей для государства является создание механизма стабильного функционирования системы ОМС. Имеющийся опыт работы по внедрению ОМС на территориях Российской Федерации свидетельствует о серьезных трудностях реализации закона о медицинском страховании, основной из которых является недостаточное финансирование медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС.

- г -

Регламентируемая законодательством модель системы ОМС в различных территориях претерпела значительные изменения, что привело к созданию множества типов моделей системы ОМС, обладающих различной финансовой устойчивостью. Однако это обстоятельство, определяющее стабильное функционирование системы ОМС осталось вне поля зрения исследователей, что вывело его в ранг актуальных проблем организации обязательного медицинского страхования.

Научно-практический анализ с позиций системного подхода состояния реализации Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на- территории Московской области, комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения области и углубленное изучение организации медицинской помощи застрахованным, обоснование реформирования системы здравоохранения области, экспертная оценка готовности регионов области к внедрению системы ОМС, анализ нормативно-методической базы, обеспечивающей функционирование системы ОМС, разработка конкретных мер , направленных на повышение финансовой устойчивости системы ОМС на территории - эти и другие проблемы определили актуальность исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка мер, направленных на обеспечение условий стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования и построение концептуальной модели системы ОМС, на основе изучения состояния здоровья и медицинского обслуживания населения, оценке типов моделей системы ОМС, анализа факторов, влияющих на финансовую устойчивость системы ОМС.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

проанализировать состояние здоровья населения Московской области, определить основные тенденции в статике и динамике населения;

изучить сеть и структуру учреждений здравоохранения на территориальном уровне, определить обеспеченность населения медицинскими кадрами, коечным фондом , провести комплексный анализ объемов и видов медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования;

обосновать необходимость и основные направления реформирования системы здравоохранения для внедрения системы обязательного медицинского страхования;

исследовать с позиции системного подхода Функционально- ор-

ганизационную структуру системы обязательного медицинского страхования на территории области и оценить готовность регионов области к работе в условиях обязательного медицинского страхования;

разработать нормативно-распорядительную и методическую базу, обеспечивающую реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

определить и оценить типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации ";

выявить факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования и на основе использования социально-гигиенических, медико-организационных, финансово-экономических механизмов построить концептуальную модель системы обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые :

представлена функционально-организационная структура системы обязательного медицинского страхования области , определена и оценена степень готовности регионов области к работе в условиях системы обязательного медицинского страхования;

разработана и апробирована нормативно-распорядительная база, обеспечивающая реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

определены и оценены типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации;

выявлены факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования;

на основе использования социально-гигиенических, медико-организационных, финансово-экономических механизмов построена концептуальная модель системы обязательного- медицинского страхования.

Научно-практическая значимость исследования.

Теоретическая значимость состоит в том, что на основании изученных литературных данных и отчетных форм Федерального фонда, а также проанализированных нормативно-методических документов, обеспечивающих внедрение системы обязательного медицинского страхования в различных территориях, определены типы моделей системы обязательного медицинского страхования и дана их оценка. Определены факторы влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного

медицинского страхования, даны предложения по реорганизации сформировавшейся на территории Московской области модели и представлена авторская концептуальная модель.

Практическая значимость состоит в разработке комплекта документов, регламентирующих технологию внедрения системы обязательного медицинского страхования на территории:

1. Правила ОМС населения Московской области на период 1994-1995 гг. // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 237 - 247.

2. Классификатор простых медицинских услуг для ЛПУ Московской области. - М., 1994,- 98 с.

3. Положение о составе затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 -С. 276 - 278.

4. Перечень разрешенных на территории Московской области способов оплаты медицинской помощи на период введения ОМС в 1994 г. // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 278 - 279.

5. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинс
кие услуги больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений
Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 271 -
276.

6. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС. - М., 1994,- 48 с.

7. Временное положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 297 - 301.

8. Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам ОМС о Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 292 - 295.

9. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 303 - 305.

Материалы исследования использованы Московской ассоциацией медицинских страховых организаций при разработке и формулировании концепции и программы развития системы обязательного медицинского страхования населения Московской области,

Результаты исследования по реализации Закона Российской Федерации "0 медицинском страховании граждан в РСФСР" использованы при

подги'і" ":ке 8 выпусков лекций и семинарских занятий (объемом около 300 страниц) для повышения квалификации организаторов здравоохранения , экономистов, бухгалтеров , работающих в системе обязательного медицинского страхования .

Основные положения выносимые на защиту:

основные направления реформирования системы здравоохранения области в период внедрения системы обязательного медицинского страхования;

функционально-организационная структура системы обязательного медицинского страхования и степень готовности регионов области к работе в условиях системы обязательного медицинского страхования:

нормативно-методическая база, обеспечивающая реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации;

основные направления повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, ее стабильного функционирования.

концептуальная модель системы обязательного медицинского страхования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практических конференциях руководителей региональных органов управления здравоохранением Московской области, медицинских страховых организаций (Москва. 1993 г., 1994 г., 1995 г.).

2. Коллегии Главного управления здравоохранением администрации Московской области "О внедрении обязательного ' медицинского страхования в Московской области" (Москва, 1993 г., 1994 г.).

3. Всероссийском совещании страховщиков "Опыт, проблемы, задачи, перспективы развития обязательного медицинского страхования в регионах Российской Федерации" (Москва, 19-20 октября 1995 г.).

4. Научно-практических конференциях заочной школы повышения квалификации организаторов здравоохранения, экономистов, бухгалтеров, занятых в системе обязательного медицинского страхования (Москва, 1994 - 1995 Г.Г.).

5. Заседании Международного центра по информатике и электро-

нике "Информатика-здравоохранению" (Суздаль 16-20 апреля 1990 г.).

7. Практическом семинаре страховщиков "Проблемы медицинского страхования" (Тель-Авив, март 1994 г.).

8. Научно-практической конференции руководителей органов управления здравоохранением Казахстана "Экономические проблемы управления здравоохранением" (Актау, август 1991 г.).

9. Семинаре школы Международного здравоохранения "Менеджмент в страховой медицине" (Актау, июнь 1992 г.).

10. Семинаре USAID "Содействие реформе систем финансирования и медицинского обслуживания в РФ" (США, Рочестер, май 1994 г.). и др.

Диссертация является результатом самостоятельных исследований, выполненных в Московском областном фонде обязательного медицинского страхования. Акционерном обществе закрытого типа "РОСМЕД", Российском государственном медицинском университете. Исследование выполнялось в соответствии с основным планом научных работ Российского государственного медицинского университета, регистрационный номер 01900065420.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 480 стр. машинописного текста, из них 378 стр. основного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 32 рисунками, 14 схемами. Работа состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающему 392 источника, из них 290 отечественных, 102 зарубежных. В диссертации имеются 8 приложений.