Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения 1/5 населения Земли страдает грибковыми болезнями (Midgley G. et al., 1994). Уровень инфицированное людей патогенными грибами в различных регионах Европы составляет 20-70%, в среднем но России - около 40%. (Иванов О.И., Ломоносов К.М., 1997). Особое значение приобретает поражение ногтевых пластинок кистей и стоп - онихомикоз, наблюдающееся у половины больных микозами (Drake L.A., Scher R.K., 1995). Число пациентов, страдающих онихомикозами во всем мире, в том числе и в России, ежегодно увеличивается. Это объясняется общим старением населения, снижением иммунной реактивности организма, следствием широкого применения антибиотиков, учащением заболеваемости сахарным диабетом (Лещенко В.М., Лещенко Г.М., 1998).
Онихомикозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям (2-10% населения) и составляют до 10% всех болезней, встречающихся в практике дерматовенеролога, снижают качество жизни и социальную адаптацию больного. Представляя собой длительно существующий очаг инфекции, способствуют ее распространению среди членов семей и в местах общего пользования. Грибы могут сенсибилизировать организм и вырабатывать ряд токсических веществ (Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И., 1997; Сергеев А.Ю., 2001; Аг-rese J.E.et al., 1996). До настоящего времени остается низкой обращаемость в дерматологические учреждения пациентов, имеющих изменения ногтевых пластинок, особенно среди жителей сельских районов, что можно объяснить следующими моментами.
Перзое. Большинство пациентов обращается за специализированной помощью при поражении пяти и более ногтевых пластинок, имея значительную давность болезни. При этом патологический процесс приобретает распространенный характер.
Второе. Это низкий уровень доступности специализированной микологической помощи. Несмотря на достаточную осведомленность медицинского персонала по вопросу лечения грибковых болезней, проблеме терапии и про-
филактики не уделяется должного внимания. Страдает качество ведения больных онихомикозом по разным причинам, в том числе и по вине врачей-дерматовенерологов.
Третье. Это, пожалуй, самое главное: неудовлетворительное "самоохранительное" поведение больных онихомикозом. В том случае, если заболевший наблюдает быстрый положительный эффект от лечения, он будет продолжать терапию. При отсутствии видимого эффекта, как правило, пациент прекращает лечение, а возобновление требует от него больших материальных затрат.
На фоне значительного распространения заболевания во всех странах мира, наличия высокоэффективных средств борьбы и рациональных подходов к терапии (Рукавишникова В.М., 1999; Степанова Ж.В., 1999), остается за рамками изученного проблема индивидуального прогнозирования исходов лечения, не учитываются социально-гигиенические факторы при формировании патологии ногтей. В процессе социально-экономических преобразований обострились многие проблемы пожилых людей, высока как никогда заболеваемость микозами стоп и онихомикозом лиц трудоспособного возраста и детей.
Поэтому от того, насколько эффективно будут решаться медико-социальные проблемы людей различных возрастных групп, во многом зависит здоровье нации. Все это отражает актуальность представленной проблемы и необходимость комплексного социально-гигиенического исследования в микологии, разработки и внедрения рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи больным с грибковой патологией ногтей.
Цель исследования
Установление и оценка современных тенденций распространенности онихомикоза, разработка рекомендаций по совершенствованию системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.
Задачи исследования
-
Проанализировать основные тенденции распространенности онихоми-козов среди населения Республики Татарстан.
-
Выявить ведущие факторы, влияющие на распространенность заболевания и определить группы риска.
-
Дать характеристику факторов, влияющих на эффективность лечения больных с грибковой патологией ногтей, и на основании выявленных факторов создать алгоритм лечебной тактики с применением прогностических коэффициентов.
-
Изучить этико-деонтологическую составляющую при грибковых заболеваниях гладкой кожи и ногтевых пластинок.
-
Разработать стандарты диагностики и лечения микоза стоп с онихоми-козом.
-
Предложить систему рекомендаций организационного характера, направленную на улучшение медицинской помощи больным онихомикозом.
Научная новизна состоит в том, что проведенное впервые в Российской Федерации комплексное клинико-социальное исследование онихомикоза позволило разработать систему мероприятий по улучшению медицинской помощи больным с грибковыми поражениями ногтевых пластинок.
В результате обоснована и разработана программа комплексного исследования заболеваемости микозами стоп с онихомикозом, проведено изучение распространенности грибковой патологии ногтей и установлены факторы риска возникновения микозов кожи и ногтевых пластинок; разработаны критерии и методика деления населения по группам риска возникновения онихомикоза.
Предложена методика экспертной прогностической оценки эффективности излечения больного с онихомикозом, определены наиболее острые этические проблемы при микозах кожи и ногтевых пластинок. Показаны основные особенности условий и образа жизни врачей-дерматовенерологов; определены
факторы, влияющие на возникновение врачебных ошибок. Изучена удовлетворенность населения работой врачей-дерматовенерологов.
Разработана методика экспертной оценки медицинской документации микологического больного, предложены стандарты диагностики и лечения микоза гладкой кожи и ногтей, алгоритм лечебной тактики при онихомикозе.
Практическая значимость исследования
Оценка и обобщение полученных результатов позволяют:
-
Использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального и этического характера, направленных на уменьшение распространенности онихомикозов как на федеральном, так и на региональном уровнях; разработать программы динамического наблюдения населения для предотвращения риска развития болезни и инфицирования микозами в быту и на производстве, дифференцированно подойти к диспансеризации лиц, принадлежащих к различным группам риска, эффективно использовать программы их наблюдения в условиях страховой медицины.
-
Использовать диагностические критерии сроков болезни, длительности лечения, вида возбудителя, количества пораженных ногтей и возраст для отбора пациентов с онихомикозом при организации лечебных и противоэпидемических мероприятий, прогнозировать по наличию и сочетанию определенных факторов медико-социального риска успешность лечения онихоми-коза; применять индивидуальное прогнозирование в микологических кабинетах кожно-венерологических диспансеров, а также частных дерматологических учреждениях, крупных медико-санитарных частях.
-
Разработать систему мероприятий организационного характера для предотвращения риска возникновения микозов среди населения. Для этого: проводить оценку качества медицинской документации экспертными комиссиями с использованием стандартов качества обследования и лечения
больных, обозначить новый класс задач для проведения дальнейших прикладных разработок.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр дерматовенерологии, организации здравоохранения, биомедицинской этики вузов г.Казани, г.Москвы, г.Нижнего Новгорода. Разработанная система мероприятий медико-социального характера поэтапно внедрена в лечебно-профилактические учреждения (Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, городского кожно-венерологического диспансера г.Казани), Республиканских кожно-венерологических диспансеров Республики Марий-Эл, Чувашской Республики, Республики Мордовия, Нижегородской области.
Предложенная методика "Способ индивидуального прогнозирования лечения онихомикоза" защищена патентом на изобретение Российской Федерации № 2166912. По материалам работы подготовлены и изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан, "Экспертная оценка эффективности лечения больных онихомико-зами" (Казань, 2000), "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения микозов стоп с онихомикозом" (Казань, 2001) и пособие для врачей, утвержденное на секции №14 Ученого Совета МЗ РФ по проблеме "Кожные болезни и болезни, передаваемые половым путем", "Прогнозирование результата лечения при онихомикозе" (Москва, 2001).
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту
-
Высокий уровень распространенности микозов стоп с онихомикозом обусловливается широким спектром факторов, производных образа и условий жизни и труда, состояния соматического здоровья населения.
-
Эффективность лечения онихомикозов зависит от разноплановых моментов социально-гигиенического и здравоохраненческого порядка.
Экспертное прогнозирование эффективности терапии онихомикоза должно учитывать социальные возможности пациента при подборе противогрибкового препарата.
3. Обязательными элементами системы управления качеством при они-хомикозе должны быть: учет этико-правовой составляющей лечебно-профилактической помощи, экспертная оценка качества диагностики и лечения больных на основе лечебно-диагностических стандартов, удовлетворенность пациентов предоставляемыми медицинскими услугами.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на семинарах-совещаниях дерматовенерологов Республики Татарстан (1994, 1997, 2000), на республиканском межведомственном семинаре "Профилактика кожно-венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции" (1995), Первом Международном медицинском Конгрессе (Ижевск, 1996), научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1997), нучно-практической конференции, посвященной 125-летию кафедры кожных и венерических болезней КГМУ (Казань, 1997), XY, XYI XYI1 конференциях, посвященных памяти член.-корр. Академии медицинских наук СССР, заслуженного деятеля науки проф. В.А. Рахманова (Москва, 1998 - 2000), на I и II Международном фармацевтическом форуме IPORSIN 98, IPORSIN'2000, (г.Стамбул, Турция), на заседаниях научного общества дерматовенерологов Республики Татарстан (1998 - 2001), Международной научно-практической конференции "Косметология 2000", (Новосибирск, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники кожных и венерических болезней КГМУ (Казань, 2001), юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением КГМА (2001), YIII съезде дерматовенерологов России (Москва, 2001).
Публикации результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе три методические рекомендации и Патент Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений. Приложения содержат карты и анкеты, использованные для сбора информации, предложенные стандарты диагностики и лечения микозов стоп с онихомико-зом.
Библиографический указатель включает 290 источников литературы, из них 158 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 20 рисунками.