Введение к работе
Актуальность проблемы. В изменившихся социально-экономических условиях в России наблюдается значительное увеличение доли населения с наличием хронических форм различных заболеваний. Отмечается рост показателей заболеваемости среди взрослого и детского населения (Щепин О.П., 1995; Шабров А.В., Поляков И.В., 1995; Лисицын Ю.П., 1996; Денисов И.Н., 1998; Орел В.И., 1999; Артамонова В.Г., 1999; Кучеренко В.З., 1999; Овчаров В.К., 2000; Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2000; Майму-ловВ.Г.,2000идр.).
Реформа здравоохранения в России предполагает сокращение удельного веса стационарной помощи и переориентацию на амбулаторное лечение (Щепин В. О., 1997; Решетников А.В., 1998; Вишняков Н.И., 1999; Мелянченко Н.Б., 1999; Филатов В.Н., 2000; Вял-ковА.И., 2000; Шевченко ЮЛ., 2001; ConradiE., 1990; Gillert О, Rulffs W., Boegelein К., 1995 и др.). Сложившаяся ситуация особенно актуальна для больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы при которых на заключительном этапе лечения и реабилитации ведущее значение занимает использование физических факторов (Лобзин B.C., 1992; Сайкова Л.А., 1993; Кирьянова В. В., 1997; Обрезан А.Г., 1998; Евдокимова Т. А., 2000; Королькова Т. Н., 2000; Дор-ничевВ.М., 2000; Шоферова С.Д., 2001; Scrm Е, 1990). Заболевания периферической нервной системы относятся к группе наиболее распространенных патологий. К сожалению данные об эффективности применения различных физических факторов у больных с этой группой заболеваний противоречивы. Эти разные по своим патогенетическим механизмам (симптомы и заболевания) могут быть объединены наличием вегетативно-сосудистых нарушений, которые имеют определенные специфические особенности в зависимости от уровня поражения нервной системы и механизмов их развития. Актуальным и рациональным является новый синдромно-патогенетическии подход к назначению лечебных физических факторов с оценкой их воздействия на ведущее звено в патогенезе заболевания (Пономаренко Г.Н., 2002). Одним из приоритетных направлений научных исследований физиотерапии явилось сочетание различных физических факторов в программах медицинской реабилитации, что позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных и снизить экономические затраты на ее проведение.
Нуждаются в обосновании критерии оценки эффективности соче-танных методов физиотерапии в комплексном лечении больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы.
До настоящего времени отсутствует клинико-организационная модель физиотерапевтической помощи на этапах профилактики и лечения больных с поражением нервов, нервных корешков и остеохондроза позвоночника, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Не разработаны организационные формы и методы преемственности в оказании физиотерапевтических услуг в системе многопрофильная больница - поликлиника - санаторий.
Разработка, обоснование и внедрение новых физических методов лечения больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы составляет основу ряда пунктов федеральной научной программы «Развитие медицинской техники на период с 2002 по 2010 год».
Целью исследования явилось научное обоснование системы организации физиотерапевтической помощи больным с поражением периферической нервной системы и мышц, оценка качества и эффективности использования комбинированных методов физиотерапии с учетом клинико-функциональных показателей, стадии, фазы и тяжести заболевания.
Основные задачи исследования:
дать научное обоснование концепции физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, полиневропатий, остеохондроза позвоночника, болезней нервно-мышечного синапса и мышц;
оценить объем и структуру физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной системы и мышц в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях;
оценить своевременность обращения и оказания физиотерапевтической помощи пациентам с остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями;
выявить факторы риска, влияющие на формирование и распространенность поражений нервов, нервных корешков, остеохондроза позвоночника, нервно-мышечного синапса и мышц и оценить их клинико-статистическую значимость;
представить клинико-патогенетическое обоснование, разработать и внедрить систему комплексного использования лечебных физических факторов с учетом клинических синдромов заболеваний;
представить клинико-статистическую оценку эффективности физиотерапевтических методов лечения и реабилитации больных в стационаре многопрофильной больницы;
обосновать и разработать предложения по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной клинической больницы, представить алгоритмы физиотерапевтической помощи больным с учетом клинико-функциональных показателей стадии и тяжести заболевания.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые представлено научное обоснование концепции физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, остеохондрозом позвоночника, болезнями нервно-мышечного синапса и мышц. Впервые изучен объем и структура физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной и кост-но-мышечной системы в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях. Впервые определена потребность в использовании физических методов профилактики и лечения заболеваний периферической нервной системы среди различных групп населения с учетом их образа жизни и состояния здоровья. Выявлена распространенность факторов риска обуславливающих потребность в использовании методов физиотерапии и восстановительной медицины при поражении нервов, нервных корешков, остеохондроза позвоночника. Изучено влияние сроков применения, объема и длительности применяемой физиотерапии на эффективность лечения больных остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями. Впервые представлено клинико-патогенетическое обоснование, разработана и внедрена система комплексного использования лечебных физических факторов с учетом синдромных проявлений заболеваний. Впервые предложены новые высокоэффективные методы комбинированной физиотерапии больным невритом лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями; полиневропатиями; остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями; прогресси-
рующими мышечными дистрофиями; миотонией; миастенией. Впервые разработан способ лечения пентамин-амплипульсфорезом с воздействием на область звездчатого узла у больных невритом лицевого нерва и доказана его высокая эффективность (авт. свид. № 1572654).
Впервые разработан способ комплексного применения бензогек-соний электрофореза синусоидальными модулированными токами (СМТ) и магнитного поля на область шейного и поясничного утолщения спинного мозга с последующим введением актовегина и назначения низкочастотной электротерапии биполярным импульсным током в лечении полиневропатий (патент № 2045291).
Впервые разработан высокоэффективный способ комбинированного амплипульсфореза бензогексония и натрия оксибутирата с воздействием на область шейных и поясничных симпатических узлов при лечении миотоний (авт. свид. № 1635988).
Впервые разработана методика комбинированного воздействия лидокаин-амплипульсфореза и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев при лечении миотоний (патент №2014850).
Впервые разработана и внедрена новая оригинальная методика комплексной физиотерапии миастении на основе электрофореза калия, аскорбиновой кислоты и воздействия магнитного поля (авт. свид. №1786707).
Впервые разработано и предложено «Устройство для магнитоте-рапии» (патент № 2070071), на основе которого разработан аппарат «Вектор-1», который позволяет проводить лечение больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы.
Впервые представлена клинико-статистическая оценка эффективности использования комплексных физиотерапевтических методов лечения и реабилитации больных остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями верхних и нижних конечностей. Впервые обоснованы и разработаны мероприятия по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной больницы. Проведена реорганизация физиотерапевтической службы многопрофильной клинической больницы и созданы специализированные физиотерапевтические кабинеты в клиниках медицинской академии.
Научно-практическая значимость и внедрение в практику.
Разработка и практическое внедрение организационных форм физиотерапевтической помощи с использованием синдромно-патогене-тически обоснованных лечебных физических факторов является новым перспективным направлением в решении проблем профилактики, лечения и реабилитации больных с поражениями нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Использование концептуальных положений, методических подходов и критериев оценки эффективности лечения этих распространенных заболеваний позволили представить научное обоснование системы организации физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной систем в условиях амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений. Важное практическое значение имеет использование в синдромно-патогенетическои диагностике и лечении остеохондроза позвоночника, мононевропатий, полиневропатий, прогрессирующих мышечных дистрофий, миотоиий и миастении предложенного комплекса методических приемов с проведением электромиографического (ЭМГ), электронейромиографического (ЭНМГ), реовазогра-фического (РВ), тепловизионного (ТВ) и др. исследований с анализом критериев «интенсивности-длительности». Обоснована медицинская и экономическая целесообразность оказания физиотерапевтической помощи в условиях преемственности поликлиник, центров и отделений многопрофильной клинической больницы. Предложенные критерии своевременного начала применения физиотерапевтических методов и восстановительной медицины позволили оптимизировать алгоритм лечения и повысить его качество при снижении длительности пребывания в стационаре. Практически целесообразным является использование тактики и алгоритма сочетанного применения лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации, что позволяет снизить количество и длительность осложнений, увеличить продолжительность ремиссий, сократить сроки стационарного лечения, уменьшить интенсивность, тяжесть обострений и экономические затраты на проведение заключительных этапов медицинской реабилитации в специализированных центрах и санаторно-курортных условиях.
Шесть из разработанных нами методик лечения больных невритом лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями, по-
линевропатиями, миотониеи и миастенией защищены авторскими свидетельствами и патентами. Практическому здравоохранению предложен разработанный нами универсальный аппарат «Вектор-1», являющийся источником переменного, постоянного и импульсного магнитного поля с импульсами различной формы, который предназначен для лечения нервных, терапевтических, хирургических, гинекологических, урологических и других заболеваний. Практическое значение имеет предложенная организационно-функциональная структура физиотерапевтических кабинетов и отделений клинической многопрофильной больницы.
Фрагменты диссертационного исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ (федеральный уровень) и ряда методических и информационно-аналитических документов регионального уровня (Санкт-Петербург, Ташкент, Тюмень, Пятигорск и др.). Получено 6 авторских свидетельств и патентов, 38 рационализаторских предложений, издано
2 монографии, 3 руководства для врачей и средних медработников.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом
процессе на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реаби
литации ФДПО и на кафедре общественного здоровья и здравоохра
нения СПбГМА им И.И. Мечникова и составили основу учебных
пособий для студентов, интернов и врачей факультета дополнитель
ного последипломного образования: «Физиотерапия заболеваний
периферической нервной системы» (утв. УМО МЗ РФ. - 2001 г.);
«Организация и анализ стационарной медицинской помощи» (утв.
УМО МЗ РФ. - 2001 г.); «Топография точек акупунктуры» (утв.
УМО МЗ РФ.-2001 г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 50 научных работ из них: 2 монографии; 2 руководства для врачей; 1 руководство для средних медицинских работников; 6 авторских свидетельств и патентов; методические рекомендации, утв. МЗ РФ;
3 учебных пособия, утв. УМО МЗ РФ; 17 журнальных статей и др.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международном российско-нидерландском семинаре «Современные проблемы реабилитации и физиотерапии» (Санкт-Петербург, 1997); I Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 1997); III Международной конференции по восстанови-
тельной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); Международном российско-германском семинаре «Современные проблемы реабилитации и физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2001); 106 съезде физиотерапевтов Германии (Йена, 2001); IV Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Свердловск, 1984); XI съезде врачей Кузбасса (Кемерово, 1986); IV Всесоюзной конференции «Теп-ловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения» (Ленинград, 1988); Межтерриториальной конференции «Бапьнео-физиотерапия» (Пермь, 1989); VI Всероссийском съезде невропатологов (Москва, 1990); I съезде невропатологов и психиатров Литвы (Каунас, 1990); Научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края (Кисловодск, 1990); V съезде физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР (Одесса, 1991); Заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (с 1987-1993, 1997-2002 гг.).
Личный вклад автора. Автором разработана концептуальная модель организации физиотерапевтической помощи в условиях многопрофильной клинической больницы. Проведен сбор первичной информации путем непосредственного объективного клинического и медико-социального обследования и социологического изучения. Проведен клинико-статистический анализ историй болезни и выписных эпикризов. Дана оценка качества и эффективности использования физиотерапевтических методов при лечении больных с поражениями нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Проанализирована деятельность стационаров по использованию коечного фонда, оценен объем и структура физиотерапевтической помощи больным остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями. Разработано клинико-патогенетическое обоснование и внедрена система комбинированного использования лечебных физических факторов с учетом синдромных проявлений заболеваний нервной и костно-мышечной системы. Обоснованы и разработаны предложения по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной клинической больницы. С участием автора разработаны 6 новых методик воздействия физическими факторами в лечении больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы, которые защищены авторскими свидетельствами и патентами. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских
учреждений 38 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи, прогностические коэффициенты, моделировалась структура деятельности физиотерапевтического отделения и кабинетов. Ряд математических и клинико-статистических расчетов проводились специалистами-программистами вычислительного центра с использованием компьютерных программ. Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам клинических отделений кафедр нервных болезней и кафедр физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, где автором проводились клинические обследования и организационный эксперимент. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, и они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Программа, методология и методика клинико-статис-тического и медико-социального изучения потребности, качества и эффективности физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц.
-
Клинико-патогенетическое обоснование и система комплексного использования лечебных физических факторов и аппаратной физиотерапии (лечение пентамин-амплипульсфорезоМ с воздействием на область звездчатого узла у больных невритом лицевого нерва; способ применения бензогексоний электрофореза и магнитного поля на область шейного и поясничного утолщения спинного мозга, введение актовегина и назначение низкочастотной электротерапии биполярным импульсным током; методика воздействия лидокаин-амплипульсфореза и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев при лечении миотоний; методика комплексной физиотерапии миастении на основе электрофореза калия, аскорбиновой кислоты и воздействие магнитного поля) с учетом синдромных проявлений заболевания у пациентов.
-
Клинико-функциональные и медико-социальные критерии оценки качества и эффективности лечения и реабилитации больных
остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями, миотониями, миастенией.
-
Критерии своевременного начала применения физиотерапевтических методов и клинико-статистические показания к переводу больных на внестационарные методы этапного лечения.
-
Тактика, преемственность и алгоритм комбинированного применения лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации, позволяющих снизить количество и длительность осложнений, сократить сроки стационарного лечения, уменьшить интенсивность и тяжесть обострений, увеличить продолжительность ремиссий, повысить количество и эффективность физиотерапевтического лечения.
-
Комплекс мероприятий по совершенствованию организационно-функциональной структуры и деятельности физиотерапевтического отделения и кабинетов в специализированных клиниках многопрофильной клинической больницы, объем, алгоритм и преемственность физиотерапевтической помощи больным с учетом клинн-ко-функциональных показателей, стадии и тяжести заболевания.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и оргаїгазации исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений (включая авторские свидетельства и патенты), документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику.
Список литературы включает 220 отечественных и 95 зарубежных источников. Исследование содержит 42 таблицы и 16 рисунков. Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) составляет 302 страницы.