Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. Актуальные вопросы диагностики нейросенсорных нарушений при вибрационной болезни 16
1.1 Современные представления о патогенезе вибрационной болезни 16
1.2 Современные представления о патогенезе формирования полинейропатий и принципах их диагностики в общей практике 24
1.3 Современные аспекты изучения болевого синдрома в профпатологии 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Клиническая характеристика обследуемых групп пациентов 49
2.2 Краткая характеристика условий труда пациентов с вибрационной болезнью 52
2.3 Методы исследований
2.3.1 Клинико-физиологические методы 56
2.3.2 Оценка интенсивности и характера болевого синдрома 57
2.3.3 Оценка эмоционально-волевых изменений 59
2.3.4 Оценка вегетативно-сосудистых периферических расстройств 61
2.3.5 Оценка периферических невральных нарушений 62
2.3.6 Биохимические и молекулярно-генетические методы исследований нейросенсорных нарушений 66
2.3.7 Методы статистической обработки материалов исследования 71
Глава 3. Результаты клинико-функциональной оценки нейросенсорных нарушений при вибрационной болезни 73
3.1 Данные клинического обследования пациентов с вибрационной болезнью 73
3.2 Результаты оценки интенсивности и характера болевого синдрома
3.2.1 Результаты исследования интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале 80
3.2.2 Результаты исследования боли по опроснику DN-4 з
3.2.3 Результаты исследования боли по опроснику Pain Detect 83
3.2.4 Результаты исследования характера боли по опроснику Мак-Гилла 86
3.3 Результаты оценки эмоционально-волевых изменений 88
3.3.1 Результаты шкалы оценки тревоги и депрессии HADS 88
3.3.2 Результаты анкеты по оценке качества жизни MOS SF-36 91
3.4 Результаты оценки вегетативно-сосудистых периферических расстройств 3.4.1 Результаты вегетативной анкеты 95
3.4.2 Показатели холодовой провокационной пробы 97
3.4.3 Оценка периферического кровообращения методом реовазографии 98
3.5 Результаты оценки периферических сенсорных нарушений различной
модальности 100
3.5.1 Результаты оценки вибрационной чувствительности 100
3.5.2 Результаты оценки температурной чувствительности и боли 104
3.5.3 Показатели стимуляционной электронейромиографии 107
Глава 4. Результаты собственных клинико-лабораторных исследований различных медиаторов боли при вибрационной болезни 114
4.1 Результаты биохимических исследований нейротрансмиттеров 114
4.2 Результаты биохимических исследований бионейроактивных макро- и микроэлементов 118
4.3 Результаты оценки неспецифических факторов воспалительного процесса 121
4.4 Корреляционный анализ лабораторных показателей 126
4.5 Результаты молекулярно-генетических исследований гена нейротрофического фактора головного мозга 129
Глава 5. Обсуждение результатов 132
Выводы 150
Практические рекомендации
- Современные представления о патогенезе формирования полинейропатий и принципах их диагностики в общей практике
- Оценка интенсивности и характера болевого синдрома
- Результаты исследования характера боли по опроснику Мак-Гилла
- Результаты оценки неспецифических факторов воспалительного процесса
Введение к работе
Актуальность темы
Согласно многолетним статистическим данным, заболевания от воздействия физических факторов сохраняют ведущее место в структуре профессиональной патологии в Российской Федерации, при этом вибрационная болезнь (ВБ) занимает второе место среди них (37,51%). По данным Роспотребнадзора (2014), на промышленных предприятиях так же остается значительным удельный вес обследованных рабочих мест, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям по уровню воздействующей на работников вибрации.
Повышенный риск развития ВБ отмечен у работников предприятий
тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, в угольной и
горнорудной отрасли, на транспорте, где широко используются
механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации. Наиболее виброопасными профессиями признаны обрубщики литья, наждачники, вальщики леса, заточники, шлифовщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя (Измеров Н.Ф., 2005, 2011).
ВБ развивается при длительном воздействии производственной вибрации выше предельно допустимого уровня (ПДУ), отличается хроническим течением и полисиндромными проявлениями. Как заболевание профессионального генеза ВБ представляет собой значительную социально-экономическую проблему ввиду затрат на вторичную компенсацию в виде материальных выплат за утрату трудоспособности и инвалидизацию работников производственных предприятий (Измеров Н.Ф., 2005, 2011; Sauni R., 2015).
Механизация в условиях производства, использование
высокотехнологических процессов, набирающий обороты научно-технический прогресс требуют обратить повышенное внимание на оказываемую работникам медицинскую помощь, поскольку их здоровье определяет качество трудовых ресурсов и экономическое благополучие государства (Карпова Л.Ф., 1976; Измеров Н.Ф., 2011, 2014).
Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных изучению патогенетических механизмов и диагностических критериев ВБ (Антошина Л.И., 2009; Бодиенкова Г.М., 2014,2015; Морозова П.Н., Трошин В.В., 2013; Широков В.А., Кривцова И.П., 2013; Кирьяков В.А, Сааркоппель Л.М., 2012-2015; Бабанов С.А. с соавт., 2011-2015; Потеряева Е.Л. с соавт., 2015; Adisesh A. с соавт., 2008; Bovenzi M. с соавт., 2000; Gerhardsson L. с соавт., 2014; Sauni R., 2009, 2015 и др.), до настоящего времени вызывает значительные трудности и споры вопрос объективной функциональной и лабораторной оценки клинических проявлений и степени их выраженности при формировании и течении данной патологии, в особенности периферических невритических нарушений и сопровождающего их болевого синдрома (БС), что играет ведущую роль в решении вопросов экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности. Назрела необходимость в более детальном изучении нейрофизиологических и патобиохимических механизмов
развития ВБ с современных позиций для обоснования и разработки экономически выгодных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.
Утвержденная в 1985 году в нашей стране классификация ВБ от
воздействия локальной вибрации, включающая так же методы обследования, не отвечает современным требованиям и вызывает определенные трудности ее применения на практике после утверждения МЗ России в 2012 году «Перечня профессиональных заболеваний». Формулировка диагноза ВБ, изложенная в действующих документах, на которые ориентируются не только профпатологи, но и специалисты фонда социального страхования, в настоящее время реально отстает от требований современной медицины.
В таком основополагающем для системы здравоохранения
регламентирующем документе, как Федеральный закон от 21.11.2011 № 323– ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые было обращено внимание на вопросы боли и её устранения: «Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» (Статья 19).
По статистике 6% от общей популяции людей хотя бы один раз в жизни страдали заболеванием нервной системы (НС). По данным Всемирной исследовательской организации отраслевой аналитики Global Industry Analysts (GIA) прогнозируемые общие мировые затраты на лечение боли в 2015 году составили 60 миллиардов долларов, и причины этому многофакторны.
БС, как правило, хронического характера, часто является первым и
ведущим симптомом многих профессиональных заболеваний, возникающих
вследствие различных типов повреждения или дисфункции НС, к числу
которых относится ВБ (Лагутина Г.Н., 2011, 2013). Исследованию боли в
последние годы посвящено огромное количество клинических и
экспериментальных работ, предлагающих различные подходы к верификации болевого феномена (Абрамов Ю.Б., 2009; Данилов А.Б. с соавт., 2007, 2012; Кукушкин М.Л. с соавт., 2004; Морозова П.Н., Трошин В.В., 2013; Широков В.А., Кривцова И.П., 2013; Каракулова Ю.В., 2011; Asmundson G.J. с соавт., 1999; Baron F. с соавт., 2010; Basbaum A.I. с соавт., 2009; Buskila D., 2007; Edwards R.R, 2006).
С внедрением опросников в методику обследования пациентов с
диагнозом ВБ, возник вопрос о взаимосвязи характера и интенсивности БС,
сопровождающих его эмоционально-волевых расстройств и качества жизни
(КЖ) больного с показателями клинико-физиологических и
нейрофункциональных методов диагностики (Широков В.А. с соавт., 2013; Любченко П.Н. с соавт., 2011, 2013). В процесс объективного анализа болевой патологии необходимо активно задействовать весь спектр современных диагностических возможностей, включая современные методы клинико-лабораторных исследований.
Согласно последним тенденциям, в медицине труда огромное
внимание уделяется индивидуальным особенностям организма работника, в основе которых лежит генетический полиморфизм различных признаков, определяющих вероятность и скорость развития заболевания, его клинического течения, возможных осложнений и восприимчивости к реабилитационным мероприятиям (Измеров Н.Ф., 2014; Кузьмина Л.П. с соавт., 2013).
Исходя из вышесказанного, актуальность работы определяется
необходимостью уточнения патогенетических механизмов развития ВБ,
разработки современных клинико-функциональных и лабораторных критериев
указанной нозологии и сопутствующего ей БС для создания информативного
диагностического комплекса обследования пациентов, подвергающихся
воздействию локальной вибрации, оценки качества их жизни и
совершенствования экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности.
Цель работы: поиск информативных клинико-функциональных и
лабораторных показателей нейросенсорных нарушений у лиц с вибрационной
болезнью от воздействия локальной вибрации для оценки их патогенетической
значимости в развитии указанной нозологии и сопутствующего ей болевого
синдрома, создания информативного диагностического комплекса
обследования пациентов, оценки качества их жизни для совершенствования экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности.
Задачи:
-
Клиническая характеристика нейросенсорных нарушений при ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, гармонизированная с международными документами классификации вибрационной патологии.
-
Изучение особенностей характера БС, сопутствующего формированию и течению ВБ, с помощью расширенного комплекса опросников по выявлению боли и оценке эмоционально-волевых изменений.
-
Оценка нарушений различных видов сенсорной модальности (болевая, вибрационная, температурная) методами функциональной диагностики при ВБ различной степени от воздействия локальной вибрации и установление взаимосвязи этих нарушений с характером БС.
4. Выявление качественных и количественных критериев степени
тяжести невритических нарушений при ВБ по данным электронейромиографии.
-
Изучение уровня нейротрансмиттеров, бионейроактивных микро-и макроэлементов, неспецифических факторов воспаления, особенностей биохимического полиморфизма гена нейротрофического фактора головного мозга для оценки нейросенсорных нарушений и сопутствующего им БС, степени их выраженности при ВБ от воздействия локальной вибрации.
-
Разработка современного информативного клинико-диагностического комплекса для выявления нейросенсорных вибрационных
нарушений при воздействии локальной вибрации на основании использованных клинико-функциональных и лабораторных методов исследования.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена клиническая характеристика нарушений
периферической НС при ВБ, гармонизированная с международными документами классификации вибрационной патологии.
На основании проведенного исследования у пациентов с ВБ впервые установлена взаимосвязь между характеристиками сопровождающего ее БС, выявленными по данным субъективной оценки (расширенный комплекс опросников по выявлению боли и эмоционально-волевых изменений), нейрофункциональными методами выявления нарушений тонких нервных волокон и объективными лабораторными показателями нейротрансмиттерных систем и факторов неспецифического воспалительного процесса.
Впервые применен комплекс современных методов
нейрофункциональной диагностики для выявления нарушений чувствительных
нервных волокон различных модальностей и типов, как толстых А––
миелиновых, так и тонких А––слабомиелинизированных и С–
немиелинизированных. Установлена зависимость интенсивности БС от степени повреждения всех типов нервных волокон. Разработаны качественные и количественные критерии оценки степени тяжести при ВБ методом стимуляционной ЭНМГ.
Впервые выявлены лабораторные биомаркеры наличия и хронизации БС при ВБ, включающие такие показатели, как снижение концентрации меди и субстанции Р в сыворотке крови, повышение содержания СРБ в сыворотке и гистамина в плазме крови. Исследован полиморфизм гена нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) у пациентов с ВБ и его влияние на развитие нейросенсорных нарушений при ВБ.
Впервые разработан современный комплексный алгоритм обследования рабочих виброопасных профессий на различных этапах медицинского обеспечения с совокупностью клинико-функциональных и лабораторных методов для ранней диагностики нейросенсорных нарушений при ВБ и сопутствующего ей БС.
Практическая значимость работы
-
Заявка на патент РФ «Способ определения болевого синдрома при полинейропатии у больных вибрационной болезнью» (приоритет от 27 августа 2015 г. № 2015136360).
-
Методические рекомендации «Инновационная методология оценки болевого синдрома в профпатологии». – Москва, 2013. Утверждены Решением Научного совета 45 по Медико–экологическим проблемам здоровья работающих 30.10.2013.
-
Методические рекомендации «Диагностическая значимость определения уровня меди при вибрационной болезни». - Москва, 2014. Утверждены Решением Научного совета 45 по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 26.02.2015.
-
Методические рекомендации «Определение содержания серотонина как способ диагностики нарушений ноцицептивной системы при вибрационной болезни». - Москва, 2014. Утверждены Решением Научного совета 45 по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 26.02.2015.
-
Медицинская технология «Метод прогнозирования развития болевого синдрома у лиц с различной болевой чувствительностью методом определения полиморизма гена нейротрофического фактора мозга». -Новосибирск, 2015. Утверждены Решением Научного совета 45 по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 23.09.2015. Технология внедрена в клинике ФГБНУ «НИИ МТ» (акт внедрения от 05.10.2015 г.).
-
Медицинская технология «Способ объективизации болевого синдрома при профессиональных полинейропатиях, связанных с воздействием локальной вибрации». - Новосибирск, 2015. Утверждены Решением Научного совета 45 по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 23.09.2015. Технология внедрена в клинике ФГБНУ «НИИ МТ» (акт внедрения от 23.03.2015 г.).
Диагностические разработки и комплексы исследований, полученные в результате диссертационной работы, внедрены и находят практическое применение в лечебно-диагностической работе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда» (ФГБНУ «НИИ МТ»).
Результаты диссертационных исследований применяются в учебном процессе кафедры медицины труда Института профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздрава России.
Апробация работы проведена на заседании специалистов клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний ФГБНУ «НИИ МТ» 29 мая 2015 года.
Материалы исследований, отражающие основные результаты и положения диссертационной работы доложены на следующих научно-практических конференциях: - XII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 29.11. 2013 - награждена дипломом за III место в конкурсе работ молодых ученых); - X Всероссийский съезд неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 20.06.2012); - XIX, XXII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 25.04.2012, 07.04.2015); - Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные технологии в медицине труда и
реабилитации» (Белокуриха, Алтайский край, 18.05.2013); - Заседание Ученого Совета ФГБНУ «НИИ МТ» (Москва, 20.05.2013 г.); - Всероссийская научно-практическая конференция «Научно-методическое обеспечение деятельности центров профпатологии в современных условиях», посвященная 55-летию Ростовского областного центра профпатологии (г.Шахты Ростовской области, 20.06.2013); - Заседание Ученого Совета ФГБНУ «НИИ МТ» (Москва, 20.10.2014); - XIII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Новосибирск, 23.09.2015 - награждена дипломом за II место в конкурсе работ молодых ученых); - II Конгресс неврологов Урала (Екатеринбург, 27 ноября 2015 г.).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ, 5 из них - в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертационной работы
Современные представления о патогенезе формирования полинейропатий и принципах их диагностики в общей практике
Одним из наиболее ранних методов установления тяжести симптомов ВБ, упоминаемых в зарубежной литературе, является метод ранжирования тяжести ВБ согласно классификации Тейлора–Пелмера, основанный на выявлении клинических стадий побеления пальцев, индуцированного воздействием вибрации. [170, 176].
В настоящее время наиболее распространенным принципом, используемым при классификации ВБ от локальной вибрации в зарубежных странах, является шкала, принятая на собрании Стокгольмской рабочей группы симпозиума «Симптоматика и диагностические методы при HAVS» в 1986 г. (Джемне Дж. и соавт.) и дополненная позднее критериями вибрационного феномена Рейно (Raynaud s Phenomenon) в 1995 г. (Олсен и соавт.). Основные параметры Стокгольмской шкалы описывают отдельно сосудистый (с количественной характеристикой VWF) и сенсоневральный (по данным опроса и некоторых показателей клинического осмотра) компоненты патологического процесса. Применение на практике данного принципа ранжирования проявлений ВБ без конкретной классификации степени тяжести в нашей стране затруднено [8, 141, 161, 176,].
Начиная с 2006 г., каждые два года в США и Канаде проводится конференция, где обсуждаются вопросы гигиены, физики, эпидемиологии, рисков, патофизиологии и клинических проявлений при воздействии вибрационного фактора на органы и ткани. Особое внимание уделяется морфогистологическим исследованиям, экспериментальному изучению патологических эффектов вибрации на моделях оборудования, инновациям в области разработок профилактических мероприятий. При этом преобладающая часть исследовательских работ посвящена WBVS, заинтересованность в изучении HAVS уменьшается с каждым годом [133, 160, 161
Cреди заболеваний периферической нервной системы ведущие позиции наряду с неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии занимают поли– и мононейропатии. Полинейропатии различного генеза выявляются у 2,4 – 8% населения в РФ [63], а также являются одной из наиболее изучаемых в мире неврологических проблем. В ряде европейских стран полинейропатия занимает третье место среди неврологических заболеваний по частоте встречаемости [154]. Ввиду множества этиологических факторов, их вызывающих, патогенетических особенностей, вариабельности форм и типов нарушений перед учеными стоит неисчерпаемый пласт для проведения исследований [21, 43, 78, 118, 120, 123, 134, 135, 149, 150, 158].
Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих вариантов полинейропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения [51, 63, 78].
Клинические проявления полинейропатий крайне разнообразны и включают двигательные, сенсорные и вегетативные нарушения, превалирование которых определяется этиолого–патогенетическими факторами и морфо–функциональными изменениями периферической НС [51, 78, 91].
В общей клинической практике полинейропатия – это диффузное поражение нервных волокон в составе различных периферических нервов [51, 59, 61, 63, 93]. Повреждение структур в основном носит симметричный характер и локализуется в дистальных отделах конечностей, постепенно распространяясь проксимально, может затрагивать избирательно определенный тип нервных волокон [51, 61, 63, 93, 137, 138].
К основным клиническим проявлениям полинейропатий относят так называемые негативные (или "симптомы выпадения") и позитивные последующим присоединением двигательных, вегетативных и негативных волокна: толстых миелинизированных или тонких слабомиелинизированных и немиелинизированных волокон, поскольку они соответствуют разным iz- имости от типа патоморфологии пораж демиелинизации, аксонопатии или смешанного аксонально значение в диагног„: ::ж:: ::LIIф:: :z;rБrrюr:::щ":м:мм:;::z: п„„» С »_ ,Д ы .«,_ ф„_ в клинике полинейропатии [51, :,rм„zr:rr:ющ ы: 158, 159, 162]. полинейропатии.,:::: z:c:z:-ледование спинномозговой 61, 78]. используют ряд ,ростых методов качественной оценки сенсорных нарушений в определяют с помощью кисточки или монофиламента Semmes-Weinstein с нейлоновой нитью [43, 51, 78, В, 138,].].
Оценка интенсивности и характера болевого синдрома
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974) относится к типу горизонтальных шкал и представляет из себя отрезок прямой линии длиной 10 сантиметров (рисунок Б.1). ВАШ использовалась для количественной оценки восприятия боли. Пациенту предлагали отразить силу боли, которую он испытывает на период обследования, отметив ее на данном отрезке. Левая граница отрезка соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, которую можно представить». Расстояние от начала прямой до отметки отмеряется в сантиметрах и отражает восприятие пациентом своих болевых ощущений в баллах от 0 до 10 соответственно. Результаты анкетирования оценивались по следующей систем: 0 баллов соответствует отсутствию болей, 1 - 3 балла -слабой боли, 4 - 7 баллов - умеренной боли, 8 - 10 баллов - сильной боли [19, 21, 81, 106].
Болевой опросник МакГилла или McGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack R., 1975) состоит из 78 слов-дескрипторов, определяющих боль, сведенных в 20 подклассов (столбцов) и образующих три главных класса (шкалы): сенсорный (1 - 13 подклассы), аффективный (14 - 19 подклассы) и эвалюативный (20 подкласс) (таблица Б.1). В каждой субшкале располагаются похожие по смысловому значению слова, но различающиеся по интенсивности болевого ощущения. Для качественного описания боли пациенту предлагалось выбрать из подкласса одну наиболее точно подходящую под описание характеристику боли в руках, испытываемой в данный момент. При этом не обязательно было ставить отметки в каждой субшкале. Подсчет результатов сводится к вычислению двух показателей: индекса числа выбранных дескрипторов (сумма выбранных слов) и рангового индекса боли (сумма так и вместе для сенсорной и аффективной шкал. В эвалюативном классе выбранное слово соответствует определен но ы у рангу [2 1, 39, 81]. Был нейропатического ком ж БС (та при лица щщ Опросник состоит из двух позиций (2 вопроса),»—L : —:i.сопровождающими БС, пациента или самостоятельно пациентом для самооценки. Данный блок „_ _ „„„м от„рные симптомы Вто рой блок заполнялся соответствует одному баллу. При сумме баллов выше четырех можно r;м":rzкого компонента боли. Опросник обладает "і"P8, 124] представлены шкала ВАШ, опросник для выявления спонтанных и вызванных симптомов НБ, рисунки по оценке характера, локализации и иррадиации боли. гтГ";:;:::г:гг::"неопределенный, возможное наличие НБ и 19-38 - высокая вероятность наличия НБ. Опросник позволяет правильно классифицировать 83% пациентов в своей диагностической группе с 85% чувствительностью и 80% специфичностью [19, 21, 39]. БС любой соответственно по шкале ВАШ все пациенты данной "0". Все опросники боли были применены только на пациентах основной группы (92 человека), так как критерием включения в группу контроля изначально являлся факт отсутствия у пациента БС любой локализации, по шкале ВАШ все пациенты данной группы указали значение
Госпитальная шкала тревоги и депрессии или Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983) применялась для выявления некоторых эмоционально-волевых расстройств - тревоги и депрессии, во многих случаях сопровождающих хронический БС (таблица Б.3). Шкала состоит из 14 утверждений, разделенных на 2 субшкалы (тревоги и депрессии соответственно), и является самоопросником. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по степени нарастания симптоматики от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Пациентам предлагалось отметить ответ, который в наибольшей степени соответствует их самочувствию в течение прошлой недели. Далее производился подсчет суммарного показателя по каждой субшкале, где показатели 0 - 7 принимались за норму, 8 - 10 - за субклинически выраженную тревогу или депрессию, 11 и выше – клинически выраженную тревогу или депрессию [21, 106].
Короткая версия опросника здоровья-36 или Medical Outcome Study-36 Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) (Ware J., Sherbourne C., 1992) также предназначена для заполнения пациентом самостоятельно (таблица Б.4). Опросник состоит из 11 разделов, имеющих от трех до десяти подпунктов с общим числом вопросов - 36. Результаты представлялись в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Градация отличий: 0–20 – плохое качество жизни; 21–40 – посредственное; 41–60 – хорошее; 61–80 – очень хорошее; 81–100 – отличное. Количественно оценивали следующие показатели: 1) General Health (GH) – общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья за последний год; 2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.); 3) Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); 4) Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.); 5) Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); 6) Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; 7) Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);
Результаты исследования характера боли по опроснику Мак-Гилла
По опроснику Pain Deteсt были выявлены достоверные средние положительные корреляционные взаимосвязи выраженности НБ с показателями ВАШ боли (r = 0,41, p – уровень = 0,0000) и слабые - с данными опросника DN-4 (r = 0,2906, p – уровень = 0,005).
Результаты опросников по выявлению НБ DN-4 и PainDetect свидетельствуют о наличии нейропатического компонента в структуре БС у большинства пациентов с полинейропатией верхних конечностей вибрационного генеза. У пациентов с «сильными» болями достоверно увеличивается показатель НБ по сравнению с пациентами, страдающими «умеренным» и «слабым» БС. Тот же факт подтверждает наличие достоверной корреляции показателей НБ с показателями ВАШ боли, т.е. с интенсивностью БС нарастает выраженность её нейропатического характера, или усиление нейропатического компонента в структуре боли предопределяет её интенсивность.
Применение опросника MPQ позволило дать оценку и провести анализ наиболее частых характеристик БС, описываемых пациентами (таблица Г.1). Согласно сенсорной субшкале опросника Мак-Гилла в описании боли преобладали характеристики, отражающие ноцицептивный компонент боли: ноющая (53,3%), сводящая (45,7%), схватывающая (38%), острая (32,6%), колющая (30,4%). Ряд дескрипторов этой шкалы характеризовали боль при ВБ как нейропатическую: зудящая боль (35,9%) (за счет повреждения С-немиелинизированных волокон), а также боль ломящая (29,4%), выкручивающая (28,3%), тянущая (27,2%), пронизывающая (23,9%) (за счет повреждения A- слабомиелинизированных волокон) [51].
Из анализа аффективной подшкалы MPQ следует, что болевые ощущения у больных ВБ чаще вызывали чувство тревоги (45,7%), утомляли и обессиливали (по 39,1%), раздражали (34,8%) и изматывали (29,4%), реже являлись помехой (27,2%) и мучением (23,9%).
По данным эвалюативной субшкалы выявлено, что в большинстве случаев пациенты оценивали силу боли как «сильную» (53,3%), реже как «умеренную» (37%), в единичных случаях как «сильнейшую» и «невыносимую» (по 4,35%). Такая оценка боли, как «слабая» присутствовала только у одного из обследуемых (1,1%). Из анализа данных этой субшкалы следует некоторое преобладание частоты встречаемости «сильной» боли в подгруппе ВБ-2 над аналогичным показателем подгруппы ВБ-1 без достоверной разницы.
Проведенная оценка ранговых индексов отдельно сенсорной, аффективной и эвалюативной субшкал (таблица 3.6) не показала достоверных различий между подгруппами ВБ-1 и ВБ-2 по средним показателям по всем трем субшкалам (р 0,05).
По средним показателям интенсивности боли между подгруппами не выявлены достоверные различия в показателях эвалюативной субшкалы подгруппы Б-3 с подгруппами Б-1 (U-критерий = 148, р – уровень =0,013) и Б-2 (U-критерий = 516, р – уровень =0,0315), что служит подтверждением данных выраженности БС по ВАШ боли.
По общему ранговому индексу сенсорной и аффективной субшкал был проведен корреляционный анализ с показателями других опросников. Выявлены достоверные положительные корреляционные связи: слабые – с показателями ВАШ боли (r = 0,2216, p – уровень = 0,0337), умеренные – с показателями DN-4 (r = 0,3647, p – уровень = 0,00035) и показателями PainDetect (r = 0,4142, p – уровень = 0,00004). Можно сделать вывод о том, что выраженность БС по опроснику Мак-Гилла возрастает с показателями интенсивности боли и выраженности НБ у пациентов с ВБ по данным других опросников. При этом болевые ощущения вызывают у пациентов негативные эмоции тревожно-депрессивной направленности.
Анкетирование по HADS выявило субклинически и клинически очерченные проявления тревоги и депрессии чуть менее, чем у половины пациентов основной группы (43,5% и 39,1% соответственно) (таблица 3.7). Отмечается преобладание субклинически выраженных тревожных проявлений у больных подгруппы ВБ-2 относительно подгруппы ВБ-1 (p 0,01), тогда как частота депрессивных явлений наблюдается в равной мере независимо от степени тяжести заболевания. В подгруппах по выраженности БС у пациентов подгруппы Б-3 преобладала частота над пациентами подгруппы Б-1 как по тревожному (p 0,05), так и по депрессивному компоненту (p 0,05) шкалы HADS.
Результаты оценки неспецифических факторов воспалительного процесса
В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования нами проведена работа по поиску информативных клинико– функциональных и лабораторных биомаркеров нейросенсорных нарушений и сопутствующего им БС у лиц с ВБ от воздействия локальной вибрации для совершенствования экспертизы связи заболевания с профессией, оценки степени выраженности патологических нарушений, экспертизы профпригодности и оценки качества жизни.
На основании детального анализа ранее проведенных исследований, посвященных изучению механизмов патогенеза и клинической характеристики ВБ, поиску информативных методов диагностики ВБ, формирования полинейропатий и БС различного генеза, а также изучению общей патофизиологии НС был сформирован диагностический комплекс методов. Последний включал психофизиологическое тестирование болевых ощущений (ВАШ боли, опросники DN–4, PD и Мак–Гилла) и эмоционально–волевых изменений (опросники HADS и MOS SF–36), диагностику периферических вегетативно–сосудистых расстройств (вегетативная анкета, ХП, РВГ), клинико– функциональное исследование периферических невритических нарушений различной модальности (паллестезиометрия, КСТ и стимуляционная ЭНМГ), изучение гомеостатических изменений при поражении периферических невральных структур: содержание в сыворотке и плазме крови нейрогормональных соединений (гистамин, серотонин, субстанция Р); неспецифических факторов воспаления (лейкоциты, СОЭ, СРБ, фибриноген и белковый состав крови); макро– и микроэлементов (медь, калий, натрий).
Проведенные исследования в группе пациентов мужского пола с ВБ (92 человека) и ГК (15 относительно здоровых мужчин) показали, что при ВБ от воздействия локальной вибрации ведущим являлся синдром поражения периферической НС – синдром полинейропатии дистальных отделов верхних конечностей с сопровождающим его болевым феноменом, сенсорными и вегетативными проявлениями, определяющимися повреждением нервных волокон различного типа. Клинически отмеченное повышение порогов восприятия температурной и болевой чувствительности у всех пациентов с ВБ говорит в первую очередь о высокой заинтересованности слабомиелинизированных волокон А– типа и немиелинизированных волокон С–типа в процессе повреждения их воздействующей вибрацией. Гипалгезия по полиневритическому типу, нарушение восприятия теплового и холодового воздействия кожными покровами дистальных отделов рук свидетельствует также и о дисфункции терморецепторов и ноцицепторов. Следует отметить, что у пациентов с ВБ 2 степени отмечались более высокие уровни гипалгезии по сравнению с пациентами с ВБ 1 степени.
Наличие у пациентов с ВБ вегетативной симптоматики, а именно изменение окраски кожных покровов дистальных отделов верхних конечностей (мраморность или цианотичность у всех пациентов ОГ) и влажности (гипергидроз у 42,4%), пастозность кистей (20,7%), положительных симптомов «белого пятна» (84,8%) и пробы Боголепова (77,2%), свидетельствовало о поражении С–немиелинизированных симпатических вегетативных волокон и иннервируемых ими периферических сосудов.
Тактильная гипестезия, выявленная у 71,7% пациентов с ВБ, свидетельствовала о повреждении вибрацией толстых миелинизированных волокон А– типа, отвечающих за поверхностную чувствительность.
Полученные нами данные по клинической характеристике проявлений ВБ подтверждают результаты исследований, полученных ранее другими авторами [42 , 45, 50 , 52, 54 , 60, 69, 94 , 97, 109, 111, 112].
Несмотря на многочисленные исследования в нашей стране по клинике и диагностике ВБ от воздействия локальной вибрации до настоящего времени не определены четкие критериальные градации формирующихся нейросенсорных нарушений, в том числе в классификации ВБ от 1985 года [37]. Действующая за рубежом нейросенсорная шкала нарушений при воздействии локальной вибрации, утвержденная рабочей группой на Стокгольмском совещании в 1986 году, предусматривает градацию симптоматики от степеней 0SN до 3SN [141, 170].
Применительно к группе обследованных нами пациентов с ВБ все клинические случаи по зарубежной нейросенсорной шкале нарушений относятся к степеням 2SN (временная или устойчивая потеря чувствительности, сниженное сенсорное восприятие) и 3SN (временная или устойчивая потеря чувствительности, сниженное тактильное восприятие и манипуляционная способность). Нейросенсорные нарушения, характерные для степеней 0SN (отсутствие проявлений) и 1SN (временная потеря чувствительности, может сопровождаться онемением и парестезиями), не отмечены ни у одного из обследованных нами пациентов.
В классификации вибрационной болезни от локальной вибрации от 1985 года было предусмотрено наличие доклинических проявлений ВБ (наличие субъективных симптомов при отсутствии клинических симптомов заболевания), что соответствует зарубежной 1SN степени (временная потеря чувствительности, может сопровождаться онемением и парестезиями). Вместе с тем, на сегодняшний день указанные проявления не могут рассматриваться собственно как профессиональное заболевание, исходя из его определения в нормативных документах, предусматривающих обязательно временную или стойкую утрату трудоспособности [74, 100]. Следовательно, зарубежная нейросенсорная шкала нарушений от воздействия локальной вибрации не может быть в настоящее время применима в нашей стране на практике.
Детальный анализ субъективных клинических проявлений ВБ, таких как жалобы на ощущение «прострелов» и «жжения», парестезии и дизестезии, онемение дистальных отделов рук, позволяли предположить наличие нейропатического компонента в структуре БС у пациентов с ВБ. Изучение особенностей БС в клинической картине ВБ с использованием различных болевых опросников показало особенности его характера и интенсивности.