Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трудовой процесс и состояние здоровья медицинских работников (обзор литературы) 11
1.1. Условия труда и факторы трудового процесса, влияющие на здоровье работников здравоохранения 11
1.2. Состояние здоровья медицинских работников (общая и профессиональная заболеваемость) 13
1.3. Вопросы оценки качества жизни медицинских работников в современных условиях 18
1.4. Клинико-иммунологическая характеристика профессиональных аллергозов у медицинского персонала .20
Глава 2. Материалы и методы исследования .26
2.1. Дизайн работы и обследованный контингент 26
2.2. Методы исследования
2.2.1. Эпидемиологический метод 29
2.2.2. Аналитический метод 30
2.2.3. Методы социологического исследования 30
2.2.4. Клинические методы исследования .33
2.2.5. Методы математической обработки материала 37
Глава 3. Эпидемиология хронических профессиональных заболеваний и характеристика факторов профессионального риска медицинских работников Свердловской области 38
3.1. Эпидемиология хронических профессиональных заболеваний медицинских работников Свердловской области 38
3.2. Анализ условий труда медицинских работников (по материалам аттестации рабочих мест и санитарно-гигиеническим характеристикам) 41
3.2.1. Краткое гигиеническое описание трудового процесса медицинского персонала стационарных отделений 41
3.2.2. Краткое гигиеническое описание трудового процесса медперсонала амбулаторно-поликлинической службы 43
3.2.3. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда медицинского персонала.. 45
Глава 4. Состояние здоровья и качества жизни медицинских работников свердловской области по результатам периодических медицинских осмотров 51
4.1. Распространенность общесоматической патологии у медицинского персонала по результатам периодических медицинских осмотров 51
4.2. Распространенность аллергических заболеваний среди медицинских работников Свердловской области по результатам анкетирования 59
4.3. Оценка показателей качества жизни, связанного со здоровьем, у работников здравоохранения Свердловской области
4.3.1 Показатели физического статуса медицинских работников 63
4.3.2 Показатели психического статуса медицинских работников 69
Глава 5. Клинико-иммунологическая характеристика профессиональных аллергических заболеваний у медицинских работников 74
5.1. Клиническая характеристика обследованных медработников 74
5.2. Состояние иммунного статуса у обследованных пациентов 83
Заключение 95
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений и условных обозначений 111
Список литературы
- Состояние здоровья медицинских работников (общая и профессиональная заболеваемость)
- Эпидемиологический метод
- Анализ условий труда медицинских работников (по материалам аттестации рабочих мест и санитарно-гигиеническим характеристикам)
- Распространенность аллергических заболеваний среди медицинских работников Свердловской области по результатам анкетирования
Введение к работе
Актуальность исследования. Медицинские работники (МР) представляют одну
из самых значительных профессиональных групп, численность которой в России
составляет более 3,1 млн. человек. Мониторинг состояния здоровья МР и системы
охраны труда в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) являются
приоритетными задачами, определяющими эффективность работы организаций здравоохранения, их конкурентоспособность и качество медицинской помощи населению, поскольку состояние здоровья медперсонала не может не отражаться на качестве их работы, что, в конечном итоге, влияет на здоровье пациентов, и, соответственно, на уровень здоровья общества в целом [О.М. Сутырина, 2011; Н.Ф. Измеров, 2014].
Несмотря на растущий интерес к этой проблеме, научные исследования,
посвященные заболеваемости МР в нашей стране, все же малочисленны [О.А.
Муллаярова с соавт., 2005; Н.Н. Малютина, 2006; В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2009].
Вместе с тем по статистическим данным, смертность среди медработников в
возрасте до 50 лет на 32% выше, чем в среднем по России [В.В. Омельяновский,
С.И. Колесников, 2011]. Ежегодно 220 тысяч МР временно теряют
трудоспособность, 76% из них имеют хронические заболевания, и только 40% состоят на диспансерном учете. Свыше 10% всех профзаболеваний, выявленных среди женщин, приходится на долю медицинских работников [Н.Ф. Измеров, 2014].
На протяжении последних десятилетий среди населения отмечается
интенсивный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ),
профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем для здравоохранения [А.Г. Чучалин, Н.Ф. Измеров, 2015]. Заслуживает внимания проблема увеличения заболеваемости профессиональными аллергозами среди МР. Вклад аллергических заболеваний в структуру профессиональной патологии Российской Федерации вырос от 1,3% в 2003 г. до 3,5% в 2008 г. [И.В. Яцына, А.Ю. Попова, 2015], при этом наибольшее число АЗ отмечается в учреждениях здравоохранения – 24,7%, а среди профессий лидируют медицинские сестры – 15,5%. Несмотря на выявленные факторы производственной среды и трудового процесса с определением классов вредности
4 [В.А. Капцов, 1996; Н.Ф. Измеров, 2014], мало изученными остаются взаимосвязи условий труда и показателей здоровья медработников.
В последние годы появились данные, касающиеся клинико-иммунологических
особенностей течения респираторных аллергозов [Л.В. Рябова, 2009; Е.В.
Петровская, 2009], описано негативное влияние факторов производственной среды
на состояние иммунной системы медицинского персонала лабораторий ЛПУ [С.В.
Оборина, 2010], однако работ, посвященных углубленному изучению
иммунологического статуса и его сопоставлению с особенностями развития и течения профессиональных аллергических заболеваний у МР, в доступной литературе мы не встретили.
С развитием доказательной медицины, при проведении клинических исследований всё больше внимания уделяется оценке качества жизни (КЖ) человека [P. Kind, A.Williams, 2004; И.Е. Оранский с соавт., 2010]. Оценка КЖ помогает объективно судить как о состоянии здоровья медицинских работников, так и о работе системы охраны труда в ЛПУ [А.С. Проценко, Р.Э. Абишев, 2012]. При этом работ по изучению качества жизни, связанного со здоровьем у МР, крайне мало, что требует проведения дополнительных исследований.
Таким образом, актуальность рассматриваемой темы определяется высокой социальной значимостью проблемы сохранения здоровья МР в современных социально-экономических условиях, недостаточной изученностью характера развития и особенностей течения профессиональной аллергопатологии.
Цель: разработать алгоритм ранней диагностики и медицинской
профилактики профессиональных аллергических заболеваний у медицинских работников на основе комплексного анализа клинических и иммунологических показателей, а также оценки качества жизни пациентов.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень и структуру профессиональной заболеваемости
работников здравоохранения Свердловской области за последние 12 лет, а также распространенность аллергических заболеваний среди медицинских работников в зависимости от профессии, возраста и стажа работы.
-
Дать характеристику факторов профессионального риска развития аллергических заболеваний у медицинского персонала, контактирующего с производственными аллергенами.
-
Оценить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у медицинских работников Свердловской области, а также влияние аллергических заболеваний на качество жизни больных.
-
Определить связь показателей клеточного и гуморального иммунитета с особенностями развития и течения аллергических заболеваний у медицинского персонала для оценки индивидуального прогноза заболевания.
-
Разработать алгоритм ранней диагностики и медицинской профилактики профессиональных аллергических заболеваний.
Научная новизна. Впервые дан анализ структуры и динамики уровня профессиональной заболеваемости, а также уровня и структуры хронической заболеваемости медработников Свердловской области в зависимости от стажа, возраста, профессиональной принадлежности.
Изучены показатели качества жизни различных профессиональных групп МР в зависимости от пола и стажа работы. Показано негативное влияние условий труда на состояние физического и психического статуса медицинских работников.
Расширены представления о влиянии профессии, стажа, возраста на распространенность аллергопатологии, а также о патогенетических механизмах развития профессиональных аллергических заболеваний у медперсонала, обоснован комплекс клинико-иммунологических критериев оценки индивидуального риска развития профессиональных аллергозов.
Научно обосновано применение скрининговых методов определения групп высокого риска развития профессиональной аллергопатологии среди медработников для своевременной профилактики, лечения и последующей реабилитации.
Практическая значимость определяется результатами исследования,
позволившими разработать алгоритм диагностики начальных проявлений
профессиональных АЗ у МР и формирования групп риска профессиональной аллергопатологии.
Уточнен перечень аллергенов, действующих на рабочих местах МР, что позволяет выделить наиболее опасные профессии для развития профессиональных
6
аллергозов. Уточнены сроки развития, дана клинико-иммунологическая
характеристика профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) у медработников, обоснованы принципы ранней диагностики, включающие показатели гуморального звена иммунитета и медиаторов активации иммунокомпетентных клеток.
Показана важность исследования качества жизни, дополняющего мониторинг
клинико-функциональных показателей пациентов групп риска развития
аллергических заболеваний, для решения клинических и экспертных вопросов.
Обоснована необходимость участия врача-аллерголога и клинического иммунолога при приеме на работу в контакте с профессиональными аллергенами и при динамическом наблюдении медработников групп риска.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и профпатологического профиля медицинских вузов и НИИ.
Работа выполнена в рамках Федеральной научно-исследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России», а также в рамках реализации Концепции «Развитие медицины труда в Свердловской области на 2004-2015 гг.».
Внедрение результатов исследования. Результаты работы апробированы в клинике и внедрены в работу Центра профпатологии ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» (акт внедрения от 11.08.2016 г.). Опубликовано пособие для врачей «Обоснование алгоритма диагностики начальных проявлений и выделения групп риска профессиональной аллергопатологии среди медицинских работников», утвержденное секцией по гигиене Ученого совета МЗ РФ, протокол № 7 от 10.12.2010 г. Получена приоритетная справка № 2016503629 от 19.09.2016 на патент «Алгоритм диагностики начальных проявлений и выделения групп риска профессиональной аллергопатологии среди медицинских работников». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедрах гигиены и экологии, эпидемиологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние здоровья медицинских работников Свердловской области
характеризуется высокой распространенностью хронических заболеваний с
7
наличием полиорганной патологии. Из диагностированных у медицинских
работников аллергических заболеваний наиболее высокую степень
профессиональной обусловленности имеет бронхиальная астма.
-
Профессиональная бронхиальная астма у медицинских работников характеризуется более тяжелым течением, сопряженным с иммунологической дисфункцией и нарушением взаимодействия между системами элиминации аллергена и регуляции иммунного ответа, в сравнении с астмой непрофессионального генеза.
-
Для определения групп высокого риска развития профессиональной аллергопатологии среди медицинских работников необходимо применять скрининговые методы с целью выявления предрасположенности к действию промышленных аллергенов и снижения риска развития аллергических заболеваний.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе – 3 статьи в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 179 работ, в том числе 52 – зарубежных авторов, и приложений. Диссертация изложена на 141 странице, иллюстрирована 31 рисунком и 15 таблицами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух клинических конференциях и двух заседаниях Ученого совета ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора (2009-2015 гг.), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009 г.), «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011 г.), «Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками» (Екатеринбург, 2011 г.), «Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания» (Пермь, 2015 г.), «Здоровье медицинского
персонала и обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской
деятельности» (Омск, 2016 г.); симпозиуме «Научно-практическая деятельность
органов и организаций Роспотребнадзора по обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия населения Урала: 90-летняя история,
накопленный опыт и перспективы» (Екатеринбург, 2012 г.); Втором Евразийском Конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» с международным участием (Екатеринбург, 2015 г.); I Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2016 г.).
Личный вклад в проведенном исследовании. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором самостоятельно проведен поиск и анализ литературы, осуществлен набор клинического материала (доля личного участия более 80%), статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации (доля личного участия – 100%).
Состояние здоровья медицинских работников (общая и профессиональная заболеваемость)
Механизмы возникновения профессиональных АЗ до конца не изучены [128, 131, 172]. Известно, что основную роль в патогенезе АЗ играют иммуноглобулин (Ig) E-опосредованные аллергические реакции, т.е. реакции 1 типа [55]. Встречаются и другие типы иммунологических реакций, например, при аллергической БА реже может играть ведущую роль аллергическая реакция III типа (иммунокомплексный тип), при которой образуются антитела, принадлежащие к Ig класса G и M [85, 140].
В исследованиях последних лет выявлено, что факторы риска являются механизмом для запуска патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, снижение способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, инициации апоптоза клеток и дефициту энергии [2, 16, 37, 46]. При этом хроническое воспаление, сопровождающее АЗ, характеризуется активацией тучных клеток, повышением количества активированных эозинофилов, продукцией большого числа медиаторов воспаления (гистамина, интерлейкинов и др.) [4, 100, 140]. Особая роль в аллергических и воспалительных процессах принадлежит лейкотриенам – медиаторам воспаления, образующимся в результате окислительного метаболизма арахидоновой кислоты. Эти активные липидные биоэффекторы синтезируются лейкоцитами в ходе воспалительных реакций, участвуют в повышении проницаемости сосудов и гиперсекреции слизи, высвобождении нейропептидаз, влияют на активацию эозинофилов, гипертрофию гладкой мускулатуры бронхов и депозицию коллагена [14, 82, 124, 154]. Они обладают бронхоконстрикторной активностью, в сотни раз превосходящей гистамин, участвуют в развитии как раннего, так и позднего аллергического ответа, а также неспецифической гиперреактивности. Отмечено, что уровень лейкотриенов в сыворотке больных аллергическими заболеваниями повышен в 3-5 раз в сравнении со здоровыми людьми, причем уровень этих медиаторов в приступном периоде значительно превышал таковой в межприступном [118]. В отечественной литературе за последние 10 лет появились немногочисленные данные, касающиеся клинико-иммунологических особенностей течения респираторных аллергозов как общесоматического, так и профессионального характера [12, 81, 100]. Также внимание научных исследователей направлено на проблемы, связанные с профессиональной дерматологической заболеваемостью [86, 93, 127, 147].
В многопрофильном ЛПУ г. Челябинска было проведено исследование влияния факторов производственной среды на состояние иммунной системы медицинского персонала лабораторий лечебно-профилактических учреждений. Так, исследование показателей иммунограмм сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий выявило увеличение количества нейтрофилов, CD 95 клеток, уровня IgM, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активности системы комплемента при одновременном снижении количества лимфоцитов, лизосомальной и спонтанной НСТ-активности нейтрофилов [74].
В более ранних исследованиях было обнаружено, что воздействие на рабочих производств синтетических витаминов приводит к снижению активности антиоксидантной системы, изменению иммунореактивности организма, что способствует формированию респираторных и кожных аллергозов [38]. У работников, подверженных воздействию соединений ртути и антибиотиков, выявлены недостаточность Т-звена иммунитета в сочетании с гиперреактивностью В-лимфоцитов, повышение уровня иммунных комплексов и гипериммуноглобулинемия [71]. Имеются единичные данные по частоте выявления иммунодефицитных состояний у медицинского персонала, которая составила от 25 до 54 на 100 работающих в различных отделениях [11]. Также при исследовании иммунного статуса у медработников Архангельска было обнаружено, что состояние иммунной системы у врачей характеризуется повышенным уровнем фоновой активности, проявляющейся в лимфопролиферации, увеличении содержания активированных Т-лимфоцитов, цитотоксических клеток и Т-хелперов, что, на фоне повышенных концентраций интерлейкинов (IL)-6, свидетельствует о большом распространении в данной профессиональной деятельности антигенных факторов (госпитальные штаммы микроорганизмов, широкий спектр лекарственных и антисептических средств) [109]. Однако, несмотря на несомненный интерес к данной теме, работ, посвященных углубленному изучению иммунологического статуса и его сопоставлению с особенностями развития и течения профессиональных АЗ у МР, в доступной литературе нам не встретилось. К профессиональным аллергозам относятся аллергические заболевания верхних дыхательных путей (ВДП), ПБА, экзогенный аллергический альвеолит-гиперчувствительный пневмонит, аллергодерматозы и аллергические заболевания органов зрения [44, 66, 72, 89].
БА, в том числе, профессионального генеза, в настоящее время представляет собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. Это обусловлено, прежде всего, гетерогенностью данного заболевания, проявляющейся разнообразием клинических форм, расхождением в тяжести течения, частой устойчивостью к стандартному лечению [82, 107, 116, 129]. Современные формы ПБА характеризуются мультифакториальностью, большой вариабельностью течения, сложным патогенезом с участием различных иммунных и неиммунных патогенетических механизмов [28, 85, 120, 139]. Изменение течения ПБА в настоящее время связывают с урбанизацией, повышением экологического прессинга на человека – выраженной антигенной насыщенностью окружающей среды, изменениями иммунологического гомеостаза, высокой частотой вирусных, микоплазменных инфекций респираторного тракта, сенсибилизацией организма при вакцинации, фармакотерапии антибиотиками, средствами бытовой химии и другими причинами [138, 141, 148, 156, 158].
Эпидемиологический метод
ПМО медицинского персонала проводили в 2009 году на базе Центра профпатологии Свердловской областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и
Порядка проведения этих осмотров (обследований)». В бригаду ПМО входили врачи следующих специальностей: терапевт, невролог, окулист, отоларинголог, хирург, дерматовенеролог, гинеколог. Объем обследования включал: клинические анализы крови, мочи, электрокардиографию (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях.
Экспертизу связи АЗ с профессией проводили на основании клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями определения профессиональной принадлежности АЗ: 1. Наличие документированных данных о работе в контакте с производственными аллергенами, подтвержденные СГХ условий труда (приложение № 2 приказа МЗ РФ от 28.05.2001 года № 176). 2. Изучение аллергологического анамнеза: - возникновение симптомов АЗ в период профессиональной деятельности; - ухудшение клинических проявлений в период работы; - снижение активности патологического процесса при прекращении трудовой деятельности; - особенности течения заболевания (начало, положительные симптомы элиминации и реэкспозиции), выявленные при ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни. Анализ клинических проявлений АЗ проводили по бальной оценке: Кашель: отсутствует – 0 баллов, покашливание – 1, приступы кашля меньше 5 раз в сутки – 2, приступы кашля до 5-10 раз в сутки – 3, приступы кашля более 10 раз в сутки – 4 балла. Для оценки степени выраженности одышки использовали классификацию одышки Medical Research Council Grading System (MRS) [125, 178]. Шкала одышки MRS: 0 – нет – одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 1 – легкая – одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение; 2 – средняя – одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или проявляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности; 3 – тяжелая – одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности; 4 – очень тяжелая – одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании. Кроме того, учитывали количество приступов удушья в течение суток. В стационаре всем пациентам помимо общеклинических (общие анализы крови, мочи, ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки) проведены следующие методы исследования: Исследование ФВД проводили в соответствии с рекомендациями ГУ НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ [106, 122]. Для исследования применяли во время периодических медицинских осмотров компьютерный анализатор «Спиро» (Россия), в клинике – функциональный анализатор «Пневмоскрин» (Германия). Анализировали следующие показатели: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, л; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, л; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, л; Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ, %; МОС25,50,75 – максимальная объемная скорость при выдохе соответственно 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, л/с; ПОС – пиковая объемная скорость выдоха, л/с; СОС25-75 – средняя объемная скорость, л/с.
Оценивали три воспроизводимые попытки, полученные результаты измерения выражали в процентах к должным величинам. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции использовали бронходилятационную пробу с 2-агонистом короткого действия фенотеролом. Оценивали прирост ФЖЕЛ и основных скоростных показателей петли «поток-объем» через 20 мин после ингаляции 200 мкг фенотерола. Положительным ответом считался прирост ОФВ1 на 15% и более по отношению к исходному. Больным ежедневно проводили пикфлоуметрию при помощи пикфлоуметра фирмы «Jaeger» (Германия) с записью результатов в дневники самонаблюдений. Оценивали: 1. ПСВ – абсолютное значение пиковой скорости форсированного выдоха, л/c; 2. Отношение ПСВ к должному, %; 3. Суточную вариабельность ПСВ по формуле: __ПСВв – ПСВу (ПСВв+ПСВу) 0,5
Для оценки степени контроля БА применяли тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – АСТ). Шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом; каждому пункту присваивали значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммировали. Оценка 25 баллов соответствует полному контролю, в интервале 20-24 баллов говорит о частичном контроле, сумма менее 20 баллов свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания [106, 145].
Исследование иммунного статуса включало подсчет лейкоцитарной формулы на автоматическом гематологическом анализаторе ADVIA 2120. Для оценки клеточного звена иммунитета определяли основные популяции лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD16-56, CD19, CD25, CD-HLA-DR на проточном цитометре EPICS XL, Beckman Coulter, реагенты Beckman Coulter (США). Для забора крови использовали вакуумные одноразовые системы BD Vacutainer (США).
Изучение окислительно-восстановительных процессов в нейтрофилах (НСТ-тест) выполняли с помощью реакции восстановления нитросинего тетразолия.
Определение концентрации IL и Ig в сыворотке крови выполнено на тест– системах производства ООО «Вектор-Бест» г. Новосибирск, лейкотриенов C4/D4/E4 – реагентами NEOGEN (Канада), эозинофильный катионный белок определяли с применением тест-систем производства ADIPO BIOSCIENCE (США) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень ЦИК определяли нефелометрическим измерением преципитации с полиэтиленгликолем, результаты оценивали в ед. экстинции. Всего проведено 544 исследования.
Определение сенсибилизации к аллергенам исследовали в реакции изменения количества сенсибилизированных клеток под действием специфического аллергена, связанного с включением комплемента в реализацию формирования иммунного комплекса, происходящего на поверхности клеток и приводящего к их лизису (РСЛЛ); в реакции агломерации лейкоцитов периферической крови (РСАЛ), основанной на эффекте склеивания лимфоцитов при добавлении к исследуемой крови специфического аллергена, что является одной из первых фаз специфической аллергической реакции клеток крови; а также по уровню специфического IgЕ в сыворотке крови [53, 54].
Анализ условий труда медицинских работников (по материалам аттестации рабочих мест и санитарно-гигиеническим характеристикам)
Участковый терапевт осуществляет амбулаторный прием пациентов в поликлинике, проводит осмотр, измерение артериального давления, термометрию тела. Осмотр осуществляется в перчатках. Обработка рук дезсредствами: спирт 70%, спиртовой раствор хлоргексидина.
Во время приема пациентов находится в контакте, в том числе, и с инфицированными больными, работа связана с различными стрессами. При работе с медицинской документацией и амбулаторными картами подвергается воздействию бумажной пыли и клея.
При выходе на участок совместно с медицинской сестрой для вакцинации населения против гриппа, дифтерии, гепатита осуществляет осмотр пациентов и во время вскрытия ампулы с вакциной и введения препарата находится рядом. Указанные в СГХ химические факторы – спирт, хлоргексидин, лекарственные препараты, вакцины.
Медицинские сестры поликлиники в процессе работы подвергаются воздействию на организм вредных производственных факторов: пыль растительного и животного происхождения (чаще всего вата) – 25,0%, лекарственные препараты, относящиеся к аллергенам (антибиотики – 69,2%, витамины группы В – 61,5%), и другие (эуфиллин, но-шпа, анальгин, димедрол, папаверин, дибазол, промедол, кеторол, никотиновая кислота, диклофенак). Имеют контакт с инфицированным материалом (биологический фактор), этанолом, формальдегидом, дезсредствами (спиртовой раствор хлоргексидина, «Жавель Абсолют» 0,2%, «Хлормисепт-Р» 0,2%, «Хлор-Актив» 0,2%, «Хлормикс» 0,2%, «Део-хлор», «Экодез» 0,2%), при работе с медицинской документацией подвергаются воздействию бумажной пыли и клея.
Процедурные медицинские сестры поликлиники выполняют медицинские манипуляции (внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции); осуществляют забор крови на биохимические исследования, готовят введение лекарственных препаратов капельным способом; дезинфицируют одноразовый инструментарий, использованного в течение рабочей смены. Во время рабочего процесса подвергаются воздействию озона, аллергенов (антибиотики разных групп, витамины группы В), других лекарственных средств (спазмолитики, анальгетики и др.), дезинфицирующих средств (хлорсодержащие препараты: деконекс (глутаровый альдегид 20%), хлорамин, гипохлорид, хлорная известь, перекись водород и др.), формальдегида.
Санитарки поликлиники проводят влажную санитарную обработку помещений, оборудования, медицинских инструментов с применением моющих и дезинфицирующих средств.
Все сотрудники амбулаторно-поликлинической службы при работе используют средства индивидуальной защиты: халат, колпак или косынку медицинские хлопчатобумажные, перчатки хирургические резиновые, маску медицинскую. Наиболее распространенными неблагоприятными факторами производственной среды в медицинских организациях Свердловской области являются физические факторы – 84,1%, химические вещества – 61,3%, факторы трудового процесса – 46,2%. Результаты аттестации рабочих мест медицинских работников свидетельствуют о том, что биологический фактор определен только на рабочих местах врачей и среднего персонала лабораторного отделения и отнесен к классу 3.3, на остальных рабочих местах он не указывался (табл. 2).
В то же время класс условий труда по физическим факторам (шум, освещенность, электромагнитное поле) колебался от второго (допустимого) до класса 3.2 (вредного). Наибольшие отклонения от предельно допустимых уровней (ПДУ) выявлены среди физических факторов на рабочих местах большинства медработников по параметрам освещения, в частности, по коэффициенту пульсации – в 84% случаев, класс условий труда - 3.1.
Четвертая часть всех рабочих мест (25,5%) не соответствовала нормативам по показателю неионизирующего излучения, это рабочие места врачей-кардиохирургов, большинства палатных и процедурных медсестер, а также персонала лабораторных отделений, класс условий труда - 3.1.
Акустические показатели (шум) превысили ПДУ в 22,8% замеров, в том числе, на рабочих места врачей-кардиохирургов, в эндоскопическом отделении, аптеке и в лабораторных отделениях, класс условий труда - 3.1.
Нормативы по микроклимату были превышены только в аптеке, что составило 5,5% от общего количества аттестуемых рабочих мест. Показатели тяжести и напряженности трудового процесса превышали нормативы для врачей хирургического профиля (кардиохирурги, нейрохирурги) в 24,0 % и у персонала лабораторного отделения в 46,0% рабочих мест. Класс условий труда по химическому фактору на рабочих местах всех медицинских работников соответствовал 2-му классу условий труда (табл. 3).
Распространенность аллергических заболеваний среди медицинских работников Свердловской области по результатам анкетирования
Для изучения распространенности АЗ в ходе проведения ПМО проведено анкетирование 300 МР. Анкета включала 22 вопроса о симптомах АЗ, этиологических и триггерных факторах, сроках установления диагноза, перенесенных заболеваниях, статусе курения (приложение 1).
В обследование вошли 277 женщин (92,3%) и 23 мужчины (7,7%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 43,3±1,2 г.).
Среди анкетированных курили 33 (11,0%) МР и еще 9 человек являлись экс-курильщиками табака. Распространенность потребления табака среди мужчин составила 26,1%, женщин - 9,7%, что значительно ниже потребления табака среди взрослого населения России (60,2% и 21,7%, соответственно). Стаж курения МР колебался от 1 до 38 лет, в среднем составив 14,3+1,8 г. Все курящие мужчины имели высшее медицинское образование. Среди женщин врачей курили только 5,1%, тогда как среди медсестер - каждая десятая (9,8%), а из санитарок - каждая пятая (20,0%). Индекс курящего человека в среднем составил 12,2+1,9 пачка/лет, в том числе у мужчин - 18,8+4,7 и у женщин - 10,7+2,0 пачка/лет. Количество выкуриваемых сигарет колебалось от 5 до 30 в сутки, индекс курящего человека составил от 1 до 28,5 (в среднем - 10,1+1,2 пачка-лет).
Периодическое возникновение симптомов, характерных для АЗ, в последние 12 месяцев предъявляли 182 (60,7%) опрошенных МР, кроме того, еще 25 (8,3%) человек отметили наличие аллергических реакций в прошлом, тогда как при проведении ПМО жалобы на аллергические реакции предъявляли лишь 8,9% медработников (рис. 11).
В структуре жалоб преобладали симптомы АР - 128 (42,7%) пациентов отмечали зуд и заложенность в носу с чиханием и водянистым насморком. Среди них треть (31,3%) связывала появление этих симптомов с работой. Основными А) Б)
Удельный вес жалоб на проявления аллергии среди медработников при ПМО (А) и проведении анкетирования (Б). причинами их возникновения, по мнению МР, являлся контакт с хлорсодержащими дезрастворами, в меньшей степени – работа с бумагами (истории болезни) и медикаментами (антибиотики, витамины).
Вторыми по частоте отмечены симптомы аллергодерматоза (зуд, сухость кожных покровов, высыпания, гиперемия и др.) – 90 (30,0%) случаев. Самая распространенная дерматологическая жалоба была на сухость кожных покровов (у 69 чел. – 76,7%) с наиболее частой локализацией – верхних конечностей, как правило, кистей рук. Чаще всего подобные симптомы встречались у медсестер со стажем работы более 10 лет. Врачи-хирурги чаще предъявляли жалобы на сухость кожи кистей, зуд и высыпания в сравнении с другими специалистами, связывая их появление с обработкой рук антисептиками.
Среди врачей 34 (43,6%) респондента указывали на симптомы АЗ, при этом 47,1% из них одновременно отмечали наличие кожных симптомов (зуд, сухость, высыпания) и ринофарингита, в то время как в группах среднего и младшего медперсонала преобладали изолированные проявления аллергопатологии верхних дыхательных путей (22,7 и 28,6%, соответственно).
У 46 (15,3%) МР давность возникновения кожных проявлений превышала пять лет, в большинстве случаев симптомы возникали независимо от времени суток и времени года. АД чаще отмечали лица старше 60 лет как среди врачей, так и среднего медперсонала. Несмотря на высокий процент лиц, имеющих жалобы со стороны кожных покровов, всего 3 МР наблюдались у дерматолога по месту жительства.
Симптомы, характерные для БА (свисты, хрипы при дыхании, кашель, приступы удушья, чувство стягивания в грудной клетке по утрам) беспокоили 48 (16,0%) МР, почти половина из них (46,7%) связывала их появление с выполнением профессиональных обязанностей. У абсолютного большинства (95,8%) данная симптоматика сочеталась с клиническими проявлениями АР и АД.
Отягощенную наследственность по АЗ отметили 50 (16,7%) анкетированных, из них у 40 (80,0%) человек имелись проявления АЗ со стороны кожи, носоглотки или органов дыхания.
Аллергические реакции в анамнезе имелись у 109 (36,3%) опрошенных. Аллергию на прием пищевых продуктов отметили 22 (7,3%), лекарственных средств – 50 (16,6%), воздействие бытовых аллергенов – 32 (10,7%) респондента.
Треть опрошенных – 94 (31,3%) медработника отметили имеющиеся или ранее перенесенные соматические заболевания. Среди них первое место занимали хронические воспалительные заболевания органов дыхания – 185 случаев (61,6 %).
Сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска развития АЗ среди МР с аллергопатологией и без нее показал, что у лиц с АЗ профессиональные аллергены присутствовали на рабочих местах в 77,5% случаев, частые респираторные инфекции в анамнезе встречались у 36,8% (р 0,01 в сравнении с МР без АЗ), атопия – у 56% (р 0,01), отягощенная наследственность – у 22,5% (р 0,01), активное курение – у 12,1% опрошенных. В группе медперсонала без АЗ контакт с профаллергенами отметили 72,0%, наличие респираторных инфекций – 18,6%, атопии – 10,9%, отягощенной наследственности – 7,6%, курения – 9,3% опрошенных.
Анализ факторов риска развития БА у МР с данной патологией свидетельствовал о наличии профессиональных аллергенов в 66%, респираторных инфекций в 66% (р 0,01), атопии в 56% (р 0,01), отягощенной наследственности в 22,6% (р 0,01), активного курения в 17%, домашних аллергенов в 17% (р 0,01) случаев. В группе медперсонала без БА контакт с профаллергенами отметили 64,9%, наличие респираторных инфекций – 27,0%, отягощенной наследственности – 15,3%, курения – 9,3%, атопии – 10,9%, домашних аллергенов – 5,2% опрошенных.
Оценка прогноза вероятности нарушений здоровья от действия вредных факторов условий труда показала достоверно высокий риск развития БА у МР, который составил 3,85 (ДИ 95% 1,54-9,62), т.е. вероятность возникновения заболевания у медработников, контактирующих с производственными аллергенами, возрастает в 3,8 раза (табл. 6). Этиологическая доля EF составила 74,01%, что соответствует очень высокой степени профессиональной обусловленности заболевания. Таким образом, БА у МР имеет очень высокую степень профессиональной обусловленности.