Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания системы кровообращения, к которым относится патология венозной системы нижних конечностей, представляет одну из важных медико-социальных проблем в современном мире, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения (Введенский А.Н., 1986; Савельев B.C., 2002; Лукьянов А.В., 2002; Покровский А.В., 2003). Актуальность проблеме придает принятая новая концепция инвалидности, которая определила необходимость углубления и объективизации методов экспертно - реабилитационной диагностики и совершенствования индивидуальных программ реабилитации с учетом последних достижений фундаментальной клинической медицины (Осадчих А И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др., 2002; Скляренко Р.Т., 2003; Пузин С.Н., Гришина Л.П., Храмов И.С., 2003).
По сводным статистическим данным хроническую патологию вен нижних конечностей имеют около 35-38 млн. граждан Российской Федерации, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими изменениями мягких тканей голени и рецидивирующими трофическими язвами Средний возраст больных 30-50 лет, что является наиболее плодотворным периодом в жизни человека (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1996; Шевченко Ю.Л , 1999; Гавриленко А.В , Скрылев СИ., Родкевич Ф.Л., 2001; Стойко Ю.М.,Лыткин М.И., Шайдаков Е.Н., 2002; Покровский А В., Сапелкин СВ., 2003).
Самыми тяжелыми осложнениями ХВН являются трофические язвы, которыми поражаются 1 -2% населения трудоспособного возраста и 4-5% пенсионеров (Callam M.F., Harper R.D., Dall J.J., et al., 1994; Lothian A., Valley F., 1997; Ruckley C.V., 1999; Jantet G.,1997; Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Васютков В.Я. и др., 2000).
На лечение ХВН затрачивается от 1,5 до 2% общего бюджета здравоохранения; в среднем экономический ущерб при лечении одного больного составляет приблизительно 3,5-4 тыс. американских долларов (Романовский А.В., Васютков В.Я., Садов СВ., 1999; Шимко В.В., Сирик М.Д., Носкова Н.В., 1999;ЛаингУ., 1992).
Клинические проблемы заболеваемости вен нижних конечностей и восстановительного лечения широко изучены. Из методов медицинской реабилитации этою контингента больных приоритетным на сегодняшний день является хирургическое восстановительное лечение (Веденский А.Н., 1983; Вилянский М П., Проценко Н.В. и др , 1988; Лыткин М.И. и др., 1988; Брюсов Р.Г., Веденский А.Н., Стойко Ю.М., 1993; Шайдаков Е.В., 1999; Савельев В.С , 1996, 2001) В связи с тгим, применяемые оперативные методы требуют
і с А
L_i
ясного понимания анатомо-функциональных особенностей и взаимоотношения всех элементов венозной системы (Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П Г., 1982; Покровский Л В , Сапелкин СВ., 2003, Суковатых Б.С, Беликов II.Н и др , 2003, Игнатьев И.М., Ахунова СЮ. и др., 2003).
Внедрение в широкую практику таких информативных методов исследования, как окклюзионная плетизмография, ультразвуковое дуплексное ан-гиосканирование, усовершенствование функциональной флебографии и флебо-скопии, сегодня позволяет комплексно оценить состояние венозной системы нижних конечностей при различных формах ХВН на различных стадиях ее развития (Яблоков и др., 1999; Стойко Ю М, Лыткин М.И., 2002; Савельев B.C., 2003; Покровский А.В., 1979, 2003). Возможность неинвазивной количественной и качественной оценки минимальных анатомо-функциональных изменений в венах конечностей дает новые возможности улучшения качества медико-социальной экспертизы и реабилитации этих больных.
Во всем мире проблемы инвалидности привлекают всеобщее внимание ввиду огромного морального и экономического ущерба, наносимого инвали-дизацией обществу (Ю.П. Лисицын, 1992, 1998; Л.П. Гришина с соавт., 1995, 2000; А.И. Осадчих с соавт., 1998, 2002; Manton et al., 1997; Berthond, 1998). Широкая распространенность среди населения промышленно-развитых стран и прогрессирующий характер роста заболеваемости с развитием тяжелой степени ХВН, значительно снижающей качество жизни больных, придает особую актуальность проблеме инвалидности при заболеваниях вен нижних конечностей.
Изучению вопросов инвалидности вследствие венозной патологии посвящены единичные работы, которые касаются отдельных аспектов проблемы Мало разработаны практические вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней вен Существующие разработки по медико-социальной зксперіизе и реабилитации инвалидов основываются, главным образом, на ранее действовавшей законодательно-нормативной базе, носят фрагментарный характер и не отражают весь объем задач, решаемых в рамках современных представлений о данной проблеме С широким внедрением в практику новых неинваэивных методов диагностики болезней сосудов, а также эффективных методов хирургической коррекции венозного оттока возникает необходимость оптимизации путей диагностики и медико-социальной реабилитации инвалидов при различных формах хронической венозной недостаточности.
Вместе с тем в настоящее время отсутствует комплексное многопрофильное социально-гигиеническое, экспертно-реабилитационное исследование проблемы инвалидности вследствие болезней вен нижних конечностей с позиции системного подхода и в свете современной концепции инвалидности, современных методов лечения и реабилитации данного коніингента больных
Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило цели и задачи
Цель исследования
На основе комплексною статистического, социально-гигиенического, клинико-функционального и экспертно-реабилитационног о исследования разработать предложения по внедрению новых технологий лечебно-диагностической помощи больным и инвалидам вследствие венозной патологии нижних конечностей, усовершенствовать принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в снеге современной концепции инвалидности с целью реализации новой социальной политики в отношении инвалидов
Задачи исследования
-
Изучить динамику и провести сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федераиии за 1997 - 2001 гг
-
Изучить динамику и провести сравнительный анализ общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федераиии за 1997 - 2001 гг.
-
Выделить общий контингент инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучить его социально-гигиенические особенности.
-
С помощью современных методов исследования изучить особенности нарушения гемодинамики при различных формах хронической венозной недостаточности и оценить их прогностическую значимость
-
Оценить информативность различных функциональных методов неинвазивной диагностики нарушения флебогемодипамики, выделить из них комплекс, необходимый для объективной оценки степени оіраничения жизнедеятельности и медико-социального прогноза.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной и посттромботической болезнью.
-
На основе полученных данных определить наиболее оптимальные тактические принципы и разработать эффективную методику хирургической реабилитации больных и инвалидов при заболеваниях вен нижних конечностей.
-
Совершенствовать принципы медико-социальной экспертизы инвалидов с венозной патологией на основе современной концепции инвалидности
-
Изучить потребность инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей в основных видах медико-социальной помощи и разработать методические принципы формирования программы реабилитации с учетом клинико-функциональных особенностей течения патологического процесса
Научная новизна исследования
Работа является комплексным многоплановым исследованием, основанным на системном подходе, и посвящена всестороннему изучению проблемы инвалидности, клинико-функшгональным особенностям, медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие венозной пато-тогии на основе современной концепции инвалидности и реабилитации
Впервые изучена динамика и проведен сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и РФ за 1997 - 2001 гг. Изучена динамика и проведен анализ общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и РФ за 1997 - 2001 гг.
Впервые определен общий контингент инвалидов вследствие патопо-гии венозных сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучена его социально-гигиеническая характеристика.
В процессе исследования получены новые данные о возможностях диагностики анатомо-функциональных нарушений гемодинамики, что позволило определить показания к оперативным вмешательствам на различных отделах венозной системы
Разработаны новые способы неинвазивной количественной и качественной оценки состояния клапанного аппарата сосудов и степени хронической венозной недостаточности При этом выделен комплекс наиболее информативных диагностических тестов, необходимых для объективной оценки степени ограничения жизнедеятельности в бюро МСЭ.
Разработана эффективная методика сочетанных оперативных вмешательств для реабилитации больных и инвалидов с варикозной и посттромбо-тической болезнью.
Впервые на большом числе наблюдений доказана эффективность устранения патологического кровотока в заднеберцовых венах и мышечно-венозных сшгусах голени в медицинской реабилитации больных с запущенными формами ХВН Дана сравнительная оценка результативности хирургического лечения венозной недостаточности конечностей в зависимости от формы заболевания, стадии патологического процесса и характера поражения вен
Впервые на основе изучения факторов, определяющих медико-социальный прогноз заболевания, разработана бальная система опенки реабилитационного потенциала и доказана необходимость непрерывной этапной медико-социальной реабилитации при этих заболеваниях.
Усовершенствованы принципы медико-социальной экспертизы вследствие болезней вен нижних конечностей.
Из\/чена потребность инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации Разработаны основные технологические принципы медицинской реабилитации и определены основы социально-бытовой интеграции инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей.
Практическая значимость
Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие венозной патологии нижних конечностей являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также органов занятости при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в семью и общество и реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.
Создан банк данных о первичной и повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 5 лет (1997 - 2001 гг.) Создан банк данных об общем контингенте инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 5 лет (1997 -2001 гг.). Изучены особенности его формирования.
Создан банк данных об общем контингенте инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучены его социально-гигиенические особенности. Эти данные являются основой для разработки конкретных мероприятий органами здравоохранения, социальной защиты и занятости, при разработке конкретных адресных мероприятий по социальной защите инвалидов с данной патологией.
Разработаны и внедрены в практику варианты неинвазивных методов оценки нарушения венозного кровотока, которые позволили предложить алгоритмы диагностики и реабилитации в каждой группе больных.
Детально разработаны принципы и методика комплексных оперативных вмешательств на всех отделах венозной системы и показания к их применению при реабилитации больных с варикозной и посттромботической болезнью.
Проведенные исследования позволили значительно улучшить качество МСЭ и повысить эффективность медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты анализа первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997 - 2001 гг имеющие тенденцию к увеличению, что обусловлено различными причинами социально-экономического характера.
-
Анализ динамики общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге имеющий ряд особенностей по сравнению с общим контингентом иігвалидов РФ за 1997 2001 гг.
-
Данные социально-гигиенической характеристики общего контингента инвалидов вследствие венозной патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге обуславливающие специфику мер медико-социальной реабилитации, социальной помощи и защиты этого контингента лиц.
-
В основе выбора тактических и технологических принципов хирургической реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей должна лежать объективная анатомо-функциональная оценка расстройства гемодинамики Применение комплекса разработанных неинвазивных методов исследования позволяет количественно характеризовать ге-модинамические изменения в условиях покоя и нагрузки и научно обоснованно решать вопросы медико-социалыюй экспертизы и реабилитации больных с ХВН.
5 Принципиально важной методологической основой медицинской реабилитации пациентов при варикозной и посттромботической болезни яв-
2*
ляется раннее комплексное применение сочеганных оперативных вмешательств с коррекцией нарушенного кровотока по глубоким венам бедра и голени, позволяющие добиться стойких хороших отдаленных результатов у подавляющего большинства оперированных
-
При запущенных формах ХВН заднеберцовые вены и мышечно-венозные синусы подвергаются патологическим изменениям, а их коррекция является необходимой мерой для эффективной медицинской реабилитации больных и профилактики инвалидности.
-
Клинико-функциональные основы медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями вен нижних конечностей, основывающиеся на современных принципах и методах экспертно-реабилитационной диагностики, позволяющие оценить наличие и степень ограничения жизнедеятельности пациентов.
-
Методологические принципы комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней вен нижних конечностей на основе количественной оценки реабилитационного потенциала, современной концепции инвалидности и научно-практических достижений флебологии
Апробация и реализация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на V съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), 1883 заседании хирургического общества Пироюва (Ленинград, 1991), Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), Всероссийских конференциях «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), «Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2003), «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), Российском национальном конгрессг «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003) Всероссийской конференции (семинаре) «Актуальные проблемы медико-соштльной зі-спертизьі и реабилитации инвалидов, деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва 2003).
Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа, кафедре сердечно-сосудистой хирургии им П А Куприянова Военно-медицинской академии, в клинике хирургии сосудов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, активно применяются в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в других регионах РФ.
По материалам исследования опубликовано 38 научных работ, из них 2 методических пособия для врачей, и главы в руководстве по «МСЭ при хирургических болезнях».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера гуры, который включает 373 работы: 216 отечественных и 157 зарубежных авторов Материалы диссертации содержат 47 таблиц и 52 рисунка.