Введение к работе
Актуальность избранной темы. Сочетание хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) и артериальной гипертензии (АГ) является одним из
наиболее частых коморбидных состояний в терапевтической клинике,
способствующее утяжелению клинических проявлений, прогрессированию
заболеваний и ухудшению качества жизни больных [Верткин А.Л.,
Ховасова Н.О., 2013; Чучалин А.Г., 2013; Герасимец Е.А. и др.,2014; GOLD, 2016; Шпагин И.С. и др., 2017].
Заболевания дыхательной системы, обусловленные загрязнением воздушной среды производственными и бытовыми поллютантами, аллергенами и токсическими веществами, выявляются в 63% случаев. Доказана связь между длительной экспозицией промышленными аэрозолями (ПА), независимо от фактора курения, и развитием бронхиальной обструкции [Ling S.H., vanEeden S.F., 2009; Васильева О.С. и др., 2013; Шпагина Л.А. и др. 2015; Котова О.С. и др., 2018]. В условиях производства под воздействием смешанных аэрозолей ХОБЛ формируется в 19-56% случаев [Мазитова Н.Н., 2011; Caillaud D. еt al., 2012; Kraim-Leleu M. et al., 2016]. При этом, органические растворители, являясь пневмотропными факторами, способны вызывать дисфункцию эндотелия сосудов и миокарда и формировать респираторно-кардиальный континуум [Бачинский О.Н. и др., 2011; Paulin L.M. et al., 2015; Кудаева И.В., 2017].
К настоящему времени не систематизированы данные по заболеваемости ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции токсичными газами (ТГ), не уточнены особенности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, газового состава крови, маркеров системного воспаления и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при коморбидном течении заболеваний, не разработаны дополнительные маркеры производственной обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции ТГ.
Степень разработанности темы. В современной литературе подробно представлены частота ХОБЛ в сочетании с АГ в неорганизованной популяции,
взаимоотягощающие механизмы и факторы риска развития данной
коморбидной патологии. Вместе с тем, малоизученными остаются вопросы
заболеваемости ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции ТГ, а также клинико-
функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем при
этих заболеваниях в условиях воздействия ТГ. Важной проблемой является
разработка дополнительных критериев диагностики производственной
обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции с ПА токсико-химического действия. Указанное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Выявить клинико-функциональные и клинико-лабораторные особенности хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией у работающих в условиях воздействия токсичных веществ (газов) и оптимизировать диагностику коморбидного заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить характеристику условий труда у работников с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией в условиях воздействия токсичных веществ (газов).
-
Исследовать клинико-функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем, газовый состав крови при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией у работающих при воздействии токсичных веществ (газов).
-
Определить содержание маркеров системного воспаления и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией у работающих в условиях экспозиции токсичными веществами (газами).
-
На основе изучения межсистемных ассоциаций функциональных, биохимических показателей с условиями труда выявить маркеры производственно обусловленного действия токсичных веществ (газов) у работающих с коморбидной формой патологии (ХОБЛ в сочетании с АГ).
Научная новизна. В условиях воздействия промышленного аэрозоля,
содержащего токсичные вещества (газы), выявлены существенные особенности частоты, структуры и клинико-функциональной характеристики ХОБЛ в сочетании с АГ. При стаже работы свыше 10 лет ХОБЛ в сочетании с АГ характеризуется выраженным нарушением вентиляционной функции легких, высокой степенью гиперинфляции, ранним формированием легочной гипертензии, гипоксемии и преобладанием суточного профиля АД (СПАД) «non-dippers».
У работающих с ХОБЛ в сочетании с АГ с увеличением длительности экспозиции ТГ свыше 10 лет по сравнению с пациентами без контакта с ТГ наблюдается умеренное повышение маркеров системного воспаления и РААС (ангиотензина 1 - в 1,3 раза; ангиотензина 2 - в 1,2 раза; активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - в 1,2 раза).
На основе межсистемного исследования научно обоснованы маркеры производственной обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях воздействия ТГ: показатели остаточного объема легких (ООЛ), остаточной емкости легких (ОЕЛ) и их соотношения; среднее давление в легочной артерии (СДЛА); парциальное давления кислорода венозной крови; содержание АПФ; фактор, ингибируемый АПФ; микроальбуминурия (МАУ).
Теоретическая и практическая значимость работы. На основе
клинико-функциональных и биохимических исследований обоснована
концепция производственно обусловленной ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях
длительного (более 10 лет) воздействия комплекса органических
растворителей.
Доказана необходимость комплексной диагностики ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих в условиях воздействия ТГ, включающей исследование показателей ООЛ и его отношения к ОЕЛ; газового состава венозной крови; СДЛА и легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС).
Разработаны маркеры коморбидной патологии (ХОБЛ в сочетании с АГ) в условиях воздействия токсичных веществ (газов): показатели ООЛ, ОЕЛ и их соотношения; СДЛА; парциальное давления кислорода венозной крови;
содержание АПФ; фактор, ингибируемый АПФ; МАУ. Эти показатели
характеризуют степень гипоксемии и гиперактивацию РААС.
Определение активности АПФ обосновывает необходимость использование ингибиторов АПФ в группе работающих с ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях воздействия ТГ.
Исследование СДЛА и показателей легочной гиперинфляции (показатели ООЛ, ОЕЛ и их соотношения) при ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих с ТГ позволяет контролировать состояние пациентов, оптимизировать диагностику заболевания и лечение.
Методология и методы диссертационного исследования. Проведено
простое открытое сравнительное исследование. В процессе работы
применялись клинико-инструментальные и лабораторные методы
исследования, оценивались показатели СПАД, ультразвукового исследования сердца, сатурации кислорода и газов венозной крови, спирографии, бодиплетизмографии, РААС, а также стандартные статистические методы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для работников, имеющих ХОБЛ в сочетании с АГ, в условиях экспозиции токсичными газами со среднесменными концентрациями, превышающими предельно-допустимые концентрации (ПДК) в 1,07–3,24 раза, при стаже работы свыше 10 лет характерны выраженная степень одышки, высокий уровень гипоксемии, низкие показатели ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ЖЕЛ, гиперинфляция, повышение среднего давления в легочной артерии, маркеров системного воспаления, суточный профиль АД с преобладанием варианта «non-dippers».
-
При ХОБЛ в сочетании с АГ и экспозицией токсичными газами у работников происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышением уровня ангиотензина 1, ангиотензина 2 и активности ангиотензинпревращающего фермента, а также повышение показателей маркеров системного воспаления в виде увеличения С-реактивного белка и фибриногена.
3. Дополнительными критериями диагностики производственной
обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих в условиях контакта с
токсичными веществами (газами) в сопоставлении с коморбидными
работниками, трудившимися вне экспозиции с ТГ, являются снижение
показателей парциального давления кислорода в венозной крови; повышение
параметров бодиплетизмографии (функциональной остаточной емкости (ФОЕ),
ООЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ), среднего давления в легочной артерии,
диастолического АД с преобладанием варианта «non-dippers» СПАД.
Степень достоверности. Достоверность результатов исследования обеспечена обоснованностью исходных теоретических позиций, достаточным количеством пациентов и формированием групп сравнения, использованием сертифицированных лабораторных и инструментальных методов, применением современных методов статистической обработки полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на: 8-й Российской научно-практической конференции с
международным участием «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2016);8-й
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2016); 1-м Международном
Молодежном Форуме «Профессия и здоровье» (Москва, 2016); Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием
«Совершенствование профпатологической помощи в современных условиях»
(Ростов-на-Дону, 2016); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы гигиены, профпатологии и
медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2016); Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии у
работающего населения – инновации и перспективы» (Новосибирск, 2017);
Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,
2017); научно-практической конференции «Инновационные подходы к
диагностике, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов»
(Новосибирск, 2018).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений медицинских осмотров и профпатологии ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», в научной и учебной работе кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание учной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
195 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и
методов исследования, четырех глав с результатами собственных
исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 54 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 275 источников, в том числе 158 отечественных и 117 зарубежных.
Личный вклад автора. Материал диссертации получен, обработан и
проанализирован лично автором. Биохимические и функциональные
исследования проведены совместно с лабораторией и отделением
функциональной диагностики ГБУЗ НСО «ГКБ № 2». Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации (зав. кафедрой, д-р мед. наук, профессор Шпагина Л. А.).