Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы оценки профессионального риска, профилактики, диагностики и лечения дерматологических заболеваний 11
1.1. Современные методы гигиенической оценки профессионального риска здоровью работающих и опыт их применения в металлургической отрасли 11
1.2. Профессиональные факторы риска, влияющие на формирование заболеваний кожи 21
1.3. Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения профессиональных и производственно обусловленных кожных заболеваний и оценки эффективности лечебно профилактических мероприятий 23
Резюме 33
Глава 2. Объекты, объём и методы исследования 35
Глава 3. Гигиеническая оценка технологических процессов, условий труда и профессионального риска для работников производства вторичных драгоценных металлов 46
3.1. Краткая характеристика предприятия, технологии производства и оборудования и производственных факторов риска для здоровья работающих 46
3.2. Условия труда на аффинажном производстве 64
3.2.1. Гигиеническая оценка условий труда в цехе подготовки и обслуживания аффинажного производства 64
3.2.2. Гигиеническая оценка условий труда в цехе аффинажа драгоценных металлов 67
3.3. Определение профиля и оценка индивидуального профессионального риска ведущих профессий производства вторичных драгоценных металлов 74
Резюме 89
Глава 4. Состояние здоровья работников АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» 92
4.1. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за период 2013-2017 гг. 92
4.2. Оценка дерматологической заболеваемости работающих АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» по данным профилактических медицинских осмотров 103
Резюме 128
Глава 5. Комплекс гигиенических, медико-профилактических и организационных мероприятий по профилактике и снижению уровня дерматологической заболеваемости у работников производства вторичных драгоценных металлов 131
5.1. Система мероприятий, направленных на снижение профессионального риска развития дерматологических заболеваний у работающих 131
5.2. Оценка клинической эффективности применения эмолентов в профилактике аллергодерматозов у рабочих производства вторичных драгоценных металлов 135
Резюме 148
Заключение. Обсуждение полученных результатов 150
Выводы 160
Список литературы 163
Приложения 188
- Современные методы гигиенической оценки профессионального риска здоровью работающих и опыт их применения в металлургической отрасли
- Гигиеническая оценка условий труда в цехе аффинажа драгоценных металлов
- Оценка дерматологической заболеваемости работающих АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» по данным профилактических медицинских осмотров
- Оценка клинической эффективности применения эмолентов в профилактике аллергодерматозов у рабочих производства вторичных драгоценных металлов
Современные методы гигиенической оценки профессионального риска здоровью работающих и опыт их применения в металлургической отрасли
Сохранение здоровья работающего населения, профилактика профессиональной и профессионально-обусловленной заболеваемости приоритетные задач медицины труда и здравоохранения [42, 56, 107, 108, 109, 126, 128, 129].
Международной организацией труда (МОТ) определен термин «профессиональное заболевание» - это заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью. Вместе с тем, этиология заболеваний человека достаточно сложна, а причины заболеваний имеют мультифакторный характер. В медицине труда, помимо профессиональной патологии, выделяют группу профессионально обусловленных заболеваний – болезней, полиэтиологических по своей природе, но в возникновении которых неблагоприятные производственные факторы вносят определенный вклад [43, 146].
Для профессионально-обусловленных болезней характерными признаками являются значительная распространенность на конкретных производствах, сходных по условиям труда и факторам риска, относительно частая и длительная утрата трудоспособности, недостаточность обеспечения их дифференциальной диагностики, неоднозначность или сложность связи с условиями труда, определяющими их развитие [49].
Основными причинами, способствующими росту профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости, являются несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки машин и оборудования, отсутствие или ненадлежащее использование средств индивидуальной защиты, нарушение правил техники безопасности, несоблюдение режимов труда и отдыха, недостаточно высокий уровень медико-профилактического обслуживания работающих, несвоевременное принятие решений по рациональному трудоустройству рабочих с выявленными ранними формами профзаболеваний [48].
В настоящее время невозможно эффективное планирование медико-профилактических мероприятий на производстве без знания информации о факторах профессионального риска [24, 32, 36, 37, 50, 141, 142, 143]. В этой связи получили развитие и постоянно совершенствуются не только отдельные санитарные нормы и правила, гигиенические нормативы, определяющие безопасные уровни воздействия факторов производственной среды, но и методические приемы комплексной оценки условий труда и факторов профессионального риска [49, 50, 51, 53, 137].
Большинство методов оценки профессионального риска и совершенствование системы нормирования вредных факторов производственного процесса получили развитие в работах Н.Ф. Измерова с соавторами [44, 132].
Одним из основных нормативно-методических документов этой предметной области является действующее уже свыше десяти лет «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р. 2.2.2006-05), в котором определен термин профессионального риска как вероятности повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанной с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту). Практическое применение данного Руководства обеспечило основу для оценки профессионального риска [44, 133].
В последнее время проводится активная работа по гармонизации Российских санитарно-эпидемиологических требований в области медицины труда с нормативными документами ВОЗ, МОТ и ЕС [21, 46, 48, 54]. В деятельность контролирующих органов, в частности в Роспотребнадзор, внедряются риск-ориентированные подходы планирования контрольно-надзорных мероприятий, в том числе в сфере гигиены труда [31, 32, 127].
Научно-практические работы в предметной области медицины труда проводятся в тесном взаимодействии со специалистами охраны труда. Из числа успешных и широко применяемых на практике следует отметить методические разработки Клинского института охраны и условий труда, ориентированные на решение задач по определению профиля профессионального риска и количественной оценки индивидуального профессионального риска [135, 136].
Вместе с тем, в мировой и отечественной практике для оценки профессионального риска заболеваемости и последующего обоснования медико-профилактических и лечебных мероприятий широко используются общепринятые методы доказательной медицины – рандомизированные и нерандомизированные контролируемые испытания, когортные исследования, исследования типа «случай-контроль», перекрестное испытание и другие, результаты которых необходимы для дифференциальной диагностики и профилактики профессиональных и профессионально обусловленных заболевания [45, 104].
Актуальность оценки профессионального риска здоровью работающих в металлургической отрасли подчеркивают результаты проведенного нами информационного поиска научных публикаций по рассматриваемой теме с использованием современных интернет ресурсов Российской государственной библиотеки (http://www.rsl.ru), научной электронной библиотеки (http://www.elibrary.ru), а также общепризнанных в мировом масштабе зарубежных баз данных Scopus и Pubmed и электронного каталога авторефератов диссертаций, выполненных в 2012-2017 гг., на сайте Высшей аттестационной комиссии (http://vak.ed.gov.ru).
Приоритетное внимание нами уделено наукометрической оценки публикаций по изучаемой теме последнего десятилетия (2008-2017 гг.). Наиболее продуктивные были результаты поиска в электронной научной библиотеке (http://www.elibrary.ru). По состоянию на конец 2017 года с поисковыми запросами «профессиональный риск», «болезни кожи», «металлургическое производство» был сформирован список из 557 публикаций, из которых для первичного анализа обобрано около 50 работ.
В базах данных Scopus и Pubmed поиск публикаций осуществлялся на основе выбранной нами стратегии поиска доказательной информации в медицине, включающий пяти типов запросов применительно к болезням кожи: лечение (treatment), диагностика (diagnostics), прогноз (prediction), а также общий запрос «professional skin diseases» (профессиональные заболевания кожи).
Первичный анализ данных научных публикаций показал, что профессиональные и профессионально обусловленные заболевания кожи рассматриваются как социально-экономическая проблема [5, 20, 27, 57, 58, 60, 72, 73, 88, 159]. В исследованиях Измеровой Н.И., Кузьминой Л.П., Чистовой И.Я. (2013) [57], Астафьевой Н.Г., Ереминой М.Г. (2014) [5], Шагалиной А.У., Бакирова А.Б., Масягутовой Л.М. (2015) [159], Измеровой Н.И., Петинати Я.А., Богачеввой Н.А. (2017) [59] показано, что значимым фактором, влияющим на эффективность профилактических мероприятий, является идентификация групп и факторов профессионального риска развития дерматологических заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают профессиональные дерматозы, носящие, как правило, аллергический характер [5, 57, 59, 159].
Доказано, что профессиональные аллергические дерматозы вызывают изменение основных детерминант качества жизни лиц трудоспособного возраста, приводят к временной утрате трудоспособности [4, 5, 113, 125, 154].
При этом, как справедливо отмечено в исследованиях Зайцевой Н.В. с соавторами (2014), финансовые потери, связанные с заболеваемостью профессиональными аллергическими дерматозами, затрагивают не только работника и его работодателя, но и систему обязательного медицинского страхования и государственные структуры здравоохранения [30].
Вместе с тем, в ряде исследований (Красавина Е.К., 2013; Разнатовский К.И., Дохов М.А. с соавт., 2017) показано, что начальные проявления кожных заболеваний протекают без стойкой утраты трудоспособности и, в этой связи, для ранней и своевременной диагностики возрастает роль профессиональных медицинских осмотров [77, 134].
Металлургическую отрасль можно назвать одной из отраслей специализации России в современном мире. По общему объему производства и экспорту металлов Россия занимает 3-ое место в мире, уступая США и Китаю [9]. Технологические процессы металлургического производства сложны и многопрофильны. В состав металлургического комплекса входят предприятия по добыче и обогащению руд, черная металлургия -производства чугуна, стали, проката, труб; цветная металлургия – производства меди, свинца, алюминия, олова, цинка, ртути, молибдена, вольфрама, редкоземельных металлов – ниобия, тантала, а также, большой комплекс предприятий вспомогательного назначения, а также проектные и научно-исследовательские организации [9, 70, 86]. Отдельно можно выделить развивающиеся предприятия вторичной переработки металлов - лома и отходов, в том числе вторичного производства драгоценных металлов – золота, серебра [7, 16]. Причем соотношение первичного и вторичного производства металлов достаточно велико, в связи с чем, даже внедряется централизованная система управления поставками сырья для предприятий вторичной металлургии драгоценных металлов [15, 22, 82].
Гигиеническая оценка условий труда в цехе аффинажа драгоценных металлов
В цехе №2 аффинажа драгоценных металлов сосредоточены основные технологические процессы производства вторичных драгоценных металлов. Структурно в состав цеха входят 11 участков: 1) участок деионизированной воды и сварочных работ; 2) опытно-промышленный участок; 3) участок вторичного золота; 4) участок вторичного серебра; 5) участок металлургического передела; 6) участок передела опробования серебросодержащего сырья и электронного лома и электролитического растворения меди; 7) участок передела, эксплуатации ПГУ установок, обработки растворов, шихтоподготовки и ремонта вентиляции; 8) участок порошков и солей; 9) участок по ремонту электрооборудования и КИПа; 10) участок по ремонту грузоподъемных механизмов и оборудования; 11) участок дежурных слесарей и механическая мастерская.
В производственных процессах данного цеха задействовано 46 человек или 41,0% от численности всего персонала завода. Наиболее многочисленные по числу работающих участки – это участок порошков и солей (23 специалиста), участок вторичного серебра (21 специалист), участок вторичного золота (16 специалистов). Основные профессии цеха -аппаратчик в производстве драгоценных металлов (32 человека), приемщик сырья и драгоценных металлов (17 человек), плавильщик (12 человек).
Участок деионизированной воды и сварочных работ можно назвать вспомогательным подразделением, но структурно входящим в состав цеха. Основная профессия аппаратчик химической водоочистки (5 человек). На сварочном участке работают 3 электросварщика.
Опытно-промышленный участок тесно взаимодействует с другими подразделениями цеха. Помимо анализа поступающего сырья на его базе проводятся научно-практические работы.
Одним из направлений является разработка и апробирование технологии новых типов плавленолитых огнеупоров на основе оксидов Al2O3, ZrO2, Cr2O3, SiO2, не уступающих по своим качественным показателям зарубежным аналогам. Эти технологии, являются основой для создания отечественного производства бадделеитокорундовых и высокоглиноземистых огнеупоров для специальных отраслей стекловарения (оптического, электровакуумного, светотехнического и др.), хромсодержащих огнеупоров для футеровки тепловых агрегатов высокотемпературной варки агрессивных минеральных расплавов.
В состав технологии окислительного плавления огнеупорных материалов на основе оксидов Al2O3, ZrO2 и SiO2 входит реализация дугового режима плавления, обработка расплава в печи газовоздушной смесью и использование твердых (NaNO3, NH4NO3) и газообразных (кислород, воздух) окислителей, способствующих обезуглероживанию расплава и получению огнеупоров с температурой начала выделения стеклофазы 1400 0C. По разработанной технологии окислительного плавления было выпущено более 1000 т бадделеитокорундовых огнеупоров марок БК-33Б и БК-41Б, которые успешно прошли производственные испытания при варке спецстекол. Кроме того, проведены исследования по созданию новых огнеупорных материалов, в состав которых входят синтезированные материалы в минеральных расплавах, образуемых при температурах 1500 – 15500С в сочетаниях Al2O3 – MeхОу (Me = Na, Ca, Mg, B, Zr), а также циркониевые составы в системах ZrO2 – SiO2, ZrO2 – CaO – SiO2 и ZrO2 – Al2O3 – SiO2; составы, содержащие хром в системах Cr2O3 – Al2O3 – ZrO2 – SiO2, Cr2O3 – MgO – SiO2 и Cr2O3 – MgO – Al2O3, что позволило создать плавленолитые огнеупоры марок (+)-глиноземистый МК-1, корундошпинелидный МК-4, хромошпинелидные ХПЛ-85 и ХМГ. Огнеупоры ХПЛ-85 и ХМГ, характеризующиеся исключительно высокой коррозионной стойкостью, не имеют аналогов в мировой практике и предназначены для футеровки печных агрегатов при варке стекла, базальтового волокна, при утилизации радиоактивных отходов и получении других минеральных расплавов высокой коррозионной стойкости.
Ведутся также научно-практические работы по очистке отработанного электролита от цветных металлов, разделения меди и никеля.
Из вредных факторов данного участка производства следует отметить контакт работающих с высокотоксичными соединениями, обладающими раздражающим действием на кожные покровы. Кроме того, многие вредные вещества, особенно пылевой фракции, лабораторно не контролируются. Контролируется лишь общее содержание пыли, что с гигиенических позиций не дает полного представления о степени вредности условий труда.
Из вредных факторов участков вторичного золота, помимо химического, следует отметить нагревающий микроклимат в теплый период года в плавильных отделениях. Температура воздуха в рабочей зоне на рабочих местах плавильщика превышает допустимый показатель на 5-6 0С, а также отмечено воздействие шумового фактора от работающего оборудования.
Основные производственные факторы на участках вторичного серебра, передела опробования серебросодержащего сырья и электронного лома, электролитического растворения меди – химический фактор (3.1), шум (3.1), нагревающий микроклимат (3.1).
Участок порошков и солей характеризуется воздействием на работающих, прежде всего пылевого фактора, который является приоритетным.
Выполнение всех технологических операций (загрузка плавильных и иных агрегатов, снятие шлака, измельчение металла, выгрузка порошковой заготовки) сопровождается запыленностью воздуха рабочей зоны – до 11,94 мг/м3 (1,99 ПДК), в 32,5% исследований имело место превышение ПДК пыли.
Массивным пылевыделением сопровождаются и вспомогательные процессы чистки оборудования, замены сеток на грохотах и ряд других. При периодическом проведении этих работ по обслуживанию аппаратов концентрация пыли в воздухе рабочей зоны персонала находится в пределах от 2,7 до 323,0 мг/м3. Работы по техническому обслуживанию и ремонту аппаратов выполняются только с использованием СИЗ.
Производимый на участке субтрактивный серебряный порошок, образован из частиц, имеющих регулярную структуру с расположенными в них цилиндрическими ориентированными порами диаметром 1-3 мкм. Частицы порошка состоят из кристаллов серебра величиной преимущественно от 40 до 90 нанометров. Порошок относится к мелкодисперсным и представляет опасность для здоровья рабочих.
В производстве порошка СОК используется канцерогенное вещество кадмий. Из 120 проведенных исследований в рамках производственного контроля и надзорных мероприятий за 2013-2017 гг. содержание кадмия превышало ПДК в 2,5%, наибольше превышение норматива составляло 1,17 раза. В связи с этим, в 2016 г. при плановой проверке специалистами Роспотребнадзора выдано предписание об увеличении периодичность отбора проб в рамках производственного контроля на содержание кадмия на участке порошков СОК, ПСЭХА с 6 анализов до 24-х (ежеквартально) и необходимости проведения мероприятий по исключению фактов превышения ПДК этого компонента в воздухе рабочей зоны. На производственный участок оформлен санитарно-гигиенический паспорт в соответствии с МУ 2.2.9.2493-09 «Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банка данных».
Обобщение данных по неблагоприятным факторам трудового процесса для рабочих цеха №2 аффинажа драгоценных металлов показывает, что для большинства профессий приоритетным является химический фактор (табл. 3.7).
Оценка дерматологической заболеваемости работающих АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» по данным профилактических медицинских осмотров
Анализ дерматологический заболеваемости производился в двух группах наблюдения: первая (основная, т.е. экспонированная группа) – рабочие металлургических цехов различных специальностей (32 аппаратчика в производстве драгоценных металлов, 17 приемщиков сырья и драгоценных металлов, 12 плавильщиков, а также укладчики упаковщики порошков, укладчики-упаковщики готовой продукции, операторы по обслуживанию ПГУ установок, слесари-ремонтники, мастера и др.), имеющие контакт с пылью алюминиевых сплавов, серебра, кадмия, никеля, кобальта; окисью углерода, сернистым ангидридом, солями фтористоводородной кислоты, двуокисью кремния, аэрозолями селена, парами соляной кислоты (всего 282 работника), вторая группа (контрольная) – работники заводоуправления, не имеющие непосредственного контакта с ведущими производственными факторами (86 человек, работающих в подразделениях заводоуправления). Общее число наблюдаемых по материалам медицинских осмотров, проводимых на АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» с 2013 по 2017 годы, в двух сформированных группах составило 368 человек, из них 155 женщин и 213 мужчин, в возрасте от 25 до 66 лет, с общим стажем работы от 2 до 36 лет.
Анализ числа болевших лиц позволил прийти к выводу, что во второй (контрольной) группе кожными заболеваниями страдали 18,6% работающих, когда в первой группе (рабочие металлургических цехов) -42,9%.
Для оценки достоверности различий показателей в группах, уточнения относительного риска дерматологической заболеваемости и этиологической доли факторов производственного процесса в её формировании нами применен алгоритм анализа данных на основе метода ХИ-квадрата (Х2) - табл. 4.4.
По результатам расчета установлено, что отношение шансов развития дерматологических заболеваний в экспонированной производственной группе по отношению к группе сравнения достаточно велико (OR=3,29), относительный риск (RR 1) и составляет 2,31, что характеризует имеющуюся связь между производственными факторами риска и болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки. Оценка достоверности величин показателей OR и RR, проведенная по величине статистического критерия 2 (хи-квадрат), показывает достоверное влияние неблагоприятных факторов производственного процесса на формирование кожных заболеваний при вероятности статистической ошибки менее 5% (p 0,05): 2=15,63 2табл.= 3,8.
Величина этиологической доли (EF), равная 56,64% и показывающая пропорциональный привнесенный риск за счет воздействия изучаемого профессионального фактора или их совокупности, достоверно свидетельствует о том, что оцениваемая связь является причинной.
По результатам сравнительного анализа заболеваемости с ВУТ и данных профилактических медицинских осмотров обращают на себя внимание следующие факты: в целом данные говорят о более высоком уровне дерматологической заболеваемости в основных цеховых подразделениях, однако, абсолютное число выявленных заболеваний кожи и подкожной клетчатки значительно выше по данным профилактических медицинских осмотров. Так, в 2017 году общее число случаев кожных заболеваний с ВУТ в цехах №1 и №2 составило 55 среди 197 работающих в цехах (все профессии по списочному составу штатного расписания) или 27,9 случаев на 100 работающих, а среди работников заводоуправления – 2 случая из 139 работников (все должности по списочному составу штатного расписания) или 1,4 случая на 100 работников. По данным же профилактических медицинских осмотров у 121 работающего в цехах (т.е. 42,9% от числа осмотренных) и 16 человек заводоуправления (т.е. 18,6% от числа осмотренных) соответственно. С одной стороны, это косвенно свидетельствует, что среди работников предприятия заболевания кожи достаточно часто протекают в легкой или можно сказать переносимой форме, не требующей оформления больничного листа (листка нетрудоспособности). С другой стороны, доля работающих в основных подразделениях предприятия в непосредственном контакте с факторами риска значительно выше, чем среди лиц, работающих в подразделениях заводоуправления.
Детализация структуры выявленной патологии кожи у работников АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» по данным профилактических медицинских осмотров показала, что ведущие ранговые места занимают дерматит и экзема - 40,1% и микоз гладкой кожи и ногтевых пластин - 20,4%, далее следуют прочие заболевания кожи -19,1%, дисгидроз - 16,8%, кератодермия - 3,6% (рис. 4.6).
Анализ структуры по двум оцениваемым группам показал, что в опытной группе дерматологически здоровые люди составляют 57,1%, что на 24,3% ниже по сравнению с контрольной группой. Среди больных, имеющих заболевания кожи, контактно-аллергический дерматит и экзема составляют 18,8% к общей численности группы, дисгидроз - 8,1%, микозы гладкой кожи и ногтевых пластин - 7,4%, прочие кожные заболевания (склеродермия, псориаз, себорейный дерматит, угревая болезнь, розацеа) – 6,8%, кератодермии - 1,8% - табл. 4,5, рис. 4.7.
Более детальный сравнительный анализ частоты дерматопатологии у рабочих разных профессий производства вторичных драгоценных металлов (опытная группа), показал, что из 32 аппаратчиков у 109 диагностированы заболевания кожи, в том числе 22 случая экземы и дерматитов, 2 случая дисгидроза, 1 случай кератодермии, 1 случай микоза.
Оценка клинической эффективности применения эмолентов в профилактике аллергодерматозов у рабочих производства вторичных драгоценных металлов
Как было показано ранее, у работников АО «Щелковский завод вторичных драгоценных металлов» по данным профилактических медицинских осмотров дерматит и экзема занимает первое место в структуре заболеваний кожи (40,1%). Установлено, что аллергические дерматозы возникают в результате воздействия на кожу кистей, предплечий, лица раздражающими веществами, используемыми в производстве: золото- и серебросодержащими растворами, сварочными аэрозолями, соединениями кадмия, никеля, парами азотной, соляной кислот, сернистым ангидридом, азотнокислым натрием, технической серой, сульфитом натрия, керосином и техническим углеродом.
Диагностированные экземы характеризуются полиморфизмом кожных высыпаний, длительным течением с частыми рецидивами. В тактике лечения этих дерматологических заболеваний, наряду с глюкокортикоидными средствами, используются негормональные препараты для наружного применения, обеспечивающие свободный транспорт активных веществ в межклеточное пространство и внутрь клетки без разрушения клеточных мембран и внеклеточных структур, не нарушающие структуру липидного барьера и восстанавливающие эпидермальный барьер, что особенно важно при поддерживающей терапии пациентов, подвергающихся постоянному воздействию факторов производственной среды.
Целью данного этапа исследования являлась оценка клинической эффективности применения эмолентов, которые представлены комплексом масел, витаминами, церамидами и фитостеролами для профилактики аллергодерматозов у рабочих основных цехов производства вторичных драгоценных металлов.
Поскольку число больных на предприятии ограничено, а также с позиций доказательной медицины необходимо проведение рандомизированного клинического исследования (РКИ). Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие диагностированных в ходе профилактических медицинских осмотров аллергических дерматозов.
Для создания однородной выборки, обеспечения меньшей вариабельности переменных в исходном состоянии и оценки величины эффекта вмешательства были обоснованы критерии исключения: из группы потенциально отобранных участников были исключены рабочие с хроническими тяжелыми сопутствующими болезнями (лица, состоящие на диспансерном учете, с сопутствующими заболеваниями, у которых диагностированы язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецисто-панкреатит, очаги хронической инфекции ЛОР-органов, хронические обструктивные заболевания легких), а также были исключены лица со стажем работы менее 5 лет. Из 53 рабочих, у которых были диагностированы дерматиты и экземы, было отобрано 50 человек. От них всех получено добровольное согласие участия в эксперименте. Затем проведена рандомизация — случайное распределение пациентов по группам с соблюдением главного условия рандомизации — сокрытия ее результатов для обеспечения слепого характера исследования. После медицинского обследования пациента дерматологом, проводилась его регистрация, а информацию о нем в обезличенной форме заносилась в базу данных организатора исследования. Все пациенты дали добровольное и осознанное согласие на участие в испытании.
Для оценки клинической эффективности применения эмолентов в профилактике и лечении аллергодерматозов у рабочих основных цехов производства вторичных драгоценных металлов выбрана схема испытания в параллельных группах с подбором пар (рис. 5.2).
Подбор пар – это схема испытания, при которой каждому пациенту в одной группе соответствует парный пациент в другой. Парой являлся пациент, подобранный по полу и возрасту. После подбора пары проведена рандомизация: один пациент из пары получал лечение с применением эмолентов, второй — стандартную схему лечения.
Возраст пациентов в группах варьировал от 36 до 67 лет. Из 25 человек в каждой из групп было по 15 мужчин и 10 женщин. Средний возраст мужчин в опытной группе составлял 46±4,1 года, в контрольной 45±3,5 года), женщин - 44±3,7 и 43±2,8 года соответственно. Больные находились под наблюдением в течение 12 месяцев.
У больных, входящих в группы, истинная экзема была диагностирована у 24 человек, дисгидротическая экзема – у 15 человек, микробная – у 7 человек, себорейная – у 4 человек. Хроническое течение (от 1 года до 10 лет) было отмечено у 39 больных, острое – у 11 человека. У пациентов с экземой кожный процесс локализовался на тыльной и ладонной поверхности кистей (n=17), на ладонной поверхности кистей (n=21), на сгибательных поверхностях рук (n=12).
В соответствии с существующими стандартами лечения всем больным в периоде обострения в обеих группах проводилась адьювантная терапия десенсебилизирующими и антигистаминными препаратами. Однако в опытной группе наружно применяли топический стероид (0,1% мометазона фуроат) 1 раз в день в комбинации с эмолентом (крем липобейз) 2 раза в день ежедневно в течение 28 дней, а в контрольной группе – наружно стандартную монотерапию топическими стероидами (0,1% мометазона фуроат). В дальнейшем, начиная с 5 недели и заканчивая 28-й неделей в опытной группе применяли проактивную терапию в сочетании (пульс–применение топического стероида два раза в неделю) с эмолентами (крем липобейз ежедневно до и после рабочей смены); в контрольной - проактивную терапию (пульс-применение топического стероида). По истечении 28 недель в опытной группе продолжали применение эмолентов (крем скин-актив ежедневно 2 раза в день до и после рабочей смены) последующие 20 недель. Больные контрольной группы находились только под наблюдением.
Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование содержание общего белка и соотношение белковых фракций в сыворотке крови.
Оценивая гематологические показатели больных экземами перед началом исследования, было выявлено, что у 19% обследуемых имели место лейко-, нейтропения, лимфоцитоз, эозинофилия и замедленная СОЭ; у 81% больных картина крови была не изменена. Вместе с тем, среднегрупповые показатели общего анализа крови на начало исследования в опытной и контрольной группах не имели достоверных различий, что говорит об однородности групп.
Можно предположить, что показатели крови 19% больных обусловлены выраженной аллергической реакцией организма. К началу проведения проактивной терапии показатели периферической крови нормализовались (табл. 5.1).