Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 11
1.1. Половые различия и гендерные статусы в контексте здоровья и болезни 11
1.2. Тендерная проблематика в стоматологии 18
Материалы и методы исследования собственные результаты и обсуждение
Тендерные особенности пациентов стоматологической практики 35
3.1. Тендерная предрасположенность к восприятию болезни. 3 5
3.2. Тендерные особенности преморбидной симптоматики и их влияние на стоматологический статус мужчин и женщин 49
3.3. Особенности стоматологической помощи пациентам-женщинам. 62
3.4. Распределение гендерных ролей в профилактике стоматологических заболеваний 73
Тлава 4. Психолотические предпосылки феминизации стоматолотии 82
4.1. Психологические риски в стоматологии 82
4.2. СЭВ в стоматологии . 88
4.3. Тендерный портрет профессионального стресса стоматологов 98
Социальные факторы феминизации стоматолотии 108
5.1. Отношение стоматологов к тендерным проблемам профессии 108
5.2. Стоматолог - «женская» профессия? 119
Литература
- Тендерная проблематика в стоматологии
- Тендерные особенности преморбидной симптоматики и их влияние на стоматологический статус мужчин и женщин
- Распределение гендерных ролей в профилактике стоматологических заболеваний
- СЭВ в стоматологии
Тендерная проблематика в стоматологии
Терапевтическая стоматология. Анатомо-физиологические различия в организме мужчин и женщин должны были бы непосредственно отражаться, прежде всего, в терапевтической стоматологии. Однако, исследования стоматологов-терапевтов никак не показывают необходимость тендерной дифференциации в процессе лечения.
На сегодняшний день большинство авторов признаёт, что в разряд первоочередных проблем стоматологической службы всего мира постепенно переходят воспалительные заболевания пародонта, однако тендерных отличий в их диагностике и лечении не отмечается. На фоне достижения относительного благополучия по профилактике и лечению кариеса зубов, по данным ВОЗ (2002), около 95% взрослого населения планеты и 80% детского населения имеют те или иные признаки пародонтопатий. Высокий уровень заболеваний пародонта, по докладу научной группы ВОЗ, выпадает на возраст 20-44 года (от 65-95%) и 15-19 лет (от 55-89%). Среди всех заболеваний пародонта 90-95% приходится на воспалительные, такие как гингивит и пародонтит, которые объединяют общие этиопатогенетические факторы развития патологического процесса [Цепов Л.М., Николаев А.И., 2001; Григорьян А.С. с соавт.,2004].
Из комплекса местных факторов, влияющих на состояние тканей пародонта, следует выделить зубные отложения, травматическую окклюзию, неполноценные пломбы, протезы, ортодонтические аппараты, вредные привычки, неправильное расположение уздечки губ, языка, мелкое преддверие полости рта [Грудянов А.И. с соавт., 2004]. Можно предположить, что вредные привычки в большей степени присущи мужчинам, чем женщинам. Следовательно, в развитии парадонтозов у мужчин больше факторов риска.
Представляют определённый интерес данные о влиянии стресса на возникновение патологии пародонта. R. Freeman и S, Gross (1993) указывают, что именно стресс является пусковым механизмом углубления поражения пародонта в самых различных условиях, в том числе и при соматических заболеваниях. В условиях стресс-синдрома, мобилизующего сложные нейрогуморальные механизмы, ткани пародонта весьма мобильно вовлекаются в структуру системных реакций организма. И здесь гендерная специфика пародонтозов может быть выявлена путем анализа психологических ребакций на стресс у мужчин и женщин. Поскольку реакции эти различны, то и возможность обострения или хронизации заболевания может проявляться по-разному. Однако, данный вопрос в литературе также не изучался.
Традиционно заболевания пародонта связывают с системными процессами в организме. При этом поражение пародонта при заболеваниях внутренних органов тем интенсивнее, чем тяжелее форма заболевания и продолжительнее её течение [Кирсанов А.И. с соавт.,1999; Цепов Л.М., Николаев А.И.; Горбачёва И.А., Уразова Р.З. с соавт., 2001; Mizuno Y. et. al., 1997]. Однако, влияние анатомо-физиологических особенностей мужчин и женщин на течение болезни и возможности ее лечения в литературе не рассматривались.
Кариес зубов, являясь одним из наиболее распространённых заболеваний, составляет основную причину обращаемости пациентов за стоматологической помощью в лечебных учреждениях. Среди всех форм на долю глубокого кариеса приходится до 28% случаев. Принимая во внимание, что это последняя, наиболее сложная, тяжёлая стадия кариозного поражения зубов, авторы в своих экспериментальных и клинических исследованиях стремятся данную проблему рассмотреть, как с точки зрения патогенеза развития патологии, так и с позиции возможности разработать более совершенные методы лечебно-профилактических мероприятий с использованием новейших технологий и лекарственных средств [Боровский Е.В., ???; Леонтьев В.К., ???; Клаус М. Леманн, Эльмар Хельвиг, 1999]. Но ни одна из работ не содержит сведений о тендерной дифференциации в этой области.
Наибольшую потенциальную опасность для организма в целом представляют деструктивные околозубные очаги воспаления, которые могут быть причиной тяжёлых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем [Тёмкин Э.С., 1996; Балин В.Н., 1995]. Хронические формы воспаления периодонта встречаются чаще, чем острые, что, видимо, связано с анатомо-топографическими особенностями, слабой вирулентностью бактерий в периодонтальной ткани, изменением общей резистентности организма после перенесённого пульпита [Тёмкин Э.С., 1997; Алпатова В.Г., 1999; Sakov S.W., 1986]. Несмотря на очевидную связь периодонтита с качеством репродуктивного здоровья женщин, соответствующий анализ пока не проводился.
Нарушение равновесия между микро- и макроорганизмом, ослабление общих и местных защитных механизмов приводит к ряду заболеваний. Возникшие дисбиотические реакции существенно усугубляют как общее состояние больного, так и местный иммунитет в полости рта, поэтому в последние годы отмечается значительный рост числа заболеваний слизистой оболочки полости рта [Бухарин О.В., 1990; Лаптева О.Г., 2000; Королёва Н.Г., 2001; В. Nivad Bente, 1993]. Но и в данном направлении тендерный анализ никем из исследователей не проводился.
Тендерные особенности преморбидной симптоматики и их влияние на стоматологический статус мужчин и женщин
Более отчетливо эта взаимосвязь проявляется у мужчин: минимальному уровню образования сердечно-сосудистые нарушения сопутствуют у молодежи в 1,5 раза реже, чем максимальному (46,8% против 69,0%), у лиц зрелого возраста — в 1,4 раза (52,2% против 72,0%), а у пожилых — в 1,2 раза (59,5% против 73,2%). У женщин частота такого рода недомоганий значительно выше. Уже в молодости их отмечают более 3/4 респонденток. При этом разница между получившими среднее общее или специальное и высшее образование соответствует тенденции, но недостоверна ни в одной из возрастных групп.
В распространенности острых нарушений других систем организма проявляется противоположная направленность градиента по уровню образования. При этом детерминированность симптомо-комплексов, отражающих преморбидные нарушения органов пищеварения и опорно-двигательного аппарата, уровнем образования у молодежи сводится к минимуму (соответственно 48,1% против 44,9% и 37,7% против 35,4%).
Достоверное сокращение распространенности симптомов нарушения опорно-двигательного аппарата сопутствует повышению уровня образования только у женщин в возрасте 30—49 лет, когда наблюдается 1,5-кратное преобладание частоты таких жалоб при низком уровне образования (65,6% против 43,9%). В более старших возрастных группах при высокой распространенности преморбид-ных нарушений заметных различий не отмечается, так как достаточно мало число лиц, которые после 50 лет не отмечают у себя какого-либо хронического заболевания. Симптоматические нарушения органов дыхания у мужчин во всех возрастных группах со средним общим образованием отмечаются в 1,8—2,1 раза чаще, чем у их сверстников с высшим образованием, что, вероятно, связано с более комфортными условиями труда последних. Среди женщин моложе 50 лет эти недомогания отмечает каждая четвертая—пятая, а в дальнейшем их частота при среднем специальном и неоконченном высшем образовании остается на том же уровне (23,3%), приближаясь к 1/3 у тех, чья учеба завершилась в общеобразовательной школе или ПТУ (32,6%), и достигая почти половины у наиболее образованных респонденток (45,5%).
По словам Ю. П. Лисицына36, в настоящее время имеются четкие доказательства концепции социальной обусловленности здоровья, кроме того, существенное значение здесь имеют психологические факторы. Психологическая медицина буквально впитывает в себя такие учения, как концепция Селье о стрессе и общем адаптационном синдроме.
Неврогенные и стрессогенные механизмы развития болезней, и в первую очередь сердечно-сосудистых, изучаются давно (Неврогенная теория Г. Ф. Ланга, 1948), но в настоящем исследовании проанализировано возникновение преморбидного комплекса нарушений сердечно-сосудистой системы у лиц без хронической патологии. В результате выявлено, что женщины заметно чаще отмечают эпизодические нарушения деятельности сердечнососудистой системы, и только у них наблюдается некоторое повышение соответствующей симптоматики на фоне стрессов. Так, доля мужчин, отмечающих какие-либо проблемы в работе органов кровообращения независимо от наличия стрессов в младшей возрастной группе составляет 5А—57%, в средней она приближается к 63%, а в старшей увеличивается до 65—66%. У женщин соответствующий показатель возрастает с 77,5% на фоне стрессов против 69,0% в более спокойной обстановке у молодежи до 92,7% против 85,0% у перешагнувших 50-летний рубеж.
Провоцирующая роль стрессов прослеживается и в отношении преморбидных состояний органов пищеварения. Частота гастроэнтерологической и стоматологической симптоматики у женщин на протяжении всей жизни при наличии психологического дискомфорта возрастает до 56—58%, в то время как в его отсутствие находится на уровне 43—47%. При этом роль психологического фактора в распространенности
Лисицын Ю. П. II Экономика здравоохр. — 2005. — № 4. - С. 5-9. опорно-двигательных нарушений с возрастом усиливается: 38,8% на фоне стрессов против 33,3% без них у молодежи, 56,2% против 48,6% в зрелом возрасте, 72,7% против 62,5% после 50 лет. У мужчин аналогичные соотношения наблюдаются только до 50 лет: среди переживающих стрессы 62— 70% отмечают проблемы с пищеварением и 41—50% — с костно-мышечной системой, в то время как в спокойной обстановке доля первых ограничивается 36—40%, а последних — 26—35%. В более старших возрастных группах у мужчин распространенность и той, и другой симптоматики от стрессов практически не зависит (табл. 5).
Распределение гендерных ролей в профилактике стоматологических заболеваний
Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. По мнению И.И.Яковлева (1971), уравновешенность нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, "травма словом" в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода беременности. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается стоматологическом приеме. Клиническая стоматология, 2000,4,35-37.
Рабинович С.А., Московец О.Н., Демина Н.А. Психофизиологическое состояние беременных женщин на імятгтлгичрптгум ттн/чмр К ТТИЫИЧРПГЯЯ гтлмятпплгиа /ООП 4 -s --s / количество выкидышей: в I триместре - 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре -2,6 % и 1,4 96, соответственно.47 Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается: у повторнобеременных, многорожавших женщин, в возрасте 25 лет и старше, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель). Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих - расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третьих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, Выбор и планирование обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах у беременных. Методические рекомендации. (Составители: И.А. Шугайлов, Н.11. Васильченко, Е.Г. Шульгин с соавт.), М., 1989, 15с. приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.
У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть. По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к лекарственным препаратам.
Принципиальным отличием стоматологического статуса женщины от стоматологического статуса мужчины является состояние беременности и грудного вскармливания. Поэтому отношение к женщинам-пациенткам стоматологической практики всегда включает особые компоненты.
Изменения психофизиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого стоматологического вмешательства.
Проблема профилактики в стоматологии стоит особенно остро. Осознание ее принципиальной важности врачами, как правило, не Клиническая фармакология при беременности. Под ред. Х.П. Кьюмерле, К. Брендела. Москва, "Медицина", 1987. поддерживается аналогичной оценкой пациентов. И здесь тоже есть тендерные отличия.
Мы уже показали в предыдущих разделах работы, что женщины чаще обращаются к врачам-стоматологам, чем мужчины, хотя частота заболеваний отличается мало. Дело в том, что женщины больше внимания уделяют профилактике, частью которой являются консультации у стоматолога. Второй фактор - эстетический. Состояние зубов больше беспокоит женщин как необходимая составная часть их внешней привлекательности, которой они, как показывают исследования, дорожат больше, чем мужчины. И, наконец, в-третьих, на женщинах лежит главная обязанность по воспитанию детей. Частью этого воспитания является приучение к правилам гигиены и здорового образа жизни, поэтому роль адептов профилактической работы выполняют обычно женщины, а не мужчины.
Но именно поэтому особую ценность представляет опыт профилактического поведения в семье. Он обычно описывается в стандартных социально гигиенических терминах, без детализации. Но мы обратили внимание на очень интересное исследование Е.Маслак и С.Деревянченко «Семейные традиции как фактор сохранения стоматологического здоровья детей» (Волгоград, 2004).49 Известно, что профилактика и реабилитация в детской стоматологии опираются на законы формирования, роста и развития детского организма. Основополагающим мероприятием, стоящим в центре всей работы по профилактике основных стоматологических заболеваний, является здоровый образ жизни, представляющий собой позитивное взаимодействие социальных и медицинских мер.
С целью выяснения роли сохранения семейных традиций по уходу за полостью рта и установления медико-социологических характеристик отношения женщин к профилактике и лечению стоматологических заболеваний они провели анкетирование 175 семей (бабушки, мамы и 12-летние девочки). Для проведения анализа полученных данных респонденты были объединены в 2 группы: 1 группа - семьи, в которых бабушки были мотивированны в детстве к уходу за полостью рта и стоматологической помощи (39 семей), 2 группа - семьи, в которых у бабушек не было аналогичной мотивации (136 семей). Здесь мы приводим данные анализа ответов на вопросы, в основном, мам и девочек, так как группы были сформированы на основании определения мотивации к «стоматологическому» здоровью у бабушек.
В изучении вопросов питания семей не было выявлено статистической разницы между группами, достоверные отличия были установлены лишь в отношении поколений: чаще всего о хорошем питании в детстве в обеих группах сообщали девочки (85%) и мамы (66%-69%), бабушки считали свое питание в детстве удовлетворительным (46%-53%). По-видимому, это было обусловлено социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.
Большинство женщин в обеих группах признали свое питание регулярным и разнообразным. В то же время, анализ ответов респондентов позволил выявить достоверную разницу в употреблении в семьях сладкого -одного из самых значимых кариесогенных факторов. В первой группе мамы чаще, чем во второй, сообщали об умеренном употреблении сладкого (74% и 57%), они меньше ели карамели (54% и 69%) и шоколадных конфет (46% и 51%, соответственно).
СЭВ в стоматологии
Наше общество, как известно, все еще находится в процессе формирования современных рыночных отношений. У нас еще недостаточно эффективно выстроены структуры социальной защиты населения, явно завышены эмоциональные и физические нагрузки при решении бытовых и профессиональных проблем. По мере вхождения в рыночную среду усиливается процесс расслоения общества. Соответственно возрастает эмоционально-психологическая нагрузка на врача-стоматолога, связанная как с этими процессами, так и с освоением новых методов и технологий, которые в последние годы фактически преобразили стоматологию, ее лечебную практику и взаимоотношения с пациентами. Условия жесткой конкуренции заставляют многих врачей отказываться от того стиля общения с пациентами, который был для них привычен ранее. Изменились и взаимоотношения стоматолога с работодателем. Теперь наряду с государственными стоматологическими учреждениями, появилось много частных клиник, где обеспеченность для врачей обычно лучше, однако интенсивность их труда значительно выше. Характерно, что даже среди специалистов, работающих в сфере стоматологического обслуживания в Европейском Содружестве, до 18% от их общего числа жалуется на недостаток времени для полного восстановления сил. профессиональный стресс - многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73: "стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью").
Как известно, профессиональный труд врача-стоматолога отличается высокой эмоциональной, психической и физической нагрузкой. В деятельности врача-стоматолога может быть выделен широкий спектр причин, способствующих развитию ПС, Среди них отмечаются: перегрузки от профессиональной деятельности, финансовые неудачи, особенности взаимодействия врача с пациентом, неудовлетворительные взаимоотношения в рабочем коллективе, проблемы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни.
Известно, что перегрузки от интенсивного труда провоцируют заболевания сердечно - сосудистой, дыхательной, опорно - двигательной систем. Работа в полости рта связана с возможным риском заражения различными инфекционными заболеваниями.
Особое значение придается тому факту, что врач-стоматолог, сидя целый рабочий день "лицом к лицу" с пациентом, сопереживает ему в его боли и страхе. Практически каждый пациент воспринимает зубоврачебную процедуру с напряжением, тревогой, а иногда и с отвращением, перед которыми врач беззащитен, хотя он стремится провести все этапы лечения безболезненно и с эмпатией. Сильное или очень сильное напряжение от контактов с пациентами испытывают около 49% стоматологов. Психологические затраты, вызываемые "сопротивлением" пациента, плохо оборудованным рабочим местом, несложившимися взаимоотношениями в трудовом коллективе, сложностями с профессиональным ростом, материальным вознаграждением являются ведущими факторами в развитии ПС. Не последнее место в ряду этих факторов играют и общие социальные условия, которые являются заниженными для основной массы практикующих стоматологов, работающих в государственных структурах.
Интересным представляется тот факт, что значимость стрессоров во времени меняется. Так, если 10 лет назад на первое место выдвигались временной прессинг, проблемы, связанные с пациентами, и вопросы взаимодействия с сотрудниками, то в последующих исследованиях отмечена ведущая роль отсутствия перспективы карьерного роста, чувства "арестанта в своей практике". Исследования российских и зарубежных ученых убедительно свидетельствуют о том, что профессиональный стресс без проведения профилактических мероприятий приводит к депрессии, злоупотреблению алкоголем, наркотиками, а иногда к суицидному поведению. Длительный профессиональный стресс, в свою очередь ведет к возникновению синдрома эмоционального выгорания.
Автор был участником исследования «Стресс в стоматологии», проведенного учеными факультета клинической психологии и социальной работы ВолГМУ в 2004 - 2006 гг. в Волгограде и Волгоградской области. Целью исследования было выявить и оценить уровень ПС у врачей-стоматологов, работающих в разных регионах России, с тем, чтобы разработать профилактические меры, а также лечебные и реабилитационные мероприятия для врачей, которые находятся в состоянии стресса. В исследовании приняли участие 596 врачей, работающих в государственных и частных стоматологических поликлиниках. Возраст обследованных специалистов - от 21 до 72 лет (средний возраст - 41 год), со стажем работы от 1 до 49 лет (в среднем - 17 лет). Наличие профессионального стресса врачей-стоматологов определялось с помощью шкалы профессионального стресса Д. Фонтаны [6]. Шкала состоит из 22 вопросов и позволяет путем балльной оценки (максимальное количество баллов -60) получить представление о выраженности стресса у каждого испытуемого. Если врач набирает по шкале 0-15 баллов, можно считать, что он не находится в состоянии стресса, не имеет признаков эмоционального напряжения, а деятельность не вызывает у него затруднений (1 группа). При 16-30 баллах регистрируется умеренный уровень стресса для занятого и много работающеработающего специалиста, испытывающего психическое напряжение, но не имеющего еще признаков истощения адаптационных механизмов (2 группа). Уровень стресса в 31-45 баллов свидетельствует, что стресс представляет проблему и, работая на таком уровне стресса, врач может испытывать ощутимые трудности в работе, причем возможно развитие невротических и психосоматических расстройств (3 группа). Если фиксируется уровень стресса в 46-60 баллов, то стресс является для такого субъекта значимой проблемой и он может оказаться близок к стадии истощения общего адаптационного синдрома, когда существенно нарушается профессиональная деятельность, а риск развития психических и психосоматических нарушений резко повышается (4 группа).
Помимо оценки выраженности стресса, методика допускает содержательный анализ с целью определения значения параметров деятельности в развитии стресса у данной категории испытуемых. В результате такого анализа могут быть выделены: рабочее напряжение (максимальный балл - 5), нарушение контактов в коллективе (5 баллов) и с руководством (5 баллов), уровень самооценки (5 баллов), уровень самооценки (5 баллов), нарушения в личной жизни (3 балла). Кроме того, методика позволяет оценить представленность в психическом состоянии обследуемого невротических симптомов, характерных для различных типов расстройств адаптации (депрессивных, тревожных, фобических), свидетельствующих о степени напряжения или истощения адаптационных механизмов. Преимуществом методики является ее простота и доступность.
