Содержание к диссертации
Введение
1. Литературный обзор 12
1.1 Анатомические особенности области поражения 12
1.2 Этиопатогенез развития гигром у собак 14
1.3 Морфологическое строение гигром периартикулярной области 16
1.4 Клиническая характеристика и диагностика гигром у собак 18
1.5 Консервативное лечение гигромы локтевого отростка у собак 20
1.6 Хирургическое лечение гигромы локтевого отростка у собак 24
2. Материалы и методы 33
3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Инцидентность гигромы локтевого отростка у собак 49
3.2 Диагностика гигромы локтевого отростка у собак 50
3.3 Морфологическая характеристика гигромы локтевого отростка 62
3.4 Оценка эффективности методов консервативного лечения гигромы локтевого отростка у собак 67
3.5 Оценка эффективности методов хирургического лечения гигромы локтевого отростка у собак 72
4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 107
Практические рекомендации 110
Библиография 111
- Консервативное лечение гигромы локтевого отростка у собак
- Диагностика гигромы локтевого отростка у собак
- Оценка эффективности методов хирургического лечения гигромы локтевого отростка у собак
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
1.1 Актуальность темы. Гигрома локтевого отростка представляет собой
флюктуирующее образование в области локтевого отростка, состоящее по периферии
из толстой фиброзной капсулы и полости наполненной жидкостным содержимым
(Rubin L. F. 1961; Johnston D.E. 1975, 1985; Lanz O. 2015, Kousi, T. 2017). По
классификации D. Johnston заболевание может протекать в четырех основных формах –
хроническая неосложненная гигрома, острая неосложненная гигрома, острая
септически осложненная гигрома и хроническая септически осложненная гигрома. При
осложненном течении патологического процесса у животных также наблюдается
тенденция к образованию свищевых ходов и/или эрозивно-язвенных дефектов кожного
покрова.
В условиях современного мегаполиса цели приобретения собаки меняются. Все
большее количество собак приобретается для участия в разведении, выставках,
спортивных состязаниях и для выполнения основных рабочих функций. Безусловно,
гигрома локтевого отростка, особенно в осложненных формах течения
патологического процесса, резко снижает рабочие качества собаки, делает племенную и шоу карьеру собаки невозможной.
-
Степень разработанности. Инцидентность данного заболевания у собак не велика. Сложность базовой оценки результатов консервативного и хирургического лечения гигромы локтевого отростка у собак заключается в отсутствии достаточного количества литературных данных по указанной проблеме. Большинство рассмотренных публикаций представляют собой описание клинических случаев (Green M. L. 2008; Nath I. 2014; Sharma A. K. 2015; Kantia R.G. 2015 и др.) и не предоставляют достаточной выборки для оценки эффективности методов диагностики и лечения. Более того, мнение авторов различных публикаций зачастую расходятся друг с другом. Актуальными остаются вопросы этиопатогенеза, патоморфологии и лечения данного заболевания.
-
Цель исследования. Изучить клинико-морфологические особенности течения гигромы локтевого отростка у собак, оценить эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения.
1.4 Задачи исследования.
-
Изучить инцидентность гигромы локтевого отростка у собак.
-
Изучить информативность различных методов диагностики при данной патологии.
-
Дать морфологическую характеристику гигроме локтевого отростка при различных клинических формах протекания патологического процесса.
-
Оценить эффективность основных методов консервативного лечения гигромы локтевого отростка у собак и сравнить эффективность различных методов хирургического лечения и замещения дефектов кожного покрова в проекции локтевого отростка после иссечения гигромы с оценкой сохранения экстерьера животных.
1.5 Научная новизна. В представленной работе изучена инцидентность гигромы
локтевого отростка у собак в условиях современного мегаполиса, описаны клинические
симптомы протекания патологии. Определена тактика дифференциальной диагностики
гигромы локтевого отростка с применением методов клинического осмотра, УЗИ,
рентгенографии, цитологического исследования содержимого полости гигромы.
Изучена патоморфология осложненной и неосложненной гигромы локтевого отростка и окружающих тканей у собак. Проведена статистическая оценка трех методов консервативного лечения гигромы локтевого отростка у собак и установлена клиническая эффективность в группе с применением пролонгированного ГКС «Дипроспан» (дипропионат бетаметазона + бетаметазона натрия фосфат). Впервые показана клиническая и косметическая эффективность в ранние и отдаленные сроки наблюдения различных методов пластической и реконструктивной хирургии при замещении дефектов кожи после иссечения гигромы локтевого отростка.
1.6 Теоретическая и практическая значимость работы. Определена инцидентность гигромы локтевого отростка у собак. Дана клинико-морфологическая характеристика течения осложненной и неосложненной форм патологического процесса и изучены патоморфологические изменения кожи и подлежащей костной ткани.
Определены критерии дифференциальной диагностики как осложненной и неосложненной гигромы, так и дифференциальной диагностики гигром от других патологических процессов на основании клинического осмотра, УЗИ, рентгенографии и цитологического исследования.
Установлен приоритет консервативного лечения неосложненной гигромы в виде аспирации экссудата с последующим локальным введением пролонгированного ГКС с доказательством безопасности использования метода при оценке локальных и системных изменений.
Определены критерии выбора пациентов для хирургического лечения гигромы локтевого отростка у собак. Показана эффективность использования метода длительного дренирования полости гигромы.
Изучены особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода, частота возникновения осложнений и рецидива при иссечении гигромы локтевого отростка с использованием различных методов пластической и реконструктивной хирургии. Показаны приоритеты и недостатки применения каждого конкретного метода, в том числе с учетом сохранения эстетического качества животного.
Научные разработки внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и практическую работу ряда ветеринарных клиник.
1.7 Методология и методы исследования. Методологической основой данного
исследования явились научные положения отечественных и зарубежных авторов, а
также анализ данных российской и зарубежной научной литературы и собственный
опыт. В работе использован комплексный подход к изучению гигромы локтевого
отростка у собак. В ходе проведения исследования использовались методы научного
поиска, анализ, сравнение, обобщение, клиническое обследование животных с
применение современных диагностических методов.
1.8 Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
результатов проведенных исследований подтверждается большим количеством
наблюдаемых животных, использованием современных методов диагностики и
лечения, а также статистической обработкой полученных данных с расчетом степени
достоверности результатов. Основные положения работы доложены, обсуждены и
одобрены при заседании департамента ветеринарной медицины аграрно-
технологического института РУДН. Результаты работы представлены и обсуждены на
Конференция ИВЦ МВА им. К.И. Скрябина «Хирургия мягких тканей» (21.03.18,
Москва); I Международной научно-практической интернет-конференции
«Приоритетные векторы развития промышленности и сельского хозяйства» в рамках международного Научно-практическом форума «Дни Науки 2018» (23-27.04.18); Х Международной научно-практической конференции «Инновационные процессы в сельском хозяйстве» (26-28.04.18, Москва); Международной научно-практической конференции «Кинология XXI века: проблемы и перспективы» (27.09.18, Рязань)
-
Публикации результатов исследований. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
-
Основные положения, выносимые на защиту
-
Инцидентность гигромы локтевого отростка у собак в условиях современного мегаполиса.
-
Критерии диагностики и дифференциальной диагностики гигромы локтевого отростка у собак (клинический осмотр, ОКА и БХ исследование крови, данные УЗИ, рентгенографии, цитологического исследования).
-
Патоморфология осложненной и неосложненной гигромы с оценкой строения подлежащей костной ткани.
-
Сравнение методов консервативного лечения гигромы локтевого отростка у собак.
-
Сравнение эффективности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде дренирования гигромы и иссечения гигромы с проведением и без проведения пластики операционной раны с оценкой косметической эффективности проведения реконструкции раны.
1.11 Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 разделов литературного обзора, описания материалов и методов, 5 разделов собственных исследований, обсуждений полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 103 литературных источника, из них 11 отечественных и 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 36 рисунками.
Консервативное лечение гигромы локтевого отростка у собак
Как при консервативном, так и при хирургическом лечении гигромы локтевого отростка у собак ряд авторов указывают на необходимость защиты пораженной области от хронической травмы. Для профилактики гигром рекомендуется в месте содержания животного пол выстилать мягкими покрытиями и/или использовать специальные защитные повязки [48, 55, 64, 68, 72, 84].
Одним из первых описанных вариантов защитных повязок в области локтевого сустава у собак при лечении гигромы – повязки Роберта-Джонса.
Использование подобного рода бандажей объективно приводит к иммобилизации области локтевого сустава, умеренному давлению на подлежащие ткани и защите пораженного участка.
Однако, помимо необходимого клинического эффекта, существуют риски возникновения осложнений их применения. Так D. Anderson в период с 1995 по 1999 года показал 11 случаев возникновения серьезных осложнений использования давящих повязок, связанных с ишемическим поражением подлежащих тканей.
Другим вариантом защитных повязок является применение регулируемых повязок типа Dog Leggs (рис. 1) рукава из плотной ткани, закрывающие только область локтевого сустава с фиксацией через холку и грудь животного, что препятствует постоянной травматизации локтевого отростка, при этом существенно не ограничивая объем движений животного.
Pavletic M. [72] для защиты области локтевого сустава предлагает использование многослойной защитной повязки, состоящей из нескольких слоев киперной ленты, пеноизоляции и теплоизоляционного материала для труб. Автор показывает успешное применение данного метода при ретроспективной оценке ряда клинических случаев.
При лечении гигромы в области локтевого отростка на ранних стадиях развития многие авторы рекомендуют использовать защитные повязки после аспирации жидкостного компонента гигромы или в монорежиме. Вопрос аспирации экссудата с локальным применением препаратов, в том числе ГКС, остается дискутабельным (D. Johnston 1975, 1985; P. Weinstein 1984; L. Lockman 2010; J. Kim 2016 и др)
Локальное применение пролонгированных ГКС при лечении гигромы локтевого отростка также остается дискутабельным: по мнению ряда авторов, данный метод неэффективен и сопряжен с повышенным риском инфицирования полости гигромы [48, 99]
Повышение частоты септических осложнений при локальном введении ГКС является обсуждаемым вопросом. Статистические данные могут варьироваться в различных публикациях. Так при оценке частоты септических осложнений при интраартикулярном введении ГКС сообщается о 14 случаях из 100000 в публикации Hollander (1969), о 2 случаях на 100 000 у R. Gray и соавторов (1981). В статистическом анализе М. Farooq (2005) частота септических осложнений в различных лечебных учреждениях при внутрисуставных введениях ГКС составляет 1 случай на 1000 – 10000 процедур.
Несмотря на вариабельность статистических данных, все авторы (C. Cooper 1990, N Kumar 1998, S. Charalambous 2003, М. Farooq 2005) сходятся во мнении, что надлежащее исполнение правил асептики и антисептики снижает риски септических осложнений.
При сравнении септических осложнений интраартиулярных введений ГКС и их локального применения при гигроме локтевого отростка необходимо учитывать факт возможной контаминации полости гигромы, связанной с истончением кожного покрова.
В 1975 г. в публикации D. Johnston отмечены развитие септического осложнения после локальных инъекций кортикостероидов и малая эффективность метода, вследствие чего было рекомендовано отказаться от локального введения ГКС.
В публикации С. Ягникова (2010) на примере 24 наблюдений показан приоритет локального введения ГКС в полость гигромы после проведенной аспирации экссудата без возникновения осложнений со стороны мягких тканей. Эффективность данного метода лечения составила порядка 71 %, при этом в 12 из 17 случаях стойкую ремиссию наблюдали после однократной аспирации жидкостного компонента гигромы и введения препарата дипроспан.
В медицине человека при анализе объема вновь образуемого жидкостного компонента (60 наблюдений) был доказан приоритет аспирации экссудата с последующим локальным введением ГКС [99] при лечении хронического травматического бурсита в области локтевого бугра, сходного по патогенезу с гигромой локтевого отростка у собак. Описаны следующие осложнения: септический процесс (n = 3), истончение кожи (n = 5), хроническая боль (n = 7). Также авторы высказали мнение о применении ГКС в высоких дозах как о причине развития септического процесса, что может быть нивелировано назначением препаратов в более низких терапевтических дозировках. В других публикациях [53, 61] напротив, сообщается о высокой эффективности локального применения ГКА без возникновения побочных эффектов. В частности, в рандомизированом исследовании L. Lockman, включавшем в себя 133 случая консервативного лечения бурсита в области локтевого отростка у человека, лучшую эффективность показала группа локального применения ГКС после аспирации экссудата (сравнивали с аспирацией экссудата в монорежиме и с аспирацией экссудата с последующим наложением давящих повязок и применением НПВС).
Помимо перечисленных побочных эффектов локального применения ГКС существует публикация (J Tulipan 2013), демонстрирующая возникновение временного местного вазоспазма после проведения интраартикулярной инъекции ГКС.
В качается альтернативных методов лечения гиромы локтевого отростка у собак в литературе описаны варианты использования акупунктуры и гомеопатических средств [34, 38, 101]. Описан случай излечения сложной гигромы локтевого сустава у собаки, которой в полость гигромы вводили препарат «Траумель» по 1 мл, один раз в 10 суток, курсом 10 инъекций. Но подобные методы не должны относиться к приоритетным в лечении гигромы локтевого отростка в связи со статистической недоказанностью их эффективности [101].
Диагностика гигромы локтевого отростка у собак
Клинически неосложненная гигрома проявлялась у всех животных в виде безболезненного флюктуирующего образования в области локтевого отростка различного размера. В большинстве случаев кожа не была вовлечена в патологический процесс (рис. 5 А).
Осложненная гигрома, при отсутствии дефектов кожного покрова, также представляла собой флюктуирующее образование в области локтевого отростка, иногда болезненное при пальпации и/или с повышенной локальной температурой (рис. 5 Б, В). При пункции получали экссудат гнойного или гнойно-геморрагического характера.
Осложненной также считали гигрому при наличии эрозивно-язвенных дефектов кожи и свищевых ходов (рис. 6 А, Б)
Описания макроскопических характеристик осложненной и неосложнен-ной гигромы локтевого отростка приведены в таблице № 1
При отсутствии эрозивно-язвенных дефектов кожного покрова важную роль в определении характера процесса играет оценка полученного при пункции полости гигромы аспирата.
При пункции неосложненной гигромы получали прозрачный аспират желтого цвета объемом 18-135 мл (рис. 9 А). Полученный аспират определялся как экссудативный с содержанием белка 37 до 44 г/л.
При цитологическом исследовании в 20 из 24 наблюдений (83,3 ± 7,7 %) материал был представлен малиновыми белковыми зернистыми массами высокой плотности и имел низкий цитоз - 1-8 клеток х 400. Клеточный состав варьировал у разных животных. Во всех препаратах определяли недегенеративные нейтрофилы (10-80 %) и крупные мононуклеарные клетки (20-90 %) В единичных образцах (n = 3) в небольшом количестве были представлены веретеновид-ные клетки с овальными ядрами и хвостатой базофильной цитоплазмой без четких контуров (рис. 10).
Подобную цитологическую картину интерпретировали как содержимое неинфицированной кисты с высоким уровнем белка. При наличии веретено-видных клеток - как содержимое неинфицированной кисты с высоким уровнем белка и реактивной фиброплазией.
Отдельно стоит выделить случаи изменения прозрачности и/или цвета полученного при аспирации экссудата при асептическом воспалении – 4 из 24 исследований (рис. 9 Б). В этих случаях при цитологическом исследовании отмечали увеличение цитоза до 20-30 клеток х 400 с преобладанием недегенеративных нейтрофилов (до 90 %), что соответствовало асептическому нейтрофиль-ному воспалению с наличием или отсутствием геморрагий (рис. 11).
При пункции полости осложненной гигромы получали гнойный или гнойно-геморрагический экссудат (рис. 9 В).
При бактериологическом исследовании осложненной гигромы (n = 20) определяли следующих возбудителей: Enterococcus faecalis, Staphylococcus pseudintermedius и Staphylococcus aureus. При исследовании аспирата неослож-ненной гигромы (n = 32) роста патологичной микрофлоры не выявляли.
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам варьировалась. В 12 наблюдениях из 20 (60,0 ± 11,3 %) определяли чувствительность к антибиотикам группы фторхинолонов (энрофлоксацин, левофлоксацин); в 11 из 20 (55,0± 11,4 %) к антибиотикам группы цефалоспоринов (цефалексин, цефотаксим, це-фепим); и в 8 из 20 (40,0 ± 11,3 %) к амоксициллину с клавулановой кислотой. В одном наблюдении при хроническом осложненном течении гигромы определяли полирезистентную форму стафилококка.
Интактность окружающей костной ткани локтевого сустава при гигроме можно проследить при рентгенографическом исследовании. Со стороны локтевого отростка не выявляли изменение структуры костной ткани. Гигрома на рентгенограмме определялась, как округлое затемнение мягких тканей без выраженного масс-эффекта.
В месте прикрепления гигромы к локтевому отростку во всех наблюдениях при неосложненном процессе (n = 28) не определялись рентгенографические признаки периостоза и остеодеструкции (рис. 12 А).
При осложненной гигроме в 6 из 8 наблюдений (75,0 ± 16,4 %) рентгенографически подлежащая костная ткань оставалась интактной. В 2 случаях (25,0 ± 16,4 %) рентгенографически выявляли признаки умерено выраженной пери-остальной реакции со стороны локтевого бугра (рис. 12 Б).
При хронически протекающей осложненной гигроме во всех наблюдениях (n = 3) определяли периостальную реакцию со стороны подлежащей костной ткани локтевого бугра, а также субхондральный склероз.
У 38 из 39 (97,4 ± 2,5 %) исследованных животных отсутствовали рентгенографические критерии дисплазии и вторичного остеоартроза локтевого сустава. В одном наблюдении присутствовали признаки дисплазии локтевого сустава на пораженной конечности, однако, статистической значимости данное наблюдение не несет.
Макроскопически строение гигромы локтевого отростка хорошо визуализируется при УЗ-исследовании. Капсула гигромы определяется как гиперэхо-генная структура, образующая полость. Содержимое полости гигромы при УЗИ определяется как анэхогенное, наличие выпавших нитей фибрина, и/или поли-повидные выросты капсулы гигромы могут визуализироваться как гиперэхо-генные включения. Выраженная гетерогенность содержимого полости гигромы будет в большинстве случаев свидетельствовать об осложнении процесса.
Характеристика УЗ-картины осложненной и неосложненной гигромы (рис. 13, 14) приведены в таблице № 2
Также УЗ-исследование важно для определения количества полостей гиг-ромы. Из 40 исследованных животных только в 5 случаях (12,5) определяли многокамерную гигрому (рис 15).
Дополнительно в рамках диагностик гигромы локтевого сустава давалась оценка изменения состава крови у животных с осложненным и неосложненным процессом. Результаты исследования приведены в таблицах № 3, 4.
Из 45 животных с неосложненной гигромой в двух случаях показатели общего числа лейкоцитов на 3,8 % и 7,3 % превышали средние данные для вида. Из 14 исследованных животных с осложнённой гигромой локтевого отростка в 1 случае выявлялось увеличение общего числе лейкоцитов на 5,8 % и в одном случае снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 4,2 % и 3,3 % без снижения общего числа эритроитов. Полученные данные не считались отклонением от нормы, учитывая погрешности аналитического метода и возможность вариации физиологической нормы.
При оценке полученных данных средние значения показателей клеточного состава крови у животных с осложненной и неосложненной гигромой не выходили за пределы физиологической нормы. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.
Оценка эффективности методов хирургического лечения гигромы локтевого отростка у собак
При дренировании полости гигромы в 10 из 13 наблюдениях (76,9 ± 12,2 %) был достигнут положительный эффект – при снятии дренажа отмечали нивелирование полости гигромы, с выраженным уменьшением толщины капсулы.
Из 10 наблюдений в 3 случаях (30 %) дренирование проводили при отсутствии ответа на консервативную терапию; в 2 случаях (20 %) - при осложненном процессе после локального применения пролонгированных ГКС, в 3 случаях (30 %) - при наличии гнойного экссудата при первичной аспирации; в 1 случае (10 %) - при наличии язвенного дефекта кожи с одномоментным его иссечением; в 1 случае (10 %) - при наличии гнойного экссудата и эрозивно-язвенных дефектах кожного покрова.
В 7 случаях на момент снятия дренажной системы отмечали умеренные серозные выделения, связанные с реакцией мягких тканей. После удаления дренажей на 2-4 сутки экссудативного процесса не отмечали. В 3 случаях отделяемого по дренажам на момент их удаления не наблюдали.
Различий между эффективностью дренирования осложненной гигромы у животных с наличием и отсутствием эрозивно-язвенных дефектов кожного покрова не отмечали.
Ремиссии 87-462 суток относили к положительным результатам лечения. Подобные сроки безрецидивного периода сопоставимы с таковыми при консервативном лечении гигромы локтевого отростка путем аспирации экссудата с последующим локальным введением в полость пролонгированного ГКС.
В трех случаях результаты дренирования полости гигромы считались неудовлетворительными. В 1 случае наблюдали двукратный рецидив осложненной гигромы на 16 и 18 сутки после удаления дренажной системы; в 1 случае не удалось достигнуть заживления эрозивно-язвенного дефекта кожного покрова и в 1 случае наблюдали рецидив септически неосложненной гигромы с наличием тенденции к перфорации кожного покрова.
Результаты хирургического лечения группы № 2 (иссечение гигромы без необходимости кожной пластики)
Во всех случаях при иссечении гигромы локтевого отростка без проведения кожной пластики (рис. 23) удалось добиться сращения швов по первичному натяжению без образования кожных дефектов.
В 1 случае из 4 при удалении дренажа отмечали умеренные серозные выделения. Данная картина считалась реакцией мягких тканей на наличие дренажной системы и нивелировалась самостоятельно на 2 сутки после удаления дренажной системы. При оценке результатов лечения в 3 случаях рецидива гигромы не отмечено по настоящее время (73, 169, 479 суток). В одном случае отмечали рецидив гигромы на 62 сутки с купированием процесса однократным локальным введением дипроспана в полость гигромы.
При субъективной оценке результатов хирургического лечения различий между животными, которым не проводилась парциальная остеотомия локтевого бугра, и случаев с проведением остеотомии отмечено не было.
Результаты хирургического лечения группы № 3 (иссечение гигромы с последующей кожной пластикой поворотным кожным лоскутом)
Во всех случаях на 2-4 сутки отмечали отек тканей поворотного лоскута.
При морфологическом исследовании лоскут характеризовался явлениями отека выпотеванием транссудата. Архитектоника соединительной ткани была умеренно нарушена за счет скопления транссудата преимущественно между волокнами. Определялись участки локального некроза ткани поворотного лоскута с выраженной перифокальной реакцией со стороны иммунокомпетентных клеток (лейкоцитов и полиморфно-ядерных лимфоцитов)
При осмотре на 6-9 сутки отек лоскута был нивелирован.
При первичном хирургическом вмешательстве удалось достигнуть сращения швов по первичному натяжению без образования кожных дефектов (рис. 24) в 9 из 13 случаев (69,2 ± 13,3 %).
Безрецидивный период на настоящее время составил 62-1812 суток у животных без повторного образования гигромы локтевого отростка.
В 1 наблюдении (7,7 ± 7,7 %) на 5-8 сутки наблюдали краевой некроз лоскута общей площадью не более 1,5 см2. После проведения ПХО, включавшей в себя некрэктомию с послойным наложением швов, удалось достигнуть заживления операционной раны. Безрецидивный период составил 479 суток. При рецидиве гигромы локтевого отростка стойкая ремиссия была достигнута при консервативном лечении. В 3 из 13 случаях отмечали формирование полости в области операционной раны, содержащей серозный экссудат.
Воспалительный экссудат состоял из клеток эпителиоидной и лимфоид-ной ткани. В клеточном инфильтрате было отмечено значительное количество фибробластов
В отдаленные сроки наблюдения (на 29-48 стуки) у 2 из 3 собак со скоплением экссудата в области операционной раны образовался трофический дефект кожного покрова в месте перемещенного лоскута. Этим животным требовалось повторное хирургическое вмешательство для закрытия кожного дефекта. В одном случае сращение швов удалось достигнуть только после иммобилизации локтевого сустава путем установки аппарата внешней фиксации.
Результаты хирургического лечения группы № 4 (иссечение гигромы с последующей кожной пластикой поворотным лоскутом ткани молочной железы)
Во всех случаях на 2-3 сутки отмечали отек тканей поворотного лоскута с активным отделяемым транссудата по дренажной системе.
Спадание отека происходило на 7-8 сутки. При контрольном осмотре на 14 сутки отделяемого по дренажам не наблюдали.
При реконструкции операционной раны поворотным лоскутом ткани молочной железы после иссечения гигромы удалось достигнуть сращения швов по первичному натяжению без образования кожных дефектов в 3 из 5 случаев. В одном случае произошел частичный некроз поворотного лоскута в проекции третьего пакета молочной железы при повороте MR 1-3 и несостоятельность швов в зоне перифокального воспаления на 4-6 сутки. Площадь некроза не превышала 3,0 см2. После проведения первой ПХО, включавшей в себя некрэктомию с послойным наложением швов, заживления операционной раны достигнуто не было. При повторной несостоятельности швов на 12 сутки было принято решение о проведении ПХО раны с иммобилизацией локтевого сустава в физиологически выгодном положении аппаратом внешней фиксации (рис. 26). На 16 сутки при контрольном осмотре заживление швов произошло по первичному натяжению.
Обсуждение полученных результатов
Инцидентность гигромы локтевого отростка у собак
При проведении данной работы инцидентность гигромы локтевого отростка у собак составила 1,4 % всех выявленных патологий.
Статистически значимых различий между возникновением правосторонней, левосторонне и двусторонней гигромы локтевого отростка выявлено не было.
Средний возраст животных составил 23,8 ± 4,4 месяцев (от 7 до 138 мес)
Преобладали собаки с массой тела от 40 кг, (средняя МТ 54,9 ± 2,9 кг). Наиболее часто встречаемая порода – большой швейцарский зенненхунд (n = 9; 17,3 % всех животных) и средне-азиатская овчарка (n = 6; 11,5 %), восточноевропейская овчарка (n = 6; 11,5 %).
В литературных данных описаны клинические случая лечения осложненных и неосложненных гигромы у сенбернара (М. Pavletic 2015), грейхаунда (М. Pavletic 2011), немецкой овчарки (М. Pavletic 2011), ирландского волкодава (М. Pavletic 2011), золотистого ретиривера (М. Pavletic 2011), английского ма-стивъфа (R. Kantia и соавторы 2015), немецкого дога (Nath I. и соавторы 2014), бельгийской овчарки (Sharma A. и соавторы 2015), ньюфаундленда (М. Green и соавторы 2008).
Соотношение самцов и самок составило 2,1:1 (n = 35 и n = 17 соответственно), что является статистически значимым различием.
Диагностика гигромы локтевого отростка у собак
Базу для диагностики гигромы локтевого отростка должны составлять данные анамнеза и клинического осмотра. Дифференциальная диагностика должна включать первичные абсцессы и новообразования в области локтевого отростка, хотя их инцидентность значительно ниже, чем инцидентность гигром. В период проведения данной работы было выявлено 52 случая гигромы локтевого отростка (1,4 % от общего количества пациентов). При этом только в 2 случаях определяли новообразование в данной области (гемангиопирацетома и саркома мягких тканей) и не было выявлено ни одного случая первичного абсцесса указанной области.
Уже при первичном клиническом осмотре возможна дифференцировка данных процессов. Гигрома представлена флюктуирующим образованием, в то время как новообразования имеют выраженных фиброзный компонент.
Также необходимо учитывать, что неопластический процесс не характерен для молодых животных, у которых в большинстве случаев и диагностируется гигрома локтевого отростка.
D. Johnston, С. Newton, М. Pavletic, А. Toomey также описывают гигрому, как мягкотканное флюктуирующее образование не связанное с локтевым суставом.
Вторым возможным методом диагностики является УЗИ. Данный метод помогает дифференцировать осложненный и неосложненный процесс, а также, при наличии подозрений, неоплазию (рис 36 А, Б).
В работе И. Клипфель все жидкостные образования периартикулярных областей визуализировались как анэхогенная структура округлой или овальной формы, с четкими ровными контурами, однородной или неоднородной структуры, дающая дистальное усиление звука. При дифференциальной диагностике авторы предлагают опираться на анатомическое расположение образования, предполагая конкретную нозологию. Дифференциальный диагноз проводили с абсцессами, теносиновитами, аневризмами артерий, пульсирующими гематомами, солидными доброкачественными и злокачественными образованиями.
При проведении данной работы показаны различия УЗ-картины осложненного и неосложненного течения гиромы локтевого отростка. Однако результаты УЗИ не могут являться однозначным критерием при исключении септического процесса.
При подтверждении диагноза «гигрома» УЗ-исследование важно для определения количества полостей гигромы, так как при лечении многокамерной гигромы необходимо воздействие на каждую полость отдельно либо проведение разрушения перегородок между полостями.
При дифференциальной диагностике гигром может возникать вопрос о связи образования с подлежащими бурсами. В первую очередь, необходимо отметить, что такая патология, как бурсит, не характерна для собак, в отличие от МРС, КРС и лошадей.
По данным Johnston D.E. (1985) при наличии бурсита клинически определяется выраженная болезненность пораженной области, также воспаление бурсы протекает совместно с воспалительным процессом прилежащей мышцы и/или ее сухожильного окончания. При наличии острой формы бурсита выявляется гиперемия и отек бурсальной стенки, а также признаки тендовагинита. Хронические формы бурсита у собак должны рассматриваться как казуистические случаи, чаще всего связанные с наличием специфического инфекционного процесса – туберкулеза или бруцеллеза.
При исследовании животных в рамках данной работы ни в одном случае не было выявлено клинических и УЗ-признаков бурсита и/или тенданита. Также необходимо отметить, что локализация гигром отлична от анатомической локализации подкожных бурс b. bicipitoradialis, b. Tricipitalis (Constantinescu G. M. 2009). При морфологическом исследовании гигром не было выявлено данных за связь образования с окружающими бурсами.
Некоторые авторы также рекомендуют исключать сопутствующую ортопедическую патологию. D. Slatter (2003) и Lanz O. (2015) и указывают на более высокие риски развития гигром при патологиях локтевого сустава (чаще дис-плазия локтевого сустава) и ортопедических патологиях тазовых конечностей, увеличивающих компенсаторный перенос массы тела на грудные конечности.
При проведении исследований в рамках данной работы доказана рентгенографическая интактность костной ткани, однако ни в одном случае не было выявлено сопутствующих ортопедических патологий рентгенографически и/или клинически.
Полученные данные соотносятся с результатами исследований R. Kantia и соавторов (2015), в которых также показана интактность костной ткани при рентгенографической оценке животного с гигромой локтевого отростка.
При дифференциальной диагностике, как осложненного течения гигромы без образования эрозивно-язвенных дефектов кожного покрова, так и первичных новообразований области локтевого отростка, большую информативность имеет тонкоигольная пункция с аспирацией и цитологическое исследование.
При пункции неосложненной гигромы полученный аспират определялся как экссудативный с содержанием белка 36 до 48 г/л и низким цитозом (1-8 клеток х 400) Клеточный состав аспирата представлял собой недегенеративные нейтрофилы (10-80 %) и крупные мононуклеарные клетки (20-90 %)
Выявленные в рамках проведения данной работы при бактериологическом исследовании осложненной гигромы возбудители (Enterococcus faecalis, Staphylococcus pseudintermedius и Staphylococcus aureus) являются наиболее часто встречаемой разновидностью микрофлоры, определяющейся при инфицировании полости гигромы. Также важно отметить, что выявленные возбудители относятся к грамположительным микроорганизмам, что может определять выбор антибактериальных препаратов при терапии до определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
При микробиологическом исследовании абсцедирующих гиром локтевого отростка и хронических эрозивно-язвенных дефектов кожного покрова М. Pavletic и соавторы (2011) сообщают о выявлении культур Escherichia coli, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, Enterococcus faecalis.
При проведении исследований в рамках данной работы при оценке клеточного состава крови у исследуемых животных не было выявлено отклонений от физиологической нормы. Статистически значимых различий между группами с осложненной и неосложненной гигромой локтевого отростка также выявлено не было.
Эти данные подтверждены существующими публикациями. Так, при первичном клиническом исследовании собаки с гигромой локтевого отростка (самец сенбернар), М. Pavletic и соавторы не определяли отклонений от физиологической нормы при исследовании биохимического и клеточного состава крови. В сообщении Sharma A. и соавторов сообщается о наличии умеренной регенеративной анемии, нейтрофилии и лимфопении у животного с гигромой локтевого отростка, содержащей геморрагический экссудат.