Содержание к диссертации
Введение
2. Основная часть 10
2.1 Обзор литературы .10
2.1.1 Определение и классификация кардиомиопатий 10
2.1.2 Причины, предрасполагающие к развитию кардиомиопатии у собак 13
2.1.3 Патогенез и клинические признаки ДКМП собак 18
2.1.4 Диагностика и лечение ДКМП 21
2.1.5 Применение бета-блокаторов в кардиологической практике 28
2.1.6 Заключение по обзору литературы .32
2.2 Материал и методы проведения исследований 33
2.2.1 Методы клинического исследования животных 35
2.2.2 Методы исследования крови у животных 36
2.2.3 Осциллометрический метод измерения артериального давления 37
2.2.4 Рентгенографический метод исследования животных 38
2.2.5 Электрокардиографический метод исследования 41
2.2.6 Эхокардиографический метод исследования 44
2.2.7 Статистические методы исследования 45
2.3 Результаты собственных исследований 45
2.3.1 Распространение ДКМП собак в г. Благовещенске Амурской области 45
2.3.2 Изменения клинических и тонометрических показателей у собак, больных ДКМП 49
2.3.3 Клинико-гематологические и биохимические изменения крови при ДКМП собак 55
2.3.4 Рентгенографические изменения при ДКМП собак 63
2.3.5 Электрокардиографические изменения при ДКМП собак 67
2.3.6 Эхокардиографические изменения при ДКМП собак 74
2.3.7 Анализ выживания собак с ДКМП 82
3 Заключение 84
3.1 Выводы 90
3.2 Рекомендации для практического применения 91
3.3 Перспективы дальнейшей разработки темы .92
Список литературы .93
Список принятых сокращений .112
Приложения 114
- Причины, предрасполагающие к развитию кардиомиопатии у собак
- Распространение ДКМП собак в г. Благовещенске Амурской области
- Электрокардиографические изменения при ДКМП собак
- Эхокардиографические изменения при ДКМП собак
Причины, предрасполагающие к развитию кардиомиопатии у собак
Известно, что случаи кардиомиопатии подразделяются на идиопатические (т.е. неизвестной этиологии; иногда характеризуются как «первичные») и вторичные заболевания. В ветеринарии, как и в медицине, выделяют также специфические КМП, но рассматривают их в пределах первичных по отношению к ним патологий со стороны других систем органов, описанных в предыдущей главе [13,23,102,174]. Grogan M. (1992) утверждал, что воспалительная форма КМП проявляется как осложнение перенесённого миокардита, в том числе вирусной этиологии. Опубликованные исследования таких учёных, как: F. Cetta и V. Michels (1995), A. Caforio et al. (1990), Y. Magnusson et al. (1990), Палеева, Ф.Н. (1998; 2004), Сучкова, Н.П. и Саниной, Г.В. (1998), Порядина Г.В. с сотр. (1999) и др. доказывают сходство многих патогенетических механизмов повреждения сердечной мышцы при вирусно-иммунных миокардитах и ДКМП у людей [96,109,112,131].
У собак, в свою очередь, связь миокардита и ДКМП считается мало доказанной. По мнению Prittie J. (2004) наиболее частой причиной инфекционного миокардита у собак служит парвовирусная инфекция [150]. Ещё 20-30 лет назад встречались случаи массовой гибели щенков в возрасте 4-8 месяцев в результате парвовирусного миокардита. В наше время, в связи с повсеместным внедрением вакцинации щенков от парвовироза, данное явление встречается крайне редко. Вирус чумы собак также может поражать миокард, но в меньшей степени в сравнении с парвовирусом. Ещё более редкой причиной развития миокардита является протозойная и бактериальная инфекции [93,96,155].
Многие авторы, такие как Илларионова В.К. (2014), Кирк Р. (2014), Janus I. (2015) и др. описывают алиментарные КМП, которые развиваются на фоне метаболических болезней миокарда при недостатке или нарушениях обмена определённых нутриентов, таких как L-карнитин и таурин [90].
Дефицит L-карнитина (аминокислоты, участвующей в энергетическом обмене) и таурина (сульфокислоты, участвующей в липидном обмене) чаще всего испытывают собаки, находящиеся на преимущественно вегетарианском питании. Многими исследованиями подтверждено наличие идиопатического дефицита L-карнитина у таких пород, как боксёр, доберман пинчер, немецкий дог, ирландский волкодав, ньюфаундленд, а также дефицита L-карнитина и таурина у кокер спаниелей. Восполнение недостатка таурина у собак с таурин-зависимой ДКМП приводит к выздоровлению. Для подтверждения карнитин-зависимой формы КМП собак необходимо проводить биопсию миокарда с определением концентрации карнитина, так как концентрация этого соединения в плазме крови не отражает его дефицита в миокарде [37,50,101,107,121,158,173]. К сожалению, в условиях ветеринарных клиник Амурской области определение данных нутриентов зачастую является затруднённым.
Долгое время КМП относили к идиопатическим болезням миокарда, так как этиология их оставалась неизвестной. Только, благодаря работам в области молекулярной генетики, стала понятна роль наследственной предрасположенности в развитии первичных КМП, а также проявление в различной степени клинических признаков болезни у животных с одной генетической мутацией [91,97,101,102,110]. По мнению Cetta F. (1995) это обусловлено различной степенью проявления патологии (экспрессивностью). Muntoni F. (1993) говорит о том, что главную роль в развитии первичной КМП играет частота проявления признака при определённом генотипе [76,95,135,140].
По классификации генетические заболевания условно делят на две большие группы: моногенные и полигенные. Если причиной является мутация в одном гене (изменение последовательности нуклеотидов), то их называют моногенными, а при сочетании нескольких неблагоприятных изменений ДНК (полиморфизмов) -полигенными. Каждый полиморфизм в небольшой степени меняет функции сердечной мышцы, но сочетание таких молекулярных дефектов может приводить к ослаблению компенсаторных резервов системы, особенно в сочетании с другими неблагоприятными факторами [76,119].
Наследуемые болезни сердца обусловлены мутацией генов, кодирующих непосредственно три основных класса белков миокарда: структурные, регуляторные и, участвующие в генерации, и проведении возбуждения. По данным Meurs K.M. (2007) ДКМП развивается при изменении белков ядерной оболочки, сократительных, цитоскелетных белков, а также белков плотных щелевых контактов и ионных каналов. В тоже время существует двусторонняя гетерогенность моногенных заболеваний, т.е. когда один и тот же клинический фенотип (проявление болезни) может быть вызван различными мутациями и наоборот, одна и та же мутация может приводить к развитию различных клинических фенотипов [123,135,140,143].
Моногенные заболевания, по мнению Мартина М. (2009), могут наследоваться по доминантному или рецессивному типу и имеют пять основных вариантов наследования [64]:
1. аутосомно-доминантный (одного мутантного аллеля достаточно для развития фенотипа);
2. аутосомно-рецессивный (болезнь проявляется только у гомозиготных носителей);
3. Х-связанный рецессивный (мутантный ген расположен на Х-хромосоме и проявляется у самцов или у самок в гомозиготном состоянии);
4. Х-связанный доминантный (мутантный ген расположен на Х-хромосоме и проявляется и в гетерозиготном состоянии);
5. митохондриальный (заболевание передается самками).
Следует отметить, что достоверными генетическими исследованиями наследственных заболеваний являются те, что проведены у чистопородных собак, поскольку близкородственное скрещивание повышает частоту генов, ответственных за определенную патологию (Илларионова В.К., 2014). В 2005г. была проведена работа по расшифровке генома собак породы боксёр с высоким коэффициентом инбридинга. В ходе эксперимента, было выявлено, что 39 пар хромосом состоят из 2,4 млрд нуклеотидов, но эти данные о последовательности нуклеотидов в молекуле ДНК не дали полного понимания их функции. Связано это с тем, что основную часть генома составляют не гены, а некодирующие участки и тандемные повороты [144,162,163,165,176,183].
В 2007 г. стартовал международный проект LUPA PROJECT (LUPA project, WP2 Cardiovascular disorders.// Электронный ресурс - www.eurolupa.org), целью которого была идентификация генных мутаций у собак при общих с человеком патологиях. Для исследования ДКМП были выбраны собаки пород доберман пинчер, немецкий дог, ирландский волкодав, ньюфаундленд и боксер. Проект еще не завершен, но был выявлен целый ряд участков ДНК, нуждающихся в дальнейшем исследовании.
Лунин А.С. (2015) в своём исследовании на доберманах пришёл к выводам, что патоморфоз породоспецифической ДКМП собак скрыт не только в генетической, но и в морфофункциональной причине болезни. По его данным, причиной развития породоспецифической вертеброгенной ДКМП служит компрессия преганглионарных симпатических волокон, возникающая при сужении овальной формы межпозвоночных отверстий до щелевидной, что определяется формированием атипичной формы тел позвонков [60,137,148,163].
Таким образом, статистические исследования собак с ДКМП свидетельствуют о многочисленных причинах развития данной патологии. Имеются данные, что в 50% случаев ДКМП регистрируют у генетически предрасположенных пород собак, 30% - ДКМП развивается вторично при системных поражениях и метаболических нарушениях, и в 20% случаев по невыясненным причинам. Также проведена возрастная корреляция у отдельных групп собак, так у генетически предрасположенных пород собак средний возраст развития ДКМП приходится на промежуток от 4 до 6 лет, в связи с системными и метаболическими нарушениями – собаки старше 8-9 лет. Но, не смотря на многочисленные причины развития ДКМП собак, установление их в каждом конкретном случае предоставляет определённые трудности [37,76,156,157,167,180,181].
Распространение ДКМП собак в г. Благовещенске Амурской области
В ходе исследования распространённости дилатационной кардиомиопатии собак использовались амбулаторные карты пациентов ветеринарных клиник г.Благовещенска Амурской области: «Амурвет», «VetLife», «Ветдоктор», «Ветеринарная помощь», «Четыре лапы». Анализируя таблицу 2, отмечено, что за период 2015-2017гг. по полученным данным в ветеринарные клиники г.Благовещенска поступило 6720 собак с заболеваниями различной этиологии. Из них 503 животных с патологией сердечно-сосудистой системы, что составило 7,5% от общего количества заболевших животных (рис. 7). Среди поступивших собак с сердечно-сосудистой патологией за исследуемый период пало 143 собаки, что составило 29% от количества заболевших собак.
Вместе с тем, велся учет заболеваемости разными видами сердечнососудистых патологий среди собак (табл. 3). Отмечено, что наиболее часто у собак регистрировались эндокардиоз клапанного аппарата (47%) и дилатационная кардиомиопатия (40%). Немного реже – миокардит (7%), врождённые пороки сердца (6%), дирофиляриоз (4%); и крайне редко – неоплазии сердца (2%).
Таким образом, несмотря на невысокую распространенность сердечнососудистых заболеваний в популяции собак в г. Благовещенске, эта патология также часто приводит к смерти, как и другие заразные и незаразные болезни.
Была выявлена породная предрасположенность собак к ДКМП (табл. 4).
Отмечено, что собаки крупных и гигантских пород болеют ДКМП значительно чаще, чем собаки средней массы. Среди средних пород исключением являлись спаниели, кокер-спаниели (13,5%) и метисы этих пород собак, которые чаще других средних пород были подвержены данной патологии, что свидетельствовало о возможной генетической предрасположенности этой породы собак к ДКМП. Также можно отметить, что среди пород с научно-доказанной генетической предрасположенностью к ДКМП, у таких как: немецкий дог (4,4%) и боксёр (3,6%) данная патология наблюдалась не чаще, чем у пород без генетической предрасположенности (14,9%). Это может быть связано с низкой популярностью данных пород в настоящее время, а вследствие этого с небольшой их популяцией в г.Благовещенске Амурской области. Исключением являлись собаки породы доберман (8,9%) с доказанной генетической передачей данной патологии, количество заболевших особей которой преобладали над количеством заболевших собак других пород. Вместе с тем у собак мелких и карликовых пород за исследуемый период не регистрировалась дилатационная кардиомиопатия.
Электрокардиографические изменения при ДКМП собак
Результаты исследований ЭКГ признаков кардиомиопатии собак до и во время лечения представлены в таблице 12. При первичных исследованиях у животных всех групп отмечались значимые отклонения на ЭКГ (рис. 17). Так в контрольной группе продолжительность зубца Р превышало норму на 50%, интервал QRS – на 60%, амплитуда зубца R – на 10% выше нормальных показателей. Интервал R-R ниже нормы на 20%. В 1 опытной группе наблюдалось увеличение продолжительности зубца Р на 50%, интервала QRS – на 60%, амплитуды зубца R – на 10% выше нормальных показателей. Интервал R-R ниже нормы на 40%. По ЭКГ заключению у собак исследуемых групп, отмечались желудочковая тахикардия (как следствие гипоксемии миокарда, а также дисбаланса электролитов крови (К, Na)), желудочковая экстрасистолия (15-22 ЖТА/5 минут), ЭКГ-признаки мерцательной аритмии выражены умерено (рис. 18, 19, 20, 21).
Во 2 опытной группе изменения идентичны, так продолжительность зубца Р превышает норму на 75%, интервал QRS – на 80%, амплитуда зубца R – на 15%. Интервал R-R ниже нормы на 20%. Имела место депрессия сегмента S-Т (0.2мВ). Такие показатели, как амплитуда зубца Р, сегмент S-Т, интервал Q-Т в контрольной и опытных группах находились на границе физиологической нормы. У всех исследуемых животных отмечался сдвиг ЭОС (электрическая ось сердца) влево. По заключениям ЭКГ: расширение левых полостей сердца (Р-митрале, расширенные комплексы QRS), желудочковая тахикардия, частые желудочковые экстрасистолы (17 ЖТА/5 минут), ишемия миокарда, ЭКГ-признаки мерцательной аритмии, отклонение ЭОС влево.
На 15 день с начала лечения со стороны исследуемых показателей были обнаружены следующие изменения. В контрольной группе было отмечено увеличение амплитуды зубца R на 15% выше нормы. В опытных группах имело место увеличение интервала R-R, в 1 опытной группе – на 33,3%, во 2 опытной группе – на 50% по сравнению с первичным исследованием.
На 30 день отмечались более серьёзные отклонения (рис. 22), так увеличение продолжительности зубца Р в контрольной группе составило 25%, в 1 опытной группе - 28,6%, во 2 опытной группе – 14,3% по сравнению с предыдущим исследованием. Также наблюдалось увеличение интервала QRS в контрольной группе на 20%, в 1 опытной - 37,5%, в то время, как во 2 опытной группе этот показатель оставался неизменным. Возросла амплитуда зубца R в 1 опытной группе – на 13,6%, во 2 опытной группе - на 4,3%, в контрольной группе – без изменений. Увеличился интервал Q-Т, в 1 опытной группе – на 8,3%, во 2 опытной группе – на 4,5%. Наблюдалась депрессия сегмента S-Т.
На 60 день наблюдалось увеличение продолжительности зубца Р в контрольной группе на 25%, во 2 опытной группе на 12,5% по сравнению с предыдущим исследованием, в то время, как в 1 опытной группе этот показатель оставался неизменным (рис. 23). Имело место укорочение интервала QRS в 1 опытной группе на 9,1%. Также отмечалось в 1 опытной группе снижение амплитуды зубца R на 4%, во 2 опытной группе – на 4,2%.
По заключениям ЭКГ: В 1 опытной и 2 опытной группах сохраняются ЭКГ признаки расширения левых полостей сердца с прогрессирующим их увеличением, желудочковая тахикардия выражена умерено, отмечаются единичные желудочковые (6-11 ЖТА/5мин) и наджелудочковые экстрасистолы (4-7 НЖТА/5мин), отклонение ЭОС влево. В контрольной группе сохраняется нарушение ритма сердца, выраженная экстрасистолия (20 ЖТА/5мин, 9 НЖТА/5мин), а также ЭКГ-признаки прогрессирующего расширения левых полостей сердца.
Таким образом, применение бета-блокаторов в 1 опытной и 2 опытной группах достоверно уменьшает частоту желудочковых экстрасистол и профилактируют развитие жизнеугрожающих аритмий. Также было отмечено увеличение продолжительности диастолы сердца (увеличение интервала R-R до физиологической нормы) в группе собак принимающих бета-блокатор бисопролол (Конкор), что давало хороший антигипоксантный и кардиопротекторный эффекты за счёт насыщения кардиомиоцитов кислородом. Бета-блокатор пропранолол (Анаприлин) по своему действию уступает препарату бисопролол (Конкор). Интервал R-R в течении эксперимента снижен на 20% от физиологический нормы, что характеризует уменьшение продолжительности диастолы сердца, насыщение кардиомиоцитов кислородом, и, в следствие этого, вызывает недостаточный антиаритмический, антигипоксантный и кардиопротекторный эффекты.
Эхокардиографические изменения при ДКМП собак
При оценке эхокардиографических показателей сердца собак с ДКМП, представленные в таблице 13, во всех исследуемых группах животных было отмечено: уменьшение толщины свободной стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, увеличение диаметра левого желудочка, увеличение размера левого предсердия (рис. 24). Также отмечалось снижение таких показателей, как фракция выброса (ФВ) и фракция укорочения (ФУ).
В контрольной группе собак, получающих лечение без применения бета-блокаторов, в первичном ЭХОКГ исследовании отмечалось снижение свободной стенки ЛЖ в диастолу на 10%, в систолу – на 17%; снижение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу на 15%, в систолу на 23%; увеличение диаметра ЛЖ в диастолу на 13,9%, в систолу – на 36,7%; увеличение размера ЛП на 25% выше нормы (рис. 25). В ходе проведения эксперимента прослеживались незначительные отклонения по отношению к первичному исследованию, что свидетельствовало о замедлении прогрессирования дилатации полостей сердца.
При исследовании 1 опытной группы собак, отмечено снижение толщины свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в диастолу на 12,5%, в систолу – на 20% ниже нормы. Также регистрировалось увеличение диаметра ЛЖ (в диастолу на 18,8%, в систолу на 36,7%) и размера ЛП (на 34,4%).
Анализируя полученные данные 1 опытной группы на 15, 30 и 60 дни лечения, отмечено уменьшение толщины свободной стенки ЛЖ в диастолу на 15, 20 и 21 процентов и в систолу на 23, 27 и 28 процентов соответственно. Увеличение диаметра ЛЖ в диастолу составило 26,2% (15 день), 33,7% (30 и 60 дни) в диастолу и 43,9% (15 день), 58,3% (30 день) и 65,5% (60 день) в систолу. Также регистрировалось уменьшение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу на 12,5% (15 день), 17,5% (30 день), 20% (60 день) и в систолу на 22% (15 день), 25% (30 день), 27% (60 день). Отмечалось увеличение диаметра ЛП на 15 (37,5%), 30 (43,8%) и 60 (46,9%). Применение бета-блокатора пропранолол (Анаприлин) приводит к снижению кровяного давления, что в свою очередь непременно ведёт к перегрузке сердца по объёму и в следствие этого к прогрессирующему снижению толщины свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, увеличению диаметров ЛЖ и ЛП (рис. 26). В ходе эксперимента прослеживалась прямая корреляция между уменьшением стенок сердца с увеличением диаметра его полостей (рис. 27).
Что касается изменений во 2 опытной группе собак, принимающих бета-блокатор бисопролол (Конкор), то отклонения исследуемых ЭХОКГ показателей идентичны таковым 1 опытной группы с небольшими отклонениями (рис. 28). Уменьшение толщины свободной стенки левого желудочка составило в диастолу 16,2% (15 день), 18,8% (30 день), 20% (60 день) и в систолу на 22% (15 день), 24% (30 день), 26% (60 день). Характерно было и уменьшение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу на 10 – 17,5%, в систолу на 19 – 23% ниже нормы. Отмечалась тенденция к увеличению диаметра ЛЖ и ЛП. Так, диаметр ЛЖ в диастолу превышал норму на 28,7 – 33,7%, в систолу на 51,1 – 58,3%. Диаметр ЛП на 15-60 дни лечения увеличился на 21,9 – 28,1% (рис. 29).
Следующим этапом исследования ЭХОКГ показателей было наблюдение за изменениями гемодинамики сердца при проведении терапии ДКМП с применением препаратов бета-блокаторов пропранолол (Анаприлин) и бисопролол (Конкор), а также проведение сравнительной характеристики между действием исследуемых препаратов и без них.
Исходя из полученных данных (табл. 13, рис. 30), было отмечено уменьшение ФВ во всех экспериментальных группах собак. В ходе терапии наблюдалось большее снижение фракции выброса в опытных группах, принимающих бета-блокаторы пропранолол (Анаприлин) и бисопролол (Конкор), что, в свою очередь, свидетельствует о негативном их влиянии на сердечную гемодинамику. Наибольшее снижение ФВ регистрировалось на фоне применения препарата пропранолол (Анаприлин) и составило 34,9 – 46,9% от нормы. Наилучший результат ФВ получили в группе собак, не принимающих бета-блокаторы (18,2% ниже нормы).
Индекс фракции укорочения также претерпевал изменения на фоне проводимой терапии (рис. 31). Так, в контрольной группе при первичном исследовании ФУ была ниже нормы на 13,3%. В ходе проведения терапии без применения бета-блокаторов, исследуемый показатель пришёл в норму на 15 день лечения.
В 1 опытной группе при первичном исследовании ФУ имела занижение на 33,3% ниже нормы. Применение бета-блокатора пропранолол (Анаприлин) привело к ещё большему снижению ФУ на 30 и 60 дни лечения (40%). Во 2 опытной группе также отмечалось понижение фракции укорочения. Так, при первичном исследовании ФУ была ниже нормы на 23,3%. Применение бета-блокатора бисопролол (Конкор), также ведёт к хроническому понижению исследуемого показателя, так на 30 и 60 дни лечения отмечалось уменьшение ФУ на 30 – 33,3%.
В ходе исследования полученных эхокардиографических показателей ДКМП собак отмечалось развитие и прогрессирование систолической недостаточности левого желудочка, что проявлялось в снижении фракции выброса и фракции укорочения. Отмечено увеличение диаметра ЛЖ со снижением толщины свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки.
Применение бета-блокаторов пропранолол (Анаприлин) и бисопролол (Конкор) приводит к ухудшению ФВ и ФУ. Связано это с тем, что препараты данной группы снижают артериальное давление, уменьшают частоту сердечных сокращений, что приводит к снижению силы сердечных сокращений, прогрессирующему увеличению левого желудочка и развитию застойной сердечной недостаточности.
В сравнительной оценке действия В-блокаторов был отмечен умеренный кардиопротекторный эффект препарата бисопролол (Конкор), а также наблюдалась хорошая его переносимость у собак, что в свою очередь позволяло контролировать гемодинамику. Но в долгосрочной перспективе бисопролол (Конкор) вызывает снижение фракции выброса и фракции укорочения, а вследствие ухудшение гемодинамики. Бета-блокатор пропранолол (Анаприлин) при длительном применении вызывает значительное ухудшение сердечного выброса и соответственно прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение самочувствия больного животного.