Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретическая база исследования и прагматические аспекты создания медицинской карты амбулаторного больного 11
1.1. Теория естественной письменной речи как одно из направлений современной русистики .11
1.2. Дискурсивное направление в современной лингвистической парадигме 21
1.3. Жанроведческий подход в современной русистике .27
1.4. Документная лингвистика – прикладное направление современного языкознания 33
1.4.1. Документная лингвистика и ее объект исследования 33
1.4.2. Содержательные и структурные особенности документных текстов 38
1.5. Лингвоперсонология как направление современной лингвистики 40
1.6. Медицинская карта амбулаторного больного как объект лингвистического анализа 44
1.7. Функции медицинской карты амбулаторного больного 51
1.8. Автор и адресат медицинской карты амбулаторного больного 56
Выводы по главе 1 63
Глава 2. Жанровые особенности медицинской карты амбулаторного больного .67
2.1. Полидискурсивность медицинской карты амбулаторного больного 67
2.2. Институциональные компоненты медицинской карты амбулаторного больного .73
2.3. Вариативность и факультативность структурных компонентов (на примере простого жанра «Запись врачебного осмотра») 86
2.4. Признаки естественной письменной речи в жанре «медицинская карта амбулаторного больного» 95
2.4.1. Параметры лингвоперсонного варьирования в текстах медицинской карты амбулаторного больного 98
2.4.2. Лингвоперсонное варьирование по признаку «графическое и пространственное оформление» записей 110
2.4.3. Субстанциональные характеристики медицинской карты амбулаторного больного 121
Выводы по главе 2 .125
Заключение 128
Список сокращений 133
Список литературы .134
Список иллюстративного материала .158
Приложение. Договор о работе с архивным материалом 160
- Жанроведческий подход в современной русистике
- Автор и адресат медицинской карты амбулаторного больного
- Вариативность и факультативность структурных компонентов (на примере простого жанра «Запись врачебного осмотра»)
- Субстанциональные характеристики медицинской карты амбулаторного больного
Жанроведческий подход в современной русистике
Актуальным подходом, применяемым к создаваемым рядовыми носителями языка результатам речевой деятельности, является жанроведческий. А. Г. Баранов указывает, что «в большой степени текстовый модуль соотносим именно с когниотипом как ментально-лингвистической заготовкой текстовой деятельности» [Баранов 1997, с. 11]. Создание записей в МКАБ является частью профессиональной деятельности врача. Каждый текст в медицинской карте создается в соответствии с нормами и шаблонами, которые можно обозначить как жанровые нормы и шаблоны. М. М. Бахтин в своей работе «Проблема речевых жанров» писал о том, что «каждая сфера использования языка вырабатывает свои относительно устойчивые типы таких высказываний, которые мы и называем речевыми жанрами» [Бахтин 1979, с. 237]. Этот подход актуален и при изучении текстов, написанных в официально-деловом стиле, поскольку все они относятся к тому или иному жанру. М. М. Бахтин полагал, что «богатство речевых жанров необозримо … в самом деле, к речевым жанрам мы должны отнести … и довольно пестрый репертуар деловых документов (в большинстве случаев стандартный)» [Бахтин 1979, с. 237-238]. Последние десятилетия обращение к идее М. М. Бахтина о том, что именно следует понимать под речевым жанром, стало отправной точкой многих работ (в частности, трудов исследователей Саратовской лингвистической школы и др.).
Под термином «жанр» на современном этапе развития языковедения в разных направлениях понимают ряд понятий. В. С. Вахрушев, например, приводит следующее мнение: «теперь этим термином называют два взаимосвязанных понятия – жанр как «идеальный тип», модель явления, и жанр как целостная форма того или иного конкретного явления или произведения» [В. С. Вахрушев, 2000, с. 98-99]. В. В. Дементьев охарактеризовал основные тенденции развития данного направления, предложив выделить генристику, то есть лингвистическое изучение речевых жанров, которое «… исходит из интенций говорящего, при этом опирается на разработанную методологию и терминологию теории речевых актов» и жанроведение, то есть прагматическое изучение речевых жанров, опирающееся на концепцию М. М. Бахтина [Дементьев 2002]. Нам представляется важным его тезис о синтезе этих направлений «…на основе общей коммуника тивной природы ( функции) РЖ и языка, представления о том, что жанры суть средство формализации социального взаимодействия» [Дементьев 2002, с. 29] (прим.: РЖ – речевой жанр; разрядка автора – С. Г.). Данное направление он называет коммуникативной генристикой и указывает, что оно «…позволяет изучать жанровую системность как формальной, так и содержательной стороны речи» [Дементьев 2002, с. 37], причем учитывать синтактику, семантику и прагматику речевых жанров, а также все возможные прочие аспекты их изучения.
Что касается определения термина «жанр» в области жанроведения / жанрологии / генристики, то мы в нашей работе опираемся на дефиницию речевого жанра, предложенную К. Ф. Седовым: «…вербально-знаковое оформление типической ситуации социального взаим одействия люд ей» [Седов 2000, с. 32]. Применяя данную дефиницию к МКАБ, можно сказать, что она представляет собой письменное документное оформление взаимодействия в рамках социальной ситуации «врач – пациент». Для врача, в соответствии с типом дискурса, ситуация является не только социальной, но и профессиональной.
А. В. Полонский, в своей работе «Дискурс как объективация сознания» указывает, что «жанр – это не только особая, … устойчивая практика «движения мысли», направленной на объект в процессе взаимодействия с ним личности (…), и упорядоченный способ общения с адресатом в процессе передачи обретенных смыслов, но это и содержательная, культурная форма, которая воспроизводит определенный тип сознания» [Полонский 2010, с. 65]. По его мнению, различные типы дискурсов объективируют и соответствующий тип сознания, который проявляет себя в различных жанрах. Применяя данную дефиницию к МКАБ, можно сказать, что она представляет собой письменное документное оформление взаимодействия в рамках социальной ситуации «врач–пациент». Для врача, в соответствии с типом дискурса, ситуация является не только социальной, но и профессиональной, поэтому уточним дефиницию: МКАБ представляет собой письменное документное оформление взаимодействия в рамках социальной и профессиональной ситуации «врач–пациент». В исследованиях, посвященных изучению и описанию различных жанров, активно используется распространенная типология, предложенная К. Ф. Седовым, согласно которой принято выделять «субжанры», представляющие собой «одноактные высказывания» и являющиеся минимальными единицами, и макрообразования – речевые формы, «которые сопровождают социально коммуникативные ситуации, объединяющие в своем составе несколько жанров» [Седов 2009, с. 34]. МКАБ генетически восходит к речевому жанру «медицинская консультация», данный жанр является макрообразованием. Исследователи, работающие в области медицинской нарратологии, выделяют в нем такие нарративы, как «нарративы о пройденном лечении, нарративы о начале заболевания, нарративы о происшествиях, нарративы о пройденном обследовании, нарративы о причинах / мотивах обращения к врачу, нарративы об образе жизни, нарративы о перенесенных заболеваниях» [Жура 2008, с. 11]. Как показал анализ материала, компоненты МКАБ и структурные части записи врачебного осмотра представляют собой письменную фиксацию и / или интерпретацию высказываний, соотносящихся с перечисленными нарративами.
Полагаем, что устные и письменные жанры, в случае, если они соотносятся, необходимо сначала описывать автономно, с целью выделить жанрообразующие черты, которые будут разниться, поскольку при их транслировании и восприятии используются различные каналы передачи информации. В течение последних лет исследователи (Г. И. Богин; Ст. Гайда; В. Е. Гольдин; В. В. Дементьев; О. Н. Дубровская; В. И. Карасик; В. А. Салимовский; К. Ф. Седов; М. Ю. Федосюк; Т. В. Шмелева и др.) анализируют преимущественно речевые жанры. Н. Б. Лебедева указывает, что «… жанрология стала развиваться по пути выделения в основном устных жанров, распространяя полученные выводы на жанры вообще» [Лебедева 2011, с. 52]. В настоящем исследовании изучается один из видов профессионального письменного документного жанра, являющийся вторичным по отношению к устному нарративу «прием пациента».
М. Ю. Федосюк в своей статье «Нерешенные вопросы теории речевых жанров» предлагает называть типы текстов, в которых отсутствуют компоненты, представляющие собой тексты определенных жанров, элементарными. Типы текстов, состоящие из компонентов, каждый из которых обладает относительной завершенностью и представляет собой текст определенного жанра, следовало бы называть комплексными жанрами [Федосюк 1997, с. 104]. Термин «комплексный жанр» использовался в диссертационном исследовании А. С. Юркевич, написанном в рамках школы теории ЕПР (естественная письменная речь). Для письменного жанр «ежедневник» в работе предлагается следующая дефиниция: «комплексный жанр, состоящий из простых жанров (записей)» [Юркевич 2011, с. 3]. Полагаем, что значительное в количественном отношении число текстов, разнообразных по жанрам, и являющихся компонентами МКАБ, соотносятся с представленным описанием комплексного жанра в композиционном и типологическом отношении. Поэтому в настоящем исследовании также используем данный термин. Записи врачебного осмотра, консультации, разнообразные направления, эпикризы, заключения, рецепты, выписки представляют собой тексты элементарного жанра (простого жанра). МКАБ, содержащая неопределенное количество текстов простых жанров, представляет собой профессиональный специфический комплексный жанр.
«Комплексность» жанра детерминирована прагматическими факторами. Исходно МКАБ представляет собой описание ситуации врачебного осмотра и медицинской консультации. Ситуация приема и лечения пациента – многоаспектный процесс, включающий не только прием пациента, но и его осмотр, обследование, забор анализов, лечение, выдачу льготных лекарств и многое другое. Каждый из этих компонентов представляет собой либо исследовательскую операцию (например, осмотр и установление диагноза), либо описание процесса / явления (например, результаты обследования, рентгена и пр.), либо является «продуктом» профессиональной деятельности (рекомендации), экономическим документом (например, рецепт на получение лекарственных средств в рамках социальных программ и льгот) и т.д.
Автор и адресат медицинской карты амбулаторного больного
В данном разделе исследования эти категории анализируются и описываются в прагматическом аспекте. Отнесенность жанра к социальному институту регламентирует возможность доступа к текстам и влияет на ряд текстовых параметров.
Закрытость коммуникативной среды обусловливает ограниченность числа потенциальных адресатов МКАБ. В лингвистической школе теории ЕПР принято характеризовать адресатов текстов того или иного жанра по различным параметрам в зависимости от жанрово-релевантных особенностей.
МКАБ – информативный документный текст, являющийся институциональным средством коммуникации. Данный фактор обусловливает характеристику адресата в зависимости от его должности и функциональных обязанностей. Адресаты МКАБ детерминированы ее функциональной составляющей. Важным аспектом характеристики адресата является его деперсонализация, обусловленная институциональностью жанра. Адресат – сотрудник медицинского учреждения / страховой компании / правоохранительных органов, выполняющий определенные должностные обязанности. Данный документ недоступен для «посторонних», количество потенциальных адресатов ограниченно. Анализируя функции МКАБ, можно составить следующий список потенциальных адресатов:
1. Врачи. В этом случае адресант и адресат находятся на одной иерархической ступени с точки зрения занимаемой должности. Это может быть автокоммуникация, отсроченная во времени (врач может обращаться к своим записям во время вторичного / последующего приема пациента). Совпадение адресанта и адресата обусловливает появление записей мнемонического характера, т.е. напоминания самому себе. Например, рисунок 2:
2. Средний медицинский персонал (медицинские сестры). В этом случае коммуникация является «неравностатусной». Записи в этом случае представляют собой «руководство к действию». Примером такого действия является оформление больничного листа на основании выписки, справки и т.п.
3. Сотрудники поликлиники (регистраторы, статистики). Как правило, для них МКАБ - источник фактических данных о пациенте, перенесенных заболеваниях, количестве посещений и т.п. Коммуникация, как и в предыдущем случае, будет «неравностатусной».
4. Администрация поликлиники (заведующие отделениями, главный врач).
В данном случае адресат выполняет функции контроля, проверки.
Результаты подобных проверок могут быть озвучены устно. Также они представлены в текстах записей врачебного осмотра, записях консультаций. Например:
Почему нет ан.крови на сахар? посл. от 12/Х/86;!
Нет больничного листа! Дата явки на прием? Данная информация обычно размещается там же, где расположена запись врача. Замечания проверяющие пишут на оставшемся свободном пространстве листа. Ниже представлен один из вариантов оформления и расположения текста, автором которого является заведующий отделением (заведующий использовал пасту красного цвета, что отражено в иллюстративном материале). Например, рисунок 3:
5. Сотрудники страховых компаний. Данный адресат проверяет сведения и необходимость назначения тех / иных препаратов, выдаваемых в рамках социальных программ.
6. Студенты, интерны. Для них МКАБ является текстом для изучения и подражания. При прохождении практики – они учатся создавать подобные тексты.
7. Правоохранительные органы. Для данного типа адресатов МКАБ – источник фактической информации, необходимой для проведения расследования, то есть выполнения профессиональных обязанностей, в другой институциональной сфере.
Таким образом, в данном случае МКАБ представляет собой средство профессиональной коммуникации, причем профессиональной эта деятельность является как для адресанта, так и для адресата. Также этот комплексный жанр может быть объектом и / или материалом в рамках учебной коммуникативной ситуации.
Схематически потенциальных адресатов рассматриваемого институционального жанра можно представить следующим образом (рисунок 4): Рисунок 4 – Схема адресатов МКАБ Таким образом, МКАБ для указанных адресатов является объектом профессиональной медицинской, учебной медицинской, административной деятельности в медицинском учреждении или профессиональной немедицинской деятельности. Это всегда коммуникативная ситуация «профессионал – профессионал» и сфера бытования МКАБ – исключительно профессиональная. Записи в МКАБ не предназначены для самих пациентов или неспециалистов. Все вышеперечисленное обусловливает определенную «закрытость» жанра.
Вместе с тем, экстралингвистическая ситуация, связанная с существованием МКАБ, делает возможным его чтение пациентами. Как считает Н. Б. Лебедева, именно это обстоятельство является одним из факторообразующих для такого графико-пространственного параметра, как особенности почерка (знаменитый неразборчивый врачебный почерк). Разработчики электронной медицинской карты позиционируют пациента как одного из адресатов жанра. На основе данных, представленных в медицинской электронной карте, будет представлен онлайн-сервис «Личный кабинет пациента», где будут представлены направления, сведения об оказанных услугах, справки, больничные листы, рецепты. Таким образом, после смены субстрата у МКАБ появится адресат «пациент». Следует отметить, что данному адресату не будет доступен весь документ полностью, а лишь некоторые простые жанры электронной медицинской карты (см. выше).
Количество адресатов позволяет охарактеризовать сами записи в МКАБ как авто- и полиадресатные. Необходимо отметить, что адресат МКАБ является лишь потенциальным параметром, текст может быть никогда не востребован ни одним из возможных адресатов. Вместе с тем, специфическое графико-пространственное оформление записей обусловлено прагматической установкой на адресата и, кроме того, установкой на возможную автокоммуникацию. Необходимо отметить, что, как правило, адресат не является конкретной личностью. Профессиональный статус, занимаемая должность сотрудника, его обязанности и выполняемые функции (иными словами, институциональная роль) важны для того, чтобы получить доступ к МКАБ.
Поскольку исследуемый жанр является институциональным документным текстом с большим функционалом, то коммуникативная ситуация его функционирования предполагает возможность (иногда диктует необходимость) его оценки. Тексты МКАБ должны оцениваться с профессиональной позиции – как точный лингвистический коррелят фактов объективной действительности (с позиций достоверности/недостоверности зафиксированной информации, полноты / неполноты зафиксированных данных). Кроме того, МКАБ представляет собой текст, являющийся «отчетом» врача, среднего медицинского персонала о проделанной работе и материалом для работы статистика. Возможна оценка профессиональной деятельности врача на основании МКАБ, в таком случае документ приобретает статус юридически значимого в судебном процессе, становясь юридическим документом в соответствии со своим функционалом.
Потенциально может быть осуществлена оценка профессиональная, экспертная, например, заведующим отделением, поликлиникой, главным врачом, заместителем главного врача и т.д. Оценка выражается опосредованно: отсутствие комментариев и замечаний характеризует правильно оформленную запись и предполагает положительную оценку. Наличие замечаний свидетельствует о наличии недостатков в тексте записи.
Вариативность и факультативность структурных компонентов (на примере простого жанра «Запись врачебного осмотра»)
В предыдущем параграфе была описана МКАБ, реконструированная при помощи документов и учебных пособий, а ее составляющие были максимально полно перечислены и описаны. Анализ текстов, послуживших материалом настоящего исследования, показывает, что фактически существующие записи могут значительно варьироваться в структурном и компонентном аспектах. Для анализа был взят «базовый» простой жанр МКАБ – запись врачебного осмотра. Первый компонент записи – «Название специальности и ФИО врача». Как показывает анализ материала, название специалиста обязательно представлено в тексте, если это «узкий» специалист, например, хирург, дерматолог и т.д. Вместо записи специальности может использоваться штамп. В исследуемом материале представлены штампы следующих типов: наименование специальности, наименование специальности и личные данные (фамилия и инициалы).
Терапевты пишут свою специальность в 10,4 % записей. Оформление этого компонента вариативно: текст может быть просто написан. Например:
Терапевт или выделен графически: терапевт.
Эта часть может объединяться со следующим структурным компонентом ЗВО. Например:
терапевт (вызов) / в-в
терапевт н/д (на дому)
Указание фамилии и инициалов врача в начале ЗВО является исключением, а не правилом. Поскольку эта часть дублируется подписью, то, возможно, поэтому воспринимается как повтор, избыточная информация, и, соответственно, опускается. Она указывается в том случае, если у врача имеется личный штамп и он его просто ставит, экономя таким образом время и усилия. Если штампа нет, то, исходя из принципа экономии, не считает нужным дублировать сведения, которые будут указаны в конце.
Компонент «Дата. Время. Цель посещения. Место приема. Вид приема». Дата указывается обязательно, при этом следует отметить следующую отличительную особенность: месяц, как правило, указывается римскими цифрами (87% употребления; прим.: в рукописно заполненной ЗВО). В исследуемом материале не обнаружено указаний на время. Анализ показал, что цели посещения фиксируются, если пациент пришел узнать результаты анализов, если это «Досмотр» или комиссия. В иных случаях по умолчанию предполагается цель «получение рекомендаций по лечению». Например:
- Для МСЭК
- Пришла узнать результаты анализов
Место приема указывается, если прием происходит вне поликлиники. Например:
- На дому Н/д
- Вызов
В 36% записей указано прием (подразумевается амбулаторный прием). Именно датой и указанием на место приема часто начинается ЗВО, остальные компоненты опускаются как восстанавливаемые «по умолчанию». Например (рисунок 15):
Традиционно не указывается компонент «время» приема / посещения на дому, как не имеющий принципиального значения. Исключение представляют свидетельства о смерти, в которых указывается время осмотра приблизительное предполагаемое время смерти. Компонент «место приема» также может быть не указан. Например (рисунок 16): Рисунок 16 – Схема записи с отсутствующим компонентом
Жалобы: на момент приема, основные, дополнительные. Эта часть присутствует в записи в обязательном порядке. Даже если это профилактический осмотр, делается отметка «жалоб нет» или используются синонимичные конструкции с тем же значением. «Основные» и «дополнительные» жалобы не структурируются, указываются в порядке перечисления. Отметим, что, если жалоб нет, врач указывает это вместе с целью посещения. Например:
Жалобы на момент осмотра не предъявляются. Пришел узнать результаты анализов.
Анамнез заболевания: динамика жалоб, проведенные обследования, проведенное лечение, динамика заболевания. Данный компонент присутствует в 23% записей, фрагментарен. Например:
Анамнез морби: данное состояние с июля.
Анамнез жизни: перенесенные заболевания. Присутствует в 4,5 % анализируемых записей, если имеет непосредственное отношение к состоянию пациента. Например:
Активное посещение
Беспокоят головные боли, бессоница. В семье горе – 1 неделю назад погиб внук больной.
До этого провела 5 сеансов физиолечения, отметила хороший эффект.
Состояние относительно удовлетворительное. (Далее следует описание объективной ситуации.) Объективные данные: настоящее состояние, осмотр по системам. Данный компонент обязателен, терапевты указывают такие данные, как температура тела, артериальное давление, состояние кожных покровов и т.д. Узкий специалист должен описывать конкретную систему организма.
Сравним запись терапевта:
АД …
Состояние …
Кожа …
Cor-тоны…
Дыхание…
и узкого специалиста, например (рисунок 17):
Дата 18.03.16 ХИРУРГ.
Жалобы на боли в голенях при ходьбе, онемениепальцеестоп, судороги в голенях (чаще ночью), на парестезии в области голеней и ступней, боль в области поясничного отдела позвоночника.
Объективно: Кожные покровы нижних конечностей бледные, на ощупь прохшдныена стопах. На стопе слева участок гиперкератозов. Пульсация артериальных сосудов на стопах ослаблена резко, в подколенной ямке ослаблена, в паховой скіадке в норме. Движения в суставах конечности не ограниченны, болезненны незначительно.
Диагноз: Периферическийангиосклеротический синдром.
ЭМГ,РК
Подпись
Предварительный диагноз. Указывается поставленный диагноз. Например: ОРЗ. Если врач ставит предположительный диагноз, то в конце ставится вопросительный знак. Например: Остеохондроз? Диагноз может представлять собой обобщенной наименование заболевания: гастрит или быть уточненным: полиостеоартроз с преимущественным поражением опорных суставов.
План обследования: лабораторные методы, функциональные методы, другие методы обследования. Данный компонент присутствует в записи, если требуется использовать дополнительные методы для уточнения диагноза или степени тяжести заболевания.
Например, в рисунке 14 план обследования представлен в тексте вербально: ЭМГ, РК но не выделен в отдельный структурный компонент записи.
Субстанциональные характеристики медицинской карты амбулаторного больного
К субстанциональным характеристикам относятся такие составляющие жанров ЕПР, как 1) материал, на котором создается текст; 2) средство, при помощи которого он создается. В терминологии школы теории ЕПР принято использовать слова «субстрат», «носитель субстрата» и «орудие». Под субстратом Н. Б. Лебедева подразумевает «материальный носитель текста, т.е. то, на чем он написан» [Лебедева 2011, с. 17]. Она отмечает, что данный параметр имеет большое значение для текстов ЕПР. Гипотетически можно предположить, что принадлежность текста к документной сфере обусловит «единообразие» субстрата исследуемого жанра.
Субстратом являются листы, преимущественно формата А5, либо отпечатанные типографским способом, либо чистые. Современные экстралингвистические факторы обусловили появление типографским способом подготовленных форм для записи в МКАБ, содержащих так называемую скрытую рекламу (например, отпечатанные листы для записей при вызове врача на дом с рекламой препарата «Нурофен»).
В процессе анализа материала встречается вторично используемый субстрат (приказы, документация сторонних организаций, на которых остался достаточный объем незанятого (чистого) пространства, позволяющий использовать их в качестве листа для создания записей). При отсутствии свободного места автор записи мог изменять пространственную ориентацию страницы и писать «поверх и поперек» исходного печатного текста.
МКАБ представляет собой прошитые, в настоящее время – проклеенные – листы. Ее особенность в том, что изначально, когда МКАБ заводится на впервые пришедшего пациента в регистратуре, она представляет собой «обложку», носитель субстрата (термин Н. Б. Лебедевой), состоящий из двух институциональных первых страниц для будущих записей приема пациента и записей других простых жанров. В рассматриваемом аспекте специфики субстрата документный жанр МКАБ схож с другими жанрами ЕПР, например, такими, как еженедельник, владельцы которых часто добавляют внутрь деловой тетради иной дополнительный материал: стикеры, листочки, ксерокопии расписания и т.д., т.п. [Юркевич 2011, с. 89-90]. Субстратом могут являться различные листы бумаги. Представим их типы:
1. Типографским способом подготовленная продукция, предназначенная для данной цели. Листы МКАБ различны, поскольку призваны выполнять специальные функции. Часть из них – «официальная зона», состоящая из институционально обусловленных, регламентированных компонентов; жесткие предписания в оформлении касаются титульной и второй страниц карты, описания хирургических вмешательств, эпикризов и уточненных диагнозов, и ряда других документов.
2. Печатным образом подготовленные (на принтере) листы.
3. Чистые листы бумаги: вместо типографским образом подготовленных МКАБ могут использоваться листы из ученических тетрадей, блокнотов и прочая похожая канцелярская продукция.
4. Вторично использованное сырье (используется либо оборотная сторона листа, либо записи наносятся поверх печатного текста).
Для этого могут применяться медицинские бланки иного назначения, например, рецептурные, либо иные, «посторонние» бланки и бумаги.
Дополнительные листы брошюруются, вклеиваются. Изначально, что было обусловлено экстралингвистической ситуацией создания и бытования МКАБ, предполагалось, что к любому сброшюрованному носителю могут затем присоединяться дополнительные (напечатанные или чистые) листы, подклеиваться бланки с результатами анализов, обследований и иные материалы, имеющие отношение к здоровью пациента.
Таким образом, по параметрам «субстрат» и «носитель субстрата» комплексный жанр МКАБ соотносится с такими ядерными для ЕПР жанрами, как деловая тетрадь, книга жалоб и предложений.
Параметр «орудие», в отличие от его многообразия в других жанрах ЕПР, не отличается вариативностью. Это обусловлено тем, что анализируемый материал представляет собой документный текст. Поэтому текст в нем должен быть либо напечатан (современный вариант, в этом случае орудием является клавиатура и печатающее устройство), либо написан ручкой. Чернила могут быть синими, фиолетовыми, черными. В записях, сделанных проверяющим, может использоваться красный цвет.
Использование карандаша исключается, поскольку вносить изменения нельзя. Даже если врач ставит на первоначальном этапе обследования предположительный диагноз, то он пишет его ручкой, а «предположительность» обозначается графическим способом – пунктуационным вопросительным знаком. Допустимо перечёркивание диагноза и написание рядом нового уточненного, но первоначальный диагноз должен так же сохраниться в документе, как и итоговый. Использование средств, затушевывающих запись (таких как корректор) не регламентировано официальными предписаниями, встречается в единичных случаях. В анализируемом материале диссертационного исследования нами был зафиксирован только один случай использования корректора в простом жанре запись врачебного осмотра, в структурном компоненте «объективное состояние».
В качестве орудия также используется штамп. Как правило, его текст представляет собой наименование специальности, либо наименование специальности, фамилию и инициалы врача.
Таким образом, хотя исследуемый комплексный жанр является документным текстом, субстрат, на котором он пишется, представляет собой различные типы листов: чистые и вторично используемые. Различные простые жанры, представленные на многообразных субстратах, объединяются в «носителе субстрата», самой медицинской карте, содержащей в обязательном порядке «институциональную зону». Вышеописанные характеристики субстрата позволяют утверждать, что в настоящий период функционирования исследуемого комплексного жанра значимость его информативной составляющей преобладает над субстанциональной. Параметр «Орудие» задан институционально и обусловлен документной природой записей.
Н. Б. Лебедева и исследователи, работающие в рамках Барнаульско-Кемеровской школы теории естественной письменной речи, убедительно доказали в своих работах значимость субстрата для жанров ЕПР. Особенности субстрата являются одной из жанрово-релевантных черт и их описание является неотъемлемым компонентом коммуникативно-семиотической модели. МКАБ в данный момент является жанром, который существует на бумажном и электронном носителях. В данный момент в Новосибирской области электронная медицинская карта амбулаторного больного представлена в специализированных клиниках и медицинских учреждениях федерального значения.
Макет электронной карты представлен в сети Интернет. Для анализа изменений, произошедших с МКАБ в связи со сменой субстрата, мы обратились к описанию данной программы. Представленные данные позволяют утверждать, что с изменением характера субстрата изменится способ фиксации информации. Ввод текста может быть ручной, автоматический или автоматизированный: с использованием справочников, флажков. Диагноз, поставленный врачом в электронной медицинской карте, может сразу сопоставляться с Международной классификацией болезней Х пересмотра.