Введение к работе
Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) – распространенное аутоиммунное ревматическое заболевание (около 0,5-2% взрослого населения планеты), характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов, прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани и системным воспалительным поражением внутренних органов (Насонов Е.Л., 2009, 2010; Эрдес Ш.Ф. и др., 2010; Smolen J.S, 2003; Dougados M. et al., 2009). В связи с потерей трудоспособности 30% пациентов с РА прекращают работать в течение первых трех лет от начала заболевания, более 50% пациентов через 7-10 лет (Амирджанова В.Н. и др., 2004; Насонов Е.Л., 2009).
Многолетнее и длительное течение РА приводит к нарушению образа жизни больных, смене интересов, развитию психических расстройств. Имеющиеся в настоящее время сведения о психических расстройствах, таких как депрессия и тревога (Вуколова Н.В., 2000; Яльцева Н.В. и др., 2005; Григорьева Е.А. и др., 2010; Лисицина Т.А. и др., 2011; Dickens C. et al., 2007) у больных РА свидетельствуют об их значительной роли в снижении социальной адаптации больных РА, ухудшении их социального функционирования. В то же время, остается недостаточно изученными структура психических расстройств и их взаимосвязь с клиническими характеристиками РА и социально-психологическими характеристиками больных РА, что необходимо для разработки адекватных программ психологической и социальной поддержки этой категории больных с целью повышения их качества жизни.
Терапия РА продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины, отчасти в связи с низкой комплаентностью больных назначаемому врачом лечению. По данным литературы только 30,3-77,2% пациентов с РА комплаентны к лечению (Рябицева Л.Ф. и др., 2009; Tuncay R. et al., 2007).
В доступной нам литературе также мало освещается вопрос об отношении пациентов с РА к лечению глюкокортикостероидами. Клиническая практика показывает частое негативное отношение пациентов к терапии глюкокортикостероидами (Плешкова Н.А., 1999; Речкина Е.В., 2006). Клиницистам хорошо известен факт самостоятельного прекращения приема этих лекарственных средств пациентами, и как следствие тяжелейшие «синдромы отмены», требующие нередко более агрессивной терапии.
Таким образом, до сих пор окончательно не определены соматопсихические особенности при РА, взаимосвязь комплаентности к лечению базисными противовоспалительными препаратами и клинических характеристик заболевания, включая активность воспалительного процесса и функциональные нарушения; социальных факторов, таких как возраст, половая принадлежность, образование, социальное окружение. Не изучена взаимосвязь комплаентности к лечению и проблем с психическим здоровьем и особенностями личности пациентов с РА.
Цель исследования – выявить взаимосвязь клинических характеристик РА и социально-психологических факторов у пациентов ревматоидным артритом с пограничными психическими расстройствами и с комплаентностью к лечению.
Задачи исследования:
-
Исследовать частоту и структуру пограничных психических расстройств у больных РА.
-
Изучить зависимость пограничных психических расстройств от клинических характеристик РА.
-
Изучить влияние социально-психологических характеристик больных РА на частоту и структуру пограничных психических расстройств у пациентов с РА.
-
Определить комплаентность к лечению базисными противовоспалительными препаратами, отношение к терапии глюкокортикостероидами у больных РА с разными клиническими характеристиками основного заболевания, социальными параметрами и индивидуально-типологическими особенностями личности больных РА.
Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинического и психологического обследования больных РА изучена частота и структура пограничных психических расстройств у больных РА во взаимосвязи с различными клиническими, социальными и психологическими характеристиками пациентов, в том числе с использованием метода факторного анализа.
Детально изучена комплаентность больных к лечению базисными противовоспалительными препаратами. Получены новые данные о взаимосвязи социального, соматического статуса больных РА, пограничных психических расстройств с комплаентностью к лечению базисными противовоспалительными препаратами. Впервые изучен феномен «стероидной фобии» при лечении глюкокортикостероидами больных РА.
Практическая значимость. Результаты изучения частоты и структуры пограничных психических расстройств позволили выделить группу риска развития этих состояний по клиническим и социально-психологическим характеристикам больных РА и создать прогностическую таблицу для определения риска развития пограничных психических расстройств у больных РА по клиническим и социальным параметрам.
Результаты полученных исследований позволили выделить значимые факторы (клинические и социально-психологические) для прицельной работы психологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пограничные психические расстройства у больных РА встречаются часто и взаимосвязаны с такими клиническими характеристиками РА, как интенсивность боли, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови, нарушение функции суставов (по HAQ), длительность заболевания; а также с социально-психологическими факторами.
-
Среди больных РА выявлен низкий уровень комплаентности к базисной терапии и высокая частота «стероидной фобии», которая имеет связь, как с клиническими, так и социально-психологическими параметрами.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на XV и XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2010, 2011) с присуждением Диплома 3 степени в 2011г.; Республиканской научно-практической конференции «Ревматический больной» (Казань, 2011); VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012); заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздравсоцразвития России (Казань, 2012); XV Юбилейной Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2012); заседании проблемной комиссии по ревматологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России (Оренбург, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, их них 5 работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 227 работ, из них 82 отечественных и 145 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком, 2 клиническими примерами.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс ревматологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и кафедры психиатрии с курсом наркологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.