Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное понимание внебольничной пневмонии. эпидемиология внебольничной пневмонии (обзор литературы) 9
1.1 Современное понимание внебольничной пневмонии 9
1.2 Этиология внебольничной пневмонии 10
1.3 Прогноз внебольничной пневмонии 11
1.4 Влияние сопутствующих заболеваний на прогноз пациентов с внебольничной пневмонией 14
1.5 Клинические маркеры для оценки состояния пациентов с внебольничной пневмонией 18
1.6 Клинические шкалы для оценки состояния пациентов с внебольничной пневмонией 23
1.7 Влияние проводимой терапии на исход внебольничной пневмонии 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Программа исследования 35
2.2 Общая характеристика клинических случаев, включенных в исследование 37
2.3 Методы исследования, сбора и обработки материала 37
2.4 Методы статистического анализа данных 39
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1 Анализ динамики понедельной и многолетней заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан 42
3.2 Эпидемиологическая и демографическая характеристика пациентов 49
3.3 Оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией 55
3.4 Использование прогностических шкал и опросников для получения объективного прогноза внебольничной пневмонии 58
3.5 Клинические различия пациентов с летальным и благополучным исходами 61
3.6 Данные инструментальных и лабораторных методов у пациентов с летальным и благополучным исходами 69
3.7 Особенности аутопсии пациентов умерших от пневмонии 81
3.8 Особенности лечения пациентов с летальным и благополучным исходами 82
3.9 Результаты анализа взаимосвязи факторов риска летального исхода 91
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 99
Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список сокращений и аббревиатур 111
Библиографический список 113
Список рисунков 128
Список таблиц 129
Приложение A. Регистрационная карта для анализа стационарных медицинских карт 131
- Влияние сопутствующих заболеваний на прогноз пациентов с внебольничной пневмонией
- Эпидемиологическая и демографическая характеристика пациентов
- Клинические различия пациентов с летальным и благополучным исходами
- Результаты анализа взаимосвязи факторов риска летального исхода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время, внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию на 2015 г., заболевания органов дыхания находятся на четвертом месте среди причин смерти и обуславливают 3,19 млн. смертей в год [The 10 leading causes of death in the world. Geneva: World Health Organization, 2017].
Статистические данные и результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что пневмония своевременно не диагностируется примерно у 1 млн. человек, а смертность от тяжелых форм пневмонии достигает 10%. [Чучалин А.Г., 2015; Чучалин А.Г., и соавт., 2010].
Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, отмечается рост заболеваемости болезнями органов дыхания (БОД): 2010 - 324,5;
-
- 338,8; 2012 - 330,9; 2013 - 338,4; 2014 – 333,4; 2015 - 337,9; 2016 - 418,3 на 1000 населения, смертность имеет тенденцию к снижению: 2010 – 22,6; 2011 – 23,2;
-
–20,2; 2013 – 25,6; 2014 – 26,3; 2015 - 23,5; 2016 - 21,0 на 100 тыс. населения [Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат, 12, Чучалин А.Г.].
В США внебольничная пневмония является ведущей инфекционной причиной госпитализации и смертности взрослого населения с ежегодными затратами около 10 миллиардов долларов [Jain S. et al, 2015]. В странах Европы заболеваемость колеблется от 1,6 (Испания) до 9 (Великобритания) на 1000 населения в год [Woodhead M., 2002].
В Приволжском федеральном округе в 2012 г. заболеваемость БОД на 1000 достигала 354,6 (в 2005 - 307,1, в 2013 - 370,4, в 2014 - 355,2 и в 2015 - 345,8 на 1000). Данные показатели не выбиваются из средних показателей по РФ. Среди субъектов Приволжского федерального округа, показатели, зарегистрированные в Республике Татарстан (РТ) также являются средними [Регионы России. Социально-экономические показатели, 2015; Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов, 2016].
Степень разработанности темы исследования. В Татарстане показатели заболеваемости ВП имели тенденцию к росту: с 1994 по 2014 гг. рост заболеваемости составил 18,8% на 100 тыс. населения. Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 году и составил 448,6 на 1000 населения. Впоследствии, заболеваемость ВП снизилась на 22,4% с 2014 по 2016 гг. Показатели смертности варьировались; с 1995 по 2005 г. зафиксирован рост с 8,77 до 24,9 на 100 тыс. населения, к 2014 г. было отмечено снижение до 21,2; в 2015 -до 18,1 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от заболеваний органов дыхания в Татарстане ВП лидирует наравне с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [Хамитов Р.Ф. и соавт. 2015; Вафин А.Ю. и соавт., 2016]. Ввиду высокой заболеваемости заболеваниями органов дыхания, в Татарстане, протоколы ведения взрослых пациентов с ВП были впервые введены в 2004 г [Об утверждении протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) и протоколов ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (взрослое население) в медицинских учреждениях республики Татарстан: приказ
Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 15 ноября 2004 г. N 1424]. Введение протоколов отразилось снижением смертности в 2006-2007 гг. В связи с этим представляется актуальным структурный анализ причин летальных исходов пациентов, госпитализированных с ВП в стационары Татарстана.
Целью данной работы является выявление взаимосвязи факторов риска летального исхода и качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией, госпитализированным в стационар.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Проанализировать динамику понедельной и годовой заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан.
-
Выявить различия в клинических, лабораторных и инструментальных показателях среди пациентов с летальным исходом внебольничной пневмонии и
выздоровевших.
3. Оценить чувствительность и специфичность распространенных шкал
клинической оценки состояния пациента при внебольничной пневмонии,
зависимость оценки результатов данных шкал от факторов, обуславливающих
развитие летального исхода и оценить возможность их применения в стационарах
Республики Татарстан.
4. Выявить факторы риска, и отклонения от стандартов ведения
госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией которые привели к
летальному исходу.
Научная новизна.
– Для оценки факторов риска летальности от внебольничной пневмонии, впервые было проведено исследование на территории отдельного региона РФ. Данное исследование впервые охватывает всех пациентов, умерших от внебольничной пневмонии за один год на всей территории республики Татарстан во всех городских и районных стационаров.
– Впервые был совершен комплексный анализ выздоровевших и умерших пациентов с внебольничной пневмонией на всех этапах: от обращения и поступления в стационар до исхода заболевания используя анализ «копи-пара» пациентов из 29 разных стационаров.
– Впервые был проведен ретроспективный подсчет и анализ распространенных валидизированных прогностических шкал и критериев для получения объективного прогноза состояния пациентов с внебольничной пневмонией в условиях реальной практики стационаров Татарстана.
– Впервые, для оценки прогноза внебольничной пневмонии, был проведен факторный анализ, учитывающий совместный вклад критериев качества оказания помощи и факторов риска летального исхода ВП.
Теоретическая и практическая значимость.
– При анализе заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии необходимо принимать во внимание динамику заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, охват населения вакцинацией против вируса гриппа и пневмококка.
– Показано, что несоблюдение рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией, может привести к летальному исходу, даже если у пациентов отсутствуют факторы риска летального исхода.
– Получены данные о недостаточном уровне оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в отдаленных районах республики; для снижения смертности необходимо повышать доступность качественной медицинской помощи в отдаленных районах.
– Минимальный объем диагностического обследования практически полностью выполняется при оказании стационарной помощи, помимо диагностического минимума необходимо проводить дополнительные обследования пациентов.
Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач и достижения цели был проведен анализ понедельной и многолетней заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан с 2011 по 2016 гг. Для анализа использовались отчетные формы Республиканского медико-информационного центра; данные Федеральной службы государственной статистики и официальная статистическая информация Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава России) (Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации ( оперативные данные без учета окончательных медицинских свидетельств о смерти)).
Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 году и составил 448,6 на 1000 населения. Согласно критериям исследования, проводилась тотальная выборка пациентов с летальным исходом внебольничной пневмонии в 2012 году. Всего было проанализировано 193 медицинских карт стационарных пациентов умерших пациентов.
Для каждого умершего пациента был подобран комплиментарный пациент такого же пола и возраста с благополучным исходом из этого же стационара, поступивший в этот же месяц, со схожими сопутствующими заболеваниями и с такой же локализацией поражения легких. Всего было проанализировано 193 медицинских карт стационарных пациентов умерших пациентов и 225 выздоровевших пациентов.
Все данные заносились в таблицу прикладного пакета статистических программ SPSS-14. Дальнейший анализ данных также выполнялся в программе SPSS-14.
Положения, выносимые на защиту:
-
Динамика понедельной и многолетней заболеваемости внебольничной пневмонией подвержена влиянию заболеваемости населения респираторными вирусными инфекциями, показателями иммунизации против пневмококковой инфекции и вируса гриппа.
-
Негативный прогноз внебольничной пневмонии имеют пациенты с отягощенным анамнезом, постепенным началом заболевания, поздним обращением за медицинской помощью, не получавшие антибактериальные препараты до поступления; а при поступлении получавшие препараты без учета предполагаемой чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату.
3. Для оценки состояния при поступлении валидизированные клинические
шкалы даже с неполными данными значимо коррелируют с прогнозом
заболевания.
4. Факторный анализ, выполненный на основания клинических,
анамнестических, физикальных данных, результатов лабораторного и
инструментального исследования и лекарственной терапии позволяет выявлять
значимые корреляции факторов риска, критериев качества оказания медицинской
помощи и стратифицировать пациентов в группы риска.
Степень достоверности. Было проанализировано достаточно наблюдений (320), выполненные аналитические исследования обладают высоким методическим уровнем, что является свидетельством достоверности полученных выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику в пульмонологическом отделении ГАУЗ РКБ Минздрава РТ, в пульмонологическом центре ГАУЗ «Городская клиническая больница № 16» г. Казани , в терапевтическом отделении ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ», а также в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (г. Казань) для студентов, интернов и ординаторов лечебного и педиатрического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (г. Казань) для врачей-курсантов терапевтов, врачей общей практики и пульмонологов на сертификационных циклах.
Апробация работы. Материалы работы были представлены на ежегодных Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2014; Москва, 2015; Москва 2016), Республиканской научно-практической конференции для терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов, аллергологов «Отдельные вопросы диагностики и лечения болезней органов дыхания» (Казань, 2015), Конгрессе Европейского респираторного общества (Лондон, 2016), IV Поволжской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ (Казань, 2017).
Публикации. По теме работы опубликовано 11 печатных работ, из них 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 159 страницах машинописного текста, иллюстрировано 21 таблицей и 17 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение), выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 159 наименований, среди них 25 отечественных и 134 зарубежных источника.
Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования, самостоятельно был осуществлен сбор материала, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.25
«Пульмонология».
Влияние сопутствующих заболеваний на прогноз пациентов с внебольничной пневмонией
Актуальной проблемой у пациентов с ВП остается коморбидная патология. Согласно исследованию Sibila et al, среди 17 тыс. пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) госпитализированных с ВП 60% имели ССЗ. Две трети пациентов имели застойную сердечную недостаточность и аритмии; у 30% был в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Пациенты с ХОБЛ и сопутствующей сердечной патологией имели более высокую смертность, чем пациенты без заболеваний сердца. Заболевания сердца оказались независимым предиктором смерти от ВП [117].
Две трети клинических неудач в лечении пациентов с ВП приходятся на сердечно-сосудистые осложнения; у этой когорты пациентов показатели 30-дневной смертности были увеличены в 5 раз по сравнению с пациентами без заболеваний сердца и сосудов. ССЗ ассоциированы с 60% увеличением смертности. У пациентов страдающих ССЗ, внебольничная пневмония является причиной каждой 4-й госпитализации в стационар. Максимальный риск наступления осложнений возникает в первые дни госпитализации после установления диагноза ВП; 90% осложнений приходится на первые 7 дней госпитализации, 50% проявляются в первые сутки. Циркулирующие провоспалительные цитокины и иммунные комплексы повреждают кардиомиоциты и вызывают не-ишемиче-ское повреждение миокарда, что приводит к возникновению или ухудшению имеющейся сердечной недостаточности [27].
Vicente F. Corrales-Medina et al, продемонстрировали, что из 2287 пациентов с ВП, 28,8% имели сердечно-сосудистые осложнения. Большинство событий были диагностированы в первую неделю, более половины – в первые сутки. Ухудшение хронической сердечной недостаточности (ХСН), возникновение или обострение аритмий, и развитие инфаркта миокарда оказались первичными сердечно-сосудистыми событиями у 239 (66,8%), 79 (22,1%), и 13 (3,6%) стационарных и 13 (65%), 7 (35%), и 0 амбулаторных пациентов соответственно. У 33% пациентов болезни сердца и сосудов были выявлены впервые [36].
Среди 301 пациента с ВП госпитализированных в стационары Италии, у 55 (18%) пациентов развились сердечно-сосудистые осложнения. Из них 32 имели инфаркт миокарда, а у 30 было зарегистрировано обострение фибрилляции предсердий. У 47% пациентов отмечались обострения ССЗ в периоде последующего наблюдения. ССЗ были значимо ассоциированы с увеличением смертности [127].
Дальнейшие исследования выявили, что риск наступления сердечно-сосудистых событий сохраняется в течение года после эпизода ВП [126].
Достаточно хорошо изучен вопрос и о реципрокном влиянии ВП на ССЗ – системное воспаление при ВП вызывает протромботическую активность и дисфункцию эндотелия, что приводит к тромбозам и сужению просвета коронарных артерий. Дестабилизация эндотелия нарушает баланс между поступлением и потреблением кислорода, и риск острых сердечно-сосудистых событий возрастает [90].
Среди 852 пациентов, госпитализированных с обострением ХСН, распространенность ВП составила 16,5%. У пациентов с ВП чаще обнаруживались различные формы поражения коронарных сосудов, сахарный диабет, и ХОБЛ. Сочетание ХСН, ХОБЛ и ВП статистически значимо увеличивали длительность госпитализации и частоту повторных госпитализаций. Риск летального исхода также повышался [71].
Общеизвестно, что пациенты с сахарным диабетом (СД) обладают повышенной чувствительностью к инфекционным заболеваниям. Системное воздействие СД на иммунитет проявляется в следующем: возникает дефицит системы комплемента С4 связанный с полиморфонуклеарной дисфункцией и снижением цитокинового ответа. Мононуклеарные клетки и моноциты продуцирует меньшее количество интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Гипергликемия ведет к увеличению внутриклеточного уровня глюкозы, которая в свою очередь метаболизируется восстановленной формой никотинамидадениндинук-леотидфосфата (НАДФ-Н); в результате страдают регенеративные свойства клетки и чувствительность к оксидативному стрессу. Наиболее частыми инфекционными осложнениями сахарного диабета являются инфекции верхних дыхательных путей, вызванные пневмококком и вирусом гриппа [37]. По данным, полученным из немецкого регистра 6891 пациента с ВП не страдающих СД (2003-2009) было установлено, что повышенный уровень глюкозы сыворотки крови был связан с повышенным риском летального исхода на 28 и 90 дни. Риск летального исхода повышался прямо пропорционально уровню гипергликемии. Пациенты с СД имели повышенную летальность, на которую, однако уровень глюкозы при поступлении не влиял [132].
В Дании, в ретроспективном исследовании оценивали влияние СД на исход ВП. Отобранная когорта из 2931 пациента с СД II типа, демонстрировала более выраженное число осложнений (ожирение, заболевания сердца); сахарный диабет был значимо связан с увеличением смертности, а гипергликемия при поступлении была маркером неблагополучного прогноза как у пациентов с диабетом, так и у контрольной группы больных, не страдающих диабетом. Этиологией ВП в 51,1% являлся пневмококк. Исследователи не отмечают различий по частоте развития осложнений ВП [147].
Канадские исследователи изучали влияние уровня сахара в крови на сходной когорте пациентов (2366 человек, средний возраст 69 лет), но не страдающих СД. Две трети пациентов имели дисгликемические изменения при поступлении в стационар с диагнозом ВП. Оказалось, что как гипо-, так и гипергликемия не оказывала никакого влияния на исход. Дисгликемия не была ассоциирована как с 90-дневной смертностью, так и со смертностью от ВП в течение года и повторными госпитализациями [63].
Пилотное исследование финских исследователей охватившее 153 пациента с ВП показало что отдаленная (5 лет наблюдения) смертность составила 54%, 37% и 10% среди пациентов с СД, пациентов без диабета но с гипергликемией после приема пищи, и пациентов без гипергликемии соответственно. Более сильные влияния на отдаленную смертность оказывали тяжесть пневмонии и сопутствующие заболевания [94].
Однако, в отношении причинно-следственных связей наличия СД и повышенного риска развития летального исхода от ВП, до сих пор не существует единого мнения. Американские исследователи, проанализировав два муль-тицентровых исследования (n=3534) доказали что уровни интерлейкинов 6 и 10, факторы свертывания и фибринолиза, фактор некроза опухоли альфа, маркеры CD120a и CD120b, HLA-DR, TLR2, TLR4 не отличались у пациентов с диабетом и без диабета. СД не модифицировал иммунный ответ и не влиял значимо на исход ВП. У пациентов с диабетом, летальный исход был значимо ассоциирован с острым поражением почек и обострением ССЗ [144].
Среди литературных данных, также встречаются исследования влияния аддикций на прогноз ВП. По данным испанских пульмонологов [145] активные курильщики госпитализировались с ВП чаще, а возраст пациентов был моложе, несмотря на меньшее количество сопутствующих заболеваний. Наличие в анамнезе курения также повышает риск 30-дневной и развитие тяжелого сепсиса.
По данным исследователей из Южной Кореи [38] среди 409 пациентов страдающих алкогольной зависимостью, в 38% причиной госпитализаций была ВП с преобладанием атипичных возбудителей. Напротив, согласно наблюдениям французских ученых, [48], причиной ВП у большинства пациентов с алкогольной зависимостью был S. pneumoniae; внутрибольничная смертность составила 48%. У пациентов, поступающих в состоянии шока смертность была 100%. Дальнейшее изучение этой проблемы нашло отражение в работе гастроэнтеролога M. Pleguezuelo [57] где пристальное внимание было уделено инфекционным заболеваний при циррозах печени. Так, в частности, при алкогольном циррозе печени, ВП стоит на третьем месте по встречаемости после спонтанного бактериального перитонита и инфекций мочевыводящих путей. Наиболее часто ВП встречается у пациентов с активным алкоголизмом; этиологическим фактором в большинстве случаев является S. pneumoniae, и, в меньшей степени, атипичные возбудители.
Статус питания у пациентов с ВП способен в некоторой степени отражать активность иммунной системы. Испанскими исследователями [105] в проспективном обсервационном исследовании был оценен статус питания у пациентов с ВП используя валидизированную шкалу Subjective Global Assessment [Субъективная Общая Оценка]. Выявлено что пациенты, отнесенные к группе «С» (тяжелая недостаточность питания) демонстрировали наибольший риск смерти (ОШ=6,085, ДИ 95%: 1,071-34,591; p=0,042), а пациенты с нормальным питанием, напротив, имели хорошие шансы на выживание. Данное исследование дополняет работа британских ученых [136] по оценке статуса питания госпитализированных больных с ВП. Продемонстрировано что у пациентов с ожирением и высоким индексом массы тела (ИМТ 30 кг/м2), чаще развивался сепсис (согласно критериям системного воспалительного ответа), уровень С-реактивного белка был выше чем у пациентов без ожирения, что предполагает более высокий уровень воспалительного ответа, однако, ожирение, независимо от степени тяжести было ассоциировано со снижением 30-дневной смертности.
Эпидемиологическая и демографическая характеристика пациентов
Эпидемиологические показатели
В месяце поступления у умерших и выздоровевших пациентов (таблица 4) были отмечены значимые различия: январь (15 из 160 и 5 из 160 - ОШ=3,21 95%ДИ 1,06-10,38; р=0,02), октябрь (14 из 160 и 25 из 160 – ОШ=0,48 95%ДИ 0,23-1,02; р=0,04).
Эти данные распределения пациентов согласно месяцу госпитализации можно объяснить тем, что в процессе подбора, пациенты подбирались по критерию «поступившие в течение одного месяца». При этом, пациенты из пары могли поступить в конце января и в начале февраля (31.01.12 и 01.02.12). Очевидно, что, хотя месяц поступления в стационар различается, при этом критерии подбора пар соблюдены. Это допущение было сделано в пользу соблюдения гораздо более важных критериев формирования копи-пар: «пациент из этого же стационара» и «с такой же локализацией поражения легких».
При анализе распределения пациентов согласно территории проживания, выявлено, что все бездомные пациенты умерли, среди выздоровевших бездомных пациентов не было (таблица 5).
Среди умерших пациентов, трое пациентов проживало в деревне; 1 пациент из деревни выздоровел (ОШ=0,329; ДИ 95% 0,034-3,198). Проживание в селе оказалось фактором неблагоприятного исхода: 28 пациентов из села умерли, 9 пациентов из села выздоровели (ОШ=0,281; ДИ 95% 0,128-0,617). Проживание в населенных пунктах с населением до 50 тыс. человек не оказывало влияния на исход: 12 пациентов проживающих в малых городах умерли, 15 – выздоровело (ОШ=0,784; ДИ 95% 0,355-1,732). Проживание в средних и больших городах (население 50-250 тыс. человек) оказалось фактором неблагоприятного исхода 38 пациентов проживающих умерли, 8 – выздоровели (ОШ=0,169; ДИ 95% 0.076- 0.376). Проживание в крупных и крупнейших городах (население более 250 тыс. человек) оказалось фактором благополучного исхода: 72 пациента проживающих умерли, 127 – выздоровели (ОШ= 4,704; ДИ 95% 2.871- 7.706).
У четырех умерших и трех выздоровевших не была указана инвалидность. Среди умерших было 25 работающих, среди выздоровевших 61; (ОШ=3,327; ДИ 95% 1,953-5,669). 36 умерших и 27 выздоровевших пациентов имело инвалидность (ОШ=1,430; ДИ 95% 0,820-2,493). Двое выздоровевших и трое умерших имели инвалидность I степени; 26 умерших и 16 выздоровевших - II степени; 8 умерших и 7 выздоровевших - III степени. Наличие инвалидности II группы не оказывало значимого влияния на исход (ОШ=1,746; ДИ 95% 0,897-3,398). Среди умерших было 48 пенсионеров, среди выздоровевших 45 пенсионеров (ОШ=1,095; ДИ 95% 0,676-1,775). (таблица 6)
Демографические показатели
Возраст пациентов составил 56 [43; 73] лет у 160 умерших и 56 [46; 73] лет у 160 выздоровевших пациентов. 70% составляли пациенты мужского пола. При попытке провести ранговую корреляцию между возрастом и степенью тяжести ВП (таблица 7), оказалось, что во всех возрастных категориях пациентов, наблюдалось примерно одинаковое распределение степени тяжести. Не было обнаружено значимых различий зависимости распределения степени тяжести от возраста пациента среди умерших (2=4,477; d.f.=9; p=0,877) и выздоровевших (2=6,905; d.f.=9; p=0,647) пациентов. При сопоставлении возрастных групп у умерших и выздоровевших пациентов, основная часть последних имела состоя ние удовлетворительное и средней степени тяжести; умершие имели тяжелое и крайне тяжелое состояние.
Не было зафиксировано значимых различий при оценке роста умерших (n=82, Mе=158 [158;172]) и выздоровевших пациентов (n=142, Mе=157 [160;175]) (p=0,151). Масса тела выздоровевших пациентов была достоверно выше (n=142, M=74,6±17,0) чем у умерших (n=82, M=64,0±17,9) (p 0,001) (таблица 8) .
Выздоровевшие пациенты характеризовались избыточной массой тела (n=132, M=26,33±5,38) что было достоверно выше, чем у умерших (n=78, M=22,91±6,58) (p 0,001 двухсторонняя значимость) с нормальной массой тела.
Было отмечена большая распространенность описаний кахексии (14,9%) и пониженного питания (36,9%) среди умерших, чем среди выздоровевших (0,7% и 14,4%). Среди выздоровевших пациентов, чаще встречались случаи нормального (56,2%) и избыточного (28,8%) питания по сравнению с умершими (34,8% и 13,5%).
Уровень образования удалось определить у 18 умерших и 60 выздоровевших. Среди умерших, двое пациентов имели высшее образование; среди выздоровевших – 29 (таблица 9), что значимо влияло в пользу благополучного исхода (ОШ=18,984, ДИ 95% 4,459-80,830).
Клинические различия пациентов с летальным и благополучным исходами
При сравнении дня поступления в стационар не было выявлено значимых различий между группами (p 0,05). Как выздоровевшие, так и умершие пациенты поступали чаще всего в понедельник (17,5 и 18,1% соответственно).
При оценке времени поступления в стационар как у выздоровевших (14:40 [10:40;18:50]), так и у умерших (12:49 [10:21;16:30]) пациентов значимых различий не обнаружено (р=0,061).
Умершие пациенты характеризовались значительно меньшим сроком пребывания в стационаре; медиана составила 2 дня [1;7]. Выздоровевшие пациенты, в среднем, находились в стационаре 11 [10;14] койко-дней.
При сравнении общего состояния при госпитализации, оцененного на основании клинических данных, была установлена сопряженность летальных исходов с тяжелой степенью тяжести при поступлении (2=147,935; d.f.=3; p 0,001), (Таблица 13).
Была проведена интерпретация дыхательной недостаточности в соотвест-вии с сформулированными диагнозами в медицинских картах (Рис. 8). Было установлено, что пациенты с более тяжелой степенью дыхательной недостаточности, при поступлении умирали чаще (2 = 202,712; d.f. = 3; p 0,001)
Большинство выздоровевших пациентов поступало в пульмонологические (63,8%) и терапевтические (25,0%), отделения, напротив только 4,4% умерших поступало в пульмонологическое отделение (Рис. 9). Большинство умерших пациентов поступало в терапевтическое отделение (57,5%) и сразу в ОАРИТ (29,4%).
Подавляющее большинство выздоровевших пациентов (94,4%) поступало в ясном сознании; лишь 53,1% умерших поступало в ясном сознании. Умершие пациенты поступали в оглушенном (18,8%), сопорозном (17,5) и коматозном состояниях (10,0%). Отношение шансов исхода заболевания составило 14,804 (ДИ 95% 7,058-31,051) в пользу благополучного исхода. Жалобы на общую слабость были распространены как у умерших (81,9%) так и у выздоровевших (95,6%) пациентов и их наличие или отсутствие не влияло на исход заболевания - ОШ=6,346 (ДИ 95% 2,730-14,751). У большинства пациентов как умерших кровохарканье. У 21,3% умерших и 2,5% выздоровевших отсутствовали данные о болях в груди. У 8,8 умерших и 12,5% выздоровевших присутствовала запись о наличии жалоб на боли в груди без указания локализации. У 46,9% умерших и 41,9% выздоровевших болей в груди не было. У одного выздоровевшего пациента боли в груди отнесли к стенокардитическим и у двух пациентов были жалобы на двухсторонние боли в груди. Среди 14 умерших пациентов с жалобами на боли груди справа у одиннадцати была рентгенологическая локализация справа (совпадение 78,57%). Из 47 выздоровевших пациентов имевших жалобы на боли в груди справа 46 пациентов имели такую же локализацию на рентгенограмме (совпадение 97,87%). Среди 14 умерших пациентов с жалобами на боли в груди слева у 7 (50%) была левосторонняя пневмония. Среди 19 пациентов с жалобами на боли в груди слева 17 (89,47%) имело левостороннюю локализацию.
Боли в животе беспокоили 26,6% умерших и 2,5% выздоровевших пациентов и были связаны с неблагоприятным исходом заболевания - ОШ=0.202 (ДИ 95% 0,067-0,612).
Оценку состояния кожи и слизистых оболочек можно было найти у 158 умерших и 157 выздоровевших. У большинства выздоровевших пациентов превалировала физиологическая окраска (63,8% против 12,5%); кожные покровы умерших в основном были бледными (50,0%), цианотичными (11,9%) и акроциа-нотичными (19,4%). У выздоровевших акроцианоз описывался в 18,1% случаев, а бледность кожных покровов в 14,4%. У большинства выздоровевших пациентов не было периферических отеков (95,6%) по сравнению с умершими (79,4%). Умершие пациенты демонстрировали разнообразную клиническую картину нарушений оттока и задержки жидкости в тканях: пастозность лица (2,5%), пас-тозность нижних конечностей (2,5%), асцит (1,9%). Как у умерших, так и у выздоровевших пациентов в основном не были увеличены лимфатические узлы (91,3% и 98,8% соответственно).
У 114 умерших и 153 выздоровевших пациентов, оказалось возможным получить данные осмотра грудной клетки (Рис. 11). У большинства выздоровевших пациентов, была нормостеническая грудная клетка (83,8% против 50,6%). Также встречались пациенты с эфмизематозной (6,3% против 4,4% выздоровевших), астенической (10,6% против 4,4% выздоровевших) и гиперстенической (2,5% против 3,1%). Данные перкуссии грудной клетки присутствовали у 125 умерших и 140 выздоровевших пациентов. У выздоровевших пациентов превалировал легочный звук (36,3%), однако, он отмечался и у умерших (23,8%). Среди пациентов с локальным укорочением перкуторного звука было 50,7% умерших, среди пациентов с коробочным звуком было 94,1% умерших, с притуплением перкуторного звука 89,5% и с укорочением перкуторного звука 27,1% умерших. При аускультации, было отмечено преобладание жесткого (43,8% умершие и 56,3% выздоровевшие) и ослабленного дыхания (41,3% умершие и 30,6% выздоровевшие). В обеих группах было одинаковое количество пациентов с везикулярным дыханием (n=20, 12,5%). Среди пациентов с отмеченной крепитацией было 67,9% умерших; у шести умерших пациентов (3,8%) был отмечен шум трения плевры.
Наличие хрипов в легких не было значимо связано с исходом (ОШ=1,457 (ДИ 95% 0,824-2,578). И у умерших (28,8%), и у выздоровевших (61,3%) преобладали влажные хрипы. Умершие пациенты характеризовались статистически значимыми большими показателями частоты дыхательных движений (26 [22;32] vs. 20 [18;22], p 0,001) и меньшими показателями температуры тела (36,75 [36,5;37,7] vs. 37,6 [37,0;38,3], p 0,001).
Выздоровевшие пациенты, характеризовались статистически значимой меньшей частотой сердечных сокращений (88 [80;100] vs. 100 [88;120], p 0,001), и большими значениями артериального давления (АД). Так, медиана систолического АД составила 130 [120;140] против 100 [85;130] у умерших; а медиана диастолического АД 80 [70;90] против 68 [60;80] мм рт. ст. (p 0,001).
Динамика температуры тела на 2-3 сутки назначения антибиотикотера-пии, статистически значимо отразила эффективность АБТ: у 50,6% выздоровевших температура снижалась (по сравнению с 6,9% умерших) (ОШ=13,888 (ДИ 95% 6,992-27,589).
Оценка сатурации была произведена у 107 умерших и 28 выздоровевших. У умерших пациентов значение SpO2 было значимо ниже, чем у выздоровевших (86,83 ± 9,88 против 94,71 ± 2,85, p 0,001).
При оценке границ сердца у умерших (n=120) и выздоровевших пациентов (n=157) не было выявлено значимого влияния на исход расширения границ сердца (ОШ=0,997 (ДИ 95% 0,593-1,675). И у умерших (n=155) и у выздоровевших (n=160) не было доказано влияние аускультативного признака «ясных сердечных тонов» (ОШ=0,545 (ДИ 95% 0,209-1,423). Нарушения ритма при осмотре были выявлены у 19 умерших и 17 выздоровевших, но статистически значимых влияний на исход они не оказали (ОШ=0,882 (ДИ 95% 0,441-1,767). Достоверных отличий в размерах печени у умерших (n=56, Mе=4 [2,0;4,0]) и выздоровевших (n=18, Mе=3 [2,0;3,3]) не было обнаружено (p=0,076).
При оценке сопутствующих заболеваний (Рис. 12), оказалось что смертность превалировала у пациентов с хроническим поражением печени (OШ=0,173, ДИ 95% 0,098-0,307), и гепатитами (OШ=0,254, ДИ 95% 0,092-0,703) . Наличие заболеваний почек (ОШ=1,079; ДИ 95% 0,503-2,315) не влияло на исход, но наличие почечной недостаточности ухудшало исход заболевания (ОШ=0,172; ДИ 95% 0,049-0,602). Наличие ХОБЛ (ОШ=0,925; ДИ 95% 0,535-1,600) не влияло на исход ВП. В каждой группе было выявлено одинаковое количество курильщиков (29). Пациенты, страдающие артериальной гипертензией чаще завершали госпитализацию благополучно (ОШ=2,878; ДИ 95% 1,704-4,858), однако, наличие или ИБС (ОШ=0,959; ДИ 95% 0,545-1,688) и аритмий (ОШ=0,938; ДИ 95% 0,465-1,893) было ассоциировано с каким-либо исходом. Заболеваемость сахарным диабетом (ОШ=0,698; ДИ 95% 0,330-1,477) не влияла на исход. При алкоголизме (ОШ=0,203, ДИ 95% 0,116-0,358) и при ВИЧ-инфекции (ОШ=0,259; ДИ 95% 0,071-0,946) риск летального исхода был выше. Наркотическая зависимость не оказывала значимого влияния на исход (ОШ=0,560, ДИ 95% 0,161-1,953).
Результаты анализа взаимосвязи факторов риска летального исхода
Ввиду большого количества полученных данных был применен факторный анализ для уменьшения наблюдений и сведения их в коррелирующие группы. 171 наблюдение было проанализировано. Количество отобранных факторов, превосходящих единицу составило 64. Методом «каменной осыпи», количество факторов было редуцировано до 3. Если переменная относилась к двум факторам одновременно, она исключалась из анализа. Также исключались переменные, которые нельзя было отнести ни к одному из полученных факторов.
Значимость факторов представлена в таблице 19.
Полученные факторы согласно корреляциям были обозначены как «Благоприятные факторы» (фактор 1), «Нейтральные факторы» (фактор 2) и «Неблагоприятные факторы» (Фактор 3).
Первая группа больше всего характеризует пациентов без осложнений, с благоприятным течением внебольничной пневмонии и низким риском летального исхода. Данные пациенты получали антибактериальные препараты до госпитализации. Общее состояние пациентов этой группы не тяжелое, однако характеризуется более выраженной интоксикацией. Эти пациенты раньше обращались за медицинской помощью.
Третья группа объединила пациентов с осложненным анамнезом, постепенным началом заболевания и поздним обращением за медицинской помощью. Эти пациенты не получали антибактериальных препаратов до госпитализации, что отразилось высоким уровнем палочкоядерных нейтрофилов при поступлении.
Выздоровевшие 24,1 29,7 36,6 9,7 Вторая группа выявила пациентов которые получили больший объем исследований по сравнению с первой и третьей группой. Им чаще назначались консультации сторонних специалистов. Динамика лабораторных показателей ухудшалась с течением госпитализации. Несмотря на статистически значимую корреляцию, эта группа неоднородна: переменные входящие в ее состав оказывают сильное влияние как на летальный, так и на благополучный исход.
Нарастание заболеваемости в 2012 году вызвало закономерную настороженность как специалистов, так и сотрудников министерства здравоохранения РТ. Совместно была поставлена следующая задача: выявить рост заболеваемости и объяснить причину резкого снижения заболеваемости. Для выполнения этой задачи было налажено сотрудничество между министерством здравоохранения РТ и кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета.
Начиная с 2012 года, были организованы командировки в составе сотрудников кафедры, сотрудников Минздрава и сотрудников РМИАЦ (республиканского медико-информационного центра) в районы Татарстана с самой высокой и самой низкой заболеваемостью. Проводились образовательные мероприятия, читались лекции по ведению пациентов с ВП, стандартам диагностики, проводились клинические конференции с участием авторов федеральных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии. Подчеркивалась важность правильного и своевременного заполнения статистических форм для контроля заболеваемости. Продолжается экспертиза каждого пациента умершего от внебольничной пневмонии в клинико-экспертном отделении Республиканской Клинической Больницы №1.
Большое влияние на заболеваемость и смертность от ВП оказывает заболеваемость населения респираторными вирусными инфекциями. Так, в Республике Татарстан в 2016 году зарегистрировано суммарно 643 539 случаев заболевания гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), показатель составил 16701,8 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ по сравнению с 2015 годом снизился на 3,8% (2015 г. – 17375,1, 2014 г. - 16845,0, 2013 г. – 16607,5, 2012 г. – 14582,3). Заболеваемость гриппом и ОРВИ отмечалась ниже среднефедеративного показателя на 23,2% (РФ – 21764,1) и ниже уровня по ПФО на 22,7% (ПФО – 21616,03). В структуре инфекционных заболеваний сохраняется преобладание острых респираторных вирусные инфекций и гриппа, на долю которых в 2016 году приходилось 86,4% (2015 г. - 87%, 2014г. - 86,9%, 2013 г. – 86,8%, 2012 г. – 85,2%). Растет охват вакцинации против гриппа.
В целях профилактики гриппа в сезон 2016-2017 гг. в Республике Татарстан привито 1 313 895 человек или 34,1% от численности населения (РФ – 40,0%), охват населения 2015 г. – 27,3%, 2014 г. – 25,9%, 2013 г. 23,2 % 2012 г. 22,6% населения. Показатели иммунизации против пневмококковой инфекции составили в 2016 г. 79,5%, 2015 г. 60,7 % и в 2014 г. 29,3 % (от групп риска) [6] Результаты анализа понедельного и многолетнего наблюдения за заболеваемостью внебольничной пневмонией в Республике Татарстан показали, что отмечается тенденция к сокращению заболеваемости населения молодого и среднего возраста при стабильной заболеваемости пожилой группы населения что согласуется с общероссийской статистикой [23].
Таким образом, снижение заболеваемости могло быть обусловлено результатами вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции, образовательными мероприятиями и усилением контроля за заболеваемостью ВП в РТ в целом.
При оценке эпидемиологических показателей, было выявлено, что численность населения населенного пункта значимо влияла на выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией. Пациенты, проживающие в крупных и крупнейших городах, как правило, заканчивали госпитализацию благополучно. В связи со снижением доступности качественной медицинской помощи смертность была выше среди жителей сел и деревень. Это может быть объяснено как более высокой доступностью медицинской помощи в городах, так и более высокой медико-социальной активностью городских жителей [10]. Количество пенсионеров в обеих группах было одинаковым. Социальный статус значимо влиял на прогноз: трудящиеся пациенты чаще обнаруживались в контрольной группе, не работающие и не получающие пенсию и бездомные пациенты в исследуемой. Известно, что безработица и низкое качество жизни сопровождаются психоэмоциональным стрессом что приводит к общему ухудшению здоровья значительному увеличению смертности [11].