Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Функциональные методы диагностики эмфиземы легких 12
1.2. Лучевая диагностика изменений в легких при ХОБЛ... 13
1.3. КТ в оценке структуры легочной ткани 14
1.4. Количественная оценка эмфиземы легких без использования КТ 23
1.5. Субъективная количественная оценка эмфиземы при помощи компьютерной томографии 25
1.6. Сравнение объективных и субъективных полуколичественных методов количественной оценки эмфиземы легких 28
1.7. Факторы, влияющие на денситометрию 29
1.8. Спиральная компьютерная томография 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Характеристика пациентов 34
2.3. Методы исследования 35
2.4. Исследование функции внешнего дыхания 36
2.5. Статистическая обработка результатов 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Структурные изменения ткани легких у больных ХОБЛ 41
3.2. Частота встречаемости, размеры и локализация булл у больных ХОБЛ на разных стадиях течения болезни 50
3.3. Сопоставление результатов КТ и рентгенографии 53
3.4. Количественная оценка плотности ткани легких у больных ХОБЛ 53
3.5. Функциональные нарушения на разных стадиях ХОБЛ. 56
3.6. Взаимосвязь рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ 59
Глава 4. Обсуждение 64
4.1. Структурные изменения 64
4.2. Денситометрия 68
4.3. Денситометрия и функциональные показатели 70
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Список литературы 75
- Субъективная количественная оценка эмфиземы при помощи компьютерной томографии
- Сравнение объективных и субъективных полуколичественных методов количественной оценки эмфиземы легких
- Частота встречаемости, размеры и локализация булл у больных ХОБЛ на разных стадиях течения болезни
- Взаимосвязь рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжают расти [1]. По данным Всемирной организацией здравоохранения, средняя распространенность ХОБЛ составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В соответствии с прогнозом, к 2020 году заболеваемость ХОБЛ будет занимать 5-е место после ишемической болезни сердца, депрессий, дорожно-транспортного травматизма и цереброваскулярных заболеваний и четвертое место в мире в структуре смертности [18]. Эти неутешительные факты определяют пристальное внимание исследователей всего мира к проблеме ХОБЛ, установлению значимости различных факторов в развитии и исходах этого заболевания. Необходимо подчеркнуть, что ХОБЛ, как самостоятельная нозологическая форма, в России существует около 10 лет. Тем не менее, до настоящего времени, по статистике Минздрава России (2006), диагноз ХОБЛ устанавливается реже в 3 раза, чем хронический бронхит [2]. В общей популяции больные с симптомами эмфиземы составляют более 4%, а по данным аутопсий она регистрируется у 60% умерших мужчин и у 30% женщин
Остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязей структурных, функциональных изменений и клинических особенностей у больных ХОБЛ.
Прижизненная оценка структурных изменений при ХОБЛ строится, как правило, на основании рентгенограмм легких, однако низкая чувствительность традиционной рентгенографии в диагностике эмфиземы и оценке ее распространенности, оценке ранних и ограниченных форм ремоделирования паренхимы легких не позволяет использовать ее в настоящее время для ведения научных исследований [4].
Денситометрический метод при КТ позволяет более точно выяснить особенности состояния легочной ткани при эмфиземе легких, а компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет идентифицировать обструктивный бронхиолит и бронхо-бронхиолоэктазы [5,6].
Таким образом, структурные изменения в ткани легких у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями у больных ХОБЛ, а также роль и место КТ денситометрии в оценке этих изменений требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Провести структурно-денситометрический анализ изменений ткани легких и установить их взаимосвязи с функциональными и клиническими показателями у больных ХОБЛ на разных стадиях течения заболевания.
Задачи исследования:
Изучить патологические изменения ткани легких у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания с помощью КТВР.
Провести количественную оценку плотности ткани легких у больных на разных стадиях ХОБЛ.
Сравнить различные пороги плотности при проведении денситометрии легких.
Установить взаимосвязи рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ.
Сравнить диагностическую ценность методов диагностики эмфиземы легких у больных ХОБЛ.
Научная новизна.
На основании проведенной комплексной визуальной, компьютерно-морфометрической оценки степени выраженности и вида эмфиземы легких и исследования функции внешнего дыхания на разных стадиях ХОБЛ, впервые:
Выявлена частота структурных изменений ткани легких: эмфиземы легких и ее различных форм, ремоделирования бронхов, расширения ствола и ветвей легочной артерии, плевродиафрагмальных спаек, бронхо-и бронхиолоэктазов на разных стадиях ХОБЛ.
Установлена зависимость числа бронхоэктазов и булл от степени тяжести ХОБЛ.
Выявлено, что денситометрические показатели эмфиземы легких имеют наибольшую связь с диффузионной способностью легких у больных ХОБЛ.
Показано, что у больных на разных стадиях ХОБЛ увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью взаимосвязано со степенью бронхиальной обструкции.
Практическая значимость:
1) Работа показала необходимость проведения КТ для диагностики эмфиземы легких, особенно на ранних стадиях заболевания.
Объективная оценка эмфиземы методом денситометрии легочной ткани при КТ позволяет установить ее гетерогенность, оценить динамику изменений в легких и выделить преобладающие патологические процессы.
Количественная оценка плотности легочной ткани позволяет выработать критерии тяжести эмфиземы, учитываемые при решении вопроса о направлении на хирургическую редукцию объема легких: при оценке эмфиземы легких предпочтительнее проводить морфометрический анализ при пороге поглощения -950 ЕдХ.
4) Гипердиагностика эмфиземы легких методом рентгенографии составляет 21,6% от числа обследованных больных.
Внедрение в практику: Подготовлена и утверждена Росздравнадзором усовершенствованная медицинская технология по диагностике эмфиземе и показаниям к хирургической редукции объема легких у больных хронической обструктивной болезнью легких » (per. удостов. № ФС-2007/183-У от 20.08.2007). Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики ГКБ№ 57 Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания: Москва (2005), Санкт-Петербург (2006), Казань (2007), конгрессах Европейского Респираторного Общества: Мюнхен (2006) и Стокгольм (2007), Невском Радиологическом Форуме - Санкт-Петербург (2007), на сессиях молодых ученых НИИ пульмонологии ФМБА 2006-2008 гг., на совместном заседании НИИ пульмонологии ФМБА и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Российского Государственного Университета.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 3.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков, 13 таблиц и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 16 русскоязычных и 93 иностранных источника.
Субъективная количественная оценка эмфиземы при помощи компьютерной томографии
Субъективная количественная оценка эмфиземы легких основана на визуальном определении участков пониженной плотности легочной ткани. Протяженность эмфиземы, зрительно оцененная при КТ, достоверно коррелирует со значениями эмфиземы полученных макропрепаратов. C.Bergin at. al. (1986) визуально оценили площадь изменений, внешне похожих на эмфизему, на 10-мм КТ срезах в группе из 32 пациентов. Основываясь на достоверно значимых корреляциях между КТ и макроскопическими оценками эмфиземы легких на аутопсии, исследователи заключили, что КТ является объективным методом количественной оценки наличия и протяженности эмфиземы [64].
R.Hruban et. al. (1987) сравнили выраженность эмфиземы на компьютерных томограммах толщиной 1 мм (КТВР) у 20 умерших, с выраженностью патоморфологических изменений на тех же участках, что подтвердило возможность с помощью КТВР дифференцировать минимальные проявления эмфиземы от нормальной легочной паренхимы [65]. Пользуясь тем же самым методом K.Kuwano et. al. (1990) получили статистически значимые корреляции между данными, полученными на КТВР и макроскопической оценкой эмфиземы, что явилось предпосылкой возникновения объективной количественной оценки при помощи компьютерной томографии [66].
Объективная количественная оценка при помощи компьютерной томографии. Для того чтобы объективно количественно оценить объем эмфиземы легких, выделяют несколько порогов величин поглощения. Они основаны на анализе гистограмм частотного распределения величин ослабления рентгеновского излучения паренхимы [68]. Применяемые методики основываются на измерении средних величин поглощения рентгеновских лучей теми областями легких, на которые приходятся величины ослабления ниже предопределенных значений [45, 68, 69, 70, 71, 72].
По данным L.Rosenblum et. al. (1980), коэффициент абсорбции (КА) нормального легкого колеблется от -500 до -900 ЕдХ. Плотность (в ЕдХ) нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора и перераспределения крови несколько ниже по сравнению с вышележащими участками [73]. При эмфиземе плотность легких понижается до -860 —912 ЕдХ, а при выдохе воздушность нормальной ткани легких составляет около -750 ЕдХ [74]. По мнению H.Bergstermann et. al. и K.W. Westerburg et. al. (1983), плотность легочной ткани ниже -850 ЕдХ является достоверным признаком эмфиземы [75].
M.Hayhurst et. al. (1984) используя числовые значения для величин ослаблений, показал, что кривая распределения этих плотностей у пациентов с эмфиземой была значительно сдвинута к самым низким значениям [76]. Тем не менее, достоверно значимые корреляции указывают на то, что только КТ и морфологическая оценка не являются идентичными, но статистически связаны между собой. Для определения порога поглощения при эмфиземе, авторы применяли КТВР и программу автоматической оценки плотности ткани. Программа обводила контуры легкого, определяла гистограммы величин поглощения излучения, вычисляла процент площади легкого входящий в интервал от -900 до -970 ЕдХ. При анализе КТ 63 пациентов, впоследствии подвергшихся резекции легкого, P.Gevenois et. al. (1993), используя программу для определения значений плотности легочной ткани, сравнили полученные данные с макроскопической оценкой протяженности эмфиземы резецированных легких [77]. Плотностным порогом, не имеющим различий, между распространением эмфиземы на КТ и макроскопически, явилась величина -950 ЕдХ.
Пороги менее -950 ЕдХ недооценивали эмфизему, а пороги более -950 ЕдХ переоценивали эмфизему. Все это говорит о том, что участки легкого с tiкоэффициентом поглощения выше -950 ЕдХ (на срезах КТВР, выполненных на полном вдохе) позволяют объективно количественно оценить макроскопическую эмфизему in vivo [78].
N.Muller et. al. (1988) сравнивали плотность легочной ткани на 1-мм срезах (используя программное обеспечение) с макропрепаратами тех же уровней легких (используя шкалу бальной оценки W.M. Thurlbeck). Самые высокие корреляции имели уровни поглощения ниже -910 ЕдХ. Именно этот порог ослабления рентгеновского излучения был предложен авторами для выявления эмфиземы легких [79].
H.Coxson et. al. (1999) провел количественный анализ компьютерных томограмм у 20 больных с эмфиземой легких, используя плотностной порог -910 ЕдХ. Авторы заключили, что КТ анализ может использоваться для мониторинга эмфизематозных изменений в легких и для оценки возможности хирургических и терапевтических методов лечения [80].
Количественная оценка эмфиземы легких автоматизированными (программными) методами основана на математических подходах, использующихся для описания разнородности распределения величин ослабления рентгеновского излучения на полученном изображении. Количественная оценка эмфиземы включает в себя такие параметры, как средняя плотность легкого, ослабление рентгеновского излучения (участки с низкой плотностью), диапазоны плотностных значений.
Для выявления первых проявлений эмфиземы легких, M.Mishima et. al. (1999) определял размеры участков, имеющих низкую способность поглощения (менее -960 ЕдХ). Для этого использовались 2-мм срезы, выполненные на глубоком вдохе у 30 здоровых добровольцев и 73 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. У здоровых волонтеров участки с пониженной плотностью составляли менее 30% от общей площади легочной ткани, а у больных ХОБЛ варьировали от 2,6 до 67,6%. Исследователи заключили, что величина 30% может быть тем уровнем, при котором возможно различать легкую степень ХОБЛ от тяжелой, однако недостаточным для точного выявления ЭЛ на начальной стадии [70].
Сравнение объективных и субъективных полуколичественных методов количественной оценки эмфиземы легких
Преимуществом автоматической оценки является доступность этой техники анализа для врачей с небольшим опытом работы, возможности сравнения с результатами других лечебных учреждений. И наоборот, преимущества систем субъективной оценки в удобстве приложения и отсутствии расходов на программное обеспечение. В группе из 62 пациентов, которым производилась КТВР до хирургической резекции легкого, A.Bankier et. al. (1999) сравнили субъективную визуальную оценку эмфиземы с макроскопической морфометрией и объективной количественной оценкой на КТ, используя субъективную оценку ЭЛ трех врачей-рентгенологов с разным опытом работы, что привело к систематической переоценке эмфиземы легких. Независимо от степени оценки каждого врача, корреляция между субъективным анализом и макроскопическими результатами была слабее, чем корреляция между объективной количественной КТ оценкой и морфологическими измерениями. Таким образом, было показано, что субъективная визуальная оценка должна дополняться надежными объективными методами всякий раз, когда точность количественной оценки эмфиземы зависит от квалификации врача [81].
Возраст: морфометрические данные, полученные W.Thurlbeck et. al. (1967) и " M.Gillooly et. al. (1993) показали значимую корреляцию между размером дистальных воздухоносных пространств и возрастом. Увеличение воздушного пространства, связанного с возрастом, может повлиять на параметры КТ плотности ткани и должно учитываться при проведении исследований [82, 83]. При исследовании возможного влияния возраста на количественную оценку площади легких с коэффициентом поглощения менее - 950 ЕдХ у 42 здоровых волонтеров в возрасте 23-71 лет обнаружена слабая, но статистически значимая корреляция между возрастом и объемом ткани легких ниже -950 ЕдХ (г=0,328; р=0,034). K.Soeijima et. al. (2000) в течение 5-лет проводил исследование среди 36 некурящих добровольцев с нормальной функцией дыхания. Было выявлено, что процент ткани легких, плотностью ниже - 960 ЕдХ увеличивался с возрастом в средних и нижних легочных зонах [84].
Параметры КТ сканирования могут повлиять на уровни поглощения излучения и их кривую распределения. M.Mishima et. al. (1999) сравнивали области с низким поглощением (менее -960 ЕдХ), полученные на разном числе срезов (от 3 до 10), различной толщины от (2 до 5 мм), и различных значений электрического тока на рентгеновской трубке компьютерного томографа, колебавшихся от 50 до 250 мА. Основываясь на качестве изображения, дозе экспозиции, и корреляции с функциональными данными, они предложили, что три 2-мм КТ среза, полученные при токе 200 мА на рентгеновской трубке томографа, были наиболее подходящими параметрами для оценки эмфиземы. Тем не менее, необходимо обращать внимание на дозы излучения, а количественная оценка при использовании низких доз еще не полностью исследована [85].
Необходимое число КТ срезов: при проведении планиметрического исследования легких, выявлено, что эмфизема распространяется неоднородно по всей легочной ткани, следовательно, требуемая количественная оценка не может быть получена при помощи только одного среза [86]. В зависимости от наличия эмфиземы и ее пространственного распределения, минимальное число срезов, обеспечивающих точность результата, может индивидуально изменяться. Очень сложно точно определить, какое число сканов, необходимо для обеспечения точного результата у конкретного пациента. Были предприняты попытки определять максимально возможное расстояние между КТВР срезами, обеспечивающее получение достоверного результата. Для этого они основывались на сравнениях между КТВР и макроскопией.
У разных пациентов индивидуальная вариабельность участков легочной ткани ниже -950 ЕдХ была очень разнородной и никаких отклонений в отношении, которое связывало плотностной порог -950 ЕдХ и расстояние между срезами, обнаружено не было. Таким образом, конкретный шаг стола томографа не мог быт предложен в качестве оптимального стандарта [87].
Позднее, M.Mishima et. al. (1999) пытались определять влияние числа срезов на плотностной порог -960 ЕдХ у 30 пациентов с ХОБЛ. Авторы вычисляли коэффициенты корреляции между порогом -960 ЕдХ ретроспективно оцененных на пяти, трех, и двух срезах и с -960 ЕдХ измеренных на 10 КТ срезах. Соответствующие коэффициенты (0,976; 0,953 и 0,908) указывали на высоко достоверную корреляцию. Исследователи решили, что трех срезов было достаточно, для того, чтобы получить общую протяженность эмфиземы. Однако, они не оценивали степень тяжести ХОБЛ, ни разнородность распределения ЭЛ [85].
Основное преимущество спирального КТ сканирования - это возможность выполнения исследования всех органов грудной полости на одной задержке дыхания. Этот метод представляет собой непрерывное перемещение с одинаковой скоростью стола с пациентом внутри постоянно вращающейся гентри (сканирующего устройства томографа). Из полученных при спиральном сканировании данных возможно не только выявление патологических изменений в легком, но и проведение трехмерной реконструкции, определение размеров и объема легкого [88]. Используя специальное программное обеспечение, доступное сегодня почти на всех современных сканерах, 86 H.Kauczor et al. (1998) сравнивал показатели объемов легких, полученных при помощи спиральной КТ, с данными плетизмографии.
Были обнаружены статистически значимые корреляции между этими показателями, и выявлено понижение показателя общей емкости легких (ОЕЛ) на 12%, полученного при помощи спиральной КТ. Вероятно, это обусловлено положением больного лежа на спине во время КТ исследования, в то время как при плетизмографии больной сидит. Однако исследований, подтвержденных сравнением гистопатологических данных с результатами, полученными при помощи спиральной КТ, не существует [89]. K.Park et. al. (1999) и A.Arakawa et. al. (2001), сравнивали объемы легкого, занятого величинами поглощения ниже, чем три порога (-900, -910 и -950 ЕдХ) с теми участками легкого, на которые приходятся величины поглощения ниже, чем эти пороги.
Частота встречаемости, размеры и локализация булл у больных ХОБЛ на разных стадиях течения болезни
При легком и среднетяжелом течении ХОБЛ чаще встречались буллы в верхних отделах легких, а при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ преобладали в нижних зонах или располагались диффузно. Наибольшее число булл наблюдали при IV степени тяжести ХОБЛ, в то время как буллы числом от 1 до 3 определялись при II, III и IV степени тяжести ХОБЛ в одинаковом количестве. Буллы размерами от 5 до 20 см. выявлялись на всех стадиях ХОБЛ, но преобладали при тяжелом и крайне тяжелом течении (табл. 5, 6 и 7). Суммарная площадь булл увеличивалась пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (табл. 8).
Нами проанализированы 56 рентгенограмм легких у пациентов старше 50 лет, которым в последующем была произведена КТ грудной полости. В 91% (51 наблюдении) заключения при описании рентгенограммам звучали, как «эмфизема легких, пневмосклероз». Однако при последующем компьютено-томографическом исследовании органов грудной клетки у этих же больных диагноз эмфиземы подтверждался лишь в 69,64% случаев.
Средняя плотность легочной ткани в общей группе больных ХОБЛ составила -871±26,2 ЕдХ. Объем легочной ткани в диапазоне плотности от -910 до -1000 ЕдХ составил 41,9±16,6%. Объем легочной ткани в диапазоне плотности от -950 до -1000 ЕдХ составил 15,1±12,2%. Соотношение плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме, при плотностном интервале от -910 до -1000 ЕдХ равнялось 1,9±1%. Соотношение плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме, при плотностном пороге -950 ЕдХ равнялось 3,9±3,9%.
Как видно из таблицы у больных IV стадии ХОБЛ объем ткани легких при плотностном интервале от -910 до -1000 ЕдХ возрастал в 1,6 раз по сравнению с I стадией (р 0,001), а по сравнению с группой контроля в 3 раза. Объем ткани легких в плотностном интервале от -950 до -1000 ЕдХ у больных IV стадией ХОБЛ увеличивался по отношению к первой в 2,5 раза, а в сравнении с группой контроля в 12,5 раз. Объемы ткани легких в диапазонах плотности от -910 до -1000 ЕдХ и в интервале от -950 до -1000 ЕдХ больных ХОБЛ превышали аналогичные показатели у группы контроля более чем в 4,9 раза (табл. 9).
Показатель соотношения плотности гипервоздушных участков к плотности участков, соответствующих половозрастной норме у группы контроля при интервалах -910 и -950 ЕдХ имело значения менее 1, а больных ХОБЛ I-IV степеней тяжести превышало 1,5 (табл. 10).
При пороге -910 ЕдХ отношение объема ткани легких с измененной плотностью к неизмененной возрастало с I по IV степени тяжести ХОБЛ в 1,6 раза, а при пороге -950 ЕдХ в 3,1 раза. У больных на IV стадии ХОБЛ наблюдалось увеличение отношения измененной ткани легких к неизмененной по сравнению с группой контроля в 3,4 раза (при пороге -910 ЕдХ), а при пороге -950 ЕдХ в 12,4 раз.
В общей группе больных ХОБЛ ОФВ, в процентах от должных значений составил 48,35±22,68. Остаточный объем в процентах от должных единиц составил 202±51,51. Диффузионная способность в процентах от должных значений составила 57,24±20,53 (табл. 11).
Как видно из таблицы, у группы I степени тяжести ХОБЛ ОФВ, в процентах от должных значений составил 91,65±9,28. ОО в процентах от должных единиц составил 139,86±23. Диффузионная способность в процентах от должных значений составила 72,86±18. При II степени тяжести ХОБЛ ОФВ, снизился по отношению к I степени тяжести на 29,1%, ОО увеличился на 43,19%, адиффузионная способность снизилась на 4,63% . При III степени тяжести ХОБЛ
ОФВі снизился по отношению ко II степени тяжести на 24,59%о, ОО увеличился на 10,87%), а диффузионная способность снизилась на 14,01%). При IV степени тяжести ХОБЛ OOBt снизился по отношению к III степени тяжести на 12,93%, ОО увеличился на 49,28%, а диффузионная способность снизилась на 13,85% (табл. 12). ОО у всех больных превышал 140% , что свидетельствует о наличии гиперинфляции у всех больных. При проведении денситометрии с плотностными порогами -910 и -950 ЕдХ, только у 75 и 64,28%» больных соответственно были выявлены участки с патологически низкой плотностью. Визуально эмфизема легких определена в 69,64% больных (рис. 10).
Взаимосвязь рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ
В общей группе больных ХОБЛ выявлена умеренная статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между диффузионной способностью легких и ЛТ -950 ЕдХ (г=-0,64; р 0,001). Связь между диффузионной способностью легких и ЛТ -910 ЕдХ была достоверной, но слабой. Слабые достоверные отрицательные корреляции наблюдались между ОФВ,% и ЛТ -950 ЕдХ (г=-0,44; р 0,01). Между ОО и ЛТ -950 ЕдХ также выявлена слабая, но достоверная корреляционная связь (табл. 13).
Выявленные корреляции между денситометрическими и функциональными показателями на разных стадиях ХОБЛ отображены на рисунках 2-9 (пунктирная линия отображает корреляционные связи умеренной силы, толстая одинарная - сильную корреляцию, толстая двойная - функциональную корреляцию, тонкая одинарная - отсутствие связи).
В группе ХОБЛ первой степени тяжести выявлены функциональные корреляции между СрПл и 00% (г=-0,9; р=0,001), а также между диффузионной способностью легких и ЛТ -950 (г=-0,98; р=0,01). Остальные показатели ФВД и денситометрии статистически достоверных отличий не имели (рис. 11 и 12).
При ХОБЛ II степени тяжести отмечались равные между собой отрицательные умеренные корреляционные связи между ОФВ и ЛТ -910 (г=-0,6; р=0,01), ОФВі и ЛТ -950 (г =-0,6; р=0,01). Выявлена сильная прямая корреляция между ОФВі и СрПл (г=0,7; р 0,001), показатели диффузионной способности имели сильную корреляцию с ЛТ -910 (г=-0,7; р 0,01) и умеренно коррелировали с ЛТ-950 (рис. 13, 14 и 15).
При III степени тяжести ХОБЛ достоверные корреляции не выявлены, а при IV степени тяжести ХОБЛ наблюдались умеренные корреляции между ЛТ -950 ЕдХ и ОФВ, (г=-0,63; р 0,01), и между СрПл и ОФВ, (г=0,63; р 0,05) (рис. 16 и 17).
Оценивая структурные изменения на разных стадиях ХОБЛ, обращает на себя внимания увеличение числа больных с ЭЛ по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ. На второй стадии ХОБЛ прирост больных с ЭЛ составил 7,8% , на третьей стадии - 16,6%, а на четвертой - 50% по сравнению с группой больных первой степенью тяжести ХОБЛ. Так же большой процент больных с ЭЛ при тяжелом течении ХОБЛ (70%) был выявлен и в исследовании Веселовской М.В. (2007), хотя исследователи не производили оценки ЭЛ на разных стадиях ХОБЛ [12]. А по данным Лукиной О.В. и соавт. (2007) панлобулярная и центриацинарная эмфизема среди больных ХОБЛ (N=37) определялись у 52%, утолщение стенок бронхов у 81%), буллы различного диаметра у 3% [13].
Тенденция к увеличению числа больных с ЭЛ и количественный прирост ЭЛ на последней стадии может свидетельствовать о том, что ЭЛ является причиной нарушения адаптационно-компенсаторных возможностей легких у больных ХОБЛ.
В нашем исследовании эмфизема легких у больных ХОБЛ разных степеней тяжести с использованием компьютерной томографии высоких разрешений установлена в 69,6% наблюдений, что согласуется с данными Веселовской М.В. и Лукиной О.В. [12, 13].
Несмотря на значительный удельный вес эмфиземы в структуре морфологических изменений при ХОБЛ, у ряда больных эмфизема легких не сформировалась. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания в 42,1% и 33,4% случаев соответственно, признаков эмфиземы обнаружить не удалось. В определенной степени полученные результаты противоречат концепции хронической обструктивной болезни легких, как заболевания, в которой эмфизема рассматривается как неотъемлемая часть морфологических изменений при ХОБЛ, наряду с воспалительным процессом в нижних дыхательных путях и ремоделированием сосудистого русла [1, 14].
Тем не менее, ряд исследований с использованием КТВР подтверждают возможность развития ХОБЛ без эмфиземы [95, 96]. В исследовании O Brien et.al. (1999) даже у больных с тяжелым течением ХОБЛ до 20% пациентов не имели эмфиземы [97].
В нашей работе у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ (ОФВі 30% в фазе стабильного течения) эмфизема присутствовала у всех пациентов, причем преобладали варианты смешанной эмфиземы (центриацинарной с панацинарной) при их диффузном распределении (т.е. с поражением как верхних, так и нижних легочных зон). В целом по мере нарастания тяжести заболевания снижалась доля изолированной ЦАЭ и увеличивалась доля ПАЭ. Таким образом, можно предположить, что ПАЭ у больных ХОБЛ развивается через стадию ЦАЭ. Что касается ПСЭ, то она встречалась на всех стадиях ХОБЛ, кроме 4-й, в сочетании либо с ЦАЭ, либо со СМЭ.
На 1-й стадии ХОБЛ эмфизема наблюдалась уже у 50% пациентов, локализуясь в верхних долях, причем в ряде случае процесс носил выраженный характер. В связи с последними тенденциями по более раннему вмешательству, в том числе медикаментозному, у больных ХОБЛ, полученные результаты могут представлять интерес, поскольку доказывают возможность развития серьезных структурных дефектов легких уже на ранних стадиях болезни, не проявляющихся клинически и функционально.
В нашем исследовании у больных ХОБЛ обнаруживались 3 формы эмфиземы -центриацинарная, панацинарная, парасептальная. Однако изолированно была представлена лишь ЦАЭ, в то время как ПАЭ и ПСЭ встречались в комбинации с ЦАЭ. При нарастании степени тяжести ХОБЛ доля ЦАЭ уменьшалась с 50% до 18,7%, а доля смешанных форм (ЦАЭ+ПАЭ) напротив, возрастала с 16,6 до 56,2%. Полученные результаты свидетельствуют о последовательном развитии ПАЭ из ЦАЭ при прогрессировании ХОБЛ. Сравнивая больных с ЦАЭ с пациентами с другими формами эмфиземы и с больными без эмфиземы легких, мы установили, что развитие ЦАЭ незначительно влияет на клинические и функциональные характеристики больных ХОБЛ. Пациенты с ЦАЭ отличались от больных без эмфиземы только по массе тела, которая была достоверно выше у больных без эмфиземы, и участкам легочной ткани с минимальной плотностью (от -950 до -1000 ЕдХ). В то же время, появление у больных ПАЭ резко меняет клинический статус (более выраженная одышка), функциональные параметры (ОФВ]/ФЖЕЛ и TL,co % в сторону уменьшения; ОО в сторону увеличения). Кроме того, у больных с изолированной ЦАЭ значительно реже встречаются буллезные изменения, чем у больных со смешанной эмфиземой. Таким образом, ЦАЭ представляет собой относительно благоприятный вариант течения эмфиземы легких, не утяжеляя существенно течение ХОБЛ. Сочетание ЦАЭ с ПАЭ ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и развитием булл.
Суммарная площадь булл у больных на первой стадии ХОБЛ была в 2 раза меньше, чем у больных на третьей стадии, и в 3,1 раза меньше, чем на четвертой стадии болезни.