Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пневмония у пациентов с сердечно сосудистыми катастрофами 17
1.1. Эпидемиология болезней системы кровообращения 17
1.2. Частота пневмонии и ее роль в танатогенезе при остром инфаркте миокарда и остром нарушении мозгового кровообращения 19
1.3. Особенности пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 29
1.3.1. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) 29
1.3.2. Аспирационная пневмония 35
1.4. Диагностика пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 39
1.5. Современные подходы к профилактике и лечению пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Материалы исследования 48
2.3 Статистические методы 56
Глава 3. Результаты собственного исследования 62
3.1. Частота нозокомиальной пневмонии у умерших больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 62
3.1.1. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от возраста, пола, длительности госпитализации 64
3.1.2. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от коморбидных состояний (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний) 66
3.1.3. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от катетеризации центральных вен 68
3.1.4. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от искусственной вентиляции легких (вентилятор-ассоциированная пневмония) 68
3.2 Сравнительный анализ частоты клинического, заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 70
3.2.1. Критерии клинического диагноза пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 72
3.2.2. Прижизненная гипо- и гипердиагностика пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 76
3.3. Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения 77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы 101
- Частота пневмонии и ее роль в танатогенезе при остром инфаркте миокарда и остром нарушении мозгового кровообращения
- Современные подходы к профилактике и лечению пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения
- Статистические методы
- Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы НП заключается в том, что, помимо высокой распространенности, данное заболевание с учетом тяжести основного заболевания и наличием коморбидных состояний
характеризуется высокой летальностью, которая достигает 30–70%, при этом определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с НП, бывает сложно. Ряд авторов отмечают, что среди пациентов с НП летальность составляет от 10 до 50% (Чучалин А.Г., Синопальников А.И.,Страчунский Л.С. и др., 2005).
За последние пять лет существенных позитивных изменений в учете больных НП не произошло. В большинстве лечебно-профилактических учреждениях регистрация внутрибольничных инфекций (ВБИ) (в том числе НП) остается на низком уровне (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009).
Среди предпосылок развития НП можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевых ограничений и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных нарушениях, а также синкопе), интубацию, нарушение механизмов защиты (вегетативной регуляции, мукоцилиарного клиренса, центральных механизмов регуляции иммунного ответа и др.) от колонизации и инвазии инфекционных агентов.
В литературе обсуждается сложность диагностики НП у больных с сердечно-сосудистыми катастрофами в ОРИТ. Это обусловлено тем, что отдельно взятые признаки пневмонии (клинические, лабораторные и рентгенологические) обладают неудовлетворительной чувствительностью. Однакоработ, посвященных роли пневмонии в летальности у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами, немного. Есть публикации о данных регистра ОРАКУЛ-РФ, где пневмония была зафиксирована у 43,1% пациентов с декомпенсацией кровообращения (Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П. и др., 2015), а летальность при внебольничной пневмонии у пациентов этой категории больных достигает 21,5-27,4% (Чучалин А.Г., Арутюнов Г.П., Синопальников А.И. и др. 2016). Имеются единичные работы, в которых показано, что именно пневмония явилась причиной смерти у больных с ОНМК. Так, в работе Changс соавторами она составила 5% (приблизительно 12000 смертей в год) (Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013). Роль пневмонии в летальности при ОНМК также показана в метаанализеWestendorp и соавторов (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D et al., 2011).
В литературе также обсуждают вопросы совпадения клинических диагнозов с данными аутопсии, оценивают частоту совпадения
посмертных и патолого-анатомических диагнозов. Расхождения диагнозов между клиническими и патологоанатомическими диагнозами оцениваются относительно основного заболевания и причины смерти. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов заметно не снижается (Ermenc B.,
2000).
Важно определить истинную роль НП как смертельного осложнения при ОИМ и ОНМК не только со статистических, но и с клинических позиций, что позволит разрабатывать эффективные способы профилактики и рекомендации по своевременной диагностике и лечению заболевания.
Цель исследования
Оценить рольнозокомиальной пневмонии в танатогенезе и качество ее прижизненной диагностики у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового
кровообращения.
Задачи исследования
1. Изучить частоту нозокомиальной пневмонии у умерших
пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением
мозгового кровообращения, в том числе находившихся на ИВЛ.
2. Оценить качество прижизненной диагностики нозокомиальной
пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и
острым нарушением мозгового кровообращения с помощью
сравнительного анализа частоты ее клинической и аутопсийной
диагностики.
-
Изучить предикторы развития нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.
-
Оценить значение диагностических критериев нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.
Научная новизна
Результаты проведенного исследования выявили высокуючастоту НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК (68,8%), причем наиболее часто НП развивалась у пациентов, которые находились на ИВЛ 3
суток и более (86,3%). Продемонстрировано, что у 15% умерших пациентов с ОИМ и ОНМК НП явилась смертельным осложнением (непосредственной причиной смерти).
Установлен высокий удельный вес не диагностированных при жизни НП (27,1%), из них в 69% случаев не было проведено рентгенологическое исследование в динамике, гипертермии не было у 53,8%, аускультативные признаки пневмонии не регистрировались у 73%, лейкоцитоза/лейкопении не было у 46,2% пациентов.
Впервые проведен анализ предикторов развития НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК, находившихся на стационарном лечении. Выявлена связь развития НП только с длительностью госпитализации и длительностью ИВЛ. Возраст, пол, наличие сахарного диабета (СД) и ХОБЛ, катетеризация центральных вен не влияли на частоту развития НП у пациентов с ОИМ и ОНМК и не могут расцениваться как ее
предикторы.
Гипертермия, лейкоцитоз и рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, достоверно чаще встречаются у пациентов с ОИМ и ОНМК с НП, но их отсутствие не исключает пневмонию в данной группе больных.
Практическая значимость
Наличие выявленных предикторов развития НП позволяет разработать стратегии по ее предупреждению у больных с ОИМ и ОНМК: своевременное выявление пациентов с предикторами развития НП, профилактика аспирации, которую необходимо проводить в неврологических отделениях и ОРИТ, сокращение сроков ИВЛ. Инфекция также может быть предупреждена за счет назначения рациональной антибактериальной терапии. Определена значимость гипертермии, лейкоцитоза и рентгенологических изменений для прогноза исхода заболевания, показано, что их отсутствие не исключает наличие НП у больных с ОИМ и ОНМК.
Методология исследования
Методология исследования состояла из анализа литературы по данной теме, постановки цели и задач работы, разработки дизайна, сбора и обработки полученного материала, статистического анализа, формулировки выводов, составления практических рекомендаций.
Теоретическая база исследования основана на публикациях ведущих отечественных и зарубежных авторов.
В работе использовали ретроспективный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и историй болезней пациентов, умерших в стационаре с основным диагнозом ОИМ или ОНМК.
Анализ полученного материала базировался на действующих рекомендациях по диагностике и ведению пациентов с пневмонией.
Личное участие
Весь объем ретроспективного анализа медицинских карт стационарного больного и протоколов патологоанатомических вскрытий осуществлен непосредственно автором. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, подготовлен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и пульмонологии и патологической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность патологоанатомического отделения ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: первом университетском фестивале терапевтической науки 24-25 марта 2014 г. (Москва), на XXXVII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова 06 апреля 2015 г. (Москва) и на совместной конференции кафедр фтизиатрии и пульмонологиии патологической
анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России 21 марта 2017 г. (Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3– в рецензируемых изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственного исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника (14 отечественных, 138 зарубежных авторов), иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками.
Частота пневмонии и ее роль в танатогенезе при остром инфаркте миокарда и остром нарушении мозгового кровообращения
Пневмония является одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний, развивающихся в стационаре и самым частым -у пациентов ОРИТ (Авдеев С. Н., Белобородов В. Б., Белоцерковский Б. З. и др., 2009). ВБИ относятся к числу основных осложнений современной медицины в связи с увеличением возраста и сложности пациентов, более широким использованием инвазивных методов и часто неадекватным назначением антибиотиков.
В развитых странах ежегодно случается приблизительно два миллиона ВБИ (5-10% всех госпитализированных и 25% пациентов интенсивной терапии), из них 90000 со смертельным исходом. Расходы составляют 4,5 -5,7 биллиона долларов, исключая расходы на оказание медицинской помощи (Burke J.P., 2003; Ober S., Craven G., 2008). В литературе есть данные, что у пациентов с ВБИ в среднем в пять раз увеличивается длительность госпитализации и стоимость лечения и в шесть раз внутрибольничная смертность в отличие от пациентов без ВБИ (Board PHCC., 2006-2007). В развивающихся странах показатель распространенности ВБИ превышает таковой по сравнению с развитыми странами в 2–20 раз (Венцель Р.П., Т. Бревер Т., Бутцлер Ж-П., 2003).
Нозокомиальные пневмонии наиболее значимо увеличивают смертность (Burke J.P., 2003). Инфекции связанны с высокой летальностью и осложняют течение ОНМК у 30% больных, а частота пневмонии составляет до 10% (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D., 2011).
Пациенты с ОИМ и ОНМК нуждаются в активной терапии на базе ОРИТ. Тяжесть состояния таких пациентов, а также использование инвазивных методов лечения способствуют развитию аспирационной пневмонии и ВАП. Смертность от ВАП составляет 20-30% (National nosocomial infections surveillance system report, 2000). Общая стоимость одного случая составляет 50000 долларов (Warren D.K., Shukla S.J., Olsen M.A. et al., 2003; Safdar N., Dezfulian C., Collard H.R., Saint S., 2005).
Но показатели смертности от ВАП в различных публикациях варьируют. Исследование R.M. Klevens и коллег показало, что летальность от ВАП составляет 14,4% (Klevens R.M., Edwards J.R., Richards Jr C.L. et al., 2007), а по данным Melsen W.G. и Bekaert M. летальность, связанная с ВАП, составляет 1 - 1,5 % (Bekaert M., Timsit J.F., Vansteelandt S. et al., 2011; Melsen W.G., Rovers M.M., Groenwold R.H. et al., 2013). Есть данные о том, что летальность от ВАП в среднем составляет 20-50% и может достигать до 70% в случаях инфекции вызванной полирезистентными возбудителями (Яковлев С.В., 2000; Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005).
Больные с ВАП имеют более высокую летальность по сравнению с пациентами с другими НП. ВАП увеличивает летальность больных с первичной внелегочной патологией в среднем на 30% (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др., 2000; Егорова И.Н., Власенко А.В., Мороз В.В. и др., 2010). Требуются дополнительные исследования, т.к. у пациентов с множественными кофакторами в отделениях ОРИТ трудно отнести летальность только к инфекции (Umscheid C.A., Mitchell M.D., Doshi J.A. et al., 2011).
Общий прогноз у пациентов с ОНМК по ишемическому типу зависит от развития медицинских осложнений в течении болезни. Осложнения выявляются у 59% больных с ОНМК и в 23% случаев приводит к летальному исходу (Davenport R.J., Dennis M.S., Wellwood I., Warlow C.P., 1996). Среди них НИ развиваются у одной трети пациентов с ОНМК, наиболее часто поражая легкие и мочевой тракт (Walker A.E., Robins M., Weinfeld F.D., 1981; Silver F., Norris J., Lewis A., Hachinski V., 1984).
В нескольких работах было показано, что пневмония является частым осложнением ОНМК, поражая до одной трети пациентов (Langhorne P., Stott D.J., Robertson L. et al. 2000; Aslanyan S., Weir C.J., Diener H-C. Et al., 2004; Hinchey J.A., Shephard T.C.N., Furie K. et al., 2005; Dziedzic T., Pera J., Klimkowicz A. et al., 2006; Hassan A., Khealani B.A., Shafqat S. et al., 2006), что приводит к наиболее высокой летальности по сравнению с другими медицинскими осложнениями (Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B. et al., 2004). При этом риск смерти повышается трехкратно (Katzan I.L., Cebul R.D., Husak S.H. et al., 2003; Aslanyan S., Weir C.J., Diener H-C. et al., 2004).
Также в работе P.U. Heuschmann и коллег сообщалось, что пневмония является самой частой причиной смертности среди всех медицинских осложнений после ОНМК (Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B. et al., 2004).
M.C. Nash и коллеги выявили, что пневмония у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST связана с увеличением длительности госпитализации и повышением внутрибольничной смертности. Они показали, что пациенты с развившейся пневмонией умирали до выписки в 3 раза чаще (19,6%) (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2011).
Среди всех ВБИ ВАП связана с наибольшим числом смертей, которые возможно предупредить (WHO. Health care-associated infections, 2014). В Соединенных Штатах Америки количество спасенных жизней за счет сокращения числа ВАП составило 13 667 – 19 782 (Umscheid C.A., Mitchell M.D., Doshi J.A. et al., 2011).
Необходимо также отметить, что довольно высока летальность больных с аспирационной пневмонией. По данным исследований последнего десятилетия, летальность от аспирационной пневмонии колеблется от 13 до 37% (Leroy O., Vandenbussche C., Coffinier C. et al., 1997: El-Solh A., Celestino P., Bhat A. et al., 2003; Kozlow J.H., Berenholtz S.M., Garrett E., Dorman T., Pronovost P.J., 2003; Allewelt M., Schuler P., Bolcskei P.L. et al., 2004; Shariatzadeh M.R., Huang J.Q., Marrie T.J., 2006). Chi-Yu Chang и соавторы изучили 2 424 379 посмертных эпикризов с диагнозом ОНМК. Аспирационная пневмония, как причина смерти составила 5,1% (приблизительно 12000 смертей в год). Однако частота подтвержденных при аутопсии пневмоний составила 1,3%. В случае аспирационной пневмонии летальность была выше среди мужчин, и увеличивалась с возрастом (Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013).
В постановлении МЗ РФ «О профилактике внутрибольничных инфекций» есть данные, что в Российской Федерации в 2010 году зарегистрировано 25 617 случаев ВБИ, а показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 госпитализированных (Постановление от 29.11.2012 № 146 "О профилактике внутрибольничных инфекций").
В большинстве субъектов Российской Федерации уровень регистрируемой заболеваемости ВБИ по-прежнему остается очень низким. Практически отсутствует регистрация случаев ВБИ внутрибольничных пневмоний и мочеполовой системы. Это свидетельствует о том, что нет достаточного понимания и должного внимания к проблеме ВБИ как медицинских учреждений, органов управления здравоохранением, так и надзорных органов.
Проблема НИ и инфекционного контроля в лечебных учреждениях в целом и в ОРИТ в частности является приоритетной в здравоохранении, поскольку:
летальность от НИ выходит на первое место в стационарах;
ВБИ значительно увеличивают длительность госпитализации, стоимость лечения;
потеря трудоспособности в результате НИ наносит экономический ущерб пациенту и его семье (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б З. и др., 2009).
Множественные факторы участвуют в развитии ВБИ и могут быть разделены на факторы, связанные с оказанием медицинской помощи, факторы окружающей среды и факторы, связанные с пациентом. К ВБИ связанным с оказанием медицинской помощи относят использование инвазивных методов, хирургические процедуры и чрезмерное использование антибиотиков. Факторы окружающей среды включают загрязнение систем кондиционирования и состояние отделения (например, открытое отделение с близким расположением кроватей). Факторы, связанные с пациентом, включают тяжесть основного заболевания, использование иммуносупрессивных препаратов и длительную госпитализацию (Jaffar A. Alawfiqa, Tambyahc P.A., 2014).
Современные подходы к профилактике и лечению пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения
В последнее время признано, что многие из ВБИ, включая пневмонию, частично могут быть предупреждены и оказание медицинской помощи может быть более безопасным.
Для уменьшения частоты развития инфекций, связанных с использованием медицинского оборудования, используются различные подходы. Один из них это пассивная стратегия, при которой протоколы мониторинга через оперативную и своевременную обратную связь снижают частоту инфекции. В исследовании P. Gastmeier и коллег было показано, что участие отделений интенсивной терапии в системе мониторинга НИ (включая ВАП), привело к снижению частоты инфекций на 20% на сроке между первым и третьим годом мониторинга (Gastmeier P., Schwab F., Sohr D. et al., 2009). Другое исследование, показавшее важность такого подхода, это SENIC исследование, проведенное для оценки профилактики и контроля инфекции в 338 госпиталях. Исследование показало, что использование программ по контролю инфекции с наличием эпидемиологов сокращают ВБИ на 32% по сравнению с отделениями, где эти программы не реализованы (Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al., 1985). В своих рекомендациях по профилактике ВБИ, основанных на принципах доказательной медицины, Общество по изучению инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах Америки (IDSA) рассматривает проведение контроля за ВБИ как рекомендации с первым уровнем доказательности (Smith P.W., Bennett G., Bradley S. et al., 2008).
В рамках реализации Концепции профилактики ВБИ и для предупреждения возникновения тяжелых случаев ВБИ, в стационарах проводятся исследования материала от больных с ВБИ. Это позволяет определить возбудителя заболевания, а также определить его чувствительности к антибактериальным препаратам.
По данным постановления Министерства Здравоохранения Российской Федерации «О мерах профилактики внутрибольничных инфекций» в целом по стране бактериологическое обследование проводится только 60% больным с ВБИ. Проведение адекватной антибактериальной терапии и санитарно-противоэпидемических мероприятий затруднено, т.к. при исследовании материала и выделении возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам проводится не всегда. Проблема неполного охвата бактериологическим обследованием пациентов с ВБИ обусловлена недостаточной осведомленностью специалистов лечебно-профилактического профиля о роли микробиологических исследований в профилактике этих инфекций, отсутствием или слабой лабораторной базой лечебно-профилактических организаций, не позволяющей обеспечить необходимый объем исследований и проведение микробиологического мониторинга возбудителей.
В последние годы успешно используется мультимодальный подход к профилактике ВБИ. Этот подход включает использование различных стратегий, таких как образование и обучение, стандартизация процессов, использование хлоргексидина и спирта для кожи, гигиена рук и уход за катетером (Haynes A.B., Weiser T.G., Berry W.R. et al., 2009; Eggimann P., Harbarth S., Constantin M.N. et al., 2000). Однако, несмотря на возрастающее число доказательств о возможности сокращения ВБИ, они остаются серьезной проблемой, и количество мультирезистентных организмов продолжает расти. Проблема состоит в том, что организации здравоохранения должны принять и использовать лучшие рекомендации для профилактики ВБИ в рутиной практике (Peto R., Darby S., Deo H. et al., 2000). Существующие руководства по лечению пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST не акцентируют внимание на риске ВБИ (Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al., 2008), однако рекомендации по определению пациентов с высоким риском развития ВБИ могут улучшить профилактику инфекции и своевременное лечение пациентов ОИМ (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2011).
Профилактика ВАП, наряду с ее ранней диагностикой и эффективным лечением важны для конкретного пациента и уменьшают затраты здравоохранения.
Любой пациент на ИВЛ имеет повышенный риск развития ВАП, и чем больше продолжительность ИВЛ, тем выше риск. Таким образом, профилактика ВАП должна начинаться с отказа или ограничения времени механической вентиляции, когда это возможно. Было описано несколько стратегий для достижения этой цели: неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением (CPAP или BiPAP), ограничение седативных препаратов, попытки кратковременного отключения ИВЛ, отказ от повторной интубации, и ранняя трахеостомия. Эти стратегии были изучены, как методы для сокращения сроков проведения ИВЛ, а следовательно и снижения риска возникновения ВАП (Keyt H., Faverio P., Marcos I. Restrepo., 2013).
В рандомизированном исследовании, проведенном у больных с различными заболеваниями, было показано, что неинвазивная вентиляция легких положительным давлением (CPAP) существенно снижает риск развития ВАП и также продемонстрировала преимущество в показателях смертности (Antonelli M., Conti G., Rocco M. et al., 1998). Мета-анализ 12 исследований, включивших более 800 пациентов, подтвердил эти находки (Hess D.R., 2005).
A. Yoshinoи коллеги показали, что интенсивный уход за ротовой полостью уменьшает риск развития аспирационной пневмонии (Yoshino A., Ebihara T., Ebihara S. et al., 2001).
В проспективном когортном исследовании C. Sellars и коллег было показано, что пневмония после ОНМК связана с более старшим возрастом, дизартрией, тяжестью неврологических нарушений после ОНМК, когнитивными нарушениями или нарушенным тестом глотания воды (Sellars C., Bowie L., Bagg J. et al., 2007). Простая оценка этих показателей может быть использована для выделения группы пациентов с высоким риском развития пневмонии после ОНМК. По мнению авторов эти пять ключевых факторов составляют основу простого инструментального скрининга, которые могут быть легко внедрены в клиническую практику медицинских сестер и медицинского штата, стремящихся определить при поступлении пациентов с более высоким риском развития пневмонии (Sellars C., Bowie L., Bagg J. et al., 2007). Это также может обеспечить основу для пробных вмешательств, которые предположительно уменьшат риск пневмонии, включая раннюю активацию движения (Adams H.P. Jr., Adams R.J., Brott T. et al., 2003), лечение нарушения глотания, метода альтернативного кормления для уменьшения влияния дисфагии (Carnaby G., Hankey G.J., Pizzi J., 2006; Dennis M.S., Lewis S.C., Warlow C., 2005) и раннюю антибактериальную терапию возбудителей ротовой полости (Gosney M.A., Martin M.V., Wright A.E., 2006).
В последние годы в литературе предлагается шкала А2DS2 для оценки риска развития пневмонии у пациентов с ОНМК по ишемическому типу. Она оценивает возраст, пол, наличие фибрилляции предсердий, дисфагию и тяжесть ОНМК в баллах. При значении более 10, риск пневмонии считается высоким и требует активных профилактических мероприятий (Li L, Zhang H., Xu W.P. et al., 2014). Своевременная диагностика аспирационной пневмонии приводит к эффективной терапии и улучшает прогноз (Komiya K., Ishii H. ,Kadota J., 2015). Ампициллин-сульбактам может быть эффективным в случаях аспирационной пневмонии, хотя доказательства ограничены (Allewelt M., Schuler P., Bolcskei P.L. et al., 2004; Kadowaki M., Demura Y., Mizuno S. et al., 2005; Ott S.R., Allewelt M., Lorenz J. et al., 2008).
Статистические методы
В исследовании были использованы следующие методы:
1. Ретроспективное исследование архивных протоколов патологоанатомических вскрытий.
2. Ретроспективное исследование архивных материалов историй болезни.
3. Статистические методы.
Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере, данные исследования были закодированы и обработаны с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пaкета программ и приложений «IBMSPSS» v. 20.0.
В описательной статистике количественных параметров определяли следующие показатели: среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибка средней величины, медиана, квартили. Качественные данные анализировались используя абсолютные значения, процентные доли (%) и их стандартные ошибки.
При подготовке к сравнительному анализу количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ гистограммы). Чтобы оценить статистическую значимость различий в сравниваемых группах, при нормальном виде распределения данных, использовали методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). Методы непараметрической статистики (ранговый критерий Манна-Уитни) применялись при распределениях, отличавшихся от нормального.
При сравнении качественных показателей с целью оценки статистической значимости различий между группами использовали метод 2, с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее в таблицах «2х2» использовали точный критерий Фишера.
Статистически значимыми считали различия, начиная от р 0,05 (95%-й уровень значимости).
Силу связи между факторными и результативными номинальными переменными определяли при помощи критерия (фи, phi) для четырехпольных таблиц, а также критерия V Крамера (Cramer sV) для многопольных таблиц. Эти критерии основаны на критерии 2 и могут быть рассчитаны по формулам (1) и (2):
Связь между изучаемыми количественными и атрибутивными показателями устанавливали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R). По коэффициенту r оценивали силу корреляционной связи между признаками (таб. 2.4).
Коэффициент корреляции считали статистически значимым, если отношение коэффициента корреляции (r) к его средней ошибке (mr) составляло 3 и более.
Оценки риска производили по отношению шансов с расчетом доверительных интервалов (ДИ). Расчет этого показателя производили по классической методике в таблицах сопряженности 2х2 (таблица 2.5).
Отношение шансов (ОШ) рассчитывали по формуле: ОШ = (a/b) / (c/d).
Для отношения шансов производили расчет доверительных интервалов. Статистически значимым считали результат в случае, если в доверительный интервал не попадала единица.
Для оценки прогностической значимости предикторов НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК использовали метод множественного логистического регрессионного анализа. Развитие НП представлено в виде бинарной переменной, где 0 – отсутствие пневмонии, 1 – ее наличие.
В качестве возможных предикторных переменных, рассматривали возраст, пол, длительность течения заболевания, диагнозы основного и коморбидных заболеваний, наличие клинических симптомов пневмонии, применение и длительность ИВЛ.
Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных. Исходя их этого, вероятность прогнозируемого события может быть выражена через следующее уравнение
Предикторные переменные, включенные в уравнение, прошли проверку на наличие коллинеарности и автокорреляции.
Для построения логистической регрессионной модели использовали метод пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов с использованием коэффициента детерминации Нейджелкерка (значения R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).
Для проверки статистической значимости модели использовали критерий 2. Нулевая гипотеза о незначимости модели отвергалась при значении р 0,05.
Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева, гипотеза о согласованности модели принималась при р 0,05.
Интерпретацию параметров логистической регрессии производили на основе величины exp (b): если коэффициент b является положительным, то exp (b) больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события увеличиваются, отрицательное значение коэффициента b указывает на снижение шансов (exp (b) 1).
Чувствительность и специфичность полученной модели с включением отобранных предикторов оценивали при помощи ROC-анализа. Количественную интерпретация результатов проводили по форме ROC-кривых с оценкой показателя AUC (Area under the ROC curve – площадь под ROC-кривой).
Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения
Пневмония была квалифицирована как смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) у 21 (15%) пациента. 27 (19,3%) пациентов умерло в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (ОССН). ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти у 13 (9,3%) пациентов. Наиболее частой непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением) был отек головного мозга (79 умерших, 56,4%) (рис. 3.15).
Статистически значимо чаще пневмонии не было у пациентов, непосредственной причиной смерти которых была ОССН - 16 (36,4±7,3%) против 11 (11,5±11,5%) (р 0,001). Данная закономерность характеризуется средней силой связи по критерию (0,376; р 0,001).
По данным нашего исследования, частота НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК составила 96 (68,6%) случаев, а как непосредственная причина смерти, по данным аутопсии, расценена у 21 (15%) пациента.
Пневмония, как непосредственная причина смерти, по данным аутопсии была установлена в 2-х (8, 7%) случаях у пациентов с ОИМ, в 15 (17,9%) случаях у пациентов с ОНМК по ишемическому типу ив4(12,1%)-по геморрагическому типу (рис. 3.16).
Среди пациентов, у которых НП явилась непосредственной причиной смерти (21 пациент), в 7 (33,3%) случаях она не была указана в клинических диагнозах.