Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы респираторной медицины (обзор литературы) 13
1.1 Медико-социальная оценка респираторного здоровья и факторов риска болезней органов дыхания в современных условиях .13
1.2 Эпидемиология и профилактика респираторных инфекций – важнейшая проблема современной пульмонологии .20
1.3 Система оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля и механизмы повышения ее эффективности на территории Российской Федерации 30
Глава 2. Программа, материал, методы и организация исследования 44
Глава 3. Эпидемиологическая и медико-социальная оценка потребности, доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля 57
3.1 Региональные особенности распространенности болезней органов дыхания по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга .57
3.2 Медико-социальная оценка доступности, качества и эффективности пульмонологической помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах ее организации 65
Глава 4. Механизмы обеспечения медицинской помощи больным пульмонологического профиля .75
4.1 Экспертная и социологическая оценка ресурсного обеспечения
медицинской помощи больным пульмонологического профиля 75
4.2 Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичного звена здравоохранения .85
Глава 5. Механизмы повышения эффективности управления и организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне ..96
5.1 Организация эпидемиологического мониторинга респираторных инфекций и клинико-эпидемиологическая оценка эффективности профилактических программ на территории Амурской области 96
5.2 Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля 112
5.3 Механизмы оптимизации и повышения эффективности пульмонологической помощи населению .119
5.4 Социально-экономическая оценка результативности и эффективности обеспечения управления пульмонологической помощью на региональном уровне (на примере Амурской области) 126
Заключение 130
Выводы 135
Практические рекомендации и предложения .137
Список литературы
- Эпидемиология и профилактика респираторных инфекций – важнейшая проблема современной пульмонологии
- Медико-социальная оценка доступности, качества и эффективности пульмонологической помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах ее организации
- Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичного звена здравоохранения
- Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля
Эпидемиология и профилактика респираторных инфекций – важнейшая проблема современной пульмонологии
Внебольничные пневмонии (ВП) представляют интерес с точки зрения эпидемиологии, как группа инфекций массово распространяющихся среди населения, характеризующихся особенностями эпидемического процесса, спецификой возбудителей и имеющих определенный эпидемический потенциал, т.е. способность к формированию эпидемических очагов. Следовательно, ВП, как инфекционная патология нуждается в целенаправленном эпидемиологическом надзоре и разработке адекватного комплекса санитарно-противоэпидемических и профилактических мер [58,149].
Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденций к росту заболеваемости и смертности от этих причин как у нас в стране, так и во всем мире. В большинстве экономически развитых стран Европы показатели заболеваемости составляют от 2 до 15 случаев на 1 000 человек в год, а в США – от 12 до 17 случаев на 1 000 взрослых в год, варьируя в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий обследуемых популяций [33,197]. В Российской Федерации по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 500 000 случаев всех форм пневмоний. Однако считается, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам может достигать уровня 14-15 , а общее число больных ежегодно превышать 1,5 млн. человек (А.Г. Чучалин, 2012; А.И. Синопальников, 2010).
Пневмонии в целом, в том числе внебольничные пневмонии, являются наиболее частой причиной смерти, как среди инфекционных заболеваний, так и болезней органов дыхания. Несмотря на то, что в последние годы наметилась тен 22 денция по снижению смертности от болезней органов дыхания в целом, в России ежегодно от пневмонии умирают около 40 000 человек (Росстат) [56]. Причиной смерти чаще становятся пневмонии тяжелой степени клинического течения, особенно среди лиц пожилого возраста и имеющих тяжелые коморбидные состояния, риск летального исхода заболевания среди которых в 3-5 раз выше и находится в диапазоне 15-30%, что значительно превышает внутрибольничную летальность от инфаркта миокарда [33,91,103].
Основными факторами риска развития пневмонии являются [33,59,103,197]: переохлаждение организма; респираторные вирусные инфекции; стрессовые ситуации; алкоголизация и курение табака; хронические заболевания органов кровообращения и бронхолегочной системы, нарушения обмена веществ; злокачественные новообразования; скученность проживания; возраст (дети – до 5 лет и взрослые – старше 65 лет); состояния организма и заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом. Наряду с этими факторами риска значимыми для формирования патологических состояний дыхательной системы являются климатические условия внешней среды. Cтатистический анализ свидетельствует о более высоком уровне распространенности болезней органов дыхания в целом, в том числе пневмонии, и смертности от этих причин в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах [63,83,87] по сравнению с другими регионами РФ, отличающихся особыми климатическими условиями среды обитания, низкой плотностью размещения населения и недостаточным уровнем доступности первичной и специализированной медицинской помощи.
Особенностью климата Дальневосточного региона является экстремальность проявления климатических факторов среды, обусловленных географическими и ландшафтными особенностями территории, создающими различные температурные характеристики воздушных масс и, следовательно, различные типы погод (климатологи подразделяют эту обширную территорию на три климатические зоны: муссонную, субарктическую и континентальную), основным неблагоприятным фактором которого является продолжительность холодного периода года. Установлено, что низкие температуры атмосферного воздуха оказывают неблаго 23 приятное воздействие на функции дыхания, вызывая местное охлаждение трахео-бронхиального дерева, холодовой бронхоспазм, нарушения дренажной функции бронхов [114,115,123].
Особую зону и условия риска формирования респираторной патологии на территории Дальневосточного региона создало паводковое наводнение в бассейне р. Амур летом 2013 года. По данным ДВРЦ МЧС России на территории Амурской области подверглось подтоплению 22 из 28 муниципальных образований, 126 населенных пунктов, 7 444 жилых дома с населением более 127 460 человек, в т. ч. 10 015 детей. Из подтопленных населенных пунктов было эвакуировано 16 234 человека (из них 5 861 ребенок), для размещения которых было подготовлено 94 пункта временного размещения. Общий экономический ущерб по предварительным данным составил более 40 миллиардов рублей. Эти обстоятельства обусловливают высокую степень риска заболеваний инфекционной природы, в том числе пневмоний, острых респираторных инфекций, особенно среди детей и лиц пожилого возраста, и необходимость организации неотложных противоэпидемических мер и мероприятий по их профилактике.
Несмотря на то, что пневмония является одним из самых распространенных и, в тоже время, плохо диагностируемым в поликлинических условиях заболеванием. Ошибки в диагностике пневмонии достигают 20%, а диагноз в первые три дня заболевания ставится лишь в 35% случаев [103]. Вместе с тем, ранняя диагностика и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания и снижают риск его неблагоприятного исхода.
Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного исследования и эпидемиологического анамнеза. Методами для подтверждения этиологии пневмонии являются выделение и идентификация возбудителя с помощью питательных сред и биохимических тестов, полимеразная цепная реакция (ПЦР), серологические методы исследования (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и другие методы, позволяющие проводить индикацию и идентифи 24 кацию возбудителей в соответствии с действующими нормативно-методическими документами [102,231].
Выявление возбудителя ВП позволяет проводить этиотропную терапию с учетом адекватных рекомендаций по выбору антибактериальных препаратов и её своевременной коррекции, а в случае выявления легионеллы, ТОРС-ассоциированного коронавируса, вируса гриппа – имеет важное эпидемиологическое значение для профилактики эпидемий [197,231].
Медико-социальная оценка доступности, качества и эффективности пульмонологической помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах ее организации
При анализе результатов эпидемиологических исследований БОД использованы следующие показатели и единицы их измерения [126,129,133,152,186]: - заболеваемость, первичная заболеваемость (совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год), на 1 000, на 100 000 населения; - общая заболеваемость (распространенность зарегистрированных заболеваний как вновь возникших, так и ранее существовавших при первичном обращении в календарном году), на 1 000, на 100 000 населения; - структура заболеваемости, в процентах. Фрагмент программы исследования (в составе исследовательской группы) по организации, клинико-эпидемиологической и социально-экономической оценке эффективности методов специфической профилактики пневмококковых инфекций среди детского населения Амурской области, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 года, проведен на основе соответствующей региональной программы (Министерство здравоохранения Амурской области 23 марта 2014 г.).
Контингент обследуемых лиц, включенных в программу мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации с использованием пневмококковой вакцины «Превенар-13», представлен детьми в возрасте от 2 до 5 лет, имеющих факторы риска возникновения пневмококковой инфекции в количестве 4988 детей. Вакцинация детей, включенных в программу, проведена в период марта-мая 2014 года в 17 муниципальных образованиях Амурской области (охват составил 22,1% в данной возрастной группе и 85-90% - в группе риска). В структуре вакцинированных детей почти равные доли представлены возрастными группами от 2 до 3 лет, от 3 до 4 лет и от 4 до 5 лет. 80,9% детей посещают детские дошкольные учреждения.
Основным фактором риска, предопределившим отбор пациентов на вакцинацию, явился фактор неблагоприятного воздействия на здоровье человека ситуации, вызванной наводнением и связанных с ним ухудшением социальных и эко 49 логических условий. Среди биологических факторов риска важными являются: частые респираторные инфекции и сопутствующие заболевания (хронические заболевания бронхолегочной системы, сахарный диабет, первичные иммунодефи-циты); среди социальных факторов риска – пребывание в организованных коллективах (детских садах), в специализированных социальных учреждениях (домах ребенка) и в особых социальных условиях (пунктах временного пребывания пострадавшего от наводнения населения).
Для иммунопрофилактики пневмококковых инфекций среди населения, имеющего факторы риска их возникновения, использована пневмококковая конъюгированная вакцина «Превенар-13» (вакцина применяется с 2009 года и включена в национальные календари иммунизации более 55 стран; зарегистрирована в РФ в 2012 году). В 86,9% случаев вакцинирование детей проводилось с использованием анти пневмококковой вакцины «Превенар-13». Вместе с тем, в 13,1% случаев вакцинация проведена в комплексе с использованием анти гриппозной вакцины. Способы введения, дозировки и условия применения вакцины осуществлялись в строгом соответствии с федеральными клиническими рекомендациями [26,194,231,291] и Инструкцией по использованию вакцинного препарата.
Отбор пациентов для вакцинации, последующая вакцинация и мониторинг ее результатов осуществлялась врачами-педиатрами участковыми в лечебно профилактических учреждениях в соответствии с разработанными критериями включения и исключения пациентов из программы наблюдения и программой клинико-эпидемиологического мониторинга. Программа клинико эпидемиологического мониторинга состоит из 5 визитов – до вакцинации, в момент вакцинации, через 1, 2, 3 года после вакцинации и предусматривает комплекс клинических методов обследования и наблюдения в динамике (2014-2017 гг.). Клиническое обследование пациентов осуществляется врачом-педиатром участковым в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи детям и соответствующей регистрацией его результатов в амбулаторной карте. Для оценки клинико-эпидемиологической эффективности проведенной вак-цинопрофилактики пневмококковой инфекции проанализированы анамнестические данные среди вакцинированного контингента детей, регистрируемые в течение года до вакцинации, через 1 год и 2 года после вакцинации. В том числе, число эпизодов ОРВИ, острых обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, синусит и др.), внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных форм пневмококковой инфекции, в соответствии с параметрами анализа и сроками их регистрации.
В качестве основных индикаторов эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции (кроме показателей частоты возникновения заболеваний инфекционной этиологии) определены: совокупная продолжительность болезни до и после вакцинации, количество курсов антибактериальной терапии и частота госпитализации в до и поствакцинальные периоды. Для оценки степени эффективности и качества специфической профилактики использованы специальные критерии: коэффициент профилактической эффективности (КЭ) вакцинации и инфекционного индекса (ИИ). Коэффициент профилактической эффективности (КЭ) вакцинации рассчитан по формуле: (число заболеваний до вакцинации минус число заболеваний после вакцинации) 100 и разделенное на число заболеваний до вакцинации (КЭ считается высоким, если его значения приближаются к 100%). Инфекционный индекс (ИИ) определялся как соотношение суммы всех случаев заболеваний в течение года после вакцинации к возрасту (в норме ИИ составляет 0,2-0,3).
Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичного звена здравоохранения
Преимущественное большинство больных заболеваниями органов дыхания отмечают в результате социологического опроса, что квалифицированная медицинская помощь является в «целом доступна» (58,2±3,4%), при этом 16,9±2,6% считают ее «абсолютно доступной». В 7,5±1,8% случаев респонденты давали негативные оценки степени доступности медицинской помощи (таблица 5). При этом доля положительных характеристик степени доступности квалифицированной пульмонологической помощи жителями города несколько (t = 0,50) больше (в совокупности 76,2±3,5%), чем жителями села (72,4±5,8%). В свою очередь доля отрицательных характеристик степени доступности квалифицированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля жителями села (8,6±3,6%) больше (t = 0,39), чем жителям городских населенных пунктов (7,0±2,1%).
Медико-социальная оценка доступности квалифицированной медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания на территории Амурской области (социологический опрос, %) № п/п Оценки доступности квалифицированной медицинской помощи Жители города Жители села В целом 1 «Абсолютно доступна» 14,0±2,9 24,1±5,6 16,9±2,6 2 «В целом доступна» 62,2±4,0 48,3±6,5 58,2±3,4 3 «В целом недоступна» 7,0±2,1 6,9±3,3 7,0±1,7 4 «Совершенно недоступна» - 1,7±1,6 0,5±0,4 5 «Затрудняюсь ответить» 16,8±3,1 19,0±5,1 17,4±2,6 В структуре дефектов, которые выявляются в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, врачи-терапевты участковые (социологический опрос) на первое место ставят «неполное обследование больных» (55,4±2,3%), на второе место - «неправильное ведение и оформление медицинской документации» (29,8±2,1%), на третье место – «диагностические ошибки» (8,9±1,3%). При этом сравнительный анализ ответов респондентов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях различных регионов, показывает статистически значимые различия структуры дефектов качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе ее оказания. Например, удельный вес таких дефектов качества медицинской помощи как «неполное обследование больных» преобладает в ответах респондентов из Амурской области (62,1±3,4%) по сравнению с ответами респондентов из Ярославской области (50,6±3,0%), при t = 2,55; в то же время, такие дефекты качества медицинской помощи как «неправильное ведение и оформление медицинской документации» и «диагностические ошибки» преобладают в оценках врачей, работающих в учреждениях здравоохранения Ярославской области по сравнению с ответами на аналогичные вопросы врачей в учреждениях здравоохранения Амурской области, при t = 4,67 и t = 2,75 (таблица 6). Удельный вес такого дефекта качества медицинской помощи как «неполное обследование больных» также значительно выше в учреждениях села (76,1±6,2%) по сравнению с учреждениями города (57,7±4,0%), t = 2,52 при статистически незначимых различиях удельного веса других дефектов качества медицинской помощи.
Структура дефектов качества медицинской помощи, выявляемых в процессе ее экспертизы в амбулаторно-поликлинических учреждениях (социологический опрос, %) Контингенты Дефекты качества медицинской помощи респондентов (врачи-терапевты участковые) Дефекты оформления медицинской документации Неполное обследование больных Неадекватное лечение Диагно-стиче-ские ошибки Другие Всего Амурская область 19,0±2,8 62,1±3,4 5,1±1,5 5,1±1,5 8,7±2,0 100,0 Ярославская область 37,7±2,9 50,6±3,0 - 11,7±1,9 - 100,0 t = 4,67 t = 2,25 t = 3,40 t = 2,75 t = 4,35 Городские ЛПУ 20,1±3,2 57,7±4,0 6,0±1,9 5,4±1,8 10,8±2,5 100,0 Сельские ЛПУ 15,2±5,2 76,1±6,2 2,2±0,7 4,3±2,9 2,2±0,7 100,0 t = 0,80 t = 2,25 t = 1,35 t = 0,32 t = 3,44 Среди причин возникновения конфликтных ситуаций при взаимоотношении врача и пациента в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений врачи-терапевты участковые наиболее часто называют «отсутствие необходимого диагностического и лечебного оборудования» (38,9±2,2%), «очереди в ожидании приема врача» (30,2±2,1%) и «личные качества пациента» (13,5±1,5%). При этом статистически значимые различия ответов респондентов из Амурской и Ярославской областей выявлены только по двум позициям: «очереди в ожидании приема врача», удельный вес которой преобладает в ЛПУ Ярославской области (34,7±2,9%) по сравнению с Амурской областью (24,1±3,0%), при t = 2,58; «личные качества пациентов», удельный вес которых в структуре причин возникновения конфликтных ситуаций врача и пациента, по мнению врачей-терапевтов участковых выше в ЛПУ Амурской области (17,5±2,7%) по сравнению с Ярослав 74 ской (10,6±1,8%), при t = 2,15. В учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов среди причин возникновения конфликтных ситуаций во взаимоотношениях врача и пациента больше удельный вес таких причин, как «очереди в ожидании приема врача» (26,8±3,6%) по сравнению с сельскими учреждениями (15,2±5,2%), при t = 1,84; в то же время в учреждениях села более значителен удельный вес таких причин как «отсутствие оборудования» (39,1±7,1%) и «личные качества пациента» (26,1±6,4%), по сравнению с учреждениями здравоохранения города (соответственно 36,2±3,9% и 14,8±2,9%).
Результаты исследования показали, что врачи-пульмонологи более позитивно оценивают состояние медицинской помощи больным пульмонологического профиля по сравнению с врачами-терапевтами участковыми, большинство (68,4%) из которых считают, что уровень состояния пульмонологической помощи является «хорошим» и 26,4% - «удовлетворительным». Среди дефектов качества медицинской помощи врачи-пульмонологи чаще всего выделяют «неполное обследование на догоспитальном этапе» (52,6%), «неправильное ведение и оформление медицинской документации» (36,9%) и «дублирование исследований» (10,5%).
Таким образом, социологические исследования, позволяющие получить информацию об удовлетворенности пациентов результатами оказания различных видов медицинской помощи, о доступности получения необходимого объема услуг, обеспечивают формирование целостной картины восприятия населением и специалистами здравоохранения функционирования системы оказания медицинской помощи, что в свою очередь должно послужить основой для выработки целенаправленных управленческих решений. Анализ результатов экспертной оценки качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля позволяет выявить основные дефекты и их причины в организации лечебно-диагностического процесса, факторы, оказывающие влияние на обеспечение качества в системе обще профильной и специализированной помощи больным БОД и, следовательно, определить комплекс основных организационно-методических мероприятий, направленных на повышение ее эффективности.
Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля
В настоящее время на территории Российской Федерации осуществляется системный эпидемиологический надзор за ВП, представляющий собой систему из нескольких блоков информации: мониторинг заболеваемости; мониторинг за циркуляцией и особенностями патогенов; мониторинг окружающей среды и иммунологический мониторинг [58,149].
Результаты эпидемиологического анализа свидетельствуют о более высоких (по сравнению с другими регионами) уровнях распространенности пневмонии в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах РФ, отличающихся особыми климатическими условиями среды обитания. В частности особенностью климата Дальневосточного региона является экстремальность проявления климатических факторов среды, оказывающие неблагоприятное воздействие на функции дыхания [43,61,83,114]. Анализ динамики показателей заболеваемости населения всеми формами пневмоний на территории Амурской области свидетельствует, что своего пикового значения (897,3:100 000) уровень заболеваемости достиг в 2009 году, что было связано с пандемией гриппа. В последующий период (2010-2014 гг.) произошло снижение уровней заболеваемости на 43,8%, %, в том числе на 19,8% в 2014 году, по сравнению с предыдущим годом (рисунок 16). Однако ее значения еще остаются достаточно высокими (581,4:100 000, 2014 г.), превышающими уровень заболеваемости в ДФО (510,1:100 000) и РФ (420,7:100 000) соответственно на 12,3% и 27,6%. Отчасти сохраняющийся высокий уровень заболеваемости пневмонией на территории области, регистрируемой органами государственной статистики, обусловлен “следовой” реакцией в пост пандемический период. В ре 97 зультате происходит “перестраховка” клинической ситуации (гипердиагностика) с целью обеспечения эффективной антибактериальной терапией больных, особенно в раннем детском возрасте, что подтверждено результатами экспертной оценки.
Рисунок 16 - Сравнительная оценка и динамика показателей заболеваемости населения пневмонией (АО – Амурская область, ДФО – Дальневосточный федеральный округ, РФ – Российская Федерация, на 100 000 населения)
В структуре больных внебольничными пневмониями на территории Амурской области по данным эпидемиологического мониторинга преобладает взрослое население, составляющее 75,0±0,35% (среднестатистические показатели за 2010-2015 гг.). При этом среди взрослого контингента заболевших наибольшее представительство имеет возрастная группа от 40 до 64 лет (44,6%), а среди детского – возрастная группа от 0 до 2 лет (42,5%). Вместе с тем интенсивные показатели заболеваемости значительно выше среди детей и подростков (854,1 на 100 000 соответствующих возрастных групп населения), чем среди взрослого населения (609,1 на 100 000). Установлено, что заболевание наиболее часто возникает среди детей младшей возрастной группы (0 - 2 года) и лиц пожилого возраста (старше 65 лет), уровни заболеваемости среди которых соответственно составляют 1732,0 и 1303,0 на 100 000 населения соответствующего возраста, при минимальном уровне заболеваемости среди лиц в возрастной группе 18-39 лет (рисунок 17).
При анализе внутригодовой динамики заболеваемости ВП наблюдается ярко выраженная сезонность (рисунок 18). В течение года регистрируются два периода подъема заболеваемости: с февраля по апрель (с максимальным количеством зарегистрированных случаев заболевания на 4-7 неделях) и с сентября по декабрь (с максимальным количеством зарегистрированных случаев заболевания на 42-50 неделях). С пиком уровней заболеваемости в марте и октябре при среднегодовом значении показателя за 2010-2015 годы – 695,1±55,0 на 100 000 совокупного населения. При этом имеется сильная корреляционная связь внутригодо-вой динамики показателей заболеваемости ВП с уровнем заболеваемости ОРВИ (r=0,89), что позволяет проводить профилактические мероприятия с широким спектром воздействия на эпидемический процесс.
Анализ распространенности всех форм пневмоний среди взрослого населения Амурской области показывает, что их уровни среди городского населения (6,92 ) значительно (в 2 раза) превышают уровни распространенности среди сельского населения (3,44 - среднестатистический показатель за 5 лет). Это может быть также следствием фактора “скученности” [149,231] и большого значения возбудителей вирусной природы (79,0% из числа заболевших пневмонией в РФ 99 городские жители) [58].
Рисунок 18 - Внутригодовая (понедельная) динамика заболеваемости внеболь-ничной пневмонией населения Амурской области (данные эпидемиологического мониторинга, абсолютные значения)
Микробиологический мониторинг возбудителей внебольничных пневмоний на территории Амурской области свидетельствует, что преобладают пневмонии, вызванные бактериальной микрофлорой (43,1%), в том числе, пневмококковой этиологии – 11,3% (2014 г.). Пневмонии, вызванные вирусами, регистрируются у 0,5% больных. Вместе с тем, этиологический диагноз внебольничной пневмонии даже при использовании разнообразных методов диагностики в большинстве случаев невозможно установить [102] (на территории Амурской области доля вне-больничных пневмоний неустановленной этиологии составляет 63,0%).
Уровень совокупной заболеваемости, имеющей инфекционную этиологию, является наиболее высоким в отдельных муниципальных образованиях области: городах Благовещенске (2937,6 – 3160,2), Белогорске (3317,4 – 2565,6), Свободном (2546,8 – 2036,4), Ивановском (4 114,1 – 3293,4) и Благовещенском (3068,7 – 2662,5) районах. Установлено, что динамика показателей респираторной патологии является различной как по вектору, так и по уровню этих изменений в различных возрастных группах детей (рисунок 19). При этом величина инфекционного индекса имеет сильную обратную зависимость от возраста ( = -1,0): 100 темп снижения показателей заболеваемости с возрастом увеличивается. В целом инфекционный индекс (ИИ) среди детей возрастной группы старше 5 лет (0,31) в 4,5 раза меньше, чем среди детей в возрастной группе менее 2 лет (1,4) и только в старшей возрастной группе детей (старше 5 лет) инфекционный индекс соответствует нормативным значениям (0,2 – 0,3). В отдельных муниципальных образо ваниях и возрастных группах детей значения ИИ различаются в 41,3 раза.