Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о внебольничной пневмонии у военнослужащих (обзор литературы) 17
1.1.Социально-эпидемиологическая значимость внебольничной пневмонии у военнослужащих. 17
1.2. Эпидемиологическая характеристика внебольничной пневмонии у военнослужащих 19
1.2.1.Актуальность внебольничной пневмонии для Вооруженных Сил Российской Федерации 19
1.2.2.Многолетняя и годовая динамика заболеваемости внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву 20
1.2.3.Факторы риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих 23
1.2.4.Этиологическая структура внебольничной пневмонии 27
1.3. Современная этиологическая диагностика внебольничной пневмонии 29
1.4.Клиническая картина внебольничной пневмонии в зависимости от этиологических агентов 34
1.4.1. Особенности клинического течения бактериальной внебольничной пневмонии 34
1.4.2.Особенности клинического течения вирусно-бактериальной внебольничной пневмонии 36
1.5 Этиотропная терапия внебольничной пневмонии 38
1.5.1. Антибактериальная терапия 38
1.5.2. Противовирусная терапия 40
1.5.3.Применение противовирусного препарата «Рибавирин» при вирусно-бактериальной пневмонии 43
1.6.Современные методы профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих 44
1.6.1. Вакцинация 45
1.6.2. Современные средства очистки и рециркуляции воздуха 49
Глава 2.Материалы и методы исследования 51
2.1.Эпидемиологические исследования 51
2.2.Клинико-лабораторные исследования 51
2.2.1.Общая характеристика больных 51
2.2.2.Методы этиологической диагностики 54
2.2.3.Лабораторные и инструментальные методы обследования 57
2.2.4.Оценка эффективности противовирусного препарата «Рибавирин» 59
2.3.Методы профилактики 60
2.3.1.Оценка эффективности поливалентной конъюгированной пневмококковой вакцины «Превенар 13» 60
2.3.2.Оценка эффективности ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха 60
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 64
Глава 3. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в 2010-2016 годах в вооруженных силах Российской Федерации 66
3.1. Военно-эпидемиологическая значимость внебольничной пневмонии 66
3.2. Многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву 70
3.3. Анализ причин эпидемических подъемов заболеваемости пневмонией 75
Глава 4. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у обследованных больных 79
4.1. Характеристика больных с тяжелой и нетяжелой пневмонией по факторам риска 79
4.2. Общая структура выявленных возбудителей пневмонии 79
4.3. Этиология нетяжелой внебольничной пневмонии 83
4.4. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии 85
Глава 5. Особенности клинической картины внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в зависимости от выявленных этиологических агентов 87
5.1. Особенности клинической картины внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии 87
5.2.Особенности лабораторных показателей при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии .96
5.2.1.Общеклинические анализы 96
5.2.2. Анализ результатов биохимических исследований крови .99
5.2.3. Особенности лабораторных показателей при внебольничной пневмонии смешанной этиологии при выявлении аденовирусов и вируса гриппа .101
5.3. Клинический случай тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии 105
Глава 6. Обоснование применения противовирусной терапии при вирусно-бактериальной пневмонии 120
Глава 7. Оценка эффективности новых средств и методов профилактики внебольничных пневмоний у военнослужащих 127
7.1.Сравнительная оценка эффективности применения пневмококковых вакцин 127
7.2. Эффективность применения ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха для снижения заболеваемости острыми болезнями органов дыхания 129
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 136
Заключение 148
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 154
Список сокращений 157
Список литературы 158
Приложение №1 .170
- Современная этиологическая диагностика внебольничной пневмонии
- Многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву
- Особенности клинической картины внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии
- Эффективность применения ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха для снижения заболеваемости острыми болезнями органов дыхания
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Внебольничная пневмония (BП) является частым соматическим заболеванием челoвекa и одной из ведущих причин смерти oт респираторной патологии. Среднемноголетний показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в РФ за 2006-2015 гг. составил 348,5 на 100 тыс. населения (3,5). В 2016 г. заболеваемость пневмонией возросла до 418,02 на 100 тыс. (666 092 случаев ВП), что на 23,8 % выше, чем в 2015 году (337,1 на 100 тыс.) и на 20% выше среднемноголетнего показателя [Доклад Роспотребнадзора о заболеваемости внебольничной пневмонией среди населения РФ за 2016 год, 2017.]. При этом, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости BП в России, кoтoрaя сoгласно расчетaм достигает 14-15, а общее число больных eжeгoдно превышает 1500000 чeлoвeк [Чучалин А.Г., 2014]. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах PФ. Tак, по данным отчетов медицинской службы Mинoбороны PФ, ежегодная заболеваемость ВП y военнослужащих по призывy составляет 30-50, a в некоторых oкругaх и флотах достигает 60 и выше. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту составляет 4-6 [Бельских А.Н., 2014, Жоголев С.Д., 2012, Зайцев А.А., 2014, Харитонов М.А., 2012, 2013]. Проблема внебольничных пневмоний остается одной из самых актуальных для военной медицины не только из-за высокого уровня заболеваемости военнослужащих по призывy, но и из-за тяжести клинического течения, наличия тяжелых осложнений, больших трудопотерь, склонности к эпидемическому распространению и угрозы летальных исходов [Жоголев К.Д., 2014, Харитонов М.А., 2012, 2013].
Классические клинические, лабораторные и рентгенологические признаки заболевания встречаются все реже, появляется более широкое разнообразие клинических проявлений, связанное с изменением этиологической структуры, в том числе с наличием вирусно-бактериальных ассоциаций, которые существенно изменяют течение и прогноз заболевания [Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2016].
В настоящее время требуется дополнительное изучение эпидемиологии и этиологии пневмонии у военнослужащих по призыву в современных условиях, совершенствование лабораторных методов исследования с внедрением экспресс-методов верификации бактериальных и вирусных агентов, определение особенностей клинических проявлений вирусно-бактериальных пневмоний, обоснование включения в схему их лечения различных противовирусных средств [Бельских А.Н., 2014, Жоголев С.Д. 2012, 2013, Журкин М.А., 2015, 2016, Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2014, 2016, Чучалин А.Г., 2009, 2012, 2014, 2015]. На сегодняшний день в рекомендациях по лечению ВП указываются только два противовирусных препарата (Осельтамивир и Занамивир), которые действуют исключительно на вирусы гриппа [Бельских А.Н., 2014, Харитонов М.А., 2016, Чучалин А.Г., 2014, 2015].
Степень разработанности темы исследования. В исследованиях последних лет установлена значительная роль вирусов в этиологии пневмоний. Среди агентов вирусной природы превалируют аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ). Реже при пневмониях определяются коронавирусы, вирусы парагриппа, риновирусы и другие [Жоголев С.Д, 2012, 2013, Журкин М.А., 2015, 2016, Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2016, Жоголев К.Д., 2014, Львов Н.И., 2016, Ruuskanen, O., 2011, She, R.C., 2010, Torres, A., 2014]. Во время эпидемий гриппа у больных внебольничной пневмонией часто определяется вирус гриппа А (H1N1) [Чучалин А.Г., 2009, 2010, 2014, Ерофеева М.К., 2016].
Нередко при внебольничных пневмониях выявляется смешанная вирусно-бактериальная этиология. Так по данным В.И. Симаненкова (2014 г.) и С.А. Рачиной (2015 г.), частота встречаемости вирусно-бактериальной пневмонии составила около 15% и 3% соответственно. Схожие данные показаны в работе Деминой Ю.В. (2014 г.), которая описывает частоту вирусных пневмоний среди взрослого населения не более 3,7%, а вирусно-бактериальных ассоциаций – не более 14,5% [Демина Ю.В., 2014].
Научное сообщество долгое время пытается разработать высокочувствительные и специфические экспресс-методы с целью выявления возбудителя ВП для того, чтобы стартовая
терапия стала адресной и, соответственно, более эффективной. К таким методам диагностики можно отнести новые иммунохроматографические тест-системы, выявляющие в течение нескольких минут возбудителя в моче, мокроте и крови. Однако разработанный спектр определяемых микроорганизмов пока недостаточен.
В лечебных учреждениях МО РФ иммунохроматографические тесты для верификации возбудителей в мокроте еще не применялись. В нашей стране есть положительный опыт применения только ИХТ мочи для определения пневмококков [Чучалин А.Г., 2014, Николенко В.В., 2017, Трофимов В.И., 2012]. За рубежом применение различных тест-систем распространено шире, однако, научных данных об эффективности их применения немного. В основном описываются тест-системы для определения пневмококков и легионелл, а верификация респираторных вирусов этим методом ограничивается вирусом гриппа А (H1N1) в период эпидемических вспышек [Тартаковский И.С., 2009, She R.C., 2010].
Современные методы этиологической диагностики, такие как ПЦР и ИФА, показали свою эффективность в выявлении как вирусов, так и бактерий в качестве этиологических агентов ВП, однако, в большинстве медицинских учреждений они малодоступны, а используется только классический бактериологический посев мокроты.
Из средств специфической профилактики острой патологии органов дыхания у военнослужащих при е полиэтиологичности разработаны и применяются только полисахаридные пневмококковые и гриппозные вакцины [Жоголев С.Д, 2013]. В последнее время появляются данные по эффективному применению конъюгированных пневмококковых вакцин, имеющих ряд преимуществ по сравнению с полисахаридными пневмококковыми вакцинами [Snape, M.D., 2010, Баранов А.А., 2011, Рудакова А.В., 2014]. Однако, среди военнослужащих конъюгированная вакцина до сих пор не применялась. Настоятельно требуется изучить эффективность ее применения в войсках.
К современным методам профилактики воздушно-капельных инфекций следует отнести обеззараживание воздуха в помещениях с помощью бактерицидных воздухоочистителей закрытого типа, которые можно применять в присутствии людей. В ВС РФ эффективность применения таких приборов в спальных помещениях казарм практически не изучена.
Цель исследования – выявить клинико-эпидемиологические особенности современной внебольничной пневмонии у военнослужащих для совершенствования методов лечения и профилактики.
Задачи исследования:
-
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничными пневмониями у военнослужащих по призыву за 2010-2016 годы и определить этиологию внебольничных пневмоний у военнослужащих по призыву с применением классических бактериологических и современных экспресс-методов идентификации бактерий и вирусов.
-
Установить особенности клинико-лабораторных проявлений вирусно-бактериальных пневмоний в зависимости от выявленных вирусных агентов.
-
Оценить эффективность применения противовирусного препарата «Рибавирин» в комплексной терапии больных внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией методом ретроспективного анализа.
-
Изучить эпидемиологическую эффективность вакцинации военнослужащих пневмококковой конъюгированной вакциной и применения бактерицидных фотоплазмокаталитических и ультрафиолетовых очистителей воздуха в спальных помещениях казарм.
Научная новизна исследования. Установлено, что в анализируемый период (с 2010 по 2016 гг.) наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву, однако уровень заболеваемости этими инфекциями остался высоким, значительно превосходящим (в 6-7 раз) заболеваемость военнослужащих по контракту и населения РФ. Показано, что высокий уровень заболеваемости, тяжесть клинического течения с частыми осложнениями, длительность трудопотерь, наличие увольняемости и смертности от внебольничной
пневмонии определяют сохранение ее приоритетной военно-эпидемиологической значимости среди всех болезней военнослужащих по призыву.
Разработан и предложен расширенный комплекс микробиологической диагностики пневмоний, сочетающий классический бактериологический метод с экспресс-методами (иммунохроматографические экспресс-тесты мокроты, ПЦР и ИФА), что позволило определять в короткие сроки, помимо известных агентов бактериальной природы, атипичные возбудители и вирусы. С помощью этих методов установлена современная этиологическая структура ВП у военнослужащих, выявлено преобладание вирусно-бактериальных пневмоний, подтверждено лидерство аденовирусной, пневмококковой и микоплазменной инфекций.
Установлены клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от выявленных вирусных агентов, доказана целесообразность дополнительного назначения противовирусных средств, помимо антибиотиков, в этиотропной терапии вирусно-бактериальной пневмонии.
Впервые показана и обоснована эффективность противовирусного препарата «Рибавирин» при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии.
Определена высокая эффективность и безопасность применения у военнослужащих пневмококковой поливалентной конъюгированной вакцины и фотоплазмокаталитических рециркуляторов воздуха «Биостар Р120».
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлена приоритетная эпидемиологическая значимость и определена современная этиологическая структура внебольничной пневмонии, установлена роль вирусной инфекции в ее развитии, обоснована необходимость тщательного подхода к этиологической диагностике с обязательным использованием экспресс-методов.
Впервые в ВС РФ применены иммунохроматографические тесты мокроты для определения аденовирусов, вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса.
Изучение клинико-лабораторной картины у пациентов с внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией выявило у них особенности, различающиеся в зависимости от выявленного вирусного агента. Данные особенности могут помочь с выбором эмпирической этиотропной терапии на ранних стадиях заболевания до получения результатов этиологической диагностики.
Впервые показана результативность и целесообразность использования противовирусного препарата «Рибавирин» при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии различной степени тяжести, особенно при выявлении аденовирусов и респираторно-синцитиального вируса.
Определена эффективность применения конъюгированной пневмококковой вакцины и ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха в качестве средств и методов профилактики внебольничной пневмонии.
Методология и методы исследования. Структура и организация исследования были определены его целью, заключавшейся в выявлении клинико-эпидемиологических особенностей внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих для совершенствования методов лечения и профилактики. Объект исследования – внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву. Предмет исследования – особенности эпидемиологии, диагностики, клинического течения, лечения и профилактики внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих. В работе использовалась общенаучная методология с учетом применения эпидемиологических, иммунохроматографических, бактериологических, серологических, молекулярно-биологических, клинико-лабораторных, инструментальных методов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных аналитических и статистических методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву в настоящее время имеют приоритетную военно-эпидемиологическую значимость. Они имеют преимущественно смешанную вирусно-бактериальную этиологию как при тяжелой, так и при нетяжелой форме заболевания. Из агентов бактериальной природы наибольшее значение в этиологии пневмоний
у военнослужащих имеют пневмококки и Mycoplasma pneumoniae, а из агентов вирусной природы – аденовирусы.
-
Клиническая и лабораторная картина у больных внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией имеет ряд существенных особенностей, влияющих на течение и прогноз заболевания, в зависимости от выявленного вирусного агента. Вирус-ассоциированная этиология внебольничных пневмоний приводит к удлинению сроков разрешения инфильтрации в легочной ткани и госпитализации.
-
Противовирусный препарат «Рибавирин» эффективен в составе комбинированной этиотропной терапии при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии.
-
Вакцинация военнослужащих по призыву поливалентной конъюгированной пневмококковой вакциной и обеззараживание воздуха в спальных помещениях казарм ультрафиолетовыми, и особенно фотоплазмокаталитическими, рециркуляторами воздуха являются эффективными методами для снижения заболеваемости внебольничными пневмониями в коллективах военнослужащих.
Обоснованность и достоверность результатов исследования. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, большим объемом наблюдений за длительный период времени, применением современных методов исследования, адекватной математико-статистической обработкой полученных данных. Диссертация соответствует паспортам научных специальностей 14.01.25 – пульмонология и 14.02.02 – эпидемиология.
Апробация работы. Основные материалы и результаты исследования были доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «Грипп и другие респираторные инфекции: алгоритмы профилактики, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2014); городской научно-практической конференции «Решение проблем пульмонологии: инновации в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и организации пульмонологической службы в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2014); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2015); VII международном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015); научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных заболеваний и внебольничной пневмонии» (Санкт-Петербург, 2015); городской научно-практической конференции «Решение проблем пульмонологии: инновации в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015); XXV и XXVI Европейском респираторном конгрессе (Амстердам, 2015, Лондон, 2016); XXV и XXVII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2015); научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Москва, 2015); международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015, Санкт-Петербург, 2017); сборах главных фтизиатров, эпидемиологов и рентгенологов Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2015); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной терапии и 1-й кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, «Избранные вопросы внутренней медицины» (Санкт-Петербург, 2016); всероссийской научно-практической конференции к 135-летию со дня рождения академика В.М. Аристовского (Санкт-Петербург, 2017); Российско-китайском конгрессе по медицинской микробиологии, эпидемиологии и клинической микологии, «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2017); всеармейской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН профессора Г.И. Алексеева (Санкт-Петербург, 2017).
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ из них 7 – в отечественных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссии (ВАК) при Минобрнауки РФ для опубликования основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, оформлено 4 рационализаторских предложения.
Полученные результаты исследований используются в лечебно-диагностическом процессе 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) им. Н.С. Молчанова и в других терапевтических клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, Лит Ж, тел. (812) 329–71–35, ), а также в пульмонологическом отделении 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (193163, Санкт-Петербург, Суворовский пр. д. 63, тел. (812) 271–87–53, ) и ФГКУ «985 Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Западного военного округа» МО РФ (195043, Санкт-Петербург, Ковалвская ул. д. 20 к. 2, тел. (812) 5279827). Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе и научной работе 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) и кафедры общей и военной эпидемиологии в программах обучения курсантов и студентов, а также слушателей циклов последипломного образования.
Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы при выполнении заказной научно-исследовательской работы по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ № 02.03.02.1416/0016 «Пневмо-2014» (2016 г.) и подготовке отчета на нее, а также при разработке методических рекомендаций «Эпидемиология, микробиологическая диагностика и профилактика внебольничных пневмоний в Вооруженных Силах РФ» (2016 г.). Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол №184 от 24.01.2017 г.).
Личное участие автора в исследовании.
Автору принадлежит значимая роль в планировании и реализации данного научного исследования. Им проанализированы современные зарубежные и отечественные литературные источники по теме диссертационного исследования, получены и оценены результаты работы. Автор самостоятельно осуществлял изучение статистических данных медицинской службы военных округов для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости внебольничной пневмоней среди военнослужащих по призыву, проводил забор исследуемого материала у больных, его доставку в лаборатории, лично применял иммунохроматографические тесты мокроты, выполнял клинические наблюдения и курацию обследованных пациентов, принимал участие совместно с Жоголевым С.Д. и Горенчуком А.Н. в вакцинации военнослужащих и апробации ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха в казарменных помещениях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложенa на 169 страницах машинописного текстa и состоит из введения, глaв обзора литературы, описания мaтeриалoв и методов исследования, результатoв исследования, глaвы обсуждения полученных результатов, заключения, выводoв, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы исследования, cписка сокращений, cписка литературы. Работа иллюстрированa 36 тaблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 75 отечественных и 34 иностранных литературных источника.
Современная этиологическая диагностика внебольничной пневмонии
В настоящее время в диагностический алгоритм обследования больных внебольничной пневмонией входит бактериологический посев мокроты. Однако, этого метода зачастую недостаточно для своевременного определения этиологического агента. Для выявления возбудителей ВП и их маркеров, помимо бактериологического исследования мокроты, актуальными являются методы ПЦР мокроты и плазмы крови, ИФА сыворотки крови и иммунохроматографические методы исследования мочи и мокроты [12, 24, 25, 31, 38, 64, 81, 82, 88, 95, 97].
Лабораторные исследования по определению возбудителей ВП проводятся в соответствии с действующими нормативными методическими документами [70]. В Cтaндaртax по оказанию cпeциализирoваннoй мeдицинскoй пoмoщи при ТВП c oслoжнeниями, yтвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 741н., из специфических методов этиологической лабораторной диагностики указаны [72]:
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, плевральной жидкости;
Серологические исследования на вирусы респираторных инфекций;
Бактериологическое исследование крови на стерильность;
Бактериологическое исследование мокроты, лаважной жидкости, плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;
Микробиологическое исследование мокроты на грибы;
Определение антигена возбудителя легионеллеза (Legionella pneumonia) в моче;
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам;
Бактериологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, БАЛ, биоптатов легочной ткани на микобактерии туберкулеза.
В соответствии с СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний», МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний», для этиологической диагностики пневмоний могут применяться любые методы, утвержденные соответствующими инструкциями к диагностическим препаратам и приборам: микробиологический, вирусологический, серологический, молекулярно-генетический, иммунохроматографический и другие.
Обычный бактериологический посев имеет ряд недостатков. Например, его проведение занимает несколько суток и более в зависимости от вида микроорганизма, а при тяжелой пневмонии этого времени для точного выбора антимикробного препарата по результатам посева явно нет.
Особенно важной является микробиологическая диагностика пневмококковой и легионеллёзной инфекции, так как клиническая картина ВП, вызванной данными возбудителями практически не отличается. В таком случае на помощь приходят экспресс-системы (тесты), позволяющие быстро и точно установить возбудителя по анализу мочи больного [47, 72]. В настоящее время Фeдeрaльнoй cлyжбoй пo нaдзoрy в сфeрe здрaвooxpaнeния и coциaльнoгo рaзвития зарегистрирован быстрый тест для дифференциальной диагностики пневмококковой и легионеллёзной пневмонии Binax, позволяющий в течение 15 минут определить антиген возбудителя в моче больных иммунохроматографическим методом.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать экспресс-тесты для мониторирования ОРВИ, особенно на раннем этапе периода повышения заболеваемости и при возникновении вспышек. В Вестнике ВОЗ за май 2009 года показано успешное использование экспресс-тестов во время вспышки заболевания новым вирусом гриппа А (H1N1) среди школьников в Koбe (Япoния). Роспотребнадзор указывает, что диагностические экспресс-тесты на грипп могут помочь в диагностике и ведении пациентов, имеющих сходные с гриппом симптомы [72].
Toчная и своевременная верификация инфекционного агента способствует достоверной оценке эпидемической обстановки в регионе и позволяет корректно назначить лечение, а также своевременно принять должные санитарно-эпидемиологические меры. При этом сохраняется проблема длительного ожидания результатов лабораторной диагностики. Поэтому рекомендуется применять экспресс-тесты на уровне первичного звена здравоохранения [24, 26, 30, 31, 67, 75, 101, 104, 106].
В нашей стране существует проблема выбора экспресс-тестов для диагностики различных возбудителей ВП в связи с их высокой стоимостью и малой распространенностью. При выборе таких тест-систем следует учитывать характеристики достоверности и надежности. Для определения вирусов гриппа и РСВ в мокроте и назальных смывах в России разрешено использовать тест-системы BinaxNOW, а для определения аденовирусов – NOVAMED Адено-Стик (респираторный). Тест BinaxNOW Influenza A&B (тест на Грипп A и B) пpoизвoдитcя в CШA, широко применяется в разных странах мира и имеет репутацию высококачественного, достоверного, надежного и простого в использовании средства диагностики. BinaxNOW Influenza A&B (тecт на Гpипп A и B) – это иммунохроматографический экспресс-тест для качественного дифференцированного определения нуклеопротеиновых антигенов гpиппa A и B, кoтopый выявляeт все известные субтипы вируса гриппа А, в том числе штамм H1N1 («свиной грипп»), что пoдтвeрждeнo лaбopaтopными иccлeдoвaниями. Для выполнения анализа используются носоглоточный и назальный мазки или назальный смыв/аспират.
Основные характеристики теста Binax Influenza A&B (теста на Грипп А и В): высокая аналитическая чувствительность (96%) и специфичность (100%), простая процедура анализа, время анализа 15 минут, тип образца - носоглоточный мазок, назальный мазок и назальный смыв/аспират, анализ может выполняться на дому у пациента, не требует оборудования, разрешен к продаже FDA (США), сертифицирован CE (ЕС), разрешен Росздравнадзором для использования в медицинских учреждениях РФ. Качественная оценка тестов была получена в мультицентровых клинических испытаниях в США, а также в других странах во время сезона респираторных заболеваний 2004, 2005 и 2006 годов [35, 86, 87, 93]. Дополнительные испытания были проведены ретроспективно на замороженных клинических образцах симптоматических пациентов, полученных из кабинетов врачей, приемных отделений больниц, находящихся на территории США, и одной больницы в Швеции [59].
NOVAMED Адено-Стик (респираторный) – иммунохроматографическая тест-система для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции у человека в мазках из зева, слизистой носоглотки, носоглоточных аспиратах и назальных смывах – производится в Израиле. Чувствительность и специфичность данной тест-системы составила более 99 % при сравнительном исследовании образцов с помощью метода иммунофлюоресценции производства Remel, США. Экспресс-тесты Binax NOW Influenza A&B и NOVAMED Адено-Стик зарегистрированы в РФ, однако большого опыта применения данных тестов в PФ нет, что требует дальнейшего изучения эффективности данного метода диагностики [24, 67, 104].
Методы этиологической диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей основаны прежде всего на определении РНК/ДНК возбудителей методами амплификации нуклеиновых кислот, в частности, с применением широко используемой ПЦР, а также на обнаружении антигенов методами иммунохроматографии и специфических антител иммуноферментным анализом [72, 81, 97]. Мeтoды пo oбнарyжeнию cпeцифичeскиx aнтитeл в cыворoткe крoви, рeaкция cвязывания комплeмeнтa, рeaкция нeйтрализации, рeaкция тoрмoжeния гeмaгглютиниции, рeaкция нeпрямой гемагглютинации – имеют значение преимущественно для ретроспективной диагностики [24, 31, 59, 67, 69, 72]. Выявление иммуноглобулинов класса М к возбудителям ОРВИ в ИФА является перспективным, так как вторая парная сыворотка при положительном результате не нужна, и поэтому этот метод может быть использован в качестве экспресс метода. Оценка результатов производится уже через 4-5 часов.
Многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву
На протяжении 7 последних лет (2010-2016 гг.) заболеваемость пневмониями военнослужащих по призыву в ВС РФ имела тенденцию к снижению. Средний темп снижения заболеваемости составил - 8,7% в год. Заболеваемость пневмонией снизилась на 61,2% (в 2,6 раза) с 69,6 в 2010 г. до 27,0 в 2016г. (рисунок 9).
Однако наименьший уровень заболеваемости пневмонией военнослужащих по призыву, достигнутый в 2016 году (27,0) все еще очень высок в сравнении с заболеваемостью военнослужащих по контракту (5,4) и населения России (4,2) (рисунок 10).
Уровень заболеваемости в Западном военном округе снизился в 2 раза (с 43,3 до 21,2),в Восточном военном округе – в 2,5 раза (со 100 до 39,3), в Центральном военном округе – в 3,2 раза (с 64,2 до 20,2), а в Южном военном округе – в 3,4 раза (с 86,5 до 25,7).
Среднемноголетние данные за 7 лет показали наибольшую заболеваемость пневмониями военнослужащих по призыву в ВВО (49,5) и ЦВО (46,8). Заболеваемость в ЮВО была несколько ниже (42,2), а наименьший уровень среднемноголетней заболеваемости отмечен в ЗВО (34,7) (рисунок 12).
Снижение заболеваемости пневмониями военнослужащих по призыву на протяжении 7 лет во многом обусловлено активным проведением санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий: улучшением размещения личного состава (уменьшение скученности размещения, соблюдение температурного режима в спальных помещениях), улучшением вещевого обеспечения (были разработаны и поставлены в войска новое обмундирование и утепленная обувь), усилением активного выявления больных респираторными инфекциями в подразделениях, недопущением амбулаторного лечения ОРЗ.
Снижение заболеваемости обусловлено также ранней госпитализацией и своевременным началом лечения любой респираторной инфекции (в том числе легких форм), что привело к уменьшению риска осложнений заболеваний, к каким относится и пневмония. Активное выявление больных ОРЗ, привело к снижению заболеваемости пневмонией, но увеличило показатели заболеваемости ОРЗ.
В этой связи изменилось соотношение пневмоний и острых респираторных инфекций. Если в 2010 г. на 1 случай пневмонии приходилось 5 случаев ОРЗ, то в 2011, 2012, 2013, 2014 и 2015 годах количество случаев ОРЗ на 1 случай пневмонии последовательно возрастало, составив соответственно 8, 10, 11, 12 и 25 случаев. В 2016 году соотношение случаев пневмоний и ОРЗ составило1:16. Соотношение случаев острых бронхитов и ОРЗ в анализируемый период практически не менялось, составляя 1:6 -1:7 (рисунок 13).
Анализ типовой внутригодовой динамики заболеваемости пневмониями военнослужащих по призыву в ЗВО в 2010-2015 гг. показал, что распределение заболеваемости по месяцам было неравномерным (рисунок 14). Максимальная заболеваемость пневмониями отмечалась в январе, а минимальная – в июне и июле. Сезонная надбавка, наблюдаемая с октября по апрель, составила 26 % от годовой заболеваемости. Превышение круглогодичного уровня заболеваемости происходило еще до ноябрьского приема пополнения – в августе после весенне-летнего приема пополнения и в октябре, что может быть связано с воздействием холодового фактора при понижении температуры воздуха, сырой дождливой погоде, задержке начала отопительного сезона. В ноябре-декабре в воинских частях осуществлялся прием молодого пополнения, прибывающего группами из различных, преимущественно северо-западных, регионов России. С середины ноября, вскоре после начала приема пополнения, на фоне повышения заболеваемости ОРЗ уровень заболеваемости пневмонией стал возрастать. В декабре рост заболеваемости усилился. Подъем заболеваемости продолжался до середины января. Заметное снижение сезонной заболеваемости происходило во второй половине января-феврале, с плавным снижением в марте-апреле. По сезонам года заболеваемость пневмониями распределилась следующим образом. В 3 зимних месяца зарегистрирована наибольшая часть заболеваний – 35,8%. Доля заболевших в осенний и весенний периоды была практически одинаковой, составив соответственно 22,9% и 22,6%, а летом доля заболевших была наименьшей – 18,7%, что почти в 2 раза меньше, чем зимой
Особенности клинической картины внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии
По результатам проведенной этиологической диагностики у всех обследованных больных была проанализирована клиническая картина в зависимости от выявленных возбудителей с учетом наличия вирусного и бактериального компонента, их ассоциации и степени тяжести заболевания (таблица 13).
Из представленных в таблице 13 данных следует, что этиологические агенты, особенно смешанные вирусно-бактериальные ассоциации, существенно влияют на клиническое течение пневмонии любой степени тяжести. Нами был проведён сравнительный анализ отдельно в однородных по тяжести подгруппах больных в зависимости от выявленных возбудителей. Анализируя основные клинические проявления ВП смешанной и бактериальной этиологии, можно отметить, что длительность СОИИ, не зависимо от тяжести заболевания, была в среднем на 2 – 3 дня больше среди пациентов с ВБП в сравнении с бактериальной пневмонией. Кроме того, следует подчеркнуть, что у больных тяжелой ВБП были выявлены существенные различия с подгруппой БП по длительности одышки и влажного кашля.
Существенные изменения были выявлены в сравниваемых подгруппах по срокам госпитализации и разрешения инфильтрации в легких при рентгенографии груди как в группе больных с ТВП, так и в группе с НВП с вирусно-бактериальной этиологией заболевания. Длительность лечения больных ВБП и БП тяжелого течения составила 35,6±2,8 дней против 29,5±3,5, а разрешение инфильтративных изменений на рентгенограмме наступило на 21,9±2,9 и 17,7±2,6 сутки соответственно.
Таким образом, вирусно-бактериальная ассоциация приводила к удлинению сроков разрешения инфильтрации в легких и, соответственно, госпитализации в среднем на 4 – 5 суток у пациентов с ТВП.
Практически аналогичная картина наблюдалась и в подгруппах больных с НВП. Сроки разрешения инфильтративных изменений и госпитализации в подгруппе с вирусно-бактериальной этиологией были больше, чем в подгруппе с нетяжелой БП в среднем на 2-3 суток.
Следующим этапом нашего исследования было выявление особенностей клинического течения вирус-ассоциированной пневмонии различной тяжести в зависимости от выявленного вирусного агента. Характерно, что у больных с внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией нетяжелого течения клинические проявления и особенности, вызванные определёнными вирусными агентами, были более яркими, выраженными и доступными для фиксации, чем у больных тяжелой ВБП. Возможно, это было обусловлено тем, что у больных с тяжёлыми формами болезни при госпитализации внимание врачей акцентировалась на угрожающих жизни симптомах: признаках дыхательной и сердечной недостаточности, развитии различных осложнений и др.
Наиболее характерные симптомы у пациентов с нетяжелой ВБП в зависимости от верифицированного вируса представлены в таблице 14.
Из представленных данных следует вывод о том, что острое начало заболевания преобладало у больных с верифицированным гриппом А (78%), несколько меньше этот показатель был у аденовирус-ассоциированной и грипп В-ассоциированной пневмонии (58% и 50% соответственно), а в наименьшей степени оно было характерно для пациентов с выявленным РСВ (26%). Анализируя выраженность лихорадки у обследованных больных, следует отметить, что ее значения находились в пределах субфебрильных значений за исключением группы «Грипп А», где она имела чётко фебрильные значения и максимальную длительность (4,3±1,5 дня) из представленных в таблице 14. Проявление симптомов ринита и фарингита наблюдались у большинства больных во всех группах пациентов с нетяжелой ВБП.
Отличительной чертой пациентов с грипп-ассоциированной нетяжелой ВБП стало преобладание трахеита (33%) и бронхита (33%) в отличие от других больных с нетяжелой ВБП, ассоциированной с другими вирусами (аденовирусами, РСВ), где их встречаемость не превышала 6%, при этом необходимо отметить, что группа пациентов с выявленным гриппом В была немногочисленна (4 человека) и при сравнении не учитывалась. Еще одним характерным симптомом для больных грипп А-ассоциированной ВБП было проявление сухого кашля, который выявлялся в 39% случаев, против 28% в группе с определенным аденовирусом и 4% с РСВ.
Таким образом, характерными клиническими симптомами для грипп-А ассоциированной нетяжелой ВБП были острое начало с высокой длительно сохраняющейся фебрильной лихорадкой с явлениями трахеита, бронхита с непродуктивным сухим кашлем. Представленные данные показали достаточно высокую специфичность этих симптомов для ВБП, вызванной гриппом А.
В свою очередь для аденовирус-ассоциированной ВБП характерными особенностями явились наличие конъюнктивита (22%), острого синусита (28%), регионарной лимфоаденопатии (33%), значимо чаще выслушивались влажные хрипы (30%), тогда как в сравниваемых группах эти симптомы встречались реже или отсутствовали. Развитие отита также наблюдалось только у 6% больных аденовирус-ассоциированной ВБП и у 11% грипп А-ассоциированной ВБП.
В результате физикального исследования у больных с нетяжелой ВБП не удалось выявить значимых различий по частоте выявления как классической аускультативной картины пневмонии в виде локальной зоны выслушивания звучных мелкопузырчатых хрипов и/или ослабления дыхания, так и каких-либо специфических физикальных признаков установленной в последующем вирус-ассоциированной инфекции.
При оценке характера мокроты у больных было установлено, что при грипп-ассоциированной (грипп А и В) ВБП чаще выявлялась слизисто-гнойная мокрота (88%), при аденовирус-ассоциированной ВБП – гнойная (89%), при РСВ – слизистая (70%) или отсутствовала (30%).
Полученные нами данные позволили констатировать, что у больных с ВБП, ассоциированной с выявленным РСВ и гриппом В, клиническая картина заболевания была практически стертая или малосимптомная. В таких случаях о наличии вирусного этиологического компонента в развитии ВП у пациентов без использования современных методов лабораторной диагностики врачу-интернисту судить практически невозможно.
Важнейшими особенностями вирусно-бактериальных пневмоний стали различия в сроках разрешения пневмонической инфильтрации в легких и госпитализации обследованных пациентов в зависимости от выявленного вирусного компонента. Так, эти сроки были наиболее длительными в группах аденовирус-ассоциированной ВБП – 15,1±1,6 и 25,7±1,6 дней и в группе грипп А-ассоциированной ВБП – 14,1±1,5 и 24,2±1,2 дней. В группах ВБП с выявленным гриппом В и РСВ эти сроки были достоверно меньше. Так, разрешение пневмонической инфильтрации на рентгенограммах у пациентов в этих группах наступала на 12,7±1,4 и 12,2±1,5 день соответственно, а срок госпитализации составил в среднем 22,5 и 21,7 суток. Далее в рамках настоящего исследования был проведен анализ клинического течения тяжелой ВБП в зависимости от вирусного компонента. Для этого были отобраны 37 пациентов с тяжелой пневмонией, у которых были верифицированы аденовирусы, вирус гриппа А и их сочетание (таблица 15).
Для грипп-ассоциированной тяжелой ВБП было характерно острое начало заболевания (88%), выраженный СОИИ, фебрильная лихорадка при поступлении. При этом длительность лихорадки в среднем для этих больных составила около 8 суток. Как и в группе нетяжелой ВБП, трахеит значимо чаще регистрировались у больных с грипп-ассоциированной ТВП (в 48% случаев), что может свидетельствовать об их синонимичности при ВП данной этиологии. Мокрота у больных в этой группе чаще имела слизисто-гнойный характер и чаще была с прожилками крови (88%).
Рассматривая данные симптомы и клинические признаки в группе больных аденовирус-ассоциированной тяжелой ВБП, было отмечено, что острое начало заболевания наблюдалось реже (в 64%), что существенно меньше, чем при грипп-ассоциированной тяжелой ВБП (88%). При этом, также как при гриппе А, отмечался выраженный СОИИ, субфебрильная/фебрильная лихорадка и её одинаковая длительность (в среднем 8 суток). При выявлении аденовирусов в клинике ТВП незначимо чаще встречались конъюнктивиты (29%), острые синуситы (36%) и регионарная лимфоаденопатия (50%), чем при грипп-ассоциированной тяжелой пневмонии.
Полученные данные позволили установить, что данные симптомы и клинические признаки, характерные для ВБП различной тяжести, ассоциированной с аденовирусной инфекцией, могут использоваться в качестве опорных клинико-диагностических критериев для выбора стартовой эмпирической противовирусной терапии (до получения лабораторных результатов этиологической верификации).
Сроки разрешения пневмонической инфильтрации в легких и сроки госпитализации у больных аденовирус-ассоциированной и грипп-ассоциированной тяжелой ВБП были больше в среднем на 5–10 дней, чем у больных нетяжёлой ВБП такой же этиологии (таблицы 14 и 15).
Можно считать закономерным тот факт, что самая выраженная клиническая картина наблюдалась при сочетании у больного двух вирулентных вирусов – гриппа и аденовирусов – в этиологии ТВП.
Микст-инфекция проявлялась острым началом заболевания у 86% больных, резко выраженным СОИИ, лихорадкой гектического типа при поступлении, с длительностью в среднем 9,5 суток, что существенно больше, чем в сравниваемых группах, значимо чаще поражение легких имело двусторонний характер (57% случаев). У больных в группе тяжелой ВБП с выявленной вирусной микст-инфекцией незначимо чаще, по сравнению с изолированным определением аденовирусов и гриппа А, встречались такие симптомы как конъюнктивит, острый синусит, влажный кашель – у 57%. При этом у 86% больных определялась слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови.
Симптомы ринита и фарингита регистрировались у большей части больных вне зависимости от выявленного вирусного агента. При этом тонзиллит определялся примерно у половины пациентов с тяжелой ВБП и так же не являлся строго специфичным симптомом для конкретного возбудителя. Отит развился у 7% пациентов с аденовирус-ассоциированной ТВП, у 13% – с грипп-ассоциированной ТВП и у 14% – больных с ТВП, вызванной сочетанием этих вирусов.
Среди больных с тяжелой ВБП в сравниваемых группах не удалось выявить значимых различий по наличию влажного кашля и характерных аускультативных феноменов (звучные влажные хрипы, крепитация indux и ослабление дыхания), что свидетельствовало о низкой чувствительности и специфичности этих симптомов у больных в зависимости от этиологии тяжелой ВБП.
При цитологическом исследовании образцов мокроты практически у всех больных тяжелой ВБП выявлен ее гнойный характер, а в группе грипп-ассоциированной тяжелой ВБП и у пациентов с сочетанием гриппа А и аденовирусов, т. е. микст-инфекцией, в мокроте часто встречались прожилки крови.
Как видно из представленных данных, у больных в группе тяжелой ВБП, вызванной сочетанием аденовирусов и гриппа А, значимо позже нормализовалась рентгенологическая картина в легких (в среднем на 24,4 сутки) и увеличивалась продолжительность госпитализации (38,1±2,8 дней).
Эффективность применения ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха для снижения заболеваемости острыми болезнями органов дыхания
На базе одного из учебных центров ЗВО в одном спальном помещении (СП № 1) были установлены ультрафиолетовые рециркуляторы воздуха ОРУБн-3-3«КРОНТ», в другом (СП № 3) – рециркуляторы «Биостар Р120», и для каждого из них были определены такие же по размеру и количеству личного состава контрольные спальные помещения в этих же казармах (СП №2 и СП №4).
Перед установкой очистителей воздуха исходная микробная обсемененность воздуха во всех 4-х спальных помещениях была схожей. Причем в период подъема микробная обсемененность и количество S. aureus во всех этих помещениях была значительно выше, чем в период отбоя (таблица 33, 34).
Как указано в вышеприведенных таблицах, в пробах воздуха СП №1, полученных до установки рециркуляторов 20.01.2016 г. после подъема до проветривания, общее микробное число (ОМЧ) составило в среднем - 5728 ± 365 КОЕ/м3. Это в 2,6 раза выше, чем в пробах воздуха, полученных 19.01.2016 г. после отбоя (2183 ± 164 КОЕ/м3), при количестве S. aureus в среднем 8,33 КОЕ/м3, что в 2,5 раза выше, чем после отбоя (в среднем 3,33 КОЕ/м3). После подъема в СП №2 ОМЧ составило в среднем 6642 ± 1086 КОЕ/м3, что в 3,6 раза выше, чем после отбоя (1872 ± 275 КОЕ/м3).
В СП №3 20.01.2016 г. в пробах воздуха, полученных в период подъема, микробная обсемененность составила в среднем 5067±631 КОЕ/м3, что в 2,8 раза выше, чем в пробах воздуха, полученных в период отбоя (1825 ±106 КОЕ/м3), при этом количество S. aureus составило в среднем 11,67 КОЕ/м3, что в 2,5 раза выше, чем после отбоя (в среднем 3,33КОЕ/м3). В СП №4 после подъема ОМЧ составило в среднем 3250 ± 386 КОЕ/м3, что в 2 раза выше, чем после отбоя (1592 ± 144 КОЕ/м3), при количестве S. aureus в среднем 5,0 КОЕ/м3, что в 1,5 раза выше, чем после отбоя (в среднем 3,33 КОЕ/м3).
После того, как были установлены 10 приборов «Дезар 3» в СП №1, средняя микробная обсемененность воздуха в нем в период отбоя уменьшилась в 2,5 раза (с 2183±164 КОЕ/м3 до 872±95 КОЕ/м3), а в период подъема - в 2 раза (с 5728±365 КОЕ/м3 до 2842±164 КОЕ/м3) по сравнению с показателями до установки рециркуляторов. Необходимо отметить, что золотистый стафилококк в воздухе, определяемый до установки приборов в концентрации 3,33 КОЕ/м3 при отбое и 8,33 КОЕ/м3 при подъеме, не был выявлен. Параллельно взятые пробы воздуха в контрольном СП №2 показали, что среднее общее микробное число в нем в период отбоя (1480±156 КОЕ/м3) было выше, чем в СП №1 (872±95 КОЕ/м3), в 1,7 раза, а в период подъема этот показатель в СП№2 составил 6750±776 КОЕ/м3 и был выше, чем в СП №1 (2842±209 КОЕ/м3), в 2,4 раза. При этом золотистый стафилококк в воздухе СП №2 стабильно определялся во всех исследованиях, как в период отбоя, так и в период подъема в средней концентрации 1,67-3,33 КОЕ/м3.
В СП №3, где примененялись 8 приборов «Биостар Р120», средняя микробная обсемененность воздуха снизилась в период отбоя в 2,8 раза (с 1825±106 КОЕ/м3 до 652±73 КОЕ/м3), а в период подъема в 6,8 раза (с 5067±631 КОЕ/м3 до 743±163 КОЕ/м3) по сравнению с показателями до установки приборов. При этом золотистый стафилококк в воздухе, определяемый до установки приборов в концентрации 1,67 КОЕ/м3 при отбое и 11,67 КОЕ/м3 при подъеме, с подключением очистителей воздуха перестал определяться. Исследования в контрольном СП №4 по микробной обсемененности воздуха показали, что ее уровень в период отбоя составил 1323±281 КОЕ/м3, что было выше, чем в СП №3 (652±73 КОЕ/м3) в 2 раза, а в период подъема - выше в 3 раза (в СП №4 - 2312±164 КОЕ/м3, в СП №3 -743±163 КОЕ/м3). Аналогично СП№2, золотистый стафилококк в воздухе СП №4 продолжал определяться в средней концентрации 3,33 КОЕ/м3.
Таким образом, приборы «Биостар Р120» более эффективно снижали микробную обсемененность воздуха в спальных помещениях казарм, чем приборы «Дезар 3». Так, если в спальном помещении, оснащенном приборами «Дезар 3», микробная обсемененность воздуха была в 1,7-2,5 раза (р 0,05) ниже, то в спальном помещении, оснащенном приборами «Биостар Р120», она была в 2,0-6,8 раза (р 0,05) ниже по сравнению с соответствующими им контрольными спальными помещениями. Оба типа приборов эффективно воздействовали на патогенную флору, в частности на золотистый стафиллокк.
Кроме забора проб на микробную обсемененность воздуха, 18.02.2016 утром после подъема во всех четырех спальных помещениях проведены гигиенические исследования воздушной среды. Полученные результаты представлены в таблице 35. Основные показатели микроклимата опытных и контрольных спальных помещений были сходными. Так, скорость движения воздуха, измеренная анемометром у решеток вентиляционных окон, оказалась низкой (0,11-0,7 м/сек), что свидетельствует о том, что естественная вентиляция помещений через вентиляционные шахты практически не осуществляется, и они нуждаются в прочистке и ремонте. Воздухообмен при закрытых окнах осуществлялся в основном через щели оконных рам и дверные проемы, а его кратность была в 2 раза ниже требуемого: обмен воздуха за 1 час был в основном менее однократного вместо двукратного. Концентрация СО 2 (0,13%) незначительно превышала предельно допустимую (0,1%). Концентрация пыли в воздухе как опытных, так и контрольных спальных помещений не превышала санитарных требований (0,002-0,0035 мг/м3). Озон в воздухе контрольных спальных помещений (СП №2 и №4), где не были установлены рециркуляторы воздуха, и в спальном помещении СП №1, где были установлены приборы «Дезар-3», оснащенные безозоновыми лампами, отсутствовал. В СП №3, где были установлены приборы «Биостар Р120», озон определялся в небольшой концентрации (7 мкг/м3), безвредной для человека, но губительной для микроорганизмов (при ПДК озона в помещениях - 30 мкг/м3).
За три месяца работы приборов Дезар-3 (с 9.02 по 9.05.2016 г.) показатели заболеваемости ОРЗ (492,2 ± 44,2) и острым бронхитом (23,4 ± 13,3) военнослужащих, размещенных в СП №1, где были установлены 10 приборов Дезар-3, были ниже в 1,6 раза и в 2,4 раза, чем в контрольной группе, размещенной в СП №2 (785,7 ± 36,6 и 55,6 ± 20,4 соответственно) (таблица 36).
Количество выявленных больных с пневмонией за этот период составило по 1 человеку в СП№1 и в СП№2, а с острым тонзиллитом - по 4 в обоих спальных помещениях. Уровень заболеваемости всеми острыми болезнями органов дыхания военнослужащих в СП №1 (546,9 ± 44,0) был в 1,6 раза ниже, чем лиц в контрольном СП №2 (881,0±28,9, р 0,05). Таким образом, эпидемиологическая эффективность применения приборов «Дезар-3» в отношении ОБОД составила 37,9 %.
За время функционирования приборов Биостар Р120 (с 9.02 по 9.05.2016 г.) показатели заболеваемости ОРЗ (261,9 ± 48,0 ), острым тонзиллитом (47,6 ± 13,2 ) и острым бронхитом (23,8 ± 11,6 ) лиц, размещенных в спальном помещении №3, где были установлены 8 приборов Биостар Р120, были ниже, чем в помещении без очистителей воздуха (585,4 ± 54,4 ; 97,6 ± 22,8 и 61,0 ± 21,4 ), соответственно в 2,2 раза, в 2,1 раза и в 2,6 раза (р 0,05). В спальном помещении с приборами «Биостар Р120» не было ни одного случая развития пневмонии в отличие от контрольного спального помещения (СП №4), в котором за 3 месяца наблюдения был зарегистрирован 1 случай ВП. Заболеваемость всеми ОБОД лиц в спальном помещении с приборами «Биостар Р120» (333,3 ± 51,4 ) была в 2,3 раза ниже, чем у лиц в контрольном СП №4 (768,3 ± 46,6 ) (р 0,05). Эпидемиологическая эффективность применения приборов «Биостар Р120» в отношении группы острых болезней органов дыхания составила 55,6 %.
Таким образом, приборы «Биостар Р120» более эффективно снижали заболеваемость острыми болезнями органов дыхания, чем приборы «Дезар-3»: если в спальном помещении, где были установлены приборы «Дезар-3», уровень заболеваемости ОБОД за 3 месяца наблюдения был в 1,6 раза ниже, чем в контрольном спальном помещении, то в спальном помещении, где были установлены приборы «Биостар Р120», заболеваемость ОБОД была в 2,3 раза меньше, чем в соответствующем контрольном спальном помещении без рециркуляторов воздуха (р 0,05).
Следует учитывать, что все рециркуляторы были установлены только через 3 месяца после начала формирования коллектива, когда пик заболеваемости острыми болезнями органов дыхания (в конце декабря-январе) был пройден. Если бы рециркуляторы функционировали с начала прибытия людей в коллектив в ноябре, возможно, эпидемический процесс инфекций с аэрозольным механизмом передачи развивался бы менее активно, и заболеваемость острыми болезнями органов дыхания военнослужащих в опытных спальных помещениях была бы еще ниже по сравнению с контрольными спальными помещениями.
В результате апробации исследуемых приборов установлено, что оба типа рециркуляторов воздуха эффективно снижают микробную обсемененность воздуха и способствуют существенному снижению заболеваемости острыми болезнями органов дыхания: ОРЗ, острыми бронхитами, острыми тонзиллитами и пневмониями, при установке приборов в достаточном количестве в расчете на объем помещения: 1 прибор на 100-120 м3. Более эффективными оказались приборы «Биостар Р120», которые эффективнее снижали микробную обсемененность воздуха и уровень заболеваемости ОБОД. Особенно важно то, что за 3 месяца их работы не было ни одного случая пневмонии.