Введение к работе
Актуальность проблемы. Пневмония остается одной из самых распространенных болезней и занимает 6-е место среди причин общей смертности По данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых колеблется в широком диапазоне у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 на 1000, в старших возрастных группах до 25-44 на 1000 населения (АГЧучалин, 2003, В Е Ноников,2000, 2003, J G Bartlett et al, 2000, M S Niederman et al ,2002). В США ежегодно 4 млн взрослых страдают ВП и более 1 млн человек госпитализируются При этом общая стоимость лечения в стационаре оценивается $ 4 миллиарда в год, что составляет 92 % всех расходов на лечение пневмонии (М G Fine et al., 2000) В большинстве стран мира возрастает госпитачизация пациентов пожилого возраста с ВП (ЛИДворецкий,2002, Л Д Сидорова,2003, W S Lim et al ,2000; S Ewig,2001) Все это объясняет значимость проблемы пневмонии и необходимость решения задач, направленных на уменьшение финансовых потерь от этого заболевания По мнению многих исследователей 80% пациентов с пневмонией могут лечиться амбулаторно (В Е НониковДОО 1; АГЧучалин, 2002, M.GFine et al, 1998), а стоимость такого лечения в 4-8 раз ниже госпитального (М Bartolome et al, 2003). Продолжительность лечения в стационаре составляет 6-7 дней в США (Т J Мате et al, 2001) и 14 - 19 дней в России (А Л. Черняев, 2000, А Г Чучалин, 2003) Именно поэтому ключевым является вопрос о целесообразности госпитализации пациентов с ВП, т к объем и характер лечебных мероприятий определяет стоимость терапии (С.В.Яковлев,2003; А И Синопальников,2004) Вместе с тем, доля пациентов, получающих лечение по поводу ВП в амбулаторных условиях, варьирует от 5% до 51%, что обусловлено отсутствием четких критериев принятия решений о необходимости госпитализации (L.F McMahoh,1999)
В последнее десятилетие отмечен интерес к разработке различных решающих правил (РП) и клинических рекомендаіцД^/&Р1^илцмснтарующих ведение
УЧВИП
пациентов с ВП, где сортировочное решение и выбор этиотропной терапии первого этапа основаны на оценке тяжести пневмонии и прогнозе заболевания (КР Американского Торакального Общества - АТО, 2001, КР Британского Торакального Общества - БТО,2001, КР Европейского Респираторного Общества - ЕРО, 1998, РП оценки риска неблагоприятного исхода БТО-1,2,1997, CURB-65,2003, РП MG Fme et al ,1997) Значение применения РП и КР возрастает в связи с тем, что обьем диагностических исследований и другие финансовые заграш необходимо минимизировать с целью достижения экономического эффекта Использование КР АТО по ведению ВП привело к сокращению на 18% часто ш госпитализаций пациентов с низким риском неблагоприятного исхода (ПИ), а сокращение расходов на лечение составило, в среднем, $837 на одного больного (Т J Marrie et al, 2000)
Правильное определение показаний к гоепшализации заключается в оценке риска НИ Во всех КР и РП предлагаются критерии тяжелых пневмоний, требующих обязательной госпитализации, а работы по выделению пациентов с легким течением заболевания и низким риском НИ носят единичный характер (М J Fme et al, 1997, ER Black et al ,1991) Применение большинства КР сопровождается необходимостью оценивать в короткие сроки большое количество признаков, особенно качественного характера (от 20 до 26), а также невозможностью определения некоторых количественных параметров по причине недостаточного технического оснащения больниц Возрастные границы показаний к госпитализации имеют широкие пределы от 50 до 70 лен (А Г Чучалин, 1998,2003, КР АТОД001. КР ЕРО,1998, КР БТО, 2001) В реальной практике российского здравоохранения по-прежнему принята структура разделения ВП на легкую, среднюю и тяжелую, что вызывает затруднения при определении показаний к госпитализации с использованием КР и РП В национальных российских КР по ведению ВП (2003 і ) предлагается обширный перечень показаний для госпитализации, не конкретизирующий количество и совокупность прогностических признаков, а также правила применения, что ограничивает их использование в лечебной пракіикс
В связи с этим, представляет несомненный интерес клиническое и экономическое обоснование, разработка и применение решающих правил
стратификации больных ВП на амбулаторных пациентов и пациентов, нуждающихся в госпитализации с целью уменьшения расходов здравоохранения на это заболевание, что особенно важно в условиях ограниченного финансирования. Разработка правил для стратификации пациентов на различных этапах медицинской помощи в свою очередь нуждается в определении оптимального набора доступных и информативных количественных признаков оценки тяжести и прогноза' ВП. Принимая во внимание, что наиболее серьезную проблему ВП представляет у больных пожилого и старческого возраста, моделирование РП необходимо осуществлять с учетом возрастных критериев. Решение этих задач позволит повысить эффективность медицинской помощи, как с клинических, так и с экономических позиций.
Цель исследования. На основе комплексных клинических, иммунобиохимических исследований определить формализованные критерии тяжести и прогноза заболевания для моделирования решающих правил стратификации пациентов с внебольничной пневмонией; оценить их клиническую и экономическую эффективность.
Задачи исследования.
-
Провести клинико-эпидемиологический и социально-экономический анализ заболеваемости, рациональности антибактериальной терапии и затрат на лечение ВП в амбулаторных и стационарных условиях у жителей Приморского края.
-
Исследовать клиническую и экономическую эффективность применения современных отечественных, международных рекомендаций и решающих правил по объективизации степени тяжести пациентов с ВП в реальных условиях клинической практики отдельного региона.
-
Для моделирования решающих правил определить прогностическую значимость и информативность анамнестических, клинических, лабораторных признаков заболевания с учетом воздействия медико-социальных факторов.
-
Исследовать различные биомаркеры активности воспалительного процесса с целью определения уровня их информативности для оценки степени тяжести и прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания у" пациентов с ВП.
-
На основе использования комплекса информативного пространства признаков создать правило принятия решений для стратификации пациентов с низким риском НИ ВП на догоспитальном этапе.
-
Исследовать клинические и иммунологические показатели тяжести течения заболевания на госпитальном этапе, определить их информативные и прогностические границы, создать на их основе правило принятия решений для стратификации пациентов с высоким риском НИ.
7. Оценить клинический и экономический эффект применения полученных
решающих правил с целью снижения прямых затрат на лечение ВП в условиях
ограниченного финансирования.
Научная новизна.
Впервые определена стоимость лечения ВП в Приморском крае на основе комплексного клинико-экономического анализа распространенности болезни, продолжительности лечения и проводимой антимикробной терапии.
С использованием математических методов статистического анализа впервые проведена оценка клинической и экономической эффективности применения отечественных, международных рекомендаций и решающих правил по ведению пациентов с ВП в реальных условиях организации лечебного процесса.
Впервые на основе принципов доказательной медицины получены информативные количественные клинические признаки ВП, определены иммунологические и биохимические маркеры воспаления как признаки объективизации тяжести заболевания, являющиеся массивом исходных данных для создания решающего правила. Разработанная технология моделирования основана на этапах синтеза прогностических алгоритмов и системы критериев применительно к пульмонологической практике.
Впервые на основе формализованных методов оценки состояния больного сконструированы и реализованы правила принятия решений (ППР) для стратификации пациентов с высоким и низким риском НИ ВП на амбулаторном и госпитальном этапах, позволяющие обеспечивать адекватный уровень помощи и уменьшение прямых затрат на заболевание.
Впервые разработанные с учетом возрастных особенностей НИР
обеспечивают возможность дифференцированного подхода к оценке тяжести заболевания и его прогноза в процессе принятия врачебных решений, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста
Достоинством этих правил является визуализация алгоритма, минимальный набор прогностических признаков и доступность их использования в любых лечебно- профилактических учреждениях (ЛПУ), что позволит включить их в разрабатываемые регионачьные стандарты качества оказания медицинской помощи
Практическая значимость работы.
Определена реальная стоимость лечения ВП в зависимости от степени тяжести и вида лечебного учреждения (поликлиника или стационар), доказана возможность использования решающих правил и клинических рекомендаций для снижения финансовых затрат па это заболевание
Созданные на основе доказательного подхода правила поддержки принятия решений позволяют раздетять пациентов с ВП на группы с высоким и низким риском НИ с учетом возрастных особегаюстей Одним из результатов данного исследования явилось определение доступных и экономичных методов объективизации степени тяжести заболевания и оптимизации процесса выработки врачебных решений на амбулаторном этапе в любом лечебно-профилактическом учреждении
Предложены ППР, основанные на информативных иммунологических и биохимических маркерах воспаления, которые позволяют на госпитальном этапе стратифицировать пациентов с высоким риском НИ и осложнениями заболевания для принятия решения о месте лечения (в отделении интенсивной терапии или в отделении общетерапевтического профиля) Продемонстрировано, что применение формализованных процедур принятия решений оптимизирует лечебный процесс и приводит к значительному снижению затрат в системе здравоохранения Методические рекомендации «Внебольничные пневмонии», «Оценка тяжести пневмонии», «Фармакоэкономические аспекты пульмонологии», разработанные на основе результатов исследования, внедрены в лечебный процесс ЛПУ Приморского
края' госпиталь для ветеранов войн, краевые и городские клинические больницы, поликлиники, в учебный процесс Владивостокского государственною медицинского университета
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По результатам клинико-эпидемиологического и фармакозкономическої о анализа больные с легким течением ВП составляю: одну треть среди всех госпитализированных пациентов в стационары Приморского края При этом расходы на их антибактериальную терапию лишь в 1,5 раза ниже уровня заграт на лечение пациентов с тяжелым течением заболевания
-
Использование современных отечественных и международных КР и РП по определению тяжести ВП в обычной практике имеет низкую клинико-экономическую эффективность из-за неточной оценки большого количесіва качественных признаков, невозможности определения ряда количественных параметров, и диктует необходимость разработки точных и объективных моделей принятия решений для данной системы организации лечебной помощи
-
Моделирование РП должно осуществляться с учетом клинических вариашов течения заболевания в разных возрастных группах, что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста
4 Разработка и применение РП для идентификации пациентов с низким риском НИ
на догоспитальном этапе возможны на основе минимального количества
клинических и лабораторных параметров, что обусловлено реально существующими
ограничениями времени обследования и финансовыми затратами, но в тоже время
обеспечивающими максимальную эффективность при применении в любом ЛПУ
5. На основе статистического моделирования зависимостей установлено, что наиболее информативными признаками РП для определения пациентов с низким риском НИ на амбулаторном этапе являются биомаркеры активности воспалительного процесса' С-реактивный протеин и лейкоцитарный индекс интоксикации, при верификации пациентов с высоким риском ПИ - высокие уровни показателей цитокинового статуса ИЛ-ір и ИЛ-6, а также количество метаболитов оксида азота.
6 Использование правил принятия решений, разработанных на основе принципов прогностического моделирования, позволяет точно определять тяжесть течения и прогноз ВП, что особенно важно у пожилых, обеспечивает снижение частоты госпитализаций пациентов с низким риском НИ и стратификацию пациентов с высоким риском па стационарном этапе лечения Их применение снижает затраты здравоохранения на ппевмоігаю, улучпіает клинико-экономические показатели лечебного процесса
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на краевых пульмонологических конференциях (г Владивосток, Приморский край, 2000,2003), на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Россия, г Санкт-Петербург, 2003), на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Россия, г Москва, 2004), Европейском респираторном конгрессе (Швеция, г Стокгольм, 2002. отмечена «золотым грантом» Европейского респираторного общества), Европейском респираторном конгрессе (Шотландия, г Глазго, 2004), представлены на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Россия, і Москва, 2001, 2002), Европейском респираторном конгрессе (г Берлин, 2001), Европейском респираюрном конгрессе (Австрия, і Вена, 2003), на конгрессе Азиатско-тихоокеанского респираторного общества (Китай, і Гонг-Конг, 2004), региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, г Владивосток, 2004)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 25 в центральной и 9 - в зарубежной печати
Объем и структура диссертации.
