Введение к работе
Актуальность проблемы. В промышленно развитых странах мира, к которым относится и Россия, по мере дальнейшего отступления инфекционных эпидемических заболеваний, болезни органов дыхания, объединяемые термином "неспецифические заболевания легких" (НЗЛ), вышли на первое место в структуре общей заболеваемости населения и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Доля НЗЛ в общей заболеваемости, болезненности и смертности населения постоянно увеличивается. По официальным данным Государственной медицинской статистики болезни органов дыхания (без гриппа) обусловливали в 80-е годы в Российской Федерации 62,6% всех заболеваний детей и 25,4% заболеваний, регистрируемых среди взрослых. Острые и хронические НЗЛ в сумме занимают первое место в заболеваемости трудоспособного населения, составляя 41% случаев и 23% дней нетрудоспособности. Хронические НЗЛ играют значительную роль в инвалидизации населения. В общей смертности населения НЗЛ занимают четвертое место, являясь самой частой причиной смерти детей. Всемирная организация Здравоохранения в числе ведущих программ борьбы за здоровье человека, имеющих глобальное значение, сформулировала программы по острым респираторным заболеваниям и бронхиальной астме.
Практическая актуальность болезней органов дыхания, естественно, ставит перед медицинской наукой комплексные проблемы изучения этиологии, эпидемиологии и патогенеза, на основе которых можно было бы разработать соответствующие меры профилактики, лечения и реабилитации. Но первыми вопросами, на которые требуются достоверные ответы для определения социально-экономической значимости любых болезней, являются вопросы эпидемиологической оценки их распространенности среди всех слоев населения, направленности возрастной динамики и степени влияния на здоровье больных. Эксперты ВОЗ при разработке программы борьбы с острыми бронхолегочными заболеваниями, опубликованной в 1986 г., пришли к выводу, что на основе официальных статистических данных и проведенных эпидемиологических исследований невозможно достоверно определить уровни заболеваемости населения, т.к. в разных странах и разных исследованиях различия столь велики, что имеют явно не эпидемиологические причины. По результатам отечественных исследований диапазон колебаний уровней заболеваемости острыми
НЗЛ является невероятно большим: от 990 до 2150 /оо в возрасте до года, 1400-3211 /оо на втором году, 1370-3410 /оо на третьем году жизни, 1120-2960 о/оо в возрасте 4-6 лет, 670-930 %о в 7-14 лет, 220-690 %о у подростков и 390-570 %о у взрослых (Роменский А.А. и соавт., 1977, 1980; Веселов Н.Г. и соавт.1980; Гришина О.В. и соавт., 1984; Альбицкий В.Ю. и соавт., 1985; Иванов А.Г., 1988; Бедный М.С., 1979; Миняев В.А., Поляков И.В., 1980; Серенко А.Ф. и соавт., 1980). Необъяснимо отличающиеся уровни заболеваемости в эпидемиологически однотипных группах населения свидетельствуют об отсутствии воспроизводимости результатов и требуют совершенствования методики исследования.
Повозрастные уровни заболеваемости острыми НЗЛ всего населения в нашей стране изучались в течение последней четверти века лишь однажды, в связи с переписью населения 1970 года.
Кардинальные вопросы взаимосвязи заболеваемости НЗЛ детского и взрослого периодов жизни и роли острых НЗЛ в формировании хронических НЗЛ остаются нерешенными и имеют сторонников взаимоисключающих точек зрения в нашей стране и за рубежом. Так, Фришер Т. и соавторы (1992) в обзоре мировой литературы по этому вопросу отметили отсутствие прямых научных доказательств существенной роли острых инфекций детского возраста в развитии хронических обструкпшных болезней взрослых, но все же сделали заключение, что "в раннем детстве отмечается наибольшая восприимчивость к респираторным ішфекциям и можно предполагать, что возникновение СОРД предопределяется уже на первых двух годах жизни". В другом авторитетном обзоре литературы Снайдер Г. (1989) пришел к выводу, что тяжелые респираторные инфекции в детстве могут быть лишь причиной снижения легочной функции и повышения чувствительности к повреждающим факторам курения, но 90 % риска развития СОРД исчерпывается сочетанием двух факторов - возраста и курения. В отличие от этого вывода Ньюбергер М. и соавторы (1992), сопоставив распространенность курения, смертность от рака легких и от СОРД в девяти провинциях Австрии нашли, что нет корреляции смертности от СОРД с распространенностью курения в сельских провинциях, среди женской половины населения и между уровнями смертности от рака легких, тесно зависящими от распространенности курения, и уровнями смертности от СОРД.
Нам не удалось найти ни одной работы, в которой эпидемиология ХНЗЛ оценивалась бы в повозрастном аспекте для всего населения и комплексно, т.е. по сумме взаимосвязанных параметров, характеризующих размеры ущерба здоровью населения.
различия в диагностических подходах, классификационной терминологии и отсутствие масштабных проспективных исследований привело к совершенно изолированному друг от друга сосуществованию эпидемиологии ХНЗЛ детского и взрослого периодов жизни и в нашей стране, и за рубежом.
Показатели распространенности БА, полученные в результате научных исследований з а рубежом, колеблются от І %о до 240 /оо (среди детей), а ХБ среди взрослого населения - от 11,9 /оо (Shwiger О., 1983) - 15,0 Voo (Shtainbruke F., 1980) до 200-290 Voo (Neukirch F., Perdrizet S., 1988; Viegener U., 1988) и даже до 320 /oo - 460 /oo Ре Carto F. et all, 1978; Poly G.M. et all, 1980) у работников промышленных предприятий. В нашей стране различия в показателях распространенности БА по данным разных авторов составляют от 0,5 %о до 4,5 /оо в дошкольном возрасте, от 0,44 /оо до 9,7 /оо у школьников и от 2 %о до 12 %о у взрослых. Еще больший диапазон различий имеет место в показателях распространенности ХБ: от 1,8 %одо 104,0 %оу подростков, от 2,0 %одо 158,0 %оу студентов, от 6,6 %до 438,0 %<у взрослых городских жителей и от 8,0 ( ' до 502,0 %<у жителей села.
Характерно коллективное заключение экспертов по астме, готовивших Международный Консенсус, относительно ее эпидемиологии: "Имеющиеся данные несравнимы и дают мало информации, которая могла бы быть использована для планирования медицинской помощи или для определения причинных факторов" (III вариант Международного Консенсуса, глава V, раздел "Распространенность астмы", 1993 г.).
Столь же четкая оценка уровня знаний о распространенности и других параметрах эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких дана экспертами Европейского Респираторного Сообщества, которые в 1995 году опубликовали Согласованное Заявление (Консенсус) по СОРД: "В Европейских странах повсеместно отсутствует надежная статистика распространенности СОРД" (Eur . Respir. J.), 1995, 8 , 1417).
Между тем наблюдение за уровнями распространенности заболеваний среди населения, их динамикой, эпидемиологическими и иными причинами возникновения относится к числу фундаментальных знаний о человеке и является постоянно актуальным.
Огромная польза от многочисленных уже ^поведенных исследований эпидемиологии острых и хронических НЗЛ, давших неопределенные и противоречивые результаты, состоит прежде всего
в том , что они ясно показали: л бесперспективность продолжения исследований на прежней методической основе, не способной давать воспроизводимые результаты. Репшв многие частные вопросы эпидемиологии НЗЛ, эти исследования выявили группу наиболее острых нерешенных проблем и накопивши К4,$~ противоречий, которые должны стать предметом изучения в последующих работах с учетом приобретенного опыта.
Целью данной работы явилось научное обобщение результатов обширных и разнообразных эпидемиологических исследований, удаоведенных в 1982-1986 гг. на экспериментальных базах. Основные задачи исследования:
1. Разработать и обосновать новую методику эпидемиологического
исследования НЗЛ, которая, в отличие от существующих, давала
бы воспроизводимые результаты.
2. Определить современные уровни заболеваемости детей,
подростков и взрослых острыми НЗЛ.
-
Изучить основные закономерности эпидемиологии острых НЗЛ, их зависимость от постоянно действующих факторов (возраст, пол, условия и образ зіпни и т.д.) и направленность эпидемиологических изменений во времени.
-
Изучить заболеваемость острыми НЗЛ больных хроническими НЗЛ для определения характера взаимосвязи между этими двумя группами болезней органов дыхания.
-
Определить суммарный уровень распространенности клинически значимых форм ХНЗЛ среди населения и ее возрастно-половые особенности.
6. Определить уровни распространенности среди населения
бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита,
хронического астматического бронхита и хронического
необструктивного (простого) бронхита, их повозрастные
распределения и тенденции эпидемиологической динамики.
7. выявить особенности эпидемиологии основных нозологических
форм ХНЗЛ, составляющие усредненную типовую
характеристику каждой из них и отличающие одно заболевание
от другого по эпидемиологическим признакам.
8. Оценить реальный ущерб здоровью больных и населения
вследствие ХНЗЛ при различных уровнях их распространенности.
Научная новизна . Основная научная новизна содержится в многоаспектном освещении ряда крупных проблем эпидемиологии
острых и хронических НЗЛ, вызывающих постоянные научные споры и имеющих сторонников противоречивых и нередко взаимоисключающих взглядов, в частности:
-
Разработаны и обоснованы методики эпидемиологических исследований острых и хронических НЗЛ, которые впервые дали сопоставимые и воспроизводимые результаты по 16 экспериментальным базам, работавшим независимо друг от друга. Это позволило найти объяснение причинам возникновения огромных различий в уровнях показателей заболеваемости острыми НЗЛ и распространенности хронических НЗЛ, которые всегда имели место в предшествующих исследованиях в нашей стране и за рубежом.
-
Впервые после переписи населения 1970 года изучены повозрастные уровни заболеваемости острыми НЗЛ; подтверждены и/или установлены основные закономерности эпидемиологии острых НЗЛ, их зависимость от постоянно действующих биологических, демографических и эпидемиологических факторов. Подтверждена тенденция к росту общей заболеваемости населения острыми НЗЛ и определены количественно темпы этого роста.
-
Впервые доказана зависимость уровней заболеваемости острыми НЗЛ подростков и молодых взрослых от уровней их заболеваемости в детском возрасте.
-
Предложено новое объяснение взаимосвязи острых и хронических
НЗЛ, лишенное противоречий, и позволяющее на современном уровне знаний объединить принципиально важные эпидемиологические положения, казавшиеся до сих пор взаимоисключающими.
-
Впервые изучена повозрастная распространенность суммы всех ХНЗЛ и их отдельных форм среди населения всех возрастов, в результате чего стала очевидной несопоставимость диагностических представлений о бронхиальной астме и хроническом бронхите, существующих в педиатрии и пульмонологии взрослого периода жизни и соответствующих классификациях ХНЗЛ.
-
Представлена возрастно-половая и нозологическая структура ХНЗЛ.
-
Впервые дана типовая характеристика основных форм ХНЗЛ по эпидемиологическим признакам.
8. Впервые уровни распространенности ХНЗЛ сопоставлены с комплексной оценкой влияния этих уровней на здоровье больных и популяции.
Практическая значимость. Сам факт создания экспериментальных баз и проведение на них данного исследования явился следствием сугубо практического интереса к проблеме неспецифических заболеваний легких органов управления государством - Совета Министров СССР и Министерства здравоохранения СССР.
Достоверная эпидемиологическая оценка НЗЛ, включающая их распространенность и степень влияния на здоровье населения, является отправной точкой для определения потребности в соответствующих медикаментах, диагностической аппаратуре, специалистах, больничных и реабилитационных койках для больных этого профиля.
Разнообразные материалы, полученные в данном исследовании, многократно представлялись в Министерство здравоохранения СССР, Министерство здравоохранения РФ, в органы управления здравоохранением Ленинграда-Санкт-Петербурга, а также использовались для обучения врачей-пульмонологов на курсах и семинарах.
Положения, выносимые на защиту.
1. При изучении эпидемиологии острых и хронических
неспецифических заболеваний легких случаем болезни следует
считать врачебно установленный факт заболевашія в период его
реальных клинических проявлений, В связи с этим
эпидемиологические исследования НЗЛ должны быть
проспективными. Катамнестические данные и результаты
анкетных опросов должны учитываться, но, как правило, не
могут быть достаточным основанием для установления диагноза.
Так называемое раннее выявление НЗЛ в периоды отсутствия
клинических проявлений не способно давать воспроизводимые
результаты.
2. Основные закономерности популяционной эпидемиологии острых
НЗЛ инфекционной этиологии (ОП, ОБ, ОРЗ) определяются сочетанньш влиянием биологических факторов - возраста, пола, индивидуальной и групповой восприимчивости к инфекциям. Собственно эпидемиологические факторы - регулярность и массовость инфекционных контактов, степень эпидемической напряженности года и сезона по респираторным инфекциям -оказывают влияние только на уровень заболеваемости в конкретное время и в конкретной группе населения.
3. Клинически и статистически выявляемая взаимосвязь между
острыми НЗЛ инфекционной этиологии и формированием
хронических обструктивных болезней легких (бронхиальной
астмы и хронического обструктивного бронхита) не является
причинно-следственной; их частое сопутствование друг другу
обусловлено тем, что ряд индивидуальных биологических свойств
организма (атопия, аллергия, гиперреактивность бронхов и т.д.)
способствуют как формированию хронических обструктивных
болезней, так и частым острым НЗЛ.
4. Хронический необструктивный, обструктивный бронхит и
бронхиальная астма имеют характерные особенности
эпидемиологии, отличающие одно заболевание от другого и
подтверждающие обоснованность их существования в качестве
отдельных нозологических форм. Хронический астматический
бронхит имеет противоречивые эпидемиологические черты,
ставящие под сомнение его нозологическую однородность и
самостоятельность.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены:
-
На пяти годичных итоговых научных, сессиях ВНИИП - 15-й, -1986 г., 17-й- 1988 г., 18-й - 1989 г., 19 - 1990 г., и 20-й -1991 г.
-
На четырех Пленумах Проблемной комиссии Союзного значения "Пульмонология" - г. Хмельницкий, 1983 г., г. Ленинград, 1988 г., г. Клайпеда, 1989г., г. Суздаль, 1989 г.
3. На трех Всесоюзных конференциях по пульмонологии - г.
Красноярск, 1985 г., г. Саратов, 1986 г., г. Набережная Челны, 1991г.
4. На шести республиканских съездах и конференциях - г. Вильнюс,
1984 г., г. Ташкент, 1985 и 1987 гг., г. Душанбе, 1986 г., г. Минск,
1989 г., г. Челябинск, 1989 г.
-
На Выставке достижений народного хозяйства - Москва, 1988 г.
-
На пяти Национальных конгрессах по пульмонологии - г. Киев,
1990 г., г. Челябинск, 1991 г., г. Санкт-Петербург, 1992 г., г. Москва,
1994 и 1995 гг.
7. На восьми Международных форумах - Международный
симпозиум по глобальной экологии, 17-21 февраля 1992 г., Санкт-
Петербург; Международная конференция 'Эпидемиология вокруг
Балтийского моря", 18-21 октября 1992 г., Стокгольм, Швеция; II
Международная конференция по интенсивной легочной
реабилитации, 4-7 ноября 1992 г., Венеция, Италия; XII конференция
Северных стран по социальной медицине. Общественное здоровье вокруг Балтийского моря, 16-18 июня 1993 г., Куопио, Финляндия; Международный симпозиум по эпидемиологии бронхиальной астмы, 4-5 декабря 1993 г., IX Всемирная конференция "Курение и здоровье", 10-14 октября 1994 г., Париж, Франция; V Международная конференция по заболеваниям легких, обусловленным профессиональными и другими факторами внешней среды, 2-5 марта 1995 г., Орландо, США; Международная конференция "Улучшение качества жизни при астме и аллергии", 13-16 июня 1995 г., Санкт-Петербург.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 5 в зарубежных изданиях.
Внедрение в практику. Основываясь на эпидемиологических данных, полученных в результате проведенного экспериментального исследования, автором данной работы подготовлены: ряд проектов приказов Минздрава СССР, Минздравов Литовской и Украинской ССР, Главных Управлений здравоохранения Москвы и Ленинграда, Хмельницкого областного отдела здравоохранения; реализованные инициативные предложения ВНИИП Минздраву СССР; справочные материалы и обоснования ряда нормативных положений, выполненные по запросам органов управления здравоохранения СССР, РФ и ГУЗЛ. Наиболее важными из них являются следующие:
-
Приказ Минздрава СССР № 117 от 22.01.1986 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких", заложивший юридическую и нормативную основу развития специализированной пульмонологической службы в стране.
-
Обоснование и предложения по изменению государственного учета и отчетности по классу болезней органов дыхания по формам № 1 "Отчет лечебно-профилактического учреждения" и № 5 ЦСУ СССР- "Смертностьнаселения".
-
Методика определения потребности в медикаментах для лечения пульмонологических больных, которая использована:
3.1. Для обоснования и определения потребности в медикаментах для
бесплатного, амбулаторного лечения больных бронхиальной астмой.
3.2. Для разработки Федеральной программы производства и
импорта медикаментов (1993 г., по заказу МЗ РФ).
3.3. Для многократной ориентировки органов управления
здравоохранением (ГАПУ и АО "Фармация") о потребности в
отечественных и импортных медикаментах для лечения НЗЛ по их
запросам.
4. Эпидемиологическое обоснование Отраслевой Программы
"Совершенствование и практическое применение современных
методов диагностики, лечения и профилактики острькгхрошиеских
НЗЛ до 2000 года".
5. Генеральная Концепция решения профильной проблемы на 1996 и
последующие годы".
6. Проект нового приказа Минздравмедпрома РФ "О мерах по
дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи
больным НЗЛ" и 9 приложений к нему (представлен в
Минздравмедпром РФ в январе 1996г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырнадцати глав, заключения, выводов и списка литературы. Ввиду принципиальных различий эпидемиологии острых и хронических неспецифических заболеваний все материалы, касающиеся этих двух групп болезней, в том числе и обзор литературы, изложены в двух самостоятельных разделах диссертации, с собственными вводными и заключительными частями. Различные аспекты эпидемиологии острых НЗЛ представлены в пяти главах, хронических - в семи главах собственных исследований. Работа изложена на 463 страницах машинописного текста, включая 59 таблиц, 9 графиков и 6 рисунков.
Список литературы состоит из 303 наименований, из которых 174 отечественных и 129 иностранных.