Психосоциальные факторы психосоматических нарушений у детей и подростков Лифинцева Алла Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Теоретические основы изучения психосоматических нарушений в детском и подростковом возрасте 20

1.1. Проблема психосоматических расстройств детского и подросткового возраста: эпидемиология и классификации 20

1.2. Психологические модели возникновения психосоматических расстройств 35

1.3. Психологические и социальные факторы риска ПСР детей и подростков: систематизация эмпирических исследований 87

1.4. Психотерапия детей и подростков с психосоматическими расстройствами 114

ГЛАВА 2. Микросоциальньіе факторы дизонтогенеза и соматизации стресса в детском и подростковом возрасте 143

2.1. Сети социальных связей и межличностный обмен как ресурсы развития 143

2.2. Социальная поддержка как фактор преодоления негативных последствий стресса 162

2.3. Роль социальной поддержки в психосоматическом здоровье детей и подростков 189

ГЛАВА 3. Структура и дизайн эмпирического исследования

198

3.1. Методы исследования 198

3.2. Замысел, обоснование гипотез и общая характеристика выборок исследования 212

3.3. Адаптация психодиагностического инструмента «Опросник привязанности подростков к родителям и друзьям» Г. Армсдена и М. Т. Гринберга 222

ГЛАВА 4. Результаты эмпирического исследования клинических групп 237

4.1. Характеристики экспериментальных групп 237

4.2. Анализ и обсуждение результатов исследования клинических групп . 241

ГЛАВА 5. Интегративная программа психологической коррекции детей и подростков с психосоматическими нарушениями 274

5.1. Мето дологические основания программы интегративной психологической коррекции 274

5.2. Со держание интегративной программы психологической коррекции для детей и подростков с психосоматическими нарушениями 280

ГЛАВА 6. Результаты эмпирического популяционного исследования психосоциальных факторов риска соматизации детей и подростков 306

6.1. Анализ и обсуждение результатов популяционного исследования... 306

6.2. Психопрофилактика нарушений психосоматического здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях и учреждениях здравоохранения 360

Заключение 375

Выводы исследования 381

Список литературы

• Психологические модели возникновения психосоматических расстройств
• Социальная поддержка как фактор преодоления негативных последствий стресса
• Адаптация психодиагностического инструмента «Опросник привязанности подростков к родителям и друзьям» Г. Армсдена и М. Т. Гринберга
• Анализ и обсуждение результатов исследования клинических групп

Введение к работе

Актуальность исследования. Незрелость и несформированность защит различного уровня (психологических, физиологических, иммунных и т.д.) детерминируют уязвимость детей к разного рода психогенным воздействиям (Исаев, 2005; Антропов, 2007). Результатом негативного влияния комплекса психосоциальных и медико-биологических факторов риска является снижение качественных показателей состояния детского здоровья и увеличение в общей популяции количества детей и подростков с психосоматическими нарушениями. При этом социальная значимость здоровья детей неоспорима - они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества (Кротин, 2005). Своеобразным барометром социального благополучия и медицинского обеспечения в стране можно считать заболеваемость детей и подростков (Медик, Котова, Сеченова, 2004).

Любая соматическая патология и совокупность психогенно-ситуационных воздействий (медицинские процедуры, госпитализации, социальная изоляция и т.п.) оказывают на ребенка и подростка негативное влияние, ограничивая его способности к успешной социальной адаптации. Кроме того, экономические затраты, связанные с лечением психосоматических нарушений у детей и подростков, оказывают значительное воздействие на членов их семьи, системы здравоохранения и общество в целом.

Дефицит знаний в области феноменологии психосоматических нарушений в детском и подростковом возрасте обуславливает необходимость комплексных исследований этой проблемы в современной психологической науке. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся сущностного содержания и роли факторов различного уровня в возникновении психосоматических нарушений у детей и подростков, природы и механизмов соматизации как одной из причин их возникновения.

Несмотря на утверждение в науке биопсихосоциального подхода к сопровождению, лечению и реабилитации детей и подростков с психосоматическими нарушениями, в практической деятельности мы сталкиваемся с отсутствием институциональной преемственности между медицинской, психологической и социальной реабилитацией, либо полным отсутствием последних двух. Это остро ставит задачу интеграции различных психокоррекционных и психопрофилактических методов в деятельности служб образовательных учреждений и учреждений здравоохранения при решении практических задач оказания социально-психологической помощи детям и подросткам с указанными нарушениями.

До сих пор нуждается в уточнении само понятие «психосоматическое нарушение», особенно применительно к детскому и подростковому возрасту.

Психосоматическое расстройство зародилось как понятие обозначающее «медицински необъясняемое заболевание, в центре которого смещение психического конфликта в соматический» (Freud, Breuer, 1893), содержание данного конструкта на протяжении последних десятилетий трансформировалось в нарушения функций органов и систем организма, в этиологии которых ведущая роль принадлежит психогенным факторам. Однако, такое понимание психосоматического расстройства не раз критиковалось, так как абсолютизация психогенеза определенного класса заболеваний нивелирует биопсихосоциальную основу других соматических нарушений (Engel, 1967; Lipowski, 1986). В связи с этим, в МКБ-10, построенной на синдромальном принципе, полиморфизм психосоматических расстройств отразился в их классификации в различных рубриках: депрессивный эпизод (F32), расстройства адаптации (F43.20-F43.22), поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), соматоформные расстройства (F45), другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся, обычно, в детском и подростковом возрасте (F98) и органические психосоматозы, среди которых вегетативные расстройства, мигрень, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, гипотоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, диспепсия, язвенный колит, синдром раздраженного толстого кишечника, функциональная диарея, дискинезия кишечника, желчного пузыря и желчных путей, запор, экзема, дерматит, псориаз, крапивница, ревматоидный артрит, нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, расстройства менструального цикла. Таким образом, противоречия в понимании генеза и сущности психосоматических нарушений, особенно в детском и подростковом возрасте, диктуют исследователям необходимость их комплексного концептуального изучения.

Косвенным образом актуальность нашего исследования связана с высокой степенью распространенности психосоматических нарушений в детском и подростковом возрасте. Несмотря на трудности диагностики психосоматических нарушений (официальная медицинская статистика при расчете заболеваемости детей не выделяет отдельной группой психосоматические расстройства) в детском и подростковом возрасте, встречаемость психосоматических заболеваний в этих возрастных группах составляет в России от 30 до 68 % от числа всех детей и подростков, обращающихся в детские поликлиники (Ананьев, 2006; Исаев, 2004; Андропов и соавт, 2002; Eminson, 2001 и др.). Функциональные вегетосоматические нарушения затрагивают 30—48 % детей и подростков в различных возрастных группах и обладают высоким дезадаптирующим влиянием (Северный, Баландина, 2005). В отдельных эпидемиологических исследованиях выявлены: длительный субфебрилитет неясной этиологии среди детей и подростков — 19,8 %, ночное недержание мочи — 12 %, головные боли неясного генеза — до 30 %, обморочные состояния — 4,5 % (Брязгунов, Ларькова, 2003); вегетативная дистония у 50—75 % (Вейн, 1986); бронхиальная астма — 2,4 % (Ревякина, Лукина, Балаболкин и др., 2002); артериальная гипертензия у подростков от 33 до 42 % случаев (Леонтьева, 2000); атопический дерматит — от

5,2 до 15,5 % (Студеникин, 1998; Зеленская и др., 2004 и др.); к 7 годам у 32,3 % детей наблюдаются функциональные расстройства пищеварения; 28 % — нарушения сердечного ритма; 23,8 % — аллергопатология. Сопутствующими состояниями для детей и подростков с психосоматическими нарушениями являются высокий уровень аффективной напряженности, невротических расстройств и депрессивных состояний (Исаев, 2004; Тополянский, Струковская, 1986), что свидетельствует либо о субклинических, либо о клинических состояниях эмоциональной дезадаптации.

Состояние разработанности проблемы исследования. В отечественной медицинской и психологической литературе существует множество исследований, посвященных различным аспектам психосоматических расстройств у детей и подростков: разработаны интегративная психотерапия детей и подростков с психосоматическими расстройствами (Антропов, Шевченко, 2002); изучены специфика и особенности психосоматических расстройств детей и подростков в различных экологически неблагоприятных районах (Обухов, 1996; Милашечкина, 2005; Федоровых, 2003); описаны личностные особенности, эмоциональные нарушения и качество жизни детей и подростков при конкретных психосоматических заболеваниях (Литвинов, 2004; Охматовская, 2001; Воронина, 2006; Довгаль, 2007; Подгорнов, 2006; Залесская, 2007; Маринчева, 2005; Красноруцкая, 2009 и др.); проанализированы особенности психосоматического здоровья у детей и подростков при различных формах обучения (Немова, 2004; Прасолова, 2005 и др.). Отдельные работы связаны с изучением взаимосвязи и взаимозависимости конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании ПСР у детей и подростков (Теммоева, 2009); роли психосоматических нарушений в генезе ряда заболеваний у детей (Рычкова, 2004); специфики оказания комплексной помощи детям и подросткам с ПСР (Кравцова, 2009).

В зарубежной психологической науке подробно описаны роль стрессовых событий в возникновении нарушений психосоматического здоровья детей/подростков (Green, Walker, 1997 и др.); травматического детского опыта (Besiroglu, Akdeniz, Agargun et al, 2009 и др.); семейных факторов и привязанности (Maunder, Hunter, 2001; Minuchin, 1974; Selvini-Palazzoli, 1974; Cummings, Davies, 2010 и др.), социальной поддержки и социальных сетей (Berkman, Glass, Brissette et al, 2000; Pierce, Sarason, Sarason, 1990; Cohen, Wills, 1985 и др.), личностных факторов (Velyvis, 1995; Maciejewski, Prigerson, Mazure, 1999 и др.), форм и методов психотерапевтического воздействия (Renuka, 2006; Russ, 2004, Russell, Shirk, 1998 и др.).

Цель исследования - комплексное изучение системы психосоциальных факторов, связанных с психосоматическими нарушениями у детей и подростков, и теоретическое обоснование комплексной программы эмоционально-личностного развития и психологической коррекции детей и подростков с психосоматическими нарушениями.

Объект исследования - психосоматические нарушения.

Предмет исследования - психологические и социальные факторы риска

психосоматических нарушений у детей и подростков. Гипотезы исследования:

1. Для каждого онтогенетического этапа развития ребенка существуют общие и специфические факторы риска процесса соматизации стресса и возникновения психосоматических нарушений, проявляющиеся на интерперсональном, семейном и личностном уровнях.

2. Ключевым фактором, связанным с формированием способности у ребенка к психической переработке стресса без его соматизации, является доступность и адекватность социальной поддержки, получаемой им в контактах со значимыми взрослыми и сверстниками из своего непосредственного окружения.

3. Такие макросоциальные факторы, как девиантные формы родительства, раннее начало обучения детей, стрессовая тактика педагогических воздействий, конкурентная среда в образовательных учреждениях, моббинг и буллинг и т.п. способствуют психосоматической патологии у детей и подростков.

4. Эффективность психологической помощи детям и подросткам с психосоматическими нарушениями возможна только при учете психосоциальных факторов риска их возникновения.

Задачи исследования:

5. Теоретический анализ моделей возникновения и методов психотерапии психосоматических нарушений у детей и подростков в рамках различных отечественных и зарубежных психологических школ.

6. Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психосоциальных факторов риска психосоматических нарушений у детей и подростков (на основе многофакторной психо-социальной модели аффективных расстройств и четырех-аспектной модели семейной системы А.Б. Холмогоровой).

7. Проведение эмпирического исследования психосоциальных факторов риска психосоматических нарушений у детей и подростков (на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы А.Б. Холмогоровой).

8. Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макро социальных и психосоциальных факторов риска соматизации у детей и подростков, выделение групп повышенного риска.

9. Адаптация и валидизация шкалы социальной поддержки детей и подростков, направленной на изучение субъективной оценки частоты предоставляемой социальной поддержки и ее значимости (Child and Adolescent Social Support Scale - CASSS, C.Malecki, M.Demaray, 2002).

10. Проверка психометрических свойств опросника привязанности подростков с матери, отцу и друзьям (Inventory of parent and peer attachment -IPPA: Mother, Father and Peer version, G.C.Armsden, M.T.Greenberg, 1987)

11. Разработка комплексной психокоррекционной программы (выделение мишеней, принципов, задач, этапов реализации психокоррекционной работы) для детей и подростков с психосоматическими нарушениями.

8. Разработка программы превенции психосоматических нарушений у детей и подростков, предназначенной для ее реализации в образовательных учреждениях и учреждениях здравоохранения.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой работы являются системный и деятельностный подходы в психологии (Ломов, 1975; Леонтьев, 1975; Юдин, 1978 и др.); культурно-историческая концепция развития психики Л.С. Выготского; биопсихосоциальная модель болезни (Engel, 1980; Lipowski, 1969; Александровский, 1971; Гурович, 2004; Холмогорова, Гаранян, Довженко, 2001 и др.); интегративная много факторная психосоциальная модель эмоциональных расстройств А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян; четырех-аспектная модель семейной системы (Холмогорова, 2011); положения когнитивно-поведенческой (Beck, 1976 и др.), системной семейной (Minuchin, 1974; Эйдемиллер, Юстицкис, 1990), интерперсональной (Klerman, Weissman, Rounseville, Chevron, 1984 и др.), психоаналитической игровой (Freud, 1946; Winnicott, 1942 и др.) психотерапии.

Методы исследования:

12. Теоретико-методологический анализ клинических и психологических моделей психосоматических расстройств детей и подростков.

13. Клинико-психологический - исследование детей и подростков с психосоматическими нарушениями с помощью оригинальных, адаптированных и валидизированных психологических методик (экспериментальные и проективные психологические методики, опросники).

14. Архивный метод - анализ медицинских карт ребенка, статистических талонов.

15. Популяционный - исследование выборки испытуемых из общей популяции с помощью оригинальных, апробированных и валидизированных психологических опросников.

16. Статистический - использование методов математической статистики.

17. Метод экспертных оценок - независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений.

Проверка конструктной валидности адаптируемых в диссертационном исследовании опросников осуществлялась с помощью следующих психодиагностических инструментов:

Child and Adolescent Social Support Scale - CASSS: опросник социальной сети (в адаптации О.Ю. Казьминой); многомерная шкала восприятия социальной поддержки (D.Zimet, в адаптации Н.А. Сирота, В.М. Ялтонского); методика «Определение уровня развития социальных навыков» (опросник А.П. Гольдштейна); опросник социальной поддержки (G.Sommer, TFydrich, в адаптации А.Б. Холмогоровой, Г.А.Петровой); методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества (Д. Рассел, М. Фергюсон).

Inventory of parent and peer attachment - IPPA: методика «Подростки о родителях» (З.Матейчик, П. Ржичан в адаптации Л.И.Вассермана, И.А.Горьковой, Е.Е.Ромицыной); методика «Самооценка генерализованного типа привязанности» (русскоязычная версия методики («RQ») К. Bartholomew и L. Horowitz).

В соответствии с целью и задачами исследования нами использовались различные блоки методик, подробное описание которых представлено ниже.

В популяционном исследовании приняли участие более 1400 испытуемых, клиническая группа была представлена 367 детьми и подростками с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями. Отдельные группы составили родители, педагоги и специалисты учреждений образования.

В качестве статистического инструментария нами использовались критерий Манна-Уитни для независимых выборок, Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Пирсона и Спирмена; для проверки психометрических свойств CASSS - тест-ретест, коэффициент а - Кронбаха, Спирмена-Брауна; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ. Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SPSS for Windows, Standart Version 20.0, Copyright SPSS Inc., 2008.

Научная новизна исследования:

впервые проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование психосоциальных факторов возникновения и динамики психосоматических нарушений у детей и подростков, в результате которого описаны и систематизированы макросоциальные, семейные интерперсональные и личностные факторы риска в детском и подростковом возрастах;

обнаружена и описана зависимость уровня психосоматического благополучия детей и подростков от степени доступности и адекватности социальной поддержки;

выявлено, что комплементарность и субъективная достаточность социальной поддержки обеспечивают частичную компенсацию стрессовых воздействий и дисфункциональных личностных характеристик (враждебность, перфекционизм, нейротизм) и снижают частоту последующих соматизированных реакций, депрессивных и тревожных проявлений у детей;

впервые адаптирован и валидизирован на русскоязычной выборке психодиагностический инструмент для изучения социальной поддержки детей и подростков - шкала социальной поддержки детей и подростков К. Малецки (CASSS, K.Malecki);

впервые адаптирован и валидизирован на русскоязычной выборке психодиагностический инструмент для изучения качества привязанности подростков к родителям и друзьям - опросник привязанности подростков к родителям и друзьям (IPPA, G.Armsden, M.Greenberg);

- впервые проведена систематизация и составлена классификация мишеней
психокоррекционной работы, направленной на профилактику и компенсацию
психосоматических нарушений у детей и подростков, и на ее основе разработана
модель комплексной помощи данному контингенту.

Теоретическая значимость исследования:

- показана роль социальных отношений и качества контакта со значимым
взрослым в процессе формирования способности ребенка к эмоциональной

переработке стресса, необходимость доступной и адекватной социальной поддержки для снижения негативных последствий стрессовых событий и ситуаций;

- в психологическую теорию введены понятия «комплементарности и
конгруэнтности социальной поддержки», позволяющие рассматривать
психосоматическое здоровье ребенка и подростка через призму особенностей его
контакта со значимым окружением и системы социальных связей;

- выделены основные условия проявления «буферного» эффекта социальной
поддержки в подростковом возрасте, снижающим риск соматизации стресса при
решении социальных задач развития;

определены специфические психосоциальные факторы риска, детерминирующие нарушения психосоматического здоровья детей и подростков на различных этапах онтогенетического развития;

показана специфика использования методов интерперсональной, психоаналитической игровой психотерапии и гештальт-терапии применительно к работе с детьми и подростками с психосоматическими нарушениями.

Практическая значимость исследования: заключается в выявлении психосоциальных факторов психосоматических нарушений у детей и подростков; обосновании необходимости комплексной психокоррекционной и психопрофилактической работы с детьми и подростками с психосоматическими нарушениями, определении основных мишеней интегративной психокоррекции детей и подростков с психосоматическими нарушениями; разработке, стандартизации и адаптации диагностических инструментов, позволяющих специалистам выявлять интерперсональные факторы соматизации и психосоматических расстройств детей и подростков, а также, качество их привязанности к значимым фигурам; разработке программы превенции психосоматических нарушений у детей и подростков в образовательных учреждениях и учреждениях здравоохранения разного уровня.

Достоверность результатов обеспечивается соответствием

экспериментального исследования теоретическим положениям, большим объемом обследованных выборок; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью адекватных методов математической статистики; воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями.

Результаты исследования внедрены: в практику работы учреждений здравоохранения г. Калининграда и Калининградской области (2 детских поликлиники); используются в превентивных программах, реализуемых в образовательных учреждениях г. Калининграда (4 общеобразовательных школы) и центрах реабилитации для детей и подростков; в психологическую практику специалистов лаборатории технологий и реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья БФУ им. И.Канта; в образовательном процессе медицинского института и института социально-гуманитарных технологий и коммуникации БФУ им. И.Канта.

Апробация исследования.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 37 публикациях автора: 2 монографии, 2 практикума и учебно-методических пособия; 22 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук; 11 работ в других научных изданиях. Под научным руководством автора защищено более 30 дипломных работ. Результаты работы доложены на российских и международных конференциях, в том числе: на VI Международной научно-практической конференции «Интеграция высшей и средней школы: создание единой образовательной среды» (2007, г.Калининград); VIII Международной научно-практической конференции «Инновации и традиции в образовании: российский и европейский опыт» (2008, г.Калининград); Международной научно-практической конференции «К психическому здоровью -через сотрудничество различных специалистов» (2008, г.Калининград); IX Международной научно-практической конференции «Образовательная среда и проблемы сохранения здоровья детей и молодежи в условиях кризиса» (2009, г.Калининград); Международной научно-практической конференции «Учиться и учить по-новому: вызовы времени» (2010, г.Калининград); III Международной научной конференции «Психосоциальная адаптация в трансформирующемся обществе: психология здоровья и здорового образа жизни» (2011, г.Минск, Белорусь); III Международной научной конференции «Будущее клинической психологии» (2011, г.Пермь); Международной интердисциплинарной конференции «Понимаешь человека - понимаешь мир» (2011, г. Люблин, Польша); Международной научно-практической конференции «Наука на рубеже тысячелетия» (2012, г.Санта-Сусанна, Испания); Всероссийской юбилейной научной конференции «Психология в системе комплексного человекознания: история, современное состояние и перспективы развития» (2012, г.Москва); Международной научно-практической конференции «Трансляционная медицина: инновационные пути развития современной психиатрии» (2013, г.Самара); Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции молодых ученых «Клиническая психология. Наука и практика: пути интеграции» (2013, г.Санкт-Петербург); Международной научно-практической конференция «Концепции современного обучения взрослых. Стратегия «Обучение в течение всей жизни»» (2014, г.Юзефув, Польша).

Работы, выполненные автором по данной теме, поддержаны Советом по грантам Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых - кандидатов наук МК-172.2012.6 «Микросоциальные факторы психосоматического здоровья детей и подростков» (2012-2013 гг.). Отдельные аспекты научного исследования были включены в отчет научно-исследовательского проекта РГНФ «Теоретико-методологические основы социально-педагогической деятельности по развитию социальных связей в микросоциуме» (2011-2013 гг.).

Структура диссертации. Работа изложена на 449 страницах (без Приложения), состоит из 6 глав, выводов, заключения, списка литературы из 565

Психологические модели возникновения психосоматических расстройств

В современной России, остро переживающей период динамичных рыночных реформ, социальных катаклизмов, серьезных адаптационных угроз, приобрели актуальность проблемы психического и физического здоровья детей и подростков.

Сопутствующими нарушениями для детей и подростков с ПСР являются высокий уровень аффективной напряженности, невротических расстройств и депрессивных состояний (Исаев Д. Н., 2004; Антропов Ф. Ю., 2002; Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986), что свидетельствует либо о субклинических, либо о клинических состояниях эмоциональной дезадаптации. Эти данные косвенно подтверждаются результатами исследования Л. Р. Нурлыгаяновой и Э. Н. Ахмадеевой, в соответствии с которыми у 47,1 % детей в возрасте от 3 до 17 лет, страдающих неврозами, были выявлены психосоматические расстройства (Ахмадеева Э. Н., Нурлыгаянова Л. Р., 2006). До 40 % детей, наблюдающихся у педиатров, не имеют органической патологии, однако страдают соматическими расстройствами: это головные боли, боли в животе и боли в конечностях (Исаев Д. Н., 2004). Следует отметить, что, по данным Н. М. Иовчук, А. А. Северного, Н. Б. Морозова, депрессивные состояния среди российских школьников 13—17 лет отмечаются у 19 % подростков (Иовчук Н. М., Северный А. А., Морозов Н. Б., 2008). Согласно статистике «American Psychological Association», примерно 20 % американских подростков имеют минимум один эпизод депрессии к моменту окончания школы. Тревожные расстройства начинаются, как правило, намного раньше, чем другие психические расстройства. Р. Гудман, С. Скотт полагают, что клинически выраженные тревожные расстройства, причиняющие существенное страдание и заметно мешающие повседневной жизни, встречаются примерно у 4—8 % детей и подростков (Гудман Р., Скотт С, 2012).

В отечественной медицинской и психологической литературе существует множество исследований, посвященных различным аспектам психосоматических расстройств у детей и подростков: разработаны интегративная психотерапия детей и подростков с психосоматическими расстройствами (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С, 2002); изучены специфика и особенности психосоматических расстройств детей и подростков в различных экологически неблагоприятных районах (Обухов С.Г., 1996; Милашечкина Е.А., 2005; Федоровых Т.А., 2003); описаны личностные особенности, эмоциональные нарушения и качество жизни детей и подростков при конкретных психосоматических заболеваниях (Литвинов А.Г., 2004; Охматовская А.В., 2001; Воронина С.Н., 2006; Довгаль М.П., 2007; Подгорнов Д.В., 2006; Залесская О.В., 2007; Маринчева Л.П., 2005; Красноруцкая О.Н., 2009 и др.); проанализированы особенности психосоматического здоровья у детей и подростков при различных формах обучения (Немова СИ., 2004; Прасолова О.В., 2005 и др.). Отдельные работы связаны с изучением взаимосвязи и взаимозависимости конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании ПСР у детей и подростков (Теммоева Л.А., 2009); роли психосоматических нарушений в генезе ряда заболеваний у детей (Рычкова Л.В., 2004); специфики оказания комплексной помощи детям и подросткам с ПСР (Кравцова Н.А., 2009). Несомненно, фундаментальными в области психосоматических расстройств у детей и подростков остаются исследования, проведенные Ю. Ф. Антроповым и Д. Н. Исаевым.

Теоретико-методологическим основанием для оценки вклада и роли микросоциальных факторов риска в нарушения в психосоматическом здоровье детей и подростков выступают представления, раскрывающие понятия «психосоматическое здоровье», «психовегетативный синдром», «функциональное психогенное нарушение», «органный невроз», «соматизация», «психосоматическое заболевание», «психосоматическое расстройство», «психосоматическая патология», «психосоматические реакции» и «функциональные психосоматические нарушения».

Ориентируясь на основные положения Всемирной организации здравоохранения, касающиеся того, что здоровье - это важный компонент целостной личности, а повышение качества жизни человека является одной из самых главных задач всех социальных институтов и систем, нами было сформулировано определение понятия «психосоматическое здоровье». Под ним нами понимается определенное состояние психического и соматического благополучия человека, в котором отсутствуют проявления психических и соматических расстройств и которое обеспечивает его адекватную адаптацию к ситуациям развития современного общества.

Шотландский врач и исследователь проблем психосоматической медицины Д. Халлидей в свое время предложил использовать понятие «психосоматическая болезнь», которую он рассматривал как «физическое расстройство, чью природу можно понять только тогда, когда у человека имеются эмоциональные нарушения». Впоследствии он замечал, что психосоматическая болезнь «объединяет в себе большое количество на вид не связанных фактов, например физического состояния и состояния психики» (Halliday J., 1945). Приблизительно два десятилетия спустя Д. Киссен предположил, что «вполне возможно существуют болезни, которые могут из непсихосоматических переходить в психосоматические у некоторых людей». Таким образом, Киссен гипотетически предсказал, что удельный вес психосоциальных факторов, детерминирующих ту или иную болезнь, может варьироваться от одного человека к другому (Kissen D., 1963).

Социальная поддержка как фактор преодоления негативных последствий стресса

Рассмотрим группы данных факторов подробнее. Факторы, связанные с процессом психотерапии, предполагают, прежде всего, продолжительность психотерапевтической работы и количество психотерапевтических сессий, основную психотерапевтическую парадигму, лежащую в основе психотерапевтического воздействия, терапевтический альянс с ребенком, родителями и семьей в целом, а также факт оплаты психотерапии.

Весьма противоречивые результаты были получены в исследованиях, касающихся изучения влияния такого фактора, как «продолжительность психотерапии» на результативность в лечении детей и подростков с различными нарушениями в психосоматическом здоровье. М.Зальцер, Л.Бикман и Е.Ламберт, изучив данные 392 детей, получавших психотерапевтическую помощь в амбулаторных службах, пришли к выводу, что длительность психотерапии не связана с улучшением их эмоционального состояния (Salzer M.S., Bickman L., Lambert E.W., 1999). Э.Эндрейд, Е.Ламберт и Л.Бикман в течение шести и двенадцати месяцев после лечения наблюдали за детьми из двух групп, одни из которых получили менее восьми психотерапевтических сессий в различных центрах охраны психического здоровья, а другие - более восьми. Используя четыре разных диагностических шкалы оценки психического статуса ребенка, Э.Эндрейд и его коллеги обнаружили незначительные изменения в психосоциальном функционировании детей. Таким образом, авторы подтвердили гипотезу о том, что количество психотерапевтических сессий не имеет прогностической ценности (Andrade A. R., Lambert, Е. W., Bickman L., 2000). Аналогичные результаты были получены и в мета-анализе Р.Кейси и Дж.Бермана (Casey R.J.,BermanJ.S., 1985).

В тоже время другие исследователи получили в своих исследованиях прямо противоположные результаты. Ш.Горин выявил, что количество психотерапевтических встреч напрямую влияет на позитивные изменения личности ребенка в процессе психотерапии (Gorin S.S., 1993). В работе, выполненной под руководством Э.Энгольда, показано, что продолжительность психотерапии положительно коррелирует со снижением частоты психопатологических реакций детей и подростков. Было обнаружено, что дети, получившие только одну или две психотерапевтических сессии, имели гораздо худшие результаты, чем те, кто получал психотерапевтическую помощь в течение более длительного времени. Авторы пришли к выводу, что для успешности психотерапевтического лечения детей и подростков необходимо не менее 8 психотерапевтических сессий (Angold A., et al, 2000).

Обсуждая роль продолжительности психотерапии в результативности лечения детей и подростков с различными нарушениями в психосоматическом здоровье, нельзя не остановиться, на связанным с ней «обратном эффекте», который впервые был описан Б.Шнайдером и Б.Бирном в 1985 году. Авторы предположили, что увеличение продолжительности психотерапевтического воздействия формирует у ребенка и его родителей зависимость от него и, тем самым, может приводить к негативным результатам (Schneider В. Н., Byrne В. М., 1985).

В 1995 году Дж.Вейс и его коллеги провели мета-анализ эмпирических исследований эффективности психотерапии детей и подростков, опубликованных в период с 1983 по 1993 годы. В их мета-анализ были включены работы, описывающие факторы эффективности поведенческой (тренинги социальных навыков, родительские тренинги, когнитивно-поведенческая психотерапия), неповеденческой (клиент-центрированная, психодинамическая) и интегративной психотерапии разнообразных психопатологических состояний и аффективных нарушений у детей и подростков (агрессия, самоконтроль, тревога, депрессия, фобия, трудности общения и т.д.). Они обнаружили, что психотерапия как метод лечения был полезен для детей и подростков с любыми нарушениями в психосоматическом здоровье и социальном функционировании, однако психотерапия, базирующаяся на идеях поведенческого направления, показывала более сильный эффект, чем другие психотерапевтические модели (Weisz J.R. et al., 1995). Схожие результаты были получены в мета-анализе Р.Касди и Д.Бермана, которые пришли к выводу, что сила эффекта бихевиоральных методов, используемых в работе с детьми и подростками, составила 1,00, а для небихевиоральных - 0,40. Однако после исключения из процедуры анализа исследований, где терапевтическая процедура были идентична измерения эффекта, различия по его силе между бихевиоральными и небихевиоральными методами снизились (0,55 и 0,34 соответственно) (Психотерапия детей и подростков, 2000).

Разными авторами подчеркивается значение для эффективности психотерапии такого фактора, как терапевтический альянс. Несмотря на множество научных исследований в области проблем терапевтического альянса в психотерапии взрослых (более 2000 научных работ, выполненных на протяжении последних нескольких десятков лет), терапевтический альянс в детской и подростковой психотерапии попал в фокус внимания ученых сравнительно недавно, около 10 лет назад. Обсуждение данного феномена, его механизмов и закономерностей можно обнаружить в работах А.Фрейд, А. Каздина, К.Хоули, А.Гарланда, Р. ди Джузеппе, С. Ширка, Дж.Линскотта и многих других.

В психотерапии детей и подростков на протяжении долгого периода ее развития существовали два взгляда на проблему терапевтического альянса. Еще А.Фрейд в 1946 году отметила, что в психотерапии детей «нежная привязанность», возникающая между психотерапевтом и ребенком, является «основным условием для последующей работы» тоже время сама по себе здоровая привязанность напрямую не приводит к решению основных психологических проблем ребенка, она, скорее, служит своего рода катализатором продвижения терапевтической работы. В противовес идеям А.Фрейд игровые психотерапевты придавали особое значение «лечебной» природе терапевтических отношений, выдвинув идею, что ребенок, воспринимающий поддерживающего терапевта как учителя или наставника, становится способным к эмоциональным и поведенческим изменениям (Shirk S., Russell R.L., 1996).

Несмотря на противоречия данных подходов, их объединяет признание того факта, что эмоциональная связь между детским психотерапевтом и ребенком и их привязанность друг к другу, являются основными компонентами терапевтического альянса, под которым С.Ширк и К.Шайц понимают «позитивные эмоциональные отношения между ребенком и терапевтом, способствующие достижению целей психотерапии» (Shirk S., 1992; С. 714). На наш взгляд, терапевтический альянс в детской психотерапии - это потенциальный механизм терапевтических изменений ребенка/подростка, представляющий собой эмоциональную и когнитивную связь, возникающую между ним и психотерапевтом (психологом).

В известном исследовании А.Каздина, Т.Сигела и Д.Басса, проведенном в 1990 году, было показано, что более 90% из 1162 детских психиатров, психотерапевтов и психологов считают, что терапевтический альянс является одним из важнейших факторов, активизирующих необходимые терапевтические изменения. При этом участниками исследования было отмечено, что такие факторы психотерапевтического процесса, как специфические психотерапевтические техники, продолжительность психотерапии и частота психотерапевтических сессий, в отличие от терапевтического альянса, не имеют такой явной взаимосвязи с результатами психотерапевтического лечения (Kazdin А.Е., 1990.).

Адаптация психодиагностического инструмента «Опросник привязанности подростков к родителям и друзьям» Г. Армсдена и М. Т. Гринберга

Личностные факторы риска психосоматических нарушений. Методика изучения способности детей 5—7-летнего возраста к распознаванию эмоциональных состояний (Е. М. Листик).

Тест на эмоциональный словарь для детей (J. Н. Krystal). Разработан Г. Кристалом в 1998 году и направлен на оценку словарного запаса, позволяющего детям описать эмоции. Среднее значение общего суммарного балла позволяет оценить диапазон эмоционального словаря ребенка.

Многомерная шкала перфекционизма П. Хьюитта, Г. Флетта (в адаптации И. И. Грачевой). Позволяет измерять уровень перфекционизма и определять характер соотношения его составляющих. Данная методика состоит из трех субшкал: перфекционизм, ориентированный на себя, перфекционизм, ориентированный на других, и социально-предписанный перфекционизм, каждая из которых измеряет степень выраженности одной из составляющих перфекционизма у подростков. Сумма баллов, набранная испытуемым по всем трем субшкалам шкалы, отражает общий уровень перфекционизма.

Опросник враждебности (А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян). Полупроективный тест враждебности, состоящий из списка 14 утверждений, позволяет получить результаты, выявляющие степень враждебности картины мира испытуемых. В ходе разработки и процедуры валидизации данного теста А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян было выделено три основных фактора, первый из которых отражает восприятие других как холодных и равнодушных; второй — видение других как презирающих слабость и третий — видение других как доминантных и завистливых, склонных возвышаться за счет принижения других.

Пятифакторный личностный опросник МакКрая — Коста (NEO PI, Р. МакКрая, П. Коста; японская версия X. Теуйн в адаптации А. Б. Хромова). Состоит из 75 высказываний, которые выявляют основные свойства личности и особенности поведения испытуемого в различных жизненных ситуациях. С помощью анализа полученных результатов определяются пять основных фундаментальных факторов, позволяющих охарактеризовать структуру личности подростка: «экстраверсия — интроверсия»; «привязанность — обособленность», «самоконтроль — импульсивность»; «эмоциональная устойчивость — эмоциональная неустойчивость»; «экспрессивность — практичность».

Личностный опросник Г. Айзенка (ЕРІ, в адаптации А. Г. Шмелева). Опросник содержит 57 вопросов, часть из которых направлены на определение у испытуемого уровня экстраверсии — интроверсии, а часть — на оценку степени нейротизма. Отдельно в опроснике представлена шкала лжи, предназначенная для выявления искренности испытуемого и его отношения к обследованию.

Тест определения уровня самоэффективности Дж Маддукса, М. Шеера (в адаптации Л. Бояринцевой). Состоит из 23 утверждений, первые 17 из которых позволяют выявить уровень самоэффективности испытуемых в сфере предметной деятельности, а остальные — в сфере межличностного общения. Представления о самоэффективности, используемые в методике, предоставляют возможность получить информацию о самооценке личности, степени ее самореализации и оценке собственного потенциала в той или иной сфере жизнедеятельности.

Интерперсональные факторы риска психосоматических нарушений. Опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G. Sommer, Т. Fydrich, в адаптации А. Б. Холмогоровой с сотрудн.). Предназначен для оценки воспринимаемой социальной поддержки, и в ходе проверки его психометрических свойств А. Б. Холмогоровой и Г. А. Петровой были выделены четыре субшкалы «Эмоциональная поддержка», «Инструментальная поддержка», «Социальная интеграция» и «Удовлетворенность социальной поддержкой».

Опросник социальной сети (Калифорнийский опросник социальных сетей в адаптации О. Ю. Казьминой). В ходе использования опросника нами были выделены наиболее значимые характеристики социальной сети испытуемых, а именно: размер социальной сети, индекс плотности, замкнутость сети, число социальных поддержек, количество доверительных связей, сфера социального общения и ранг социализации.

Рисунок социальной сети (Казьмина О. Ю., 1993). Данная методика — аналог опросника социальной сети и предназначена для ее исследования в группе детей дошкольного и младшего школьного возраста. Инструмент является проективным и включает в себя в том числе беседу с испытуемым. Респондента просят нарисовать на листе большой круг и расположить в нем себя, всех значимых людей, а также тех, с кем респондент постоянно поддерживает отношения. Людей, которые знакомы друг с другом, респондент соединяет линиями. Анализ результатов подразумевает качественное описание особенностей социальных связей испытуемого и количество и частоту его социальных контактов.

Многомерная шкала восприятия социальной поддержки Д. Цимета (MSPSS, D. Zimet, в адаптации Н. А. Сироты, В. М. Ялтонского). Методика предназначена для оценки субъективного восприятия социальной поддержки респондентом. Она позволяет оценить эффективность и адекватность социальной поддержки, получаемой детьми и подростками из источников «семья», «друзья» и «значимые другие».

Методика «Определение уровня развития социальных навыков» (опросник А. П. Гольдштейна). Опросник использовался для оценки уровня развития социальных навыков респондентов. Построенный на основе модели социального поведения опросник включает в себя список из 37 основных социальных навыков, которые разделены на 5 категорий: начальные навыки, самовыражение в разговоре, реакция на мнение другого человека в разговоре или на то, что он переживает, альтернативы агрессивному поведению. Респондентам предлагается сначала оценить собственные социальные навыки, а затем своих сверстников. Для определения общего уровня развития социальных навыков необходимо сопоставить результаты с нормативными по всем 10 пунктам.

Шкала социальной поддержки детей и подростков К. Малецки (CASSS К. Malecki, в адаптации А. А. Лифинцевой, А. В. Рягузовой). Направлена на выявление субъективной оценки регулярности предоставляемой подростку социальной поддержки, а также ее субъективной значимости. В ходе использования данной шкалы диагностируется уровень родительской поддержки, поддержки одноклассников, друзей, педагогов и других людей, окружающих ребенка/подростка в школе. Также оценивается степень эмоциональной, информационной, материальной и оценочной поддержки.

Макросоциальные факторы психосоматических нарушений Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики, а также для родителей — тест социальной адаптации Т. Холмса, Р. Раз; для педагогов — опросник эмоционального выгорания МЫ (в адаптации Н. Е. Водопьяновой), опросник «Психологический портрет педагога» (3. В. Резапкина, Г. В. Резапкина), анкета для учителей и руководителей образовательных учреждений.

Анализ и обсуждение результатов исследования клинических групп

В ходе пилотажного исследования нами были собраны данные 44 семей детей и подростков с психосоматическими расстройствами, прошедших курс интегративной психокоррекции (7 семей с детьми дошкольного возраста; 28 семей с детьми младшего школьного возраста; 9 семей с подростками). В качестве изменений, которые возникли в ходе психокоррекции, 56% родителей отметили улучшение внутрисемейных коммуникаций, в том числе и с ребенком, снижение степени интенсивности их тревоги (особенно, данный факт отмечался матерями), развитие коммуникативных навыков и эмоциональной стабильности ребенка. Более 58% детей и подростков в качестве результатов психокоррекционной работы выделили улучшение их эмоционального состояния (например, «Мне стало нравиться заниматься... и т.п.), развитие навыков общения и положительные изменения в отношении с родителями. По самоотчетам родителей и детей, образ жизни в их семье изменился, особенно, в отношении эмоционального климата и психосоциального функционирования (например, «ребенок вернулся в школу» или «у него появились друзья» и т.д. Средняя продолжительность курса психокоррекции составила 22,8 сессии, включала психообразовательную работу с родителями и групповую работу с подростками. Группа drop-out была представлена 15 семьями.

В ходе предварительного анализа специфических особенностей группы родителей и детей, преждевременно прекративших психокоррекцию, нами были выделены несколько факторов, связанных с отказом от нее: - «пассивная» роль родителей в психокоррекционной работе; - высокая степень эмоциональной зависимости одного из родителей от членов своей родительской семьи; - неспособность родителей к интернализации психологических проблем и к согласованию задач и целей психокоррекции с ребенком и специалистом; - обесценивание родителями психокоррекции и низкий уровень мотивации к участию в ней.

В ходе пилотажной апробации данной программы нами было обнаружено, что преждевременное прекращение психокоррекции наиболее типично для детей и подростков с психосоматическими расстройствами, чьи родители изначально включались в процесс работы как «псевдоконсультанты». В течение первых индивидуальных сессий данные родители предоставляли много информации о ребенке, конкурировали с психологами (например «У него надо выяснить, почему он считает себя слабым. Я знаю, как это сделать, но у меня просто уже сил нет») и считали, что психологические трудности ребенка, скорее связаны с наличием у него какой-либо патологии или специфических личностных характеристик (например, «Он просто ленится и не хочет учиться», «У него бабушка была больная и он такой же»). Родители, которые были вовлечены в психокоррекционную работу как «ко-клиенты» (активно участвовали в психокоррекционной работе, принимали ответственность за ее результат, ставили реально выполнимые задачи, осознавали роль собственных личных проблем в психосоматическом нарушени ребенка) и «консультанты» (предоставляли информацию о ребенке, старались следовать рекомендациям психолога, контролировали выполнение ребенком домашних заданий, участвовали в семейных психокоррекционных сессиях) обеспечивали посещение ребенком психокоррекционных сессий, участвовали в психообразовательных семинарах и проходили курс индивидуальной психокоррекции.

Схожая ситуация была обнаружена нами и в психокоррекционной работе с семьями детей, где один из родителей имел высокую степень эмоциональной зависимости от членов своей родительской семьи (чаще всего нарушения внешних границ семейной системы поддерживала мать ребенка). Однако, следует отметить, что родители данных детей участвовали в психообразовательной работе, но отказывались от прохождения индивидуальной психокоррекции, считая, что проблемы их ребенка, большей степени, обусловлены внешними причинами, а не психологическими трудностями (например, биологическими факторами).

Неспособность родителей согласовывать цели и задачи психокоррекции с ребенком и психологом препятствовала установлению позитивного терапевтического альянса, который, как мы знаем, является одним из факторов ее эффективности. Особые трудности были вызваны неконкруэнтностью «круга психологических проблем психосоматически больного ребенка», в котором родители в качестве задач психокоррекции выделяли, например, «научить ребенка быть сильным», а дети и подростки -«разобраться с собственными страхами». Данный факт лишь подтверждает гипотезу о том, что психологические трудности ребенка, описываемые родителями и детьми в процессе психокоррекционной работы, имеют совершенно различное содержание: для родителей, это прежде всего, проблемы с поведением ребенка, а для детей и подростков - проблемы собственного внутреннего мира.

Наибольший процент семей детей и подростков с психосоматическими расстройствами, преждевременно прервавших психокоррекцию наблюдался в работе родителями, изначально продемонстрировашими крайне низкую заинтересованность в психокоррекционной работе и сомнения в ее полезности. Уровень их знаний о психокоррекционной работе в целом был крайне беден, а ожидания от психокоррекции, можно было охарактеризовать как нереалистичные и «медико - направленные». Они не были готовы к разделению ответственности за ход психокоррекции, не ставили перед собой и психологом каких-либо задач, и, как правило, не признавали наличия психологических проблем у своего ребенка.