Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в медицине стало широко использоваться понятие «Качество Жизни». Имеется ввиду, что благополучие пациента - это состояние его физического и психического здоровья, степень социальной адаптации и удовлетворение больным всех своих потребностей. ВОЗ дало определение качеству жизни как «восприятию людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [WHOQOL, 1993; Quality oflife assessment, 1994]. Внимание врачей все больше фокусируется не на отдельной болезни, а на пациенте в целом. Большое значение придается участию в оценке качества жизни самого больного [Гордеев В.И. с соавт., 1993; Новик А.А. с соавт., 1999, 2002; Jambon В., 1994; Quality oflife and pharmacoeconomics in clinical trials, 1996; Quality of life assessment in clinical trials, 1998]. В психиатрии исследований на эту тему пока явно недостаточно. Отечественные руководства, посвященные изучению качества жизни, приводят данные различных областей медицины, но вопрос качества жизни душевнобольных не освещается вовсе [Новик А.А. с соавт., 1999, 2002]. Тем не менее, в последние годы отмечается тенденция повышения интереса к качеству жизни душевно больных [Шмуклер А.Б., 1996, 1998, 1999; СолохинаТ.А. с соавт., 1999; Друзь В.Ф. с соавт., 1999; Кабанов М.М., 2001; Зайцев Д.А., 2002; Lehman A.F., 1986; Bobes J. etal., 1998; Jarema M. et al., 2000; Naber D. et al., 2002]. Начинают изучаться особенности качества жизни больных шизофренией, аффективными заболеваниями, демен-циями и другими психическими расстройствами. Кроме того, актуальность изучения качества жизни душевнобольных обусловлена появлением новых психотропных препаратов.
В настоящее время считается, что качество жизни больных шизофренией на фоне терапии традиционными нейролептиками остается достаточно низким. Во-первых, классические нейролептики не всегда позволяют добиться стойкой редукции продуктивной симптоматики [Морозова М.А, 2002; Kane J., 1989]. Во-вторых, они малоэффективны в отношении негативных симптомов [Goldberg Т.Е., 1991; Lee MA., 1994]. В третьих, побочные эффекты, развивающиеся при приеме типичных нейролептиков, ухудшают со-
стояние больных и приводят к несоблюдению режима терапии [Мосолов С.Н., 2002; Weiden P.J. et al., 1997; Angermeyer M.C. et al., 2000]. Вместе с тем, в последние годы арсенал антипсихотических препаратов значительно расширился за счет появления, т.н., атипичных нейролептиков. По мнению многих авторов, атипичные нейролептики уменьшают выраженность негативных симптомов заболевания [Колюцкая Е.В. с соавт., 1998; Бовин Р.Я. с соавт., 2001; Каледа В.Г., 2003; Лукьянова Т.В., 2004; Chouinard G. et al., 1993; MollerH.Y. etal, 1995; Stip E., 1996; Green M.F. etal., 1997; Gallhofer B. et al., 1999]. Есть данные, что атипичные нейролептики эффективны в отношении продуктивных расстройств, резистентных к традиционной терапии [Костерин Д.Н. с соавт., 2000; Морозова МА, 2002; Meltzer H.Y. et al., 1993; Bondolfi G. et al., 1998; Tollefson G. et al., 1999]. Считается, что новое поколение антипсихотических средств имеет более благоприятный профиль побочных эффектов [Ильина НА., 2000; Калинин В.В., 2001; Thomas C.S. et al., 1997; Hawkins K.A. et al, 1999; CambeU M. et al, 2000; Guthrie S.K, 2002; Vo-ruganti L. et al, 2002]. В связи с этим появились надежды на достижение лучшего качества жизни больньж шизофренией при лечении атипичными нейролептиками, однако, этот вопрос требует специального изучения.
Цель исследования. Сравнительное изучение влияния поддерживающей терапии типичными и атипичными нейролептиками на качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние поддерживающей терапии традиционными нейролептиками, клозапином и рисперидоном на выраженность основных симптомов заболевания.
-
Сравнить профиль и выраженность побочных эффектов, возникающих при терапии этими препаратами.
-
Изучить субъективное восприятие больными своего качества жизни при лечении традиционными нейролептиками, клозапином и рисперидоном.
-
Изучить причины нарушения режима поддерживающей терапии.
-
Разработать практические рекомендации применения традиционньж нейролептиков, клозапина и рисперидона для обеспечения максимального качества жизни больньж шизофренией с приступообразным течением.
Научная новизна и практическая значимость.
-
Разработана методика комплексной оценки качества жизни больных шизофренией с приступообразным течением на основе сопоставления объективных и субъективных показателей.
-
Проведено сравнительное исследование динамики основных параметров качества жизни больных шизофренией с приступообразным течением на фоне длительного лечения типичными и атипичными нейролептиками.
-
Оценены факторы, влияющие на степень сотрудничества больных с врачом, и желание больных соблюдать рекомендуемую терапию.
-
Предложены научно-обоснованные оптимальные схемы терапии, повышающие качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач были обследованы больные шизофренией с приступообразным течением (F20.xl, F20.x2, F20.x3, F23.1, F23.2 по МКБ-10), которые проходили лечение в клинике психиатрии им.С.С.Корсакова ММА им.И.М.Сеченова. Для наблюдения отбирались пациенты, находящиеся на этапе формирования терапевтической ремиссии после перенесенного приступа или обострения заболевания. Обязательным условием включения в исследование было появление критики к своему состоянию и пониманием необходимости продолжения поддерживающего этапа терапии. В исследование не включались больные старше 50 лет, перенесшие в прошлом черепно-мозговую травму, имеющие неврологическую или серьезную соматическую патологию, а также злоупотребляющие психоактивными веществами (алкоголь, наркотики).
Первоначально всего было обследовано 98 больных, однако, в период наблюдения 7 пациентов выбыли из исследования и поэтому не были включены в анализ. Завершили весь этап наблюдения 91 больной. Изначально больные разделялись на три группы по предполагаемому типу поддерживающей терапии. Первая группа в дальнейшем получала терапию традиционными нейролептиками (галоперидол, перфеназин, трифлуоперазин), вторая - клозапином и третья - рисперидоном. Мы намеренно старались сформировать примерно сопоставимые группы больных (таблица 1).
Таблица №1. Общая характеристика обследованных больных.
диагноз (человек - %)
Перед началом исследования все больные получали купирующую терапию типичными антипсихотическими препаратами (хлорпромазин, галопе-ридол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол, тиопроперазин и т.д.) в сочетании с корректорами антихолинергического ряда и транквилизаторами. Больные включались в исследование после постепенной отмены предыдущей схемы лечения и назначения нейролептика, выбранного для поддерживающей терапии (традиционные, клозапин, рисперидон), в дозировке, необходимой для стабилизации ремиссии и сохранения ее на качественном уровне. В начале исследования больные получали терапию только нейролептиком, другие препараты в схеме лечения отсутствовали. В группе больных, принимавших традиционные нейролептики, начальная суточная доза галоперидола составляла от 5 до 17,5 мг (средняя доза - 8,54 мг/сут), трифлуоперазина- от 15 до 25 мг, (средняя доза - 19,3 мг/сут), перфеназина - от 12 до 20 мг (средняя доза - 14,4 мг/сут). Начальная суточная доза клозапина составляла от 75 до 200 мг (средняя доза - 120,5 мг/сут), рисперидона - от 1,5 до 4 мг (средняя доза - 2,33 мг/сут). В дальнейшем дозировки антипсихотических препаратов
могли меняться с учетом состояния больных, при необходимости назначались корректоры (антихолинергические, бензодиазепины, &-блокаторы).
Для стандартизованной оценки психопатологической симптоматики использовалась Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS). Для оценки наличия и выраженности побочных эффектов в процессе терапии использовалась модифицированная Шкала побочных эффектов (UKU). Самооценка уровня качества жизни осуществлялась путем заполнения больными русской версии Опросника качества жизни ВОЗ (ВОЗКЖ-100). Оценка соблюдения режима терапии проводилась путем учета случаев нарушения больными схемы лечения. Оценка проводилась исходно, через 2 недели (для определения выраженности побочных неврологических эффектов), 1, 2 и 3 месяца после начала поддерживающей терапии, а в дальнейшем через каждые 3 месяца вплоть до завершения 12 месяцев наблюдения.
Анализ и интерпретация данных проводились с использованием методов математической статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows 6.0, MS Exel 2000.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Качество жизни является сложным понятием, при ее оценке нужно учитывать комплекс характеристик, включающих мнение врача и больного.
-
Все нейролептики повышают качество жизни за счет уменьшения выраженности продуктивных симптомов заболевания; атипичные нейролептики дополнительно повышают качество жизни за счет влияния на негативные расстройства и лучшей переносимости.
-
Дифференцированный подбор терапии способствует повышению качества жизни больных и обеспечивает правильное соблюдение режима терапии.
Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложения; изложена на 157 страницах, содержит 18 таблиц, 14 диаграмм и 1 схему. Список литературы включает 59 отечественных и 92 зарубежных источников.