Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема тревоги уходит корнями
в далекое прошлое. Вместе с тем, систематизированное, научное
изучение феномена тревоги как психопатологического образования
началось сравнительно недавно и достигло апогея в последние
10-15 лет. Это касается как исследований феноменологии,
систематики тревожных состояний, так и изучения их
патогенеза и терапии(Ю.А.Александровский, 1974, 1976, 1993;
А.М.Вейн и соавт., 1993;О.П.Вертоградова, 1980;
О.П.Вертоградова и соавт., 1980; В.М.Волошин, 1980;'
Г.М.Дгакова и соавт., 1991; Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; Cassano J. и соавт., 1988; Ceider М., 1989; KielholzP., Adams С, 1989; Liebowitz М.. 1989; Bronisch Т., 1990 и др.).
Это обусловлено, с одной стороны, высокой
распространенностью тревожных расстройств в общей популяции,
которая составляет не менее 3-6 /о (Kielholz P., Adams С,
1989), а также тем, что в ряде стран были приняты к действию
новые систематики тревожных расстройств (DSM-IV, МКБ-
10), з которых принципиально по-нрвому освещаются вопросы их
классификации, феноменологии и терапии. При этом в качестве
основной и самостоятельной диагностической категории
выделяется так называемое паническое расстройство (ПР), не
имеющее пока полного аналога в отечественной психиатрии. В
огромном числе исследований по психофармакотерапии и
патогенезу этих состояний показано, что ПР имеет
свойственный ему стереотип развития симптоматики и характер реагирования на определенные группы психотропных соединений, что позволяет отграничивать ПР от сходных в феноменологическом отношении других синдромов с преобладанием тревожного аффекта (НшпЫе М., 1987 Achte К., 1989; Boer J.,1988; Holmberg G, 1989; Bronisch Т., 1990 и др.).
Катамнестическое исследование больных с подобной симптоматикой показало, что ее полное исчезновение наблюдается лишь у 11,7-25% больных (Marks J., Lader М.. 1973; Nutzinger D. и соавт., 1990). Иными словами, у расстройств этой группы имеется отчетливая тенденция к затяжному и хроническому течению, что часто приводит к иквалидизации больных (Nutzinger D., Zapotoczky, 1985;Nutzinger D. и соавт., 1990).
Столь неблагоприятный отдаленный прогноз заболеваний с
картиной ПР отчасти обусловлен несовершенством
терапевтических методов, используемых для лечения. В этой связи следует отметить, что для терапиитревожных состояний применяют довольно большое число подходов и методов и в 40-80 /о удается достичь благоприятного лечебного аффекта (BalJenger J. и соавт., 1988; Dager St. и соавт.,1990). Психофармакотерапия ПР включает применение всех основных классов психотропных соединений. В этой связи возникает задача' по выбору конкретного препарата для устранения тревоги у отдельного больного.
Вместе с тем, препараты, используемые для купирования
тревоги, имеют отличия в механизме действия. С учетом этого,-
актуальным следует считать изучение конкретных показаний для
их дифференцированного назначения. Правомерно предположить,
что сходная в психопатологическом планесимптоматика тревоги в
рамках ПР, реагируя положительно как на антидепрессанты
трициклической структуры, так и на бензодиазепины,
представляет скорее сборную группу из ряда синдромов, имеющих возможные отличия в патогенезе.
Слмптоматика ПР представляет идеальную модель для
изучения психосоматического взаимодействия. Априорно ясно,
что удельный вес собственно психических н
соматокегетативных симптомов в структуре панических атак может быть различен. Однако, не известно, выраженность каких
именно признаков имеет большее значение для оценки тяжести приступов, их частоты, прогноза заболевания в целом и эффективности терапии этих расстройств.
Необходимо также подчеркнуть, что имеются многочисленные
варианты психопатологических состояний, когда тревожный
аффект доминирует лишь на начальном этапе, существуя в
последующем с обилием ином психопатологической симптоматики,
которую, строго говоря, к тревожной отнести нельзя. Тревога в
этих случаях выступает как аффективный фон, дающий начало
симптоматике других психопатологических регистров
(Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; Lesse S.,1983; Peters U., 1983 Blin О. и соавт., 1989).
В то же время вопрос о динамических взаимоотношениях собственно тревожного аффекта и других психопатологических феноменов при этих состояниях остается открытым. Не ясна также прогностическая роль тревоги в плане влияния на результаты' терапии и малоизученным остается патогенез синдромов с ведущим тревожным аффектом.
Патогенез всех тревожных состояний не правомерно сводить
к единому стандартному механизму* и можно допустить
существование многоуровневой системы закономерностей
возникновения различной по своим проявлениям
психопатологической симптоматики. Можно предположить, что
определенное влияние на все различие психопатологической
симптоматики оказывает межполушарная асимметрия
(Т.АДоброхотова, Н.Н.Брагина, 1977; Н.Н.Брагина,
Т-А-Доброхотова, 1988;П.В.Симонов, 1981, 1987; С.Спрингер,
Г.Дейч, 1983). Из этого вытекает важность анализа у больных
с тревожными расстройствами межполушарной асимметрии, что
может способствовать более полному пониманию патогенеза
рассматриваемых состояний и отчасти объяснять
закономерности возникновения той или иной психопатологической симптоматики.
Цель исследования.
Установление закономерностей формирования
психопатологических синдромов с ведущим тревожным аффектом
и разработка на етой основе системы эффективной, адекватной
терапии с привлечением комплексного клинико-
психопатологического, психофармакотерапевтического,
нейропсихологического, нейрофизиологического и статистического анализов.
Основными задачами исследования являлись:
1. Изучение клинико-психопатологических особенностей
формирования синдромов с ведущим аффектом тревоги у больных
разной нозологической принадлежности (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз, невротические и
неврозоподобные состояния).
2. Установление взаимосвязей аффекта тревоги с другими
психопатологическими феноменами (бред, галлюцинации,
навязчивости, аффект тоски) на основе квантифицированных
стандартизованных данных (психопатологических и
нейрофизиологических) у больных с острыми приступами шизофрении и невротическими расстройствами.
3. Изучение роли различных факторов в генезе тревожной симптоматики на примере синдрома так называемого панического расстройства; выявление факторов риска и прогноза при подобных состояниях.
4. Определение нейропсихологических параметров
(выраженность* алекситнмии, факторы межполушарной
асимметрии) у больных с картиной панического расстройства в
качестве возможных предикторов различных видов
психофармакотерапии.
5. Сравнительное изучение спектра психотропной активности препаратов с разным механизмом действия при лечении больных с картиной панического ' расстройства (сопоставление эффекта кломипрамина и альпразолама).
6. Изучение клинического эффекта новых антидепрессантов
- избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при
тревожно-депрессивных состояниях у больных маниакально-
депрессивным психозом с целью выявления круга показаний для
их назначения.
7. Разработка методов индивидуального прогнозирования
эффективности терапии при изолированном применении
кломипрамина или альпразолама у больных паническим
расстройством :: выявление на этой основе системы
оптимальной терапии.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Теоретическую основу работы составляет концепция
гетерогенности расстройств с ведущим аффектом тревоги у больных эндогенными психозами и невротическими расстройствами по данным клинико-психопатологического изучения и психофармакологического тестирования. Здесь впервые показано неравнозначное участие полушарий головного
с м
мозга в происхождении психопатологической и
соматовегетативнон симптоматики. Это объясняет различие а выраженности эффекта психотропных препаратов у больных с ПР и дает конкретные рекомендации по выбору адекватной терапии при их лечении.
Проведенное исследование позволило установить на
статистически верифицированном материале закономерности формирования различных психопатологических синдромов с ведущим тревожным аффектом. Изучено взаимоотношение тревоги и других психопатологических симптомов на примере острых психотических состояний в рамках шизофрении и у больных ПР.
Впервые установлено влияние фактора алекситимий на
картину ПР и его прогностическое значение при определении
тяжести заболевания и прогноза эффективности терапии
психотропными препаратами: В процессе исследования выделено
два подтипа больных ПР (алекситимический и
неалекситимический), которые различаются между собой не только по клинической картине атак, но также и "по прогнозу течения заболевания и результатам терапии.
Установлено значение факторов мозговой латерализации как
в происхождении алекситимий, так и в клинико-
психопатологическом оформлении картины ПР. Наряду с этим показано, что мозговая латерализация сама по себе выступает как фактор, который определяет прогноз тяжести панического расстройства и обоснованное предвидение результатов психофармакотерапии .в этих случаях.
Выявлены предикторы эффективности терапии кломипрамином и альпразоламом у больных ПР, что может способствовать более дифференцированному применению этих препаратов.
Изучены особенности действия новых антидепрессантов -селективных ингибиторов обратного захвата серотонкна при лечении тревожно-депрессивных состояний в рамка* циклотимии и маниакально-депрессивного психоза. Установлен круг показаний и противопоказаний для их назначения, а также характер основных побочных эффектов.
Изучены нейрофизиологические корреляты тревоги и другие психопатологических признаков, характерных для острых психозої с выраженным аффектом (синдром психотической тревоги), чтх способствует . более полному пониманию синдромогенеза прі подобных состояниях и позволяет более точко предвидел результаты фармакотерапии.
Практическая значимость исследования. Впервьи
разработана система дифференцированных показаний дл
терапии психотропными препаратами больных ПР. Установлені
критерии пропгоза панического расстройства в целом и покатано
прогностическое значение отдельных его подтипов для
результатов фармакотерапии.
Обосновано применение диагностических критериев
системы DSM-IV по зыявлению некоторых вариантов тревожных расстройств в соответствии с традиционными для отечественной психиатрии подходами к диагностике, что позволит более эффективно использовать их в практике.
Описаны закономерности действия новых психотропных препаратов при лечении панического расстройства и тревожно-депрессивных состояний у больных маниакально-депрессивным психозом.
Установлен характер побочных эффектов применения новых психотропных средств (альпразола;,;, флуоксетин, сертралин) и даны рекомендации по их адекватному применению.
Полученные данные могут быть использованы в
стационарнбй и амбулаторной практике психиатрических
учреждений, способствуя сокращению сроков лечения
психически больных, оптимизации реабилитационных
мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных с различными тревожными расстройствами.
Результаты работы используются в психиатрических учреждениях Российской Федерации. Они получили отражение в ряде статей и методических рекомендаций, а также постоянно излагаются в учебных программах, проводимых Федеральным научно-методическим Центром терапии психических заболеваний РФ, циклов повышения квалификации специалистов и при стажировке врачей на рабочих местах в клиниках ГНЦ психиатрии и наркологии МЗ МП РФ.
Публикация результатов исследования. Основное содержание диссертации изложено в 20 публикациях (список приводится в конце автореферата).
Основные результаты исследования докладывались * на
международной конференции "Современные методы биологической
терапии психических заболеваний, памяти профессора
Г.Я.Авруцкого" - Москва,1994г.; XII Съезде психиатров Российской Федерации - Москва, 1995г.; 5-м Всемирном конгрессе по биологической психиатрии - Флоренция, 1991г.;_ 7-м конгрессе Европейского Колледжа нейррпсихофармакологии -Иерусалим, 1994г., а также на Ученых советах Московского НИИ психиатрии МЗ МП РФ.
Объем и структура работы. Основное содержание