Введение к работе
Актуальность исследование
Трезожно-фобическне расстройства (ТФР) с явлениями агорафобии (по МКБ-10) - одна из наиболее часто встречающихся (распространенность в популяции 0,4%-0,6% и 4,8%-6,7% з течение жизни) в клинике пограничной психиатрии форм психической патологии [Э.А. Карандашева, В.А. Мурзенко 1972, И.И. Сергеев, Л.Г. Дмитриева 1997, А.Б. Смулевич, В.Г. РотштеГга, В.Н. Козырев и соапт. 1998, С.Н. Мосолов, В.В. Калинин 1998, S. Agras 1972, Ж.М. Шиньон 1991, М. Von Korff, W. Eaton, P. Keyl 1985, V. Starcevic, E. Uhlenhurh, R. Kellner, D. Pathak 1992, W. Magee, W. Eaton, H. Wittchen et al. 1996].
В ходе многочисленных эпидемиологических и клинических исследсва-гагй установлено, что агорафобия формируется в рамках шгоголетнего хронического течения ТФР и характеризуется сравнительно вьісокоіі резистентностью к терапевтическому воздействию (частота выздоровления не презышает 44% п составляет з среднем 24.3%).
Вместе с тем, проблема агорафобии в целом ряде ее аспектов (структура коморбндных соотношений, закономерности динамики и исхода, клинический и социальный прогноз) разработана недостаточно.
Анализ показателей исхода агорафобии, представленный в ряде публикаций содержат противоречивые данпые. Одни авторы указывают на благоприятное течение агорафобии, которое в значительной части случаев (80%) на протяжении многих лет характеризуется легкой степенью избегания и не препятствует удовлетворительной социальной адаптации [К. Schapira, М. Roth, Т. Kerr, et al. 1972, R. Noycs 1992, M. Warshaw 19961. Другие исследователи выявляют в исходе 60%! больных агорафобией признаки значительного снижения социальной адаптации со стойкой утратой трудоспособности [Л.Г. Дмитриева 1994, Е.В. Колюцкая, Н.Э. Гушанский 1998, A. Robots 1964, J. Krieg et al. 1987, L. Nagy, H. Krystal, D. Charney 1993, D. CRourke, T. Fahy, J. Brophy, P. Prescott 1996].
На сегодняшний день спорными остаются вопросы типологической дифференциации хронических ТФР, протекающих с преобладанием явлений
агорафобии. Рад исследователей останавливается ка дихотомии благоприятного и неблагоприятного вариантов рассматриваемых состояний. При этом основное внимание уделяется преимущественно оценке отдельных клинических (частота панических атак, тжесть избегающего поведения и др.) или демографических (пол, социальный статус и т.п.) характеристик агорафобии [Х.К. Алиева, Г.М. Дюкова 1988, A.M. Вейн, О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова 1998, P. Lelliott, I. Marks, W. Monteiro, F. Tsakiris et al. 1987, I. Hand J. Angenendt, M. Ficher, С Wilke 19SS, V/. Maier, R. Buller 1988, С Faravelli, S. PateinitL А. Scarpato 1995, M. Waishaw 1996]. В основу других систематик, напротив, закладывается структура коморбидностп агорафобии с различными психическими расстройствами (паническим, генерализованным тревожным расстройством, личностными и аффективными расстройствами [Л.Г. Дмнт-риева 1994; А.Е. Бобров, С.А. Головин 1997, М.А. Цнвнлько, М.Е. Голубева 1998, И.И. Сергеев 1998, R. Noycs 1992, D. CRourke, Т. Fahy, J. Brophy, P. Prescott 1996, B. Milrod 1997] или пропорция психогенных, экзогенных и эндогенных влияний (Н.Д. Лакосина, 1998). Вместе с тем клинический и социальный прогноз, выбор методов терапии и социальной реабилитации прп хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии зависят от интегративной оценки целого ряда факторов, учитывающих как коморбидные агорафобии личностные и психопатологические расстройства, так и нозологическую принадлежность заболевания (патологическое развитие личности, циклотимия, вялотекущая шизофрения). Обоснованность такого подхода к дифференциации ТФР с явлениями стойкой агорафобии подтиверждается данными целого ряда исследований [Н.М. Асатиани, В.Ф. Жуков 1980, А.Б. Смулевич 1987, Е. В. Колюцкая, И. Э. Гушанский 1998, J. Angst 1985, R. Halam 1985, S. Forgersen 19S6, R. Books 1991, L. Grunhaus 1994, A. Dahl 1996].
Цели к задачи исследования
Цель исследования - клиышео-хатамнестическое изучение стойкой агорафобии, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии, течеїшя, нозологической принадлежности, терапии и реабилитации.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
клинический анализ и типологическая - учитывающая динамику и исход заболевания дифференциация ТФР с явлениями стойкой агорафобии;
выделение клинических показателен, достоверно связанных с неходом ТФР с явлениями стопкой агорафобии (особенности психопатологической структуры, типов течения агорафобии, личностных девиаций и нозологической принадлежности);
определение факторов, обуславливающих стойкость ТФР и ретенцию агорафобии;
оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий при ТФР с язлениями стойкой агорафобии.
Научная новизна
Проведенное на репрезентативном клиническом материале исследование ТФР с явлениями стойкой агорафобии позволило получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности изученных расстройств. В соответствии с разработанной систематикой выделено два, различающихся по целому ряду параметров, типа ТФР с явлениями агорафобии: агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии (I тип) и невротической ипохондрии (II тип).
Изучение стереотипа развития ТФР позволило впервые дифференцировать факторы, способствующие хронификацип агорафобии. При нервом типе ТФР стойкость избегающего поведения определяется явлениями сверхценной ипохондрии, выступающей в рамках патохарактерологпческого (ипохондрического) развития личности, при втором - невротической ипохондрии с перси-стярующимн симптомами тревоги. Приведены клинические факты, подтверждающие неоднородность показателей исхода хронических ТФР с явлениями стопкой агорафобии.
Разработанная типологическая систематика ТФР оказалась валидной в плане выбора научно обоснованных терапевтических стратегий п соцпально-реабилитациоиных мероприятий.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют определению юшнического и социального пропюза, а также решению сложных диагностических и лечебных задач при оказании специализированной помощи больным хроническими ТФР с явлениями стойкой агорафобии.
Результаты исследования расширяют возможности психопатологической дифференциации ТФР, позволяют оптимизировать терапевтические воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в пяти научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на международной конференции "Тре-вожно-фобические расстройства" (Москва, 22 ноября 1997 г.), на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 17 мая 1999 г.).
Объем и структура работы