Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация Бухановский, Александр Олимпиевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема транссексуализма и сходных с ним состояний в последнее время привлекает большое внимание общественности и специалистов. Это объясняется тем, что транссексуализм*, официально включенный в три последние международные классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-8, 9, 10), в СССР практически не изучался. Помощь больным, посущет-ву, не оказывалась, чем нарушалось их право на медицинскую помощь. В профессиональной литературе это заболевание не представлено, ввиду чего осталось неизвестным для подавляющего числа современных практикующих врачей. Между тем история его изучения насчитывает около 150 лет, а новейшая ведет свой отсчет с 1953 года (Bengamin Н.). Распространенность ТС достигает 1:54000 (шведская популяция)—1:66000 (популяция Англии и Уэльса) (WalinderJ., 1968; Hoenig J. е.а., 1973; SorensenT., 1980), 35,2 на 100000 (популяция жителей Сингапура старше 15 лет— Tsoi W.F., 1988) при соотношении мужекгои женского ТС 2:1—8:1 (Green R. е.а., 1969). Отечественная статистика этого расстройства отсутствует.

В современной литературе термин "транссексуализм", введенный Н. Bengamin (1953), перекрывается обозначением Gender Dysphoria Syndrome (Fisk N.M., 1974; P.A. Walker, 1976). Появление последнего связано со сложностью и противоречивостью как диагностики состояний, при которых пациенты обращаются к врачам с требованием об изменении пола (Белкин А.И., 1991; Ботне-ва И.Л. с соавт., 983; WalinderJ., 1967; Bourgeois М. е.а., 1981; Ноге B.D. е.а., 1975; Godlewski J. е.а., 1983), таки с выбором тактики их лечения (Block N. L. е. а., 1971; RakicZ. е.а., 1991; Godano А., 1990; Tsur Н. е.а., 1989). Бум "переделки" пола, пришедшийся на 60—80-е годы, сопровождался некоторой эйфорией в отношении результатов (Money J., 1969; Markland С., 1975; Knorr N. J., 1968; Hoenig J. е.а., 1971; Edgerton M. Т., 1974). Затем он сменился сдержанной (Sorensen Т., 1980; Kaczynski А. е.а., 1989; Godano А. е.а., 1990), а порой отрицательной их оценкой (Kuiper В. е.а., 1988; MeerlooJ.A, 1967; Ross M.W. е.а., 1989; Stein М., 1990). В немалой степени этому способствовала легкость, с которой решалась судьба больных, взятых на поток хирургами специализированных центров. Так, в США число операций по изменению пола достигало 6000

* Н диссертации используются следующие сокращения: ТС—транссексуализм, ГВ—фетишный вариант трансвестизма, КД—кроссдрессинг (переодевание) — по-чоролевой при ТС или обсессивно-кочпульсивный при ТВ.

в год (TaitzJ., 1987), а в Великобритании—2000 (Brown J. К.,. 1988). Появились сообщения о проституции лиц, перенесших секстранс-формацию(СаШМ.е.а., 1991; Tirclli U.e.a., 1991;Modan В., 1992), об их ответственности за распространение СПИДа и венерических заболеваний (Godano А. е.а., 1990;Ratnam K.V., 1990; М. Modan В. с.а., 1992). Современная диагностика и лечение ТС и сходных состояний, как указывал R. Blanchard (1989), сопряжены с рядом трудностей клинического, методического, правового и организационного характера. Поданнымлитературы (Cjhcn-Kettenis Р.Т. е.а., 1992; Bradley S.J. е.а., 1991; Kuiper A.J. е.а., 1992) видно, что клиника, динамика и подходы к лечению синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными. Нет четких данных об их син-дромальной структуре, кинезеигенезе, что, в свою очередь, затрудняет выработку лечебной тактики. Как бы парадоксально это ни звуа, но фактически отсутствует семиотический аппарат описания этих расстройств, что резко затрудняет сопоставление результатов, полученных разными исследователями, нет их структурно-динамической модели, не показана природа возникновения убежденности в необходимости изменения пола (Peterson С. А., 1992; письмо Австралийского комитета по ТС, 1979; Brown G.R., 1990). В немалой степени это объяснялось тем, что за рубежом центральной фигурой в работесТС, общепризнанным психическим расстройством, стал хирург (Silveira Nunes J.J., 1990; Bourgeois М., 1990). В последние 2—3 года подобная тенденция начала наблюдаться и в России что вызывает немалую настороженность.

В связи с этим значимыми стали психиатрические исследование клиники, лечения, подходов к реадаптации и реабилитации ТС Показано, что пациенты, настаивающие на изменении им пола неоднородны (Docter R.F., 1988; Springer А., 1981; Сапера G. е.а. 1990; Tsoi W.F., 1990). Среди них помимо ТС описаны фстишньїі трансвестизм (ТВ) (PleakR.R. е.а., 1989; WiscT.N., 1990; Ploeger А е.а., 1976; Newman L.E. е.а., 1974; Мопсу., 1967), феминный вари ант мужского и макулинный женского гомосексуализм; (Benjamin Н., 1966; MarmorJ., 1968; Kockolt G. е.а., 1988),скопто фил и я (Coleman Е. е.а., 1990) и содомия (Mengay D.H., 1992) пикацизм(собствснное наблюдение), вторичный ТС при шизофрс нии (Caldwell С. е.а., 1991; Aplcr А. е.а., 1990), но изучения пропс хождения установки на изменение пола так и не проведено.

Именно поэтому, а также в связи с большим числом неудачны результатов изменения пола, описываемых в зарубежных цент pax"(Koranyi Е., 1980; ChongJ.M., 1990; Vincenti G.P., 1990), необ ходимы собственные разработки, аналз отечественного опыт решения проблемы синдрома половой дисфории.

В настоящее время идет формирование отечественной тактики в отношении этой клинической группы, хотя даже в официальных кругах сё по-прежнему именуют ТС. В поиске способов и методов помощи немалому числу больных одно из центральных мест приобретает этико-деонтологический и организационно-правовой аспекты (Бухановский А.О.ссоавт., 1989; Abraham G.e.a., 1990; Tailz J., 1989; Elchadus J.M. e.a., 1986), легитимизация помощи пациентам.

Все сказанное подчеркивает актуальность и целесообразность исследования, которое ориентировано на изучение структурно-динамических особенностей клиники и решение этических, правовых и организационных проблем двух основных представителей синдрома половой дисфории—ТС и ТВ (гомосексуализм с клиникой половой дисфории освещен в диссертации А.С. Андреева, выполнившего свою работу в центре "Феникс", в связи с чем этот раздел проблемы в настоящем докладе не анализируется).

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования является совершенствование диагностики расстройств, протекающих с клинической картиной ТС*, оптимизация их лечения, разработка и обоснование форм и методов психосоциальной реадаптации и реабилитации, исследование этических и правовых аспектов, а также создание организационной модели специализированной медико-социальной помощи.

Исследование было поэтапным. В его процессе ставились и изучались конкретные задачи, решение которых нашло отражение в прилагаемых к настоящей диссертации работах автора. Этими задачами были:

1. Создание фактически отсутствующего семиотического аппарата ТС и ТВ.

2. Структурно-динамический клинический анализ ТС и ТВ, протекающего с клинической картиной синдрома половой дисфории.

3. Изучение психогенеза развития ТС установки на изменение пола.

4. Выявление дифференциально-диагностических критериев для различения ТС и ТВ.

5. Разработка тактики дифференцированной терапии, реадаптации и реабилитации больных с ТС и ТВ, а также медицинских критериев (показаний и противопоказаний) для изменения пола.

6. Обоснование деонтологическон, этической и правовой правомерности изменения пола при ТС.

* В 1CD-10 пол шифром 1'64, 0 заявлен ТС—цептрльный клинический феномен группы, обозначенной как "расстроит на половой идентификации". Феноменология .мои 1'рунпы фактически совпадает с клиническим содержанием синдрома половой дисфории—Gender Dysphoria Syndnne.

7. Создание организационной модели специализированной медико-социальной помощи больным с синдромом половой дисфории.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Используя сравнительный структурно-динамический, катамнести-ческий, клинический и математико-статистический анализ, изучена типология и клиническая структура транссексуализма и трансвестизма, протекающих с клинической картиной синдрома половой дисфории, описана их динамика и особенности проявлений. Впервые выделены и описаны основные и производные симптомы транссексуализма и трансвестизма. Создан и предложен семиотический аппарат их клинического описания и анализа. Исследован психогенез развития ТС установки на изменение пола и конкурирующих с ней феноменов аутодеструктивного поведения. Впервые описаны, проанализированы и систематизированы специфические ТС и ТВ конфликты, показана их связь с возникновением психосоциальной дезадаптации. Разработаны и описаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие различать сходные расстройства, объединяемые понятием "синдром половой дисфории".

Показано, что развитие транссексуализма определяется инверсно формирующимися самосознанием и идентичностью, порождающими многочисленные транссексуальные конфликты и обеспечивающими возникновение и развитие ТС установки на изменение пола. Выявлено, что развитие компульсивного варианта ТВ, протекающего с синдромом половой дисфории, во многом определяется церебрально-органической патологией.

Разработана тактика дифференцированных лечения и психосоциальной реадаптации и реабилитации пациентов в зависимости от нозологической принадлежности формы синдрома половой дисфории. Эти методы апробированы в ряде лечебных учреждений России и ближнего зарубежья, а также использованы при подготовке законодательных и подзаконных актов. Лично автором разработан и внедрен метод комплексного лечения компульсивного ТВ, обоснованы врачебная тактика и объем хирургической коррекции пола при ТС. Лично автором разработаны деонтологические, этические и правовые положения, регулирующие такую форму реадаптации и реабилитации больных ТС, как изменение им гражданского и гормональная и хирургическая коррекция телесного пола, описаны медицинские критерии (показания и противопоказания) выбора такой тактики. Автором доказано, что решение вопроса об изменении пола при синдроме половой дисфории является новым видом медицинской экспертизы, разработана диспозиция соответствующей статьи, которой предложено дополнить Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан".

Автором создана первая в России и бывших республиках СССР организационная форма комплексной медико-социальной помощи больным с синдромом половой дисфории. Её адекватность и целесообразность подтверждены длительным катамнезом больных, пользованных и наблюдающихся автором.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили:

—создать терминологический психопатологический аппарат для описания и анализа ТС и ТВ;

—описать клинико-динамическую модель ТС и ТВ;

—описать психогенез ТС установки на изменение пола и конкурирующих с ней феноменов аутодеструктивного поведения при ТС и ТВ, показать, что ТС установка на изменение пола является одним из крайних проявлений аутодеструкции;

—ввести в практику клиническую систематику группы психических расстройств с ТС установкой на изменение пола;

—разработать основные критерии дифференциальной диагностики ТС и сходных состояний;

—разработать клинические показания и противопоказания для изменения пола при ТС;

—разработать, обосновать медицински, деонтологически и юридически и внедрить в практику тактику психосоциальной реадаптации и реабилитации больных ТС, связанную с изменением гражданского, гормональной и хирургической коррекцией телесного пола;

—разработать и создать модель организации комплексной специализированной помощи больным с синдромом половой дисфории.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 17 заседаниях Ростовского областного научного общества невропатологов, психиатров и нейрохирургов и на областных конференциях психиатров (1976-1992 гг.), Первом Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Киев, 1984), Республиканской конференции "Семья и общество" (Ростов-на-Дону, 1984), Первой Всесоюзной конференции "Охрана здоровья леворуких детей" (Ворошиловград, 1985), Пятом Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Уфа, 1985), Всесоюзной конференции по вопросам суицидологии (Клязьма, 1990), Шестом Всероссийском съезде психиатров (Томск, 1990), XIY International Congress of International Assosiation of Suicidal Prevention (Hamburg, 1991), Constituent Congress International Society for Pathophysiology (Moscow, 1991), 4th European Symposium on Suicidal Bihavior, Intervention and Prevention (Denmark, Odense, 1992), Республикан-

ской конференции по вопросам сексопатологии (Нижний Новгород, 1993), 9th World Congress of Psychiatry (Rio dc Janeiro', 1993), 13th Meeting International Association of Forensic Sciences (Dusscldorf, 1993), International Conference Woman and Freedom: Making Choice in the World of Traditions and Change" (Moscow, 1993), Международной конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" (Москва, 1994), Всероссийской конференции "Психическое здоровье населения России" (Ижевск, 1994).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 43 печатных научных работы, в том числе две монографии и одно монографическое учебное пособие для студентов, интернов и врачей. Все они приведены в конце диссертации.

В диссертации приведены результаты 17-летнсго изучения ТС и сходных состояний. В соответствии с задачами исследования основная группа включает 296 больных из 527 обследованных. Из них биологических мужчин 115 (38,8%), женщин—181 (61,2%). Отбор пациентов проводился по следующим критериям: желание (на момент обращения за помощью) изменить свой поле помощью хирургического вмешательства и соответствующего изменения документов; отсутствие признаков эндогенного, экзогенного или органического психического заболевания или эпилепсии; отсутствие аномалий мочеполовой системы.

Применение клинического метода позволило оценить структуру и динамику психопатологической симптоматики каждого наблюдения и отнести его к тому или иному варианту синдрома половой дисфории. Систематизация по формам производилась с учетом существующей классификации (DSM-III-R; ICD-10; Bradlev S. J. с.а., 1991; BlanchardR., 1989; Silveira Nunes J. J., 1990).

Для изучения и сравнения клинических проявлений ТС и ТВ был разработан и применен семиотический аппарат, с помощью которого все проявления изучаемых расстройств сведены в две группы проявлений—основные и производные симптомы. Изучены их феноменологическое содержание и динамика, для чего использованы шкалы гомофилия/гстсрофилия, гомоэротизм/гстероэротизм (Кон И. С, 1988), гетсроссксуальность/биссксуальность/гомосек-суальность (Kinscy А. С. е. а., 1948), навязчивость/компульсив-ность/импульсивность (Шостакович Б. В.ссоавт., 1992; Ткаченко А. А. ссоавт., 1992). Был составлен оригинальный опросник-интервью, который включал признаки синдрома отвергания пола с уче-

том феноменологических диагностических критериев DSM-III-R. а также сведения о наследственности, беременности и родах, структуре семьи, системе воспитания, о развитии пациентов, их премор-бидных особенностях, социальном статусе, динамике каждого основного и производного симптома. Помимо того по каждому пациенту были получены объективные сведения от родителей и близких, из последнего производственного или учебного коллектива, меддокументация из территориального учреждения здравоохранения, а также их фотографии, переписка и образцы творчества. Все пациенты были подвергнуты непосредственному клинико-психопа-тологическому обследованию. Часть из них (159) обследована в клинике психиатрии Ростовского мединститута и в городском психоневрологическом диспансере, часть (137)—в лечебно-реабилитационном научном центре "Феникс".

Исследованиесоматического и неврологического статусов осуществлялось общепринятыми клиническими методами.

Основная группа распределилась следующим образом: больные, страдающие ТС,—223 человека. Из них 42 биологических мужчины (мужской ТС) и 181 женщина (женский ТС); пациенты с фетиш-ным ТВ—73 человека (все мужчины). Соотношение случаев мужского и женского ТС на нашем материале составило 1:4,3, что существенно отличается отданных, пришедших из капиталистических стран—2:1—8:1 (Green R. е. а., 1969), 3:1 в Сингапуре (Tsoi W. F., 1988) и Нидерландах (Eklund P. L. е. а., 1988)," но весьма близко к единственному подобному сообщению из бывшей социалистической страны Польши: 1:5,5 (Godlewski J., 1988).

На момент первичного обследования возраст больных с ТС в среднем составил 23,4+/-1,9 лет: при мужском ТС он. был равен 24,9+/-2,6 года, при женском—21,8+/-1,2 года. При ТВ этот пока-зательсоставил 28,3+/-1,7 года, при мужском ГС—25,1+/-1,4 года, при женском—23,8+/-2,1.

Изменение пола произведено в 128 случаях. Во всех наблюдениях оно включало изменение паспортного пола и кроссдрессинговую гормональную коррекцию телесного (Белкин А.И. с соавт., 1991; Козлов Г. И. с соавт., 1985; Бухановский с соавт., 1990; Spindcr Т. е. a., 1989;PacheT. D. е. а., 1991; Goh Н. Н. е. а., 1992). Маскулинизирующие секстрансформирующие операции были выполнены 112 больным с женским ТС, феминизирующие— 16 больным с мужским. Эти операции осуществлялись в клинике хирургии №4 Ростовского мединститута заслуженным деятелем науки РФ профессором В. И. Русаковым, в клинике гинекологии того же института профессором Н. В. Рымашевским, в отделении хирургической урологии МСЧ ПО Ростссльмаш Л. Г. Мкртычевым, а также в

ряде клиник г. Москвы старшим научным сотрудником Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР кандидатом медицинских наук И.В. Голубевой и профессором А.Б. Окуловым (Российская медицинская академия последипломного образования).

Катамнсстичсский метод позволил проследить результаты выбранной тактики ведения больных с синдромом отвергания пола. Проведено катамнестичсскос исследование большинства пациентов (174). Длительность катамнеза от 16 лет до 1 года (средняя продолжительность—5,1+/-2,8лст). При катамнестическом наблюдении изучалась динамика показателей психосоциальной адаптированно-сти больных в новом поле: самооценка, психоэмоциональное состояние, социальный статус (семейное положение, стабильность и основательность быта, динамика профессионального статуса и карьеры, наличие и осуществление творческих замыслов, умение строить отношения с окружающими). Полученные результаты подвергнуты статистической обработке по программам вариационной статистики ("Статграф" и "Стьюдент") на IBM PC AT "Unicomp", a также применены корреляционный анализ (Сепетлиев Д., 1968) и метод сравнения относительных величин (Каминский Л.С, 1964).

Уениео внутренней убежденности пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, ненависть и отвращение к собственным природным половым признакам, стремление ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельное требование трансформации телесного пола как основе ТС получило развитие в работах Benjamin Н., 1966.; Hoenig J. e.a., 1974; Kockotl G. e.a., 1988; Money J., 1982.; Jonson S.L. e.a., 1990 (США); Koranvi E.K., 1980; Blanchard R., 1989 (Канада); Wolf E., 1984; Dorner G. e.a., 1991; Kuchenhoff В., 1988; von Sigush, 1980 (Германия); Белкина А.И., 1975, 1991; Ботне-вой И.Л. с соавт., 1983; Маслова В.М. ссоавт., 1983 (Россия); Бу-лаховой Л.А., 1975 (Украина); Eklund P.L. e.a., 1988; Kuiper A.J. e.a., 1992 (Нидерланды);Sorenscn Т.e.a., 1980 (Дания);Сапера G. e.a., 1990; Godano A. e.a., 1990 (Италия); Burns A. e.a., 1990; Mallett P. e.a., 1989 (Великобритания); Chiland C, 1988; Soubicux M. J. e.a., 1991 (Франция); Aptcr A. e.a., 1990, Modan B. e.a., 1992 (Израиль); DulcoS., 1984, 1990;Godlcwski J., 1988 (Польша); Vesclv J. e.a., 1992 (Чехословакия); Rakic Z. e.a., 1991 (Сербия); Kucheria A.e.a., 1992; Taneja N., 1992 (Индия); Ruan F.F.

e.a., 1989 (Китай); Fang R.H. e.a., 1992 (Тайвань); Ratnam K.V., 1990; Tsoi W.F., 1990 (Сингапур); Chong J.M., 1990 (Гонконг).

В качестве диагностических критериев ТС постулируются три признака: упорный дискомфорт и чувство несоответствия в предназначенном поле, постоянная озабоченность на протяжении последних двух лет проблемой освобождения от своих первичных и вторичных половых признаков и приобретения половых признаков противоположного пола, завершенность полового созревания (DSM-III-R).

Неопределенность содержания этих критериев связана с их описательно-феноменологической, а несемиотической формой, что характерно для проблемы ТС вообще. Отсутствие патогномоничных признаков, терминологического аппарата, несовершенство содержательной стороны феноменов ТС размывает его границы, значительно затрудняет диагностику, разработку индивидуальной адекватной тактики ведения пациентов, способствует нсобосновано широкому применению полотрансформирующих операций.

Проведенное исследование позволило обнаружить, проанализировать и семиотически описать развернутую клиническую картину ТС. Все многообразие его проявлений удалось свести в две группы симптомов, находящихся в динамическом иерархическом соподчинении—основные (главные) и производные. Первые имеют глубинное происхождение и являют собой психопатологическое выражение базисной природы ТС. Вторые возникают в процессе психогенеза этого расстройства и отражают те механизмы его развития, в которых ведущую роль играют интра- и интерперсональные конфликты.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ТС включают: инверсию половой идентичности; инверсию половой социализации личности; инпер-. сию психосексуальной ориентации.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС относятся: симптом от-вергания пола; многообразные проявления психосоциальной дезадаптации; аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, и конкурирующую с ним транссексуальную установку на изменение пола.

ИНВЕРСИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ—осознание себя лицом противоположного пола, ощущение внутренней раздвоенности своего полового состояния. При этом аномальное психическое "Я" оказывается наиболее консолидированным и во внутренней картине болезни предстает естественным, тогда как практически здоровые и нормальные телесные признаки пола становятся чуждыми и несовместимыми с собственным половым статусом. При этом рациональная оценка и понимание как биологического, так и гражданского пола адекватны. Фактически по двум каналам—иррацио-

наьному и когнитивному одновременно и постоянно в сознание поступает взаимоисключающая витально значимая информация о самом себе. Информация, относящаяся к ядерным характеристикам самосознания (Соколова Е.Т., 1989; Golosow N. е.а., 1969).

ИНВЕРСИЯ ПОЛОВОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ — усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологи-ческих качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентации, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), считающихся в социокультуральном окружении больных характерными для лиц противоположного пола. Инверсные идентичность и социализация личности проецируются вовне столь же инверсной половой ролью. Причем степень её усвоения и исполнения такова, что делает пациентов в обществе почти или неотличимыми от лиц искомого пола. Одним и её основных проявлений становится полоролевой кроссдрессинг (КД), характеризующий внешний вид и стиль поведения пациентов.

ИНВЕРСИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИИ характеризуется тремя признаками:

1)контакты с партнёрами противоположного биологического, но совпадающего психического пола, выглядящие в глазах общества естественными, гетеросексуальными, внутренне ощущаются и переживаются как аморальные, противоестественные, гомосексуальные. Даже одна лишь мысль об их возможности вызывает крайне отрицательную эмоциональную реакцию с оттенком гадливости и брезгливости, что делает несостоятельными редкие попытки рационально-компенсаторного создания внешне гетеросексуальных семей. Отношение к гомосексуализму у большинства ТС обоего пола весьма терпимое. Однако, во внутренней картине болезни себя из этой группы категорически исключают, а на подобные предположения реагируют как на оскорбление. Максимально, на что они внутренне согласны, так это на отнесение себя к гермафродитам.

2)половое партнёрство базируется, в основном, на положительных психоэмоциональных переживаниях (чувства симпатии, влечения, любви, страсти) к исключительно гетеросексуальным лицам.

3) в интимных отношениях пациентами избирается сексуальная роль диаметрально противоположная их биологическому полу, но совпадающая с полом психическим—пассивный (рецептивный, ки-нэдэ, патикус) тип партнерства в сексуальной парс при мужском ТС и активный при женском.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС отнесены:

СИМПТОМ ОТВЕРГАНИЯ ПОЛА—чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования. Проявлением . его становится симптом половой мимикрии, отмеченный у всех больных. Он заключается в стремлении замаскировать свои реальные половые органы и вторичные половые признаки (реакция маскировки) и одновременно муляжировать желаемые, но отсутствующие (реакция имитации).

Вариантами симптома отвергания пола являются выделенные и описанные автором симптомы "отвергания фотографий" и "отрицания зеркала".

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ при ТС имеет многообразные проявления—внутренние или субъективные (эмоционально-интеллектуальные) и внешние или объективные (поведенческие) (Тихоненко В.А., 1978; Амбрумова А.Г. с соавт., 1989; Бухановский А.О., 1985).

АУТОДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ. Его диапазон весьма широк и неоднозначен (А. О. Бухановский, 1989): опасные хобби и профессии, добровольный уход на афганскую войну, намеренные рабочие перегрузки, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер промискуитета, самоповреждёния, суицидальное поведение.

ТРАНССЕКСУАЛЬНАЯ УСТАНОВКА НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА имеет различную степень выраженности—от грёзоподобных фантазий и воображения до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол:

1) переживания, обесценивающие половые органы, феноменоло
гически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуж-.
дения, обесценивающие собственные половые признаки и
идеаторно низводящие'и приравнивающие их к уродству;

2. пассивные мысли б собственной половой трансформации— представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполага-ющего намерения добиваться реальной секстрансформации;

3. ТС замыслы—постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития ТС установки на изменение пола, т. к. появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств. ТС замыслы—первая активная форма ТС установки на изменение пола;

4) ТС решение—присоединение к ндсаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное. Больные стремятся добиться и домогаются искомой для них "операции".

ТС имеет закономерную динамику, синхронную периодам формирования личности. Проведенное исследование позволяет выделить четыре этапа этого развития:

Первый этап—претранссексуальный, начинается в раннем детстве и продолжается до начала пубертатного периода. Он характеризуется стихийно-неосознанным формированием девиантного полоролевого поведения, которое в наибольшей степени соответствует диагностическим критериям gender identity dysorder of childhood (DSM-III-R, шифр 302.60) (Ericson E., 1951; Green R., 1974; Bradley S.J. e.a., 1979). Он разворачивается на сексуально-эротически нейтральном фоне, в отсутствие специфической чувственности. Понятийная стадия развития полового сознания (Г.С. Васильченко, 1977) у прстранссексуалов на познавательном уровне протекает обычно. Дети оценивают себя в соответствии с биологическим, гражданским полом и полом воспитания. Но логика рационального самоотражения сочетается с внешней алогичностью и необычностью стихийного поведения, которое выражается в стихийной инверсии предпочтений игр, игрушек (гетеросоциаль-ность), выбора товарищей по общению (гетерофилия). Дополнением этих основных проявлений первого этапа ТС становятся томбоизм (при женском ТС) и дебютирующий полоролевой КД, однако на этом этапе еще недостигающий степени завершенного психопатологического симптома. Последний вначале недостаточно осознается самими пациентами, проявляется эпизодически во время игр или выполнения домашних обязанностей.

Степень выраженности, время появления и особенности проявления КД могут служить прогностическим и дифференциально диагностическим критерием: чем раньше он возникнет и чем более выражен, тем аномалия будет ближе к ядерному варианту (Р>0.001). Он возникает на индифференном эмоциональном фоне и в восприятии и переживаниях ребенка сразу же приобретает характер обыденности.

Второй этап, этап формирования полоролевого КД, совпадает с на чалом пубертатного периода (10-12-13 лет). Основные его проявлен ия связаны с продолжающейся инверсной половой идентифика-

цией, социализацией и возникновением признаков инверсной психосексуальной ориентации. Они включают:

1. инверсную реакцию группирования со сверстниками (Личко А. Е., 1983), как бы развивающую гетерофилию предыдущего этапа,

2. инверсные формы хобби и избирательность отношения к тем школьным предметам, которые в наибольшей степени связаны с полоролевым поведением (уроки труда, физкультуры, начальной военной подготовки и пр. ), в чем находит дальнейшее развитие гстеросоциальность (Goodenough, 1983),

3. завершение формирования КД, принимающего характер клинического симптома—он постепенно расширяется и усложняется, превращаясь в сознательное стремление принять отдельные черты облика противоположного пола, в большей степени по типу присвоения внешних его черт—одежды, прически, походки, жестикуляции и пр. Эпизоды КД со временем учащаются и удлиняются, становятся необходимой для внутреннего комфорта формой существования,

4. появление признаков инверсной психосексуальной ориентации, имеющих на этом этапе романтически-платонический характер и проявляющихся в большей степени "внутренними" формами—как правило, скрываемыми симпатиями, романтической влюбленностью, мечтами, фантазиями, сновидениями.

Начало третьего этапа, этапа кристаллизации ТС конфликтов, совпадаете поздним пубертатным периодом (14—17 лет). Признаки пубертата у 63,4% мальчиков отставлены.

Этот этап характеризуется:

5. завершением инверсной половой идентичности,

6. завершением инверсной психосексуальной ориентации,

7. выраженным симптомом отвергания пола, включая симптом мимикрии, реакции имитации и маскировки,

8. постоянным и развернутым КД,

5) множественными специфическими ТС конфликтами.
Наряду с интенсивно продолжающимся инверсным развитием

полового диморфизма личности всё более активно заявляет о себе сексуальность. На этом этапе она приобретает "внешнюю" форму— флирт, танцы, ухаживания, негенитальныс и гснитальныс половые контакты. Влюбленность достаточно быстро приобретает эротически-сексуальный оттенок, особенно при женском ТС.

Высокая сексуальная активность, обнаруживаемая во многих случаях женского ТС (47,8%), по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает обычную юношескую гиперсексуальность. Однако имеет социокультуральное происхождение и

возникает за счёт своеобразной социализации. Сами больные отмечали, что причиной частой смены партнерш была не неутоленная страсть, а желание походить на сверстников. Этот стиль диктуется референтной группой подростков ближайшего окружения—стремление утвердиться в мужской роли толкает пациенток на утрированное маскулинное (гипермаскулинное) поведение — реакция гиперкомпенсации.

Характерно, что в выборе последующего полоролевого поведения все пациенты пренебрегают биологическим и паспортным полом, что свидетельствует о вступлении процесса инверсной психосексуальной идентификации б завершающую стадию.

На этом этапе практически у всех больных отмечается повышенное внимание к собственной внешности, что связано в двумя обстоятельствами:

9. неудовольствие собственными половыми признаками: юноши—увеличением и оформлением полового члена, появлением оволосения, огрубением голоса, девочки огорчены появлением менструаций, увеличением грудных желез. Постыдно-неприятными становятсятрадиционныеформы полового поведения. Мальчики никак нс могут свыкнуться с необходимостью бритья, эта процедура рано или поздно заменяется иным видом эпиляции волос, чаще их выщипыванием. Девушки стыдятся менструаций, презирают себя за необходимость выполнения в этот период гигиенических мероприятий. Возникает реакция мимикрии: девушки маскируют грудные железы, юноши пытаются, скрыть половой член и яички, прибегая в 84,8% случаев к единому приему маскировки—^половой , член максимально загибается назад и закладывается в область прЬг межности, где удерживается- сомкнутыми бедрами, что придаст походке специфический вид, а яички, загоняются в паховые каналы, ." наружные отверстия которых для этого специально расширяются, и где они подвергаются атрофии. Этими феноменами заявляет о себе. завершающий формирование клинически очерченный симптом'от-вергания пола; . ', '

10. появление грезоподобной амбивалентной ТС надежды, сідно-" временно осознаваемой как несостоятельная, на-появление вторичных половых признаков желаемого пола: Порой предпринимаются попытки их стимулировать, например, 39,7% деьушск начали бриться. -

Все это напоминает дисморфоманические расстройства. Однако ни у одного пациента с ТС не возникло патологической убежденности в дефектности или аномальности своего морфологического строения или внешности, не отмечено идей отношения и толкования, что характерно для дисморфоманической триады (Коркина М.В.,

1984). Все адекватно понимали и оценивали свой физический статус. Они лишь не могли с ним смириться и эмоционально отрицательно реагировали на свою половую телесную атрибутику, считая себя ошибкой природы, уродом (в переносном смысле этого слова).

Своеобразной маскулинизации/феминизации подвергается и общий стиль поведения. У юношей заметнее становятся плавность движений, кокетливость, они начинают по-женски покачивать бёдрами при ходьбе. Движения девушек остаются резкими, угловатыми, лишенными пластичности.

Возникающие профессиональные склонности также отражают инверсную по полу направленность личности: юноши избирают специальности повара, медбрата, работника косметического кабинета, проводника пассажирских поездов, девушки—токаря, водителя авто- или электротранспорта, тракториста, морехода и пр.

Стремление к продолжению образования чаще встречается при женском ТС (Р>0.001): высшее образование получили 24,2% обследованных пациенток, 7,3%—с мужским ТС, среднее—37,4% и 12,8% соответственно, незаконченная средняя школа соответственно у 14,3% и 43,6%,.

КД на этом этапе столь полный, что незнакомые люди начинают принимать больных не за тех, кем они являются, а за тех, кем хотят быть.

В этом периоде у большинства пациентов начинает разрабатываться и совершенствоваться легенда. Её задача—разумно, по-бытовому объяснить несоответствие полоролсвого и сексуального поведения официальному половому статусу и экспектациям общества, "узаконивание" своего необычного поведения, защита от окружения, упреждение неприятных вопросов и недоумения, избегание общественных санкций, безболезненное неформальное общение и функционирование в избранной половой роли, хотя бы в части социальных ситуаций.

Легенда возникает эмпирически, в ситуациях, в которых пациент вынужден скрывать свой истинный пол. Её содержанием являются придуманные больным имя, некоторые биографические факты, объясняющие необычность внешнего вида, поведения. При сексуальных контактах легенда включает не только вербальное объяснение необычных поз, способов, ситуаций, причин прерывания полового акта, но и приемы, призванные привести пациента в максимальное соответствие с легендой.

У большей части (73,5%) именно в этом периоде чётко клинически оформляются многочисленные проявления психогенно обусловленной психосоциальной дезадаптации. Клинически психогенные состояния при ТС на этом этапе проявляются реактивными субдеп-

рессиями, сензитивными астеническими состояниями, реакциями психалгии (Амбрумова А.Г. ссоавт., 1989; Тихоненко В.А., 1980).

Завершающий, четвертый этап—этап развернутой клинической картины ТС—включает все основные и производные симптомы. Затягивается он на годы—становление ТС завершается, как правило, к 20—30 годам.

Сходство с желаемым полом достигается не только измененной внешностью, одеждой, причёской и т.д., но и выработанными и ставшими автоматизированными стилем поведения, походкой, жестикуляцией, интонациями голоса, кокетством, образом мышления и речи, профессиональными интересами и хобби. Многие в такой степени вживаются в инверсную половую роль, что воспринимаются окружающими в соответствии уже не с паспортным, а с присвоенным ими полом, что создает "психологическую нишу", уменьшает степень страданий, повышает адаптивность. Причем восприятие их в искомом поле столь велико, что, работая в мужских рабочих коллективах, подобные биологические женщины (11 случаев) свободно переодеваются в мужских раздевалках и моются вместе с мужчинами в общем душе, не вызывая никакого эротического интереса или протеста (шесть наблюдений объективно подтверждены). В трех случаях подобная ситуация отмечена у страдающих ТС мужчин.

В отношении сексуальной и семейной жизни транссексуалов следует отметить преобладание установки на семейные отношения, основанные на психологическом единении, взаимодополнении и чувстве. Здесь часто проявляется утрированность усвоенной половой роли—она несколько сдвинута в прошлое, идеализирована, отдает романтизмом. Фактически при мужском ТС больные мечтают выйти по любви замуж, "жить за мужем как за каменной стеной", создать ему дома уют, вкусно и сытно кормить, воспитывать детей. При женском ТС свой семейный долг пациентки видят в материальном обеспечении семьи, исполнении всех тяжелых работ, защите семьи от жизненных невзгод.

Ни в одном случае мужского ТС гетеросексуальных контактов не было. При женском 19,8% имели опыт половых контактов с мужчинами. В подавляющем большинстве они имели характер реакций гиперкомпенсации и были единичными. Пациентки шли на них сознательно, часто "для решительности" перед отим употребляя спиртное. В 11 случаях страдавшие ТС женщины стали жертвами изнасилований, что связано с их повышенной виктимностью. В двух наблюдениях изнасилование было осуществлено по инициативе родителей, стремившихся таким способом "излечить" своих дочерей.

В 13 случаях зафиксированы браки с мужчинами. Фактически все они осуществлены по механизмам гиперкомпенсации. Во всех случаях семьи оказались неустойчивыми и распались в срок от нескольких дней до 4 лет. Гетеросексуальные половые отношения у всех до одной оставили "гадкое чувство" и неприязнь к партнеру с переносом сё на всех мужчин вообще в качестве возможных половых партнеров, хотя в качестве товарищей и партнеров по неформальному, деловому или бытовому общению женщина-ТС их предпочитает.

Часть женщин-ТС (15 человек), имевших гетеросексуальные половые контакты, забеременела (23 беременности), что повергло всех в состояние паники и ужаса. 11 беременностей завершились абортами, в том числе 6 криминальными, на поздних сроках. Судьба рожденных 12 детей сложилась неудачно: 4 оставлены в роддоме. Остальные взяты матерями. И хотя большинство из них говорит, что любят рожденных ими детей, объективно во всех случаях выявляется ситуация эмоционального отвержения собственных детей. Зато к детям своих партнерш относятся исключительно хорошо, с удивительной теплотой и заботой исполняя роль "отца" и/или "дедушки".

Женщины-ТС способны к созданию устойчивых отношений с женщинами типа гражданского брака (98 наблюдений). Лишь небольшая часть из них при этом прибегает к помощи легенды, скрывая от своей супруги истину, причем также весьма искусно (19 случаев). Большинство (54) правды не скрывает, сообщая о себе достаточный, хотя и не исчерпывающий объём информации. Продолжительность существования таких семей при женском ТС от нескольких месяцев до 22 лет. Роль мужа безоговорочно принадлежит женщинс-ТС, а жены—её партнерше. Из тех пациенток, которые создали семью, 28 проделывали это не один раз. Число последовательно создававшихся семей доходило до 5. В это число не вошли случаи случайных половых связей, а также основанные на статусе любовников.

Женщины, создавшие семью с ТС, зная, что живут с биологической женщиной, психологически воспринимали их как мужчин. Это проявлялось в отношении к ним, обращении по имени, использовании существительных, местоимений и глаголов мужского рода. Интенсивность сексуальной жизни транссексуалок значительно разнится, чем они существенно не отличаются от популяции.

Распалось 46 таких семей. Причинами разрывов стали:

11. альтруистические мотивы—ответственность за судьбу избранницы (18 случаев);

12. помехи извне—вмешательство родителей и иных близких родственников (12 наблюдений);

3) уход "супруги" (5 наблюдений) в трех случаях к другой транссексуалке;

4)создание брака с другой женщиной (7 случаев).

Одним из наиболее важных и до сих пор нерешенных в проблеме ТС остаётся вопрос о происхождении и обоснованности требования об изменении пола.

Дисгармония личности при транссексуализме закономерно порождает многочисленные специфические транссексуальные конфликты, ни всегда комплексны и проявляются своеобразным индивидуальным сочетанием внутренних и внешних конфликтов.

Особенностью отечественного ТС является высокая отягощен-ность суицидальным поведением. Различные его проявления отмечены у i6,A*/₀ больных. В определенной мере это связано с репрессивной половой моралью и общественной агрессией в отношении лиц с сексуальными отклонениями.

Внутренние (интраперсональные) конфликты порождены противоборством актуальных для человека потребностей и находящихся внутри него же препятствий к их осуществлению. Главный из них— грубое нарушение и нестабильность половой идентичности. Это конфликт самосознания, когнитивной и аффективной частей атти-тюда, когда знание противостоит чувству, когнитивный компонент —половой идентичности.

Постоянно осознаваемое и внутренне ощущаемое и переживаемое противостояние физического "Я" психическому—мощный источник непрерывных, тягостных душевных мук. Механизмом этого конфликта являются альтернативные аффективно-когнитивные взаимодействия самосознания ТС.

Другой конфликт заключается в негативно-ценностных оценке и отношении к своей телесной половой атрибутике, которая приобретает характер преграды по отношению к индивидуально значимым мотивам и целям (Соколова Е. Т., 1989). Этот конфликт является вторичным и объясняется фрустрацией.

Начиная с пубертатного периода одним из наиболее постоянных и наиболее мучительных внутренних конфликтов становится противостояние психосексуальной ориентации и интсриоризованнои морали.

Следующий интраперсональный конфликт—конфликт половой роли и половой маски. Боязнь стать посмешищем, объектом сплетен понуждает больных приспосабливаться к требованиям общества и исполнять масочное, а не ролевое поведение, что становится очередным источником негативных переживаний.

К внутренним конфликтам относится желание создать семью и иметь детей в соответствии с психическим, а не биологическим и/или гражданским полом и понимание невозможности осуществления этого стремления в реальных условиях.

Внешние конфликты создаются противоречивостью значимой для пациентов гаммы потребностей, желаний, профессиональных и семейно-бытовых устремлений, привычек, увлечений, особенностей поведения, внешности требованиям и запретам общества.

Основной из них—конфликт индивидуальной идентичности и общественных экспектаций. При ТС он вынуждает каждого пациента становиться актером на сцене жизни и вместо исполнения половой роли надевать половую маску, что психологически крайне болезненно—стремление к естественности наталкивается на неприятие и требование лицемерия.

Напряженным становится конфликт, когда закономерные знаки гетеросексуального внимания со стороны ничего не подозревающих сверстников направлены на пациентов, что чаще случается при женском ТС.

Фактически с самого детства пациенты, страдающие ТС, находятся в постоянной психотравмирующей ситуации, выраженность которой со временем лишь нарастает, генерализуется. Для полноты характеристики этих конфликтов следует добавить, что охватывают они большинство сфер жизнедеятельности человека: витальную, лично-интимную, семейную, профессиональную, коммуникативную и пр.

Встречаясь с неизвестным и непонятным феноменом ТС, отечественное общество ведет себя недостаточно цивилизованно, что проявляется тем набором общественных санкций, с которыми пришлось столкнуться всем обследованным нами больным: непонимание вплоть до отрицания этого феномена (87,6%); осуждение вплоть до презрения (78,1%); удивление вплоть до любопытства (75,1 %); директивное принуждение и пресечение, вплоть до административного и физического воздействия и побоев (27,9%); табу-ирование вплоть до запретов и изгнания (из трудового или учебного коллектива, неформальной группы, гостиниц, самолетов и пр.— 37,2%). Фактически можно говорить о социальной дискриминации лиц, страдающих ТС.

Истоки транссексуальных конфликтов относятся к преддошколь-ному и/или младшему школьному возрасту. Более четкое оформление, осознанность, распространенность и постоянство они приобретают и заостряются в пубертатном периоде, на втором-третьем этапах развития транссексуализма.

Соотношение конфликтов неоднозначно, лишено стабильности, а их развитие затягивается на годы. Большинство из конфликтов приобретает неразрешимый характер, сопровождаясь крайне тягостными переживаниями, блокированием социального функционирования, приводя пациентов к нарастающей психосоциальной дезадаптации, социальному обособлению, одиночеству, что порождает феномены принудительного общения и безликой коммуникации.

Выделяется три типа реакций на эту ситуацию:

1. Описанные выше симптом мимикрии и реакции имитации и маскировки.

2. Реакции гиперкомпенсации—поиск выхода в сексуальной активности, которая соответствует то ли половой роли, то ли половой маске.

3. Реакции компенсации, которые можно разделить на две группы:

а) сублимационные переключения на профессиональную, твор
ческую деятельность или хобби, что на какое-то время смягчает
признаки дезадаптации.

Фактически это реакция ухода от действительности. Со временем защитный эффект слабеет, конфликты приобретают изначальную остроту;

б) реакции иллюзорной компенсации, которые по сути своей
являются формой антисоциального аутодеструктивного поведения:
злоупотребление спиртным (34 наблюдения) и наркотиками (9) с
использованием их седативного и релаксирующего эффектов, а так
же оглушающего действия выраженной степени (эскапистского)
опьянения (Бсхтель Э.К., 1986). В 12-ти случаях оно привело к
алкоголизму, в 4-х—к наркомании. Во всех наблюдениях это были
случаи женского ТС.

У всех больных специфические ТС конфликты и связанная с ними психосоциальная дезадаптация и личностная переработка ситуации создают суицидальную готовность и выступают фоном и ведущим условием, а часто и причиной возникновения суицидального поведения. Последнее отмечено почти во всех наблюдениях (86,4%). Суицидальная готовность в виде антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей держится почти постоянно.

Суицидальное поведение при ТС отражает неразрешимый характер возникших в связи с дисгармонией личности противоречий. Подсказываемые окружающими способы разрешения ситуации пациентами не приемлются, а способы, которыебы были им известны, сведены к нулю. В связи с этим суицидальное поведение становится формой разрешения конфликтов путём самоустранения, самоуничтожения (Тихоненко В.А., 1978; А.Г. Амбрумовассоавт., 1980), что еще раз подчёркивает экстремальный характер ТС.

Единственно приемлемой для пациентов формой разрешения ТС конфликтов, прекращения мучительных страданий и способом обретения внутренней гармонии может стать приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим. Преломляясь индивидуально в сознании всех больных, эта возможность реализуется в постепенно консолидирующееся убеждение о необходимости изменения не аномального психического, а, наоборот, гражданского и телесного пола. Ни объяснения врачей о калечащей сути требуемых операций, ни осознание невозможности сущностного изменения биологического пола с созданием полноценного организма не меняют установки больного. Именно появление данного убеждения знаменует собой апогей формирования ТС и максимальную степень выраженности симптома отвергания пола (D. R. Laube. а., 1974) — возникновениетрансссксуальной установки на его изменение.

Будучи прочно спаянной с личностью, жизненные проблемы которой она, во внутренней картине болезни, решает, являясь фактически некурабельной, ибо являет собой не феномен психопатологии, а результат умозаключений, мыслительного процесса, своеобразного развития личности, эта установка становится мотивом, определяющим всю последующую жизнь пациента. Больные изъявляют готовность на любые жертвы, операции и физические мучения, лишь бы обрести искомое внутреннее единство. Их не страшат ни возможные увечья, ни даже смерть, ибо единственной конкурирующей формой разрешения этих конфликтов смерть (самоуничтожение) им как раз и видится. Подобные результаты обнаружены и в зарубежных исследованиях (W." Eicher, 1984; Stein М. е.а., 1990). "

Возникает ТС установка, как правило, на втором—третьем этапах развития ТС, а максимальной степени выраженности достигает на четвёртом.

Проведенный нами структурно-динамический клинический анализ 73 случаев ТВ позволил свести всю его симптоматику в две группы: основной синдром и производные психопатологические расстройства.

ОСНОВНЫМ СИНДРОМОМ ТВ является обссссивно-компуль-сивный КД. Концепция обсессивно-компульсивных расстройств влечений ненова (Шостакович Б.В.ссоавт., 1992; SalzmanL., 1969; Goldstein W.N., 1985; Khana S.c.a., 1987), но она позволяет описать клинические закономерности развития расстройств влечений и создать терминологический аппарат.

Структура и динамические особенности КД дают возможность трактовать его именно как синдромальное образование. Развитие КД весьма похоже на синдромы зависимости и измененной реактивности при алкоголизме или наркомании, что позволило, в порядке аналогии, использовать терминологический аппарат алкогольного наркомани-ческого синдрома (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971), или, если быть точнее, симптомокомплекса (Бухановский А.О. ссоавт., 1992).

Кроссдрессинг несводим к ТВ, так как может встречаться и при иных психических расстройствах. Дифференциально-диагностические критерии его при ТС и ТВ приведены в приложении 1.

Структурно-динамический психопатологический анализ позволяет отделить обссссивно-компульсивный КД от сходных патологических состояний и непатологических форм переодевания, позволяет обнаружить его психопатологические динамические признаки, которые и имеют диагностическое значение. Это синдромы психической и физической зависимости, синдром измененной реактивности, психопатизация личности и сё снижение.

Под признаками зависимости при КД подразумевается трудно-или неудержимое влечение к КД—потребность больного в изменении своего психического, а затем и физического состояния с помощью патоссксуальной ситуации.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ от КД включает следующие симптомы: обсессивное влечение к КД, состояние психического комфорта в патоссксуальной ситуации, состояние психического дискомфорта вне патоссксуальной ситуации. ОБСЕССИВНОЕ влечение возникает в периоде отлучения от КД и выражается в навязчивом характере мыслей о желательности его повторения, повышении настроения в ожидании предстоящего КД, постоянной борьбой мотивов—борьбой со своим собственным влечением, нелепость и экзотичность которого больным осознается. СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО ДИСКОМФОРТА ВНЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ

СИТУАЦИИ проявляется несобранностью, мрачностью, раздражительностью, обшей взбудораженностью, чувством утомленности, падением работоспособности и продуктивности в ситуации невозможности осуществления КД. СИ*МПТОМ ПСИХИЧЕСКОГО КОМФОРТА В ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ проявляется тем, что наилучшее психическое функционирование пациента имеет место только во время КД.

СИНДРОМ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ от КД включает: компульсивное влечение к КД, состояние психофизического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психофизического дискомфорта вне патосексуальной ситуации, патосексуальную абстиненцию. КОМПУЛЬСИВНОЕ влечение—стремление к КД, имеющее неодолимый характер и соизмеримое с переживанием актуального состояния таких инстинктивных потребностей, как голод и жажда. Как правило, борьба с ним невозможна, в силу чего пато-сексуальное поведение становится вынужденным. Характерными для него являются: доминирование в сознании патоссксуальных устремлений с вытеснением полноценного восприятия и оценки ситуации, способности к прогнозированию сё развития, осторожности, порой с конкурентным блокированием таких витальных потребностей, как голод, жажда; аффективное сужение сознания, что проявляется в концентрировании внимания на операционной деятельности патосексуального эксцесса, за счет чего многие малозначащие для КД события, лица, явления просто не замечаются, создавая внешнее сходство с палимпсестами. В период компульсии исключается нормативное сексуальное поведение, даже у семейных блокируется гетеросексуальная активность. СОСТОЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО ДИСКОМФОРТА ВНЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ проявляется более тяжелым, чем описанное выше, психическим состоянием, близким к дисфории: преобладает мрачная напряженная раздражительность с оттенком гневливости, от раза к разу усиливаются сердцебиение, тупые головные боли, чувство тяжести в голове и общее недомогание, нарушается сон, состояние разбитости и вялости после пробуждения, анорексия, падает физическая и психическая трудоспособность. СОСТОЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО КОМФОРТА В ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ заключается в нормализации состояния при совершении КД. ПАТОСЕКСУАЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ возникает через 1-2 до 7-10 часов после вынужденного прекращения КД. На первый план выступают психические её компоненты: депрессия, чувство стыда и неловкости, идеи неполноценности, самообвинения, эмоционально-гиперестетические расстройства, тревога, а такжесоматовегетативные нарушения—физическая слабость, чув-

ствосоматического недомогания, тахикардия, колебания и неустойчивость кровяного давления, анорексия, диспептические симптомы, запоры.

СИНДРОМ ИЗМЕНЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ при КД включает: усиление патосексуальной толерантности (потребности), измененные формы исполнения КД, измененные формы проявления КД. УСИЛЕНИЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ (ПОТРЕБНОСТИ) при ТВ встречается в двух формах—усиление интенсивности и усиление экстенсивности КД. Первая проявляется использованием индивидуально значимой эротизирующей символики в степени все более отклоняющейся, или даже шокирующей окружающих, от принятых, ожидаемых и/или разрешенных форм. Сюда же относится и дополнительная дсвиантная сексуальная стимуляция, например, визионизм, что сходно с применением препаратов "вдогонку" при наркомании, резко усиливающих эйфоризирующий эффект основного наркотика. Изменение толерантности по экстенсивности проявляется увеличением продолжительности каждого последующего эксцесса. Причиной роста толерантности становится относительно быстрое угасание первичного психотропного эффекта фетиша. ИЗМЕНЕННЫЕ ФОРМЫ ИСПОЛНЕНИЯ КД при ТВ проходят путь от эпизодического нерегулярного до учащающегося эпизодического и далее к систематическому, периодическому, постоянному и смешанному КД. ИЗМЕНЕННЫЕ ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ КД проявляются тем, что по мере развития ТВ меняется и клиническая картина психотропного эффекта КД. Первоначально экзальтированно-восторженный, он теряет этот-эмоциональный заряді как по интенсивности, так и по продолжительности. КД вместо стимулирующего интенсивные гедонические переживания и эротизирующего эффекта начинает оказывать нормализующий, рслаксирующий и/или нормализующий эффекты.

ПСИХОПАТИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ при фетишном ТВ проявляется появлением и нарастанием или заострением двух личностных радикалов—истерического и эпилсптоидного. Истерический радикал привносит и/или заостряет такие черты, как эгоцентризм, аффективно непоследовательное кататимно насыщенное мышление, лабильность эмоций, эксцентризм поведения, высокую сензи-тивность. Нередко возникает симптом "фотомодели" — стремление демонстрировать себя и свой облик в состоянии КД окружающим, прорываться на телеэкраны, страницы газет, журналов, книг, ого-ленно описывать себя и свои переживания в письмах, что совершенно нехарактерно для ТС. От эпилсптоидного радикала добавляется общая торпидность психических процессов, застревание на отрица-

тельных эмоциях, детализация, близкая к обстоятельности, умеренно выраженная общая брадифрения и угловатость моторики, что сочетается с насыщенностью инстинктивной жизни, взрывчатостью, склонностью к эксплозивным реакциям. В одних случаях (57,5%) отмечено явное преобладание истерических черт (истеро-эпилептоидный вариант). В других наблюдениях (42,5%) больший удельный вес принадлежит эпилептоидному радикалу (эпилепто-идноистернческин вариант) психопатизацни. Для обеих вариантов характерными оказались рентные установки.

СНИЖЕНИЕ ЛИЧНОСТИ имеет следующие проявления: ОСКУДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ проявляется возникновением и/илн нарастанием эгоцентризма и сужением круга интересов. Падает жизненная активность, останавливается рости развитие личности. Постепенно теряется интерес ко всему и всем, в том числе к семье. У многих отмечается плаксивость, близкая к слабодушию. Прежние занятия, работа теряют смысл, приобретают характер формальной необходимой деятельности. Утрачивается потребность в полноценном общении со здоровыми друзьями и знакомыми. Появляется небрежность, неопрятность, запущенность. Появляется озлобленность, зависть к здоровым. Преморбидная широта гам мы дифференцированных отношений исчезает и замещается альтернативным двухцветным подходом к окружающим. Несколько ухудшается ин-теллектуально-мнестическая сфера: падает способность сосредоточения, длительного удержания внимания, волевого напряжения и мысли, ведущими становятся поверхностные ассоциации, с трудом даются абстракции, начинает преобладать конкретное осмысление. ОСКУДЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ проявляется сужением круга гетеросексуальных эротических реакций вплоть до их полного исчезновения, с замещением реакциями аутоэротической ориентации. Со временем обедняется сексуальная техника, замещающаяся ригидно-фиксированной стереотипной перверзной активностью. Оскудение сексуальности следует усматривать в невозможности достичь сексуальное возбуждение и оргазм никаким иным способом, кроме как КД, мастурбацией и трансвеститным нарциссизмом, или соответствующими подкрепляющими фантазиями (Giese Н., 1962; Dietz К. е. а., 1964; Obuchowski К., 1977; Imielinski К., 1982). Утрачивается способность поддерживать функциональное единение со своим сексуальным постоянным партнером, в связи с чем теряется заинтересованность в сохранении семьи (67,8%). Оставшиеся семьей назвать трудно—это или формально-привычное проживание под одной крышей, или симбиотические отношения, в которых пациент становится еще одним "ребенком" на руках жены. Больные становятся безразличными к интимным контактам жен на

стороне (12 случаев), а порой и прямо в них заинтересованы и понуждают к этому своих жен.

Производные симптомы ТВ возникают в процессе его психогенеза и, как и при ТС, являются производными интра- и интерперсональных конфликтов.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС отнесены: психосоциальная дезадаптация, аутодеструктивное поведение и транссексуальная установка на изменение пола. Последняя, в отличие от таковой при ТС, развивающейся постепенно, как правило, возникает внезапно, по типу информационного озарения.

Динамика ТВ может быть разделена на два периода: предиспози-ционный и патосексуального развития.

Первый из них статичен и имеет характерсостояния, предрасполагающего к возникновению и развитию основного расстройства. Он характеризуется следующим:

1. Отягощснностью нсспсцифическими стигмами церебральной морфо-функциональной патологии со стороны:

а) наследственности —общая отягощенность (цефалгиями, судо
рожными состояниями, олигофренией, задержками речевого и пси
хического развития, неврозоподобные состояния, алкоголизм
родителей) достигает 237 случаев из 807 родственников 61 пробан-
да;

б) осложнения беременности тяжелым токсикозом, угрожающее
её прерывание, действие патогенных факторов (вибрация, работа с
токами СВЧ, пестицидами, болезни матери), а также родовой трав
матизм. Их общее число—61;

в) у всех—признаки врожденной минимальной церебральной
дисфункции (WenderP.H., 1971), в младенчестве—синдром гипер-
возбудимости (Журба Л.Т. ссоавт., 1981), затем—умеренно выра
женный синдром гиперактивности (Schachter М., 1975). Видимо,
расторможенностью можно объяснить повышенную травматиза-
цию при ТВ—из 67 человек, о ком мы располагаем достоверными
сведениями, 31 получили серьёзные травмы.

В анамнезе у 27 (из 59 человек) зарегистрированы судорожные припадки по типу эпилептической реакции (А. И. Болдырев, 1984) на нсспсцифическую гипертермию (12), респираторные судороги (6), судороги невыясненной природы (9). Энурез отмечен у 14, энкопрсз—у 2 пациентов. Заикание имело место в преморбиде 4 больных.

2. Действием неблагоприятных микросоциальных факторов в детстве:

а) структурно (22случая), функционально (11 наблюдений) не
полные, деструктогенные (12) и ригидные псевдосолидарные (9)
семьи (ЛичкоА.Е., 1985);

б) неблагоприятные системы воспитания: противоречивое (12
случаев) в виде сочетания эмоционального отвержения и домини
рующей гиперпротекции или жесткого отношения и потворствую
щей гиперпротекции; эмоциональное отвржение (12 случаев);
потворствующая гиперпротекция (11 наблюдений) и гипопротек-
ция у 6 человек (ЛичкоА.Е., 1983).

Прсморбидное своеобразие таких детей и подростков относится к внеполовым особенностям личности. Оно включает мозаичное сочетание эгоцентризма, признаков психической торпидности различной степени, повышенной общей и эмоциональной возбудимости и сснситивности, что позволяет выделить при ТВ три варианта личности: первый напоминает органический истероидный тип; второй—ближе всего стоит к органическому эпилептоидному; третий—с преобладанием сенситивності).

Патосексуальное развитие наминается в пубертатный период. Особенностью пубертата является отсутствие этапа гетеросексуального романтического либидо. Изначально возникает ориентированность на мастурбаторную активность.

КД возникает по типу импринтинга во время переодеваний, которые или реализуют сексуальное любопытство, или включены в игровую деятельность, или, чаше, связаны с мастурбацией. Закрепление импринтингового паттерна происходит на уровне эмоционального ответа, который определяется не столько чувством сладострастия, сколько экзальтацией.

С того момента, когда подросток впервые переживает психотроп
ный эффект КД, начинается отсчет периода патосексуального раз
вития. Одновременно формируется первоначальная
индивидуальная предпочтительность к виду КД и каналу его пер
цепции: зрительному или/и тактильному. Задействованы они поч
ти всегда комплексно, однако в дебюте на один приходится большая
"нагрузка". Изначальная индивидуально значимая избиратель
ность в отношении вида, формы КД и сопутствующего стиля пове
дения обозначает первоначальный патоссксуальный почерк, что
знаменует весьма важное новое интраперсональное качество—из
менение мотивации с ориентацией не на партнера, а на его символ,
способный вызвать психотропный эффект.

Данная стадия развития ТВ является продромальной. Предвестником начала болезни служит учащение эпизодов КД, принимающего характер частого несистематического, еженедельного, однако еще сохраняющего зависимость от условий, в частности обеспечивающих сохранение тайны. Этот период длится, как правило, до полугода.

Затем следует первая стадия ТВ, которая начинается с повышения патоссксуальной толерантности КД—вначале по экстенсивности, затем по интенсивности при сохранении ситуационного контроля своего поведения. КД на этой стадии сохраняет выраженный психотропный и эротизирующий эффект. Параллельно развивается синдром психической зависимости. Формируется психическая потребность в КД.

Дальнейший рост толерантности заключается в невозможности достижения первичного психотропного эффекта при "внутреннем" использовании КД. Все пациенты приходят к необходимости выставить себя в состоянии КД на обозрение окружающим. Причем, чем выше риск разоблачения, чем выраженнее КД, тем интенсивнее его психотропный эффект.

Наутро после КД могут наблюдаться несобранность, мрачность, недовольство собой, пессимизм, отсутствие чувства отдыха после сна, бодрости, что купируется крепким чаем, кофе, холодным обливанием, пробежкой или зарядкой на свежем воздухе.

На этом этапе возможны спонтанные ремиссии, связанные, как правило, с навязчивым характером влечения. Для преодоления влечения пациент использует сублимационное переключение на общественную, спортивную, профессиональную деятельность или хобби.

В конце первой стадии происходит заострение преморбидных особенностей личности.

Вторая стадия ТВ начинается с выхода на плато патоссксуальной толерантности: больной в исполнении КД достигает максимальной продолжительности (систематическое или смешанное). Временное прекращение КД нередко обусловлено внешними причинами (конфликты в семье, необходимость идти на работу), хотя внутренняя потребность в нем сохраняется.

Наиболее значимым проявлением физической зависимости на этой стадии становится компульсивное влечение к КД. Оно становится основной движущей силой поведения пациента, принимающего характер вынужденного, зависимого. Вне эксцессов влечение еще некоторое время сохраняет характер навязчивого. Следствием компульсивного влечения становится появляющийся на этой стадии симптом потери ситуационного и количественного контроля.

Первый из них заключается в том, что КД начинает осуществляться в ситуациях, не обеспечивающих сохранение тайны, что приводит к её раскрытию и порождает новые дополнительные конфликты. Второй проявляется тем, что КД происходит в максимально возможной форме и длится максимально возможное время. Обрыв КД во второй стадии приводит к появлению патоссксуальной абстиненции.

Изменяется форма проявления КД—первоначальный эффект экзальтации и эротизирующий постепенно угасают по интенсивности и продолжительности. На смену им приходят нормализующий, релаксирующий, седативный или тонизирующий, а движущей силой КД становится необходимость восстановления психофизического комфорта, в чем проявляется гомеостабилнзирующий эффект патосексуальности (Имелинский К., 1986).

Заметным становится оскудение личности и сексуальности. Последнее к концу второй стадии приводит к асексуальным формам не только гетеросексуальное поведение, но и аутоэротическую активность — урежаются мастурбационные и нарциссические эксцессы, упрощаются сопровождающие их фантазии.

На этой стадии наиболее значимо нарушаются внутрисемейные отношения, возникают производственные конфликты, происходит профессиональное снижение, ухудшается материальное положение. Некоторые пациенты для добычи новых предметов для КД идут на воровство (12 случаев). Становится заметной психосоциальная дезадаптация, встречаются аутодеструктивные (37,6% случаев) и суицидальные попытки (48 наблюдений).

Следующая, третья стадия, диагностирована нами у 22 пациентов. Её признаками является малая, но постоянная патосексуальная толерантность, дальнейшее изменение форм проявления КД, превышение выраженности потребности в физическом комфорте над психическим, сохранение компульсивного влечения и патосексуальная абстиненция.

Мир больных при этом как бы разделяется на два—мир значимого патосексуального обитания и мир социума с его требованиями, правилами и табу. Для последнего предназначена перманентная толерантность, приобретающая характер стереотипной дурной привычки, создающей впечатление о больном как о чудаке. Она проявляется постоянным использованием ограниченных элементов КД. Зато дома пациент полностью переодевается в женскую одежду и испытывает максимально возможный психофизический комфорт и способность к полноценной жизни. Ни эротизации, ни восторженно-экзальтированной эйфории КД вызвать уже не в состоянии. Пациенты уже не испытывают потребности в этом, а нуждаются лишь

в психофизическом комфорте, который достигается вышеописанным КД. При этом индивидуальные различия психотропного эффекта КД нивелируются и на первый план выступает нормализующий эффект.

На этой стадии у всех больных возникает ТС установка на изменение пола. Почти у всех (67,5%) она появилась по типу информационного озарения под влиянием сведений о случаях конверсии пола, почерпнутых в газетах, журналах или телепередачах. Узнав об этом, больные переживали чувство адости, граничащей сблажен-ством, восторженной экзальтации и тут же приходили убеждению, что необходимо изменение пола.

Появление ТС установки на изменение пола при ТВ имеет более сложную природу, чем при ТС, что определяется двумя механизмами её происхождения. Один обеспечивается синдромокинезом основного расстройства—ком пульси вного КД. Второй имеет психогенное происхождение и является производным интра- и интерперсональных конфликтов.

Возможность изменения пола становится новой, еще неиспользованной возможностью максимального перевоплощения и приобретает качество более высокой патоссксуальной толерантности. Подтверждением этому является восстановление первоначального психотропного эффекта КД в виде восторженно-экзальтированного аффекта, сопровождающего мысли и представления ТС содержания, связанную с этим деятельность. Однако он кратковремснен и вскоре замещается пролонгированным стимулирующим эффектом: обращения в средства массовой информации, переписка по поводу изменения пола сопровождаются подъемом настроения, активности, продуктивности.

Зависимость от патосексуального влечения и деформация личности, возникающая в связи с его непреодолимостью, закономерно порождают специфические трансвсстистскис конфликты — внутренние и внешние.

Базисный внутренний конфликт порожден безуспешным противоборством личности с обссссивно-компульсивным влечением. Другой конфликт связан с низкой и отрицательной самооценкой. Каждый новый эксцесс понижает эту самооценку. Внутренние конфликты возникают еще на продромальной стадии, а максимальной степени достигают на первой и, особенно, в начале второй. С серс-

дины второй стадии они постелен но деза ктуализируются и в третьей стадии фактически исчезают.

Внешние конфликты создаются противостоянием патоссксуаль-ного влечения и взглядов общества на его проявления. При этом КД сталкивается с его неприятием, осуждением и насмешками со стороны близких и посторонних. Общество жестко требует от пациентов прекращения этой "блажи", не подсказывая и не предоставляя для этого путей, тогда как сами больные такой возможностью не обладают.

Серьёзная конфликтная ситуация складывается у тех больных, которые имеют семью. Этот конфликт создается не только КД, а и оскудением сексуальности и фактическим прекращением интимной жизни.

Общественные санкции, применяемые к трансвеститам, включают те же, что и при ТС. Однако они носят более репрессивный характер.

Соотношение конфликтов неоднозначно, днамично. На первых этапах болезни более значимыми являются внутренние, позже, по мере движения болезни, они угасают, теряют свою актуальность, зато более значимыми становятся внешние.

Следствием и враженисм прогрессирующего компульсивного расстройства становится неуклонно нарастающая психосоциальная дезадаптация. В отличие от ТС существование психологических ниш при ТВ невозможно. У больных возникнут компенсаторные реакции:

1. реакции сублимационного переключения на профессиональную, творческую деятельность или хобби. Эта форма компенсации встречается на первой стадии болезни и нанепродолжитсльное время позволяет преодолевать психическую зависимость. Однако при переходе во вторую стадию эта реакция исчезает.

2. реакция гиперкомпенсации—сознательно регулируемые интенсивные гетеросексуальные контакты, которые временно помогают преодолеть патосексуальное вожделение первой и начала второй стадий.

3. реакция иллюзорной компенсации, которая при ТВ направлена на разрешение конфликта в интимных отношениях с женой. Попытка сохранить видимость семьи приобретает для больного за-щитно-симбиотическую значимость. Поэтому он безразличен к интимным контактам супруги на стороне, даже поощряет их. Эта реакция встречается в конце второй и в третьей стадиях.

Суицидальное поведение и аутотравматизм отмечены в 73,6% случаев. Из них более чем у половины (31 наблюдение) они носили характер демонстративно-шантажный или призыва о помощи.

Узнав о возможности коррегирующей пол операции, больные оценивают её как единственно возможное спасение, позволяющее ввести их патосексуальное поведение в социально приемлемые границы и тем самым разрешить основной ТВ конфликт. Одновременно этим достигается дальнейший рост патосексуальной толерантности. Именно так при ТВ возникает симптом отвергания пола—неадекватная транссексуальная установка на его изменение. Возникает она, как правило, на второй стадии ТВ, достигая максимальной степени выраженности на третьей.

Катамнестическому наблюдению подвергнуто 174 человека. Из них 162 пациента с ТС и 12—ТВ. Из пациентов, страдающих ТС, катамнестическое исследование проведено в отношении 117-ти, перенесших изменение пола (четверо после принятия решения об изменении им пола и смены документов получали гормональное лечение и оперировались по месту жительства и из нашего поля зрения выпали) и 70 получивших отказ в силу дополнительных обстоятельств: незначительная степень психосоциальной дезадаптации, позволяющая планировать попытки реадаптации без изменения пола (16), сопутствующие алкоголизм или наркомания (9 и 4 соответственно), выраженный психосоциальный инфантилизм (7), психопатия с реакциями, затрудняющая выполнение реабилитационной программы (3), наличие соматических заболеваний, резко повышающих операционный риск (4), возраст менее 21 (27). При этом 25 пациентов вначале входили в группу "отказников", и лишь после катамнеза, которым были подтверждены ТС, психогенез ТС установки на изменение пола и высокая вероятность реализации реабилитационной программы, связанной с изменением пола, ивотношении нихбыла избрана тактика секстрансформации, после чего они переместились в группу половой конверсии. За счет этого сложение численности двух групп ТС (117 и 70) катамнести-чески наблюдавшихся пациентов дает сумму, превышающую на 25 общее число физических лиц (162).

Полная половая конверсия, примененная в отношении 121 пациента, включала:

а) изменение гражданского пола в следующей последовательности: изменение гражданского состояния в соответствии с "Правилами изменения, дополнений и исправления записей актов гражданского состояния" (Минюст СССР, 15.06.1977), врезультате чего пациент получал новое свидетельство о рождении, в которое был вписан измененный пол, новый паспорт, новый военный билет

с указанием результатов военно-медицинского освидетельствования в виде статей 196 и 566, согласно которым пациент признается негодным к военной службе в мирное время и годным к нестроевой службе в военное, новые документы об образовании, трудовую книжку, водительские права и пр.;

б) гормональную кроссдрессинговую терапию, которая при жен
ском ТС (105 человек) включала введение пролонгированных анд-
рогенов, а при мужском—циклическую комбинированную
гормональную терапию эстрогенами и прогестероном или его ана
логами. В процессе гормонального лечения решались две задачи:
косметическая (сглаживание и подавление морфофункциональных
проявлений биологического пола и формирование морфофункцио
нальных признаков избранного) и катамнестическая, учитывая
длительность (не менее года до начала хирургической конверсии);

в) хирургическая секстрансформация, которая при мужском ТС
включала одно- или двухмоментно выполняемые ампутацию поло
вого члена с формированием из его культи клитора, формирование
половой щели и, из кожи мошонки, половых губ, неовагинопласти-
ку из отрезка сигмовидной кишки, удаление яичек, в последую
щем—маммопластику. При -женском ТС выполнялись:
маммэктомия, двух- или трехэтапная фаллопластика с эндопроте-
зированием, удаление одного или двух яичников или их двусторон
няя декортикация, ампутация матки.

Больным с ТВ предлагалась комплексная (медикаментозная и психо-) терапия. Медикаментозная терапия отражала наше понимание природы страдания (Крыжановский Г.Н., 1980, 1987, 1990; Коваленко В. М.ссоавт.; vanKemenadeJ.F.e.a., 1989;Fedoroff J.P., 1992). В связи с этим она включала длительно принимаемые анти-андроген (андрокур), финлепсин, малые дозы галопериола или трифтазина,бензодиазепинов (как правило, феназепам) и карбоната лития. Помимо того, регулярно проводились курсы лечения, включавшие дегидратацию, введение бийохиноля, лидазы или це-ребролизина, ноотропы. Этой терапией воспользовались всего 28 человек. Остальные от предложенного лечения уклонились под различными предлогами, а ввиду значительной территориальной разобщенности и отсутствия прямой связи повлиять на их решение не было возможности.

Катамнез показал, что результаты секстрансформации демонстрируют её положительный эффект при ТС: буквально у всех значительно повысиласьсамооценка, исчезли ТС конфликты и связанная с ними психосоциальная дезадаптация. Объективным подтверждением этого выступают: прекращение миграции по стране (доопера-ционный показатель миграции составил 0,39, послеоперационный

—0,08 (Р<0.001), последний, как правило, объясняется или бытовыми переездами или финальной сменой места жительства с целью сохранения тайны изменения пола); повышение устойчивости трудового или учебного статуса (показатель смены мест работы в доо-перационный период достигал 1,7 затри года, в послеоперационный —0,27); повышение профессионального, учебного и социального статуса—в виде повышения профессиональных категорий (37 человек), продвижения по службе (44), поступления в учебные заведения или возобновление ранее прерванных занятий (32), избрание на выборные должности (12); восстановление нарушенных отношений с родительской семьей (72); реализация творческих замыслов, включая научно-исследовательскую работу (8 человек), художественное и литературное творчество (3); создание собственного бизнеса и его успешное функционирование (17); все случаи исключительно представлены женским ТС; создание в новом поле собственной семьи (81 наблюдение).

Характеризуя семьи при ТС, следует отметить, что при женском ТС этот показатель намного выше (Р<0.05): 76 (72,4%) против 7 (58,3%). Официально брак зарегистрировали 89,5% и 16,7% соответственно. Устойчивость брака при женском ТС достигает 82,5% (распалось 13 семей). При этом в 3 случаях жена ушла от одного пациента к другому. Мы располагаем двумя оригинальными наблюдениями, в которых жена больного, перенесшего сскстрансформа-цию, стала инициатором брака своей близкой родственницы с другим подобным пациентом. Из браков, заключенных лицами, перенесшими феминизирующие операции, три распалось, в еще одном семья существует формально (это гражданский брак больной, перенесшей феминизирующую сскстрансформацию с нашим же пациентом, страдающим ТВ).

При женском ТС в 76,3% семей воспитывается 92 ребенка и 9 внуков. Из этого числа 28 детей рождены супругой в новом браке (с помощью искусственного или экстракорпорального оплодотворения или, в соответствии с взаимоприемлемым планом супругов, от реального, специально подобранного мужчины), 64 усыновлены (удочерены), в том числе 33—биологические дети жен. При мужском ТС наши пациенты воспитывают 7 детей (все дети усыновленные).

При ТВ результаты не столь положительны. Из тех, кто отказался от лечения, о 29-ти сведениями мы не располагаем. Шестнадцать продолжали добиваться изменения пола, обращаясь к нам то с просьбами, то с требованиями, то с угрозами, параллельно обращаясь и в иные медицинские учреждения. У четырех этот поиск завершился "положительно"—пол им изменили, что успокоения

пациентам не принесло. Стремясь максимально обнародовать (симптом фотомодели) в средствах массовой информации (газета "Со-беедник", журнал "Работница", Центральное телевидение) свою секстрансформацию, они одновременно обращаются с письмами рентного содержания к первым леди США, Великобритании, в ООН, остаются дезадаптированными в связи с ТВ. В остальных наблюдениях дезадаптация сохраняется.

Результаты лечения демонстрируют положительный эффект терапии, чо проявилось значительным седативным и релаксирующим эффектом, редукцией эксплозивных реакций и исчезновением дисфории, активацией пациентов, чувством внутреннего раскрепощения, побледнением признаков зависимости от КД, дезактуализацией ТС установки на изменение пола. Полное исчезновение КД отмечено всего в трех случаях. В 18-ти его интенсивность значительно уменьшилась, а объем сократился, что сделало КД весьма похожим на дурную привычку, а не на психопатологический феномен. Социальный статус улучшился у 15-ти больных, что проявилось в восстановлении отношений с родительской семьей (11 человек), налаживании дружеских отношений с супругой (3), стабилизации и повышении профессионального статуса (9), расширении круга интересов за счет восстановления угасших или появления новых хобби (6), участия в бытовой деятельности (5), совершении попыток повысить свое образование (3). Последние все оказались несостоятельными.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ. ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА

Проблема ТС порождает ряд морально-этических, деонтологичс-ских и правовых проблем (Бухановский А.О., 1990; Elchardus J.M., 1986;TaitzJ., 1987, 1989; Abraham G. е. а., 1990).

ЭТИКО-ЛЕОНТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Право на жизнь и охрану здоровья—один из основных элементов правового статуса гражданина.

В Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах статьей 12 признается "право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического (выделено Л.Б. ,) здоровья" (Ведомости Верховного Совета СССР, 1976. —N17. (1831). - С. 291). Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (N 5487-1 от 22 июля 1993 года)—далее по тексту "Основы"—эту диспозицию подтверждают статьей 1-ой—"Охрана

здоровья граждан". В ней это понятие определяется как "совокупность мер ...правового, социального, ...научного, медицинского ...характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни" (выделено А. Б. ).

Однако при реализации этого права нередко возникают нсанта-гонистические противоречия гарантируемого человеку права и несовершенства реальных возможностей медицины, которая не всилах исполнить его в наиболее адекватной форме. В полной мере эти положения распространяются и на больных ТС. В связи с этим возникает необходимость рассмотрения проблемы лечения ТС в двух аспектах: а) аспект первый—стратегический. Его задача—поиск и разработка этиопатогенетической терапии и первичной профилактики. Выполнение данной задачи ориентировано в будущее, так как в настоящем оно практически невыполнимо и ставит главной целью поиск и расшифровку природы ТС; б) аспект второй— тактический. Он диктуется практической потребностью текущей клинической практики. В связи с этим алгоритм этико-деонтологи-ческой допустимости изменения пола при ТС должен включать следующие шаги:

1. ТС—официально признанное на территории бывшего СССР психическое расстройство (шифр 302, 5 согласно МКБ-9и DSM-III-R и шифр F64,0 согласно ICD-III). Именно по болезни (прямая причинно-следственная связь) пациенты страдают, испытывают интенсивную психалгию (душевную боль), именно болезнь ограничивает их жизнь, блокирует исполнение важнейших социальных функций и угрожает жизни, закономерно ведя к суицидальному поведению. Лица, страдающие ТС, имеют гарантированное Конституцией РФ (ст. 41) и Основами (ст. 41) право на охрану здоровья и оказание медико-социальной помощи. К данной ситуации полностью применим и пункт 7 указанной выше статьи Основ, гарантирующий право на "облегчение боли, связанной с заболеванием ...доступными способами и средствами".

2. Задачей помощи больным ТС является восстановление гармонии и соответствия пола психического полу телесному и гражданскому.

3. Уровень познания ТС несовершенен, природа аномалии неизвестна, каузальное и патогенетическое лечение отсутствуют, симптоматическая терапия традиционными методами воздействия на аномальную психику неэффективна, что подтверждается данными литературы (Белкин А. И., 1975; Маслов В. М. с соавт., 1983; Окулов А.Б., 1987; Eicher W., 1984; Когапуі Е. К., 1980; Imielinski R. е.а., 1988) и собственными наблюдениями, а также опытом лечения

наших пациентов в авторитетных медицинских учреждениях СНГ и Латинской Америки, где они безрезультатно получали нейролептики в больших дозах, ннсулиновые комы, судорожную терапию, антиандрогены, психотерапию.

4. Не умея каузально избавить больного от мучений, имеющих болезненную природу, система здравоохранения (государственная, муниципальная, частная) тем самым не освобождается от корреспондирующей праву пациентов обязанности помочь ему иными доступными ей способами. Указанное право больного относится к уполномочивающим и оставляет за пациентом свободу выбора: пользоваться им или нет, а если пользоваться, то когда и в какой форме (ст. ст. 31, 32, 33 Основ).

5. Вышеуказанная гармония и реадаптационно-рсабилитацион-ный эффект могут быть достигнуты нетрадиционным способом—изменением гражданского и коррекцией телесного пола.

6. Изменение пола в бывшем СССР было официально разрешено и остается действующей на территории России практикой при "гермафродитизме" ("Основные положения, определяющие порядок изменения, восстановления и аннулирования записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг") (Утверждено Советом Министров СССР N1006 от 10 декабря 1976 года) и ст. 2 пункт "т" "Правил изменения, дополнений и исправления записей актов гражданского состояния") (Утверждено заместителем министра юстиции СССР 15 июня 1977 года).

7. Гермафродитизм—группа спорных половых состояний, при которых зачастую за основу выбора пола, например, при анорхиз-ме, дисгенезии гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников, тестикулярной феминизации и пр., , принимается "пол воспитания" (психический пол), а не генетический, гонадальный или генитальный (Долецкий С.Я. ссоавт., 1975; Кущ Т.И. с соавт., 1983; Окулов А.Б., 1987; Кирпатовский И.Д. ссоавт., 1992). Обосновывается эта тактика тем, что "...при прочно фиксированных социально-половых установках приходится сохранять ошибочно присвоенный больному при рождении ...пол" (Кирпатовский И.Д. с соавт., 1992).

8. ТС, как и иные формы гермафродитизма, до выделения в самостоятельную форму назывался "психическим гермафродитизмом" и под этим названием до сих пор значится среди государственных стандартов Универсальной десятичной классификации (шифр 616.89-008.442.36).

9. Методы и способы коррекции пола (фаллопластика, маммэк-
томия, ампутация полового члена, экстирпация матки, нео-
вагинопластика) не новы и не противоречат требованиям ст. 43
Основ.

10. Изменение гражданского и коррекция телесного пола приво
дят к полной психосоциальной реадаптации больных, реализуют их
гражданские права и ведут к правомерному поведению.

Убежден, что этим не нарушается основополагающий деонтоло-гический принцип медицины—"noli посеге". Решая таким способом проблему, имеющую болезненное происхождение, во главу угла ставится судьба, а нередко и сама жизнь пациента. Необходимо подчеркнуть временный характер предлагаемых медико-социальных мероприятий, на смену которым со временем должны придти иные способы лечения и профилактики ТС—более адекватные и менее брутальные, основанные на познании его этиологии и патогенеза.

Еще одна деонтологическая проблема связана с ответом на вопрос: "Позволяет ли врачебная мораль производить калечащие операции, удалять или угнетать функции здоровых органов, фактически подвергать пациентов стерилизации?" Суть ответа зависит от методологических позиций.

При формально-биологическом подходе при ТС не обнаруживается патологии, которая бы непосредственно угрожала жизни или физическому здоровью и требовала бы столь жестоких врачебных воздействий. Именно это обстоятельство многие годы служило основанием для чиновников накладывать вето на разрешение хирургической коррекции пола при ТС.

При обосновании права на принятие решения об изменении пола следует учитывать, помимо указанных выше в алгоритме, такие немаловажные обстоятельства, как то, что:

еще до обращения к врачу у пациентов формируется устойчивый нскурабельный синдром отвергания пола, и в процессе маскировки и имитации своих половых органов они причиняют им повреждения;

функция репродукции изначально блокирована аномальной психикой. Возможностьоплодотворсния, зачатия, вынашивания, деторождения, вскармливания, существующие при ТС, телесно в потенции не может быть реализована и отсутствует de facto. В тех редких случаях, когда она всё же реализуется, блокируется исполнение социальной родительской роли.

При ТС возникают не только медицинские, деонтологіїчсскне и этические проблемы, но и не менее сложные юридические. Их решение возможно при заинтересованном сотрудничестве и содружестве врачей и правоведов. Обязанностью медиков является поиск оптимального варианта оказания помощи больным ТС, а юристов— трансляция его в правовую норму.

Спектр правовых проблем при ТС может быть разделен на три группы. Первая—группа правовых проблем, которые возникают еще до обращения пациентов за помощью. Она связана с двумя статьями УК РСФСР, сохранявшимися до последнего времени— ст. ст. 121 и 249. К счастью, ст. 121 указом Президента отменена.

При мужском ТС служба в армии, альтернативно антагонистическая психическому полу и половой роли, создает новые тяжкие внешние конфликты, углубляет психосоциальную дезадаптацию, мучительна для больных, страшит и пугает их, заставляя многих искать способы уклонения от военной службы, что формально подпадает под действие ст. 249 УК РСФСР. Решение этой проблемы по существу видится в следующем: до принятия решения о коррекции пола эти лица не должны привлекаться к действительной военной службе. Их не стоит признавать негодными к военной службе и по состоянию здоровья. Представляется адекватным использовать в отношении них институт альтернативной гражданской службы (ст. 59 Конституции РФ). В частности, в сферах социальной помощи или здравоохранения смогут адаптивно и продуктивно проявиться инверсные идентичность и половая роль больных мужским ТС. Не исключаю, что подобная служба позволит некоторым из них найти социально-психологическую "нишу" для своей психосоциальной реадаптации без изменения гражданского статуса.

Второй круг вопросов касается законности и непосредственной регламентации процесса коррекции пола с учётом его характера и наступающих необратимых последствий. До сегодняшнего дня правовые положения в этой области отсутствуют. Лишь в отношении гермафродитов в энциклопедии Брокгауза и Эфрона (СПб., 1893 (!) указано: "Гермафродитизм (с юридической точки зрения). Вопрос о принадлежности Г. к тому или другому полу представляет большой практический интерес, так как от решения его зависят общественное положение, действительность брака, наследственное и иные права данного лица ... Мусульманские законоведы разработали этот вопрос особенно подробно. Римское право не допускает среднего юридического состояния между двумя полами: права Г. определяются тем полом, который у него преобладает. Прусское законода-

тельство представляет родителям (право—А.Б. ) решать вопрос о поле Г., но последний по достижении 18 лет может и сам выбрать пол, к которому желает примкнуть. Этому же принципу следуют современные европейские законодательства, только русское совершенно умалчивает об этом предмете". Справедливо замечание И.В. Голубевой (1980) о сохранении этой российской традиции до наших дней на протяжении вот уже ста лет.

Коррекция пола при ТС требует мужества не только от пациентов, решающихся на сложные медицинские и социальные коллизии, но и от врачей, берущих на себя ответственность за судьбу и жизнь такого пациента. И хотя отдалённые результаты вполне оправдывают риск, тем не менее и больной, и врач в России до сих пор в правовом отношении беззащитны.

Насколько правомерен подобный подход к лечению ТС в России и бывших республиках СССР? При формальном подходе он подпадает под признаки состава преступления, предусмотренного статьёй 108 УК РСФСР.

Отвечая на него, следует учитывать следующее:

Природа ТС—патологическая, и как болезненное состояние он должен быть предметом медицины. Следовательно, "первая скрипка" в решении судьбы лечения ТС должна принадлежать не юристам, а врачам. Именно они должны определить способы и формы решения этой проблемы, что обосновано выше. Обязанность юристов—облечь это решение в определенные, адекватные, согласующиеся с законом нормы. А обязанность чиновников—обеспечить организационную действенную структуру помощи при ТС. Этико-деонтологическая допустимость секстрансформации обоснована выше. Правовой её базой на сегодняшний день должен стать институт крайней необходимости (ст. 14 УК РСФСР), как это было в отношении трансплантации органов до принятия соответствующего закона (Авербах М. И., 1979; Глушков В. А., 1983).

Ее в начале 70-х годов юриспруденция США неодобрительно относилась к случаям ТС, когда "...личность настаивает на разрешении своего нездорового психического состояния путём коренной хирургической перестройки организма" (Hartin v. Director of Bureau of Records. 1973). В развернувшейся дискуссии ревизии подвергся пункт о "незаконности" подобных операций—одна из важнейших и обязательных категорий отнесения дейевий врача к статье "преступное причинение увечья". Исходным стал тезис, что нельзя в столь сложной медико-правовой ситуации вычленять лишь один компонент—"крайне важна целостность и интеграция личности" (Когапуі Е. К., 1980). Именно она грубо нарушается при ТС и может

быть восстановлена лишь изменениями гражданского и телесного пола.

С другой стороны, подчеркивалось, что право на частную жизнь и право на лечение относятся к важнейшим правам человека. Право частной жизни включает проблемы создания семьи, деторождения,-контрацепции. Последнее с большим опозданием в 1993 году нашло наконец отражение и п нашем законодательстве (Раздел YII Основ). В соответствии с правом человека на частную жизнь в США еще в 1969 году была провозглашена свобода хирургической стерилизации (Jessin v. County of Shasta, 1969), закреплявшая одну из сторон права на частную жизнь. То же самое и с таким же значительным опозданием подтверждено ныне и нашим законодательством (ст. 37 Основ). Уже намного позже было закреплено право на осуществление хирургической реконструкции пола, напоминающее право на косметическую операцию или аборт и отражающее право человека распоряжаться своим телом и делать с ним то, что он желает в рамках разумного и регулируемого (Когапуі Е. К., 1980; Ormrod R., 1972). Именно подобным регулятором реконструкции пола при транссексуализме стали критерии отбора больных, разработанные центром полового тождества (Gender Identity Committee), созданного при больнице Джона Гопкинса в Балтиморе (США).

Проблема помощи больным ТС можстбытьокончательно решена только законодательно. Необходим закон, регламентирующий изменение полового состояния граждан, и не только при ТС. Создание самостоятельного законодательного акта, как это устно предлагается некоторыми специалистами и организациями, нецелесообразно. Следует использовать имеющуюся правовую базу в виде Основ, дополнив её соответствующей статьей.

В основу моего предложения положен тот факт, что действия специалистов, использующих специальные знания при исследовании оспариваемого пациентом или его законным представителем полового состояния и выносящих поэтому поводу суждение о болезни, её течении, индивидуальных проявлениях, степени выраженности и пр., фактически являют собой предмет экспертизы. В связи с этим считаю целесообразным дополнить Раздел IX Основ ("Медицинские экспертизы") статьей (предлагаемый номер52)—"Экспертиза спорных половых состояний". Проект её диспозиции см. в приложении 2.

Предполагается, что в последующем Правительство России, Министерства юстиции и здравоохранения, Пенсионный фонд, профсоюзы подзаконными актами приведут в соответствие с законом практику оказания помощи при ТС, обеспечив ей цивильные правовые и организационные формы, отрегулировав семейное, трудо-

вое, пенсионное право пациентов. Именно гибкая система подзаконных актов может оперативно учитывать и отражать новейшие достижения медицинской науки.

Нормативный акт, изданный МЗ РФ, придал бы законченную форму разбираемому виду помощи и ответил бы на следующие вопросы: Кто имеет право решать судьбу больных? Как? Кому?

Ответ на первый вопрос однозначно вытекает из того, что ТС— расстройство психическое, требующее тонкой психиатрической диагностики. Поэтому его диагностика, экспертиза спорного полового состояния и разработка индивидуальной тактики реадаптационно-реабилитационных мероприятий являются исключительной компетенцией психиатров, специализирующихся в этой области и знающих клинику Gender Dysphoria Syndrome. Квалификационным требованием к этим специалистам является знание психоэндокринологии и сексопатологии. В пользу этого свидетельствуют международные стандарты, разработанные ведущими специалистами в этой области (Benjamin Н., 1984; Baker е.а., 1970; Edgcrton е.а., 1973; Sigusch е.а., 1978), а также включение помощи больным ТС в систему медицинского страхования Medicaid в США (Gordon Е.В., 1991). По аналогии со странами, располагающими солидным опытом оказания помощи больным ТС, и в соответствии с Конституцией РФ (ст. 41, пункт 2) и Основ (ст. ст. 12, 13, 14) в оказании этой специализированной медико-социальной помощи могут участвовать государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения при обязательном наличии государственной лицензии (ст. 15 Основ). Имсннолицензия должна стать гарантией соблюдения обязанностей по отношению к больным, формой их защиты от произвола и абортивной помощи.

Представляется целесообразным создание в стране специализированных центров восстановления половой идентичности. Учитывая распространенность ТС и сходных с ним состояний, а также территориальные особенности России таких центров, с пропускной способностью до 100 больных в год, желательно не менее 4-5: 2 на территории европейской части страны и 3-4—за Уральским хребтом. Эти специализированные центры должны быть способны к оказанию комплексной помощи больным с половой дисфорией. Эта комплексность включает: обследование, диагностику, разработку тактики ведения, экспертизы (спорного полового состояния, дееспособности, военной), осуществление секстрансформации, последующую длительную реадаптационно-реабилитационную работу,

включая психотерапию и психокоррекцию), а также ведение тех больных, в отношении которых принято отрицательное решение.

Эти требования определяют структурное устройство центров и их штат (см. приложение 3), что подтверждается успешной многолетней деятельностью лечебно-реабилитационного научного центра "Феникс" (лицензия и сертификат N 060, Категория "А").

Министерствам здравоохранения и юстиции РФ предлагается определить порядок, последовательность и объём помощи больным с синдромом половой дисфории, что, учитывая наш собственный опыт и данные литературы, отражено в приложении 4.

Необходимость определения правового статуса всех участников обследования, экспертизы и реадаптации больных требует оценить действия членов экспертной комиссии с точки зрения закона. Эксперты обладают правом принятия решения об изменении пола транссексуалам, акта большой важности для жизни и судьбы больных, их действия носят организационно-распорядительный характер, что даёт основание отнести их к категории должностных лиц. Все остальные участники этого процесса, включая консультантов, исследователей, лица недолжностные.

Случаи транссексуализма носят исключительный характер, а работа с ними затрагивает существенные интересы как самих больных, так и ряда других граждан (родных, близких, гражданских супругов и пр.). Поэтому особое значение приобретает сохранение врачебной тайны. В данном случае содержание этого понятия шире, чем дастся в статье 9 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при се оказании" (N3185-1 от 2 июля 1992 года) и ст. 61 Основ. Закон должен охранять не только сведения о наличии психического расстройства, но и сведения о факте изменения пола, о нахождении в специализированном хирургическом стационаре и о сути хирургических вмешательств, о результатах биологического, например, цитогенетического обследования и т.д. Существует большое количество каналов возможной "утечки" информации. Они связаны со многими немедицинскими учреждениями, в которые больные сегодня вынуждены обращаться в связи с необходимостью изменения гражданского пола: территориальные администрация, загс, органы внутренних дел, военкомат, учебные и трудовые коллективы и пр. Всё это позволяет считать целесообразным издание специального Постановления Правительства России, устанавливающего порядок изменения гражданского пола. Целесообразно, чтобы новый гражданский статус человека закреплялся решением суда. Именно судебное решение должно стать той правовой базой, с которой стартует процесс секстрансфор-мации. Только суд должен удостоверять законность конверсии пола

и сохранение прав, законных интересов (правопреемственность) и обязанностей (правоответственность), перехотпцих от предыдущего гражданского состояния. Следующий лам изменения гражданского пола—замена документов (свидетельства о рождении, паспорта, водительского удостоверения, военного билета, трудовой книжки). То же Постановление Правительства могло бы решить и этот вопрос, поручив это соответствующим учреждениям, расположенным по месту дислокации центров восстановления половой идентичности. Военно-медицинское освидетельствование следует проводить по статьям 196 (болезни эндокринной системы и обмена веществ: ...с умеренным нарушением функций) и 566 (аномалии развития, последствия повреждения или оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы: ...с умеренным нарушением функции) Приказа Министра обороны СССР N260 от 9 сентября 1987 года. Обе статьи предполагают негодность к военной службе в мирное время, годность к нестроевой службе в военное время (по графе I).

Защита тайны коррекции пола регулируется ст. 61 Основ. К дисциплинарной, административной и уголовной ответственности должны привлекаться лица, распространившие сведения об этом, которые стали им известны в силу их профессиональной деятельности. Должна быть расширена и ст. 66 Основ, где к основаниям для возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, должен быть присоединен и материальный, и моральный ущерб, понесенный пациентом в случае разглашения касающейся его врачебной тайны.

Ответ на третий вопрос един—изменение пола показано только при ТС, так как только при этом расстройстве оно может кардинально решить проблемы пациентов. Фетишный трансвестизм относится к противопоказаниям применения подобной тактики.

Показания к изменению гражданского пола, хирургической и гормональной его коррекции при ТС должны включать:

1. Развернутую картину ТС, отдифференцированного в доказательной форме от фстишного (компульсивного) ТВ, маскулинного (феминного) варианта гомосексуадизма, периодической эффеми-нации, шизофрении и прочих состояний из группы половой дисфории.

2. Наличие актуальных специфических ТС конфликтов; выраженная, объективно доказанная психосоциальная дезадаптация; суицидальное поведение.

3. Категорическое несогласие пациента на терапию, связанную с коррекцией психического пола или неэффективное применение комплексного лечения в течение более чем 1 года.

4. Признаки дееспособности больного.

5. Возраст более 21 года; достаточный уровень зрелости личности, её социальная активность, самостоятельность, пластичность.

6. Реальные предпосылки создания семьи или гражданский брак с совместным ведением хозяйства, разделением внутрисемейных обязанностей по полу, воспитание в такой семье детей.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

1. Фстишный ТВ, феминный вариант мужского или маскулин
ный женского гомосексуализма, шизофрения, височная эпилепсия,
обсессивно-компульсивныепарафилии.

2. Невозможность хирургического и/или длительного гормо
нального лечения; тяжелые декомпенсированные соматические за
болевания.

3. Возраст до 16 лет.

4. Ремиссия менее года при сопутствующем заболевании в виде наркоманией или алкоголизмом.

К относительным противопоказаниям следует отнести:

1. Возраст между 16 и 21 годами. При этом в возрасте от 18 до 21 года разрешение может даваться центром в порядке исключения, в период между 16 и 18 годами—только по разрешению главной экспертной комиссии.

2. Прогрессирующее облысение, выраженное оволосение тела, особенно лица, подчеркнуто маскулинное телосложение (при мужском ТС), гипертрофия молочных желез, подчеркнуто феминное телосложение (при женском).

выводы

3. Изучение непсихотических психических расстройств, проявляющихся кроссдрессингом и требованием изменения телесного и гражданского пола, обнаружило их клиническую неоднородность. Как кроссдрессинг, так и установка на изменение пола, при определенной внешней схожести, имеют различное происхождение и феноменологию при транссексуализме и фетишном трансвестизме. При транссексуализме установка на изменение пола возникает как феномен психической защиты и имеет реактивное (психогенное) происхождение, тогда как при трансвестизме подобная установка выступает вариантом роста патосексуальной толерантности. При транссексуализме кроссдрессинг имеет полоролевой характер, приобретая характер обсессивно-компульсивного патологического влечения при трансвестизме.

4. Транссексуализм является самостоятельной нозологической формой, которая может быть определена следующим образом: "Транссексуализм—врожденное аномальное состояние личности,

сущностью которого является полярное расхождение и грубое несоответствие формирующегося психического пола биологическому 11 гражданскому. Фактически при транссексуализме имеет место стойкая тотальная альтернативная инверсия половых особенностей психики по отношению к половой конструкции организма и ожидаемому требуемому обществом стилю поведения".

3. Транссексуализм имеет собственный семиотический аппа
рат—определенный кругпсихопатологических симптомов, которые
разделяются на две группы: основные и производные. К основным
относятся: инверсия половой идентичности, инверсия половой со
циализации, включая инверсию половой роли и полоролевой КД,
инверсия психосексуальной ориентации; к производным—симптом
отвергания пола и психосоциальная дезадаптация, включая аутоде-
структивное и суицидальное поведение, а также транссексуальная
установка на изменение пола.

4. Структурно-динамический клинический анализ транссексуа
лизма позволил обнаружить закономерности его развития, синх
ронного.периодам формирования личности. Клиническая модель
этого развития имеет четыре этапа:

1. Первый, или претранссексуальный этап начинается на до-ссксуальной стадии онтогенеза и характеризуется стихийно-неосознанным формированием дсвиантного полоролевого поведения, не совпадающего с развивающимся самопознанием. Основные его признаки: гетерофилия, гетеросоциальность, дебютирующий поло-ролевой кроссдрессинг.

2. Начало второго этапа, этапа формирования полоролевого кроссдрессинга, совпадает с началом пубертатного периода. Кроссдрессинг приобретает характер клинически завершенного симптома и становится осознаваемой формой поведения. На этом же этапе пробуждается изначально инверсно направленная сексуальность.

3. Третий этап—этап кристаллизации транссексуальных конфликтов—приходится на поздний пубертатный период. Кроссдрессинг достигает такой степени выраженности, что делает больных неотличимыми от лиц противоположного пола. Завершается инверсная половая идентификация. Клиническую завершенность приобретает симптом отвергания пола.

4. Четвертый—этап развернутой клинической картины транссексуализма включает завершение развития клиники болезни, проявляющейся в наиболее полной форме, и появление актуальной транссексуальной установки на изменение пола.

5. Исследование психогенеза транссексуальной установки на из
менение пола показало, что она являет собой одну из форм психи
ческой защиты и имеет реактивное (психогенное) происхождение,

возникая как закономерное следствие многочисленных специфических интра- и интерперсональных конфликтов. Транссексуальные конфликты появляются в результате присущей пациентам дисгармонии личности ещё в преддошколыюм возрасте. Они перманентны, охватывают все сферы жизнедеятельности, создают постоянную психотравмирующую ситуацию, блокируют социальное функционирование больных. Разрешение этих конфликтов традиционными способами невозможно, что неуклонно ведет к нарастающей психосоциальной дезадаптации, аутодеструктивному и суицидальному поведению. Последнее выступает формой разрешения транссексуальных конфликтов путем самоустранения, самоуничтожения. Транссексуальная установка на изменение пола при транссексуализме становится единственно приемлемым для личности транссексуала способом разрешения специфических конфликтов и обретения личностью внутренней гармонии и душевного спокойствия.

6. Фетишный трансвестизм может быть определен как приобретенное хроническое психическое расстройство, возникающее в пубертатном периоде, предпочтительно у мужчин и имеющее прогредиентное стадийное течение. Семиотический аппарат трансвестизма включает две группы психопатологических проявлений: основной синдром в виде обсессивно-компульсивного кроссдрсссин-га, и производные—психосоциальная дезадаптация и аутодеструк-тивное поведение.

6.1. Синдромальную заверешснностьобсессивно-компульсивно-
му кроссдрсссингу придаст появление психической и физической от
него зависимости и измененной реактивности. Психическая зависи
мость от обсессивно-компульсивного к'россдрсссинга включает: об-
сессивное к нему влечение, состояние.психического комфорта в '
патосексуальной ситуации, состояние психического дискомфорта
вне патосексуальной ситуации. Физическая зависимость включает:
компульсивное патосексуальное влечение, состояние психофизи
ческого комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психофи
зического дискомфорта вне. патосексуальной ситуации,
патосексуальную абстиненцию. К проявлениям измененной.реак
тивности относятся: увеличение патосексуальной толерантности
(потребности)' гіо интенсивности и-по экстенсивности, изменение
форм исполнения КД, изменение форм его проявления.

6.2. Прогредиентность фетишного трансвестизма проявляется
изменением (психопатизацией) личности и её снижением. Психо-
патизация личности при трансвестизме заключается в появлении и
нарастании или в заострении истерического и эпилептоидного ра
дикалов. Снижение личности проявляется сужением круга интере-

сов, падением жизненной активности, постепенной утратой потребности в полноценном общении, появлением небрежности, неопрятности, остановкой развития личности, иногда некоторым ее регрессом, незначительным ухудшением интеллектуально-мнести-ческих функций, что сопровождается оскудением сексуальности.

7. Структурно-динамический клинический анализ трансвестиз
ма позволил обнаружить его периодизацию, стадийность течения и
построить клиническую модель болезни. Удалось выделить два пе
риода: предиспозиционный и патосексуального развития. Предис-
позиционное состояние характеризуется высокой отягощенностью
неспецифическими стигмами церебральной морфо-функциональ-
ной патологии, неблагоприятным влиянием микросоциальной сре
ды и преморбидной акцентуацией по органическим
эпилептоидному, истероидному или сенситивному типу. Болезнь
дебютирует импринтингом, переводящим бытовое или игровое пе
реодевание в ранг психопатологического симптома—кроссдрессин-
га, обладающего психотропным и эротизирующим эффектом. В
периоде патосексуального развития удается выделить продром и три
стадии. В продроме формируются индивидуальная предпочтитель
ность к варианту КД, первоначальный патосексуальный почерк,
ритм исполнения, происходит выбор предпочитаемого канала пер
цепции, постепенно угасает первичный психотропный эффект.
Первая стадия начинается с увеличения патосексуальной толеран
тности вначале по экстенсивности, затем по интенсивности, прояв
ляется учащением эксцессов, принимающих регулярный характер,
развитием синдромачпеихической зависимости. Во второй стадии
появляется и нарастает патосексуальная абстиненция, сосуществу
ют признаки и психической, и физической зависимости, однако по
мере движения болезни их соотносительная выраженность меняет
ся—психическая зависимость редуцируется, физическая возраста
ет. Как следствие компульсивности влечения теряются
ситуационный и количественный контроль, появляются состояния
типа палимпсестов, изменяется форма проявления кроссдрессинга,
последовательно проходящая следующий ряд: нормализующий
психотропный эффект—релаксирующий—седативный—

стимулирующий—тонизирующий. На этой стадии заметными становятся психопатнзация, появляются признаки психического снижения. Последние на этой стадии коррелируют с преморбидны-ми особенностями личности. Третья стадия проявляется малой, но постоянной патосексуальной толерантностью, преобладанием потребности в психофизическом комфорте в состоянии кроссдрессинга, сохранением компульсивного лечения и патосексуальной

абстиненцией. Выражено нивелирующее преморбидные особенности снижение личности.

8. Транссексуальная установка на изменение пола при трансвестизме посвоему происхождению сложна и связана каксдинамикой обсессивно-компульсивного кроссдрсссинга, так и с действием закономерно возникающих при этом расстройстве специфических инт-ра- и интерперсональных конфликтов. Перманентное существование последних ведет к психосоциальной дезадаптации, аутодеструктивному и суицидальному поведению. Транссексуальная установка на изменение пола возникает психогенно по типу информационного озарения и вначале выступает неадекватной попыткой психической защиты. В последующем она приобретает характер неожиданно обнаруженного нового варианта повышения патосексуальной толерантности.

9. Лечение транссексуализма традиционными методами (биологическая терапия, психотерапия, психокоррекция) неэффективно. Формой выбора и фактически "терапией отчаяния" является реа-даптационно-реабилитационная тактика, связанная с изменением гражданского и хирургической и гормональной коррекцией телесного пола. Изменение пола при транссексуализме не нарушает основополагающих принципов медицинской этики, деонтологии, права и действующего законодательства. Подобная реадаптацион-ная программа—единственно возможная на сегодня реальная форма реализации законных прав пациента, страдающего транссексуализмом, на эффективную медико-социальную помощь, правовая квалифицикация которой должна осуществляться посредством института крайней необходимости (ст. 14 УК РСФСР).

10. Транссексуализм—частный вариант спорных половых состо
яний. Действия врачей, применяющих специальные познания при
исследовании оспариваемого пациентом или его законным предста
вителем полового состояния и выносящих по этому поводу заклю
чение о болезни, ее течении, индивидуальных особенностях,
степени выраженности, на основании которого принимается реше
ние об изменении или сохранении гражданского статуса человека,
является самостоятельным видом медицинской экспертизы. Дан
ный вид экспертизы требует правового регулирования, формой ко
торого может стать статья "Экспертиза спорных половых
состояний", дополняющая раздел IX (Медицинскаяэкспертиза) Ос
нов законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья
граждан" (проект ее диспозиции см. в приложении) и дополненная
серией подзаконных актов.

11. Изменение гражданского и коррекция телесного пола при трансвестизме противопоказаны. Необходима комплексная длительная терапия антиандрогенами, антипароксизмальными препаратами (финлепсином), комплексом малых доз галоперидола, лития и бензодиазспинов. Такое постоянное лечение следует дополнять регулярным (2-3 курса в год) курсовым лечением ноотропами, дегидрирующими препаратами, лидазой или бийохинолем. Необходимым дополнением является психотерапевтическая и психокор-рекционная работа.

12. Представляется целесообразным создание в стране по регионально-территориальному принципу лицензированных центров восстановления половой идентичности, оказывающих специализированную комплексную помощь пациентам с синдромом половой дисфории.