Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: современные взгляды на суицидальное поведение наркозависимых 13
1.1 Синтетические психостимуляторы в наркологической практике 13
1.2 Суицидальное поведение потребителей синтетических психостимуляторов 28
1.3 Вопросы коррекции психических нарушений и профилактики суицидального поведения наркозависимых 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Материал и дизайн исследования 43
2.2 Общая характеристика клинического материала 48
2.3 Методы исследования 50
2.4 Статистическая обработка результатов 53
Глава 3. Суицидальное поведение больных зависимых от синтетических психостимулятров 54
3.1 Наркологическая характеристики контингента 54
3.2 Психические нарушения и преморбидные особенности личности больных с суицидальным поведением и группы сравнения 66
3.3 Суицидальное поведение зависимых от синтетических психостимуляторов 84
Глава 4. Система выявления, регистрации и учета суицидальных действий наркозависимых .100
Глава 5. Оптимизация программы реабилитации наркозависимых с суицидальным поведением 114
5.1 Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у наркозависимых. 114
5.2 Программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (2-я подгруппа), основанная на традиционных принципах 119
5.3 Комплексная программа коррекции суицидального поведения пациентов основной группы (1-я подгруппа) 122
5.4 Сравнительная эффективность программ реабилитации лиц исследуемых групп 128
Заключение 137
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Указатель литературы 159
- Синтетические психостимуляторы в наркологической практике
- Наркологическая характеристики контингента
- Суицидальное поведение зависимых от синтетических психостимуляторов
- Сравнительная эффективность программ реабилитации лиц исследуемых групп
Синтетические психостимуляторы в наркологической практике
Потребление психоактивных веществ (ПАВ) и наркомании относят к одной из наиболее важных медико-социальных проблем, угрожающих развитию общества (Иванец Н.Н., 2009, Менделевич В.Д., 2008, Гофман А.Г., 2018). В Российской Федерации в наркологических диспансерах состоят на учёте около 640 тысяч человек. Однако согласно экспертным оценкам, в стране 7,3 млн человек потребляют наркотики в немедицинских целях, 2,4 млн человек – на постоянной основе (Тепляшин П.В., 2017).
Высокая распространённость потребления ПАВ деструктивно влияет не только на отдельного человека, семью, но и оказывает негативное влияние на общество в целом, что находит своё отражение в ряде ведущих социальных, медицинских, демографических и других показателей (Филиппова Н.В., 2015, Евсеев, В.Д., 2018).
Потребление наркотиков связано с 4-5-кратным повышением риска криминальных исходов (Moore K.E., 2019). Как правило, это мелкое воровство, для женщин – проституция (Pierce М., 2015), но не исключаются и тяжкие и особо тяжкие преступления, в том числе убийства. Положительные тесты на различные наркотические вещества, находят у 61-72% жертв убийств, в том числе у 43-49% более одного вещества (Auckloo M.B., 2019, Lemos Y.V., 2019).
По данным Росстата, уровень смертности в возрастной категории от 15 до 34 лет в России составляет более 200 человек на 100 тыс. населения (Росстат, 2018), что существенно выше, чем в среднем по Европе (45 умерших на 100 тыс. населения). Данная ситуация обусловлена тем, что порядка 2/3 от общего количества ежегодно умирающих в России молодых людей погибают от различных не свойственных молодежи соматических заболеваний, первопричиной которых является немедицинское потребление наркотиков (Тепляшин П.В., 2017). Смертность среди наркопотребителей ещё выше и может превышать среднепопуляционные показатели по отдельным возрастным группам от 13 (Hulse G.K., 1999) до 50-100 раз (Zickler P., 2001, Suomi-nen K., 2004). Резкий рост смертности среди наркопотребителей наблюдается во многих регионах, что обусловлено изменением структуры используемых средств, с регистрируемым отчётливым ростом доли дизайнерских наркотиков (Шагиахметов, Ф.Ш., 2015; Киржанова В.В., 2017), на фоне снижения потребления алкоголя и применения препаратов опийной группы (Алексеева Д.Н., 2014, Karila L., 2015).
В России увеличивается число потребителей синтетических психостимуляторов, известных под разными названиями (спайсы, соли, кристаллы, медленный китаец и т.д.) (Юшкова О., 2013, Головко А.И., 2015, Асадуллин А.Р., 2016, Кошкина Е.А., 2018). Так, по данным службы статистики Красноярского краевого наркологического диспансера, если в 2012 г. потребители опиоидов составляли 94,4%, а канабиноидов – 1,0%, психостимуляторов – 1,2%, то уже в 2014 году доля зависимых от опиоидов резко сократилась до – 14,5%, а потребители канабиноидов увеличилась до 9,7%, психостимуляторов – 32,1%. При этом показатель полинаркомании за тот же период увеличился с 3 до 43,6% (Дралюк Н.М., 2016). В последующие годы доля синтетических психостимуляторов еще больше возросла, достигнув в отдельных регионах до 75,2% (Юлдашев В.Л., 2016). Подобные тенденции прослеживаются и в других городах России (Филиппова Н.В., 2015, Семенова Н.В., 2017), и странах постсоветского пространства (Лелевич В.В., 2013). В Европе ситуация не менее благоприятна, синтетические психостимуляторы потребляют до 1% взрослого населения (Karila L., 2015).
Причин столь бурного роста популярности синтетических психостимуляторов может быть несколько. Среди них: отсутствие на теневом рынке «чистого кокаина» и его высокая стоимость, а также юридические проблемы, связанные с употреблением и покупкой (Асадуллин А.Р., 2016); психологический фактор – формирование в среде потребителей ложных стереотипов о легальности (на сленге потребителей – «легалка»), а также якобы о безвредности и безопасности их употребления, об отсутствии формирования зависимости от этих веществ; способ употребления – путем курения, перорально, интраназально, что обеспечивает отсутствие как некоторых внешних признаков употребления ПАВ (следы от инъекций), так и риска заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами (Сахаров А.В., 2015); диагностический фактор – отсутствие реакции при проведении стандартных экспресс-тестов на наркотические вещества, необходимость применения высокочувствительных методов при проведении лабораторной диагностики; наркогенный фактор – быстрое формирование при употреблении синдрома психической, а впоследствии и физической зависимости (Овчинников А.А., 2015); легкость и доступность в приобретении при помощи сети интернет, посредством общедоступных социальных сетей, мессенджеров (Юшкова О.В., 2014, Асадуллин А.Р., 2016).
Несмотря на усилия специализированных служб, постоянно пополняющих список запрещенных веществ, полностью взять ситуацию под контроль не удается, поскольку на смену уже запрещенным препаратам быстро приходят новые, не уступающие, а порой и превосходящие по своему токсическому воздействию и аддиктивному потенциалу вещества. Иногда действие новых синтетических наркотических средств значительно отличается от природного аналога (Юлдашев В.Л., 2016).
Несмотря на то, что психоситмуляторы могут употребляться, перо-рально, интраназально или путем курения, не менее распространены внутривенные и внутримышечные инъекциями. По мере наркологического стажа их доля растет. Доля внутривенных инъекций может достигать 71%, на фоне снижения интраназального применения (16%) и курения (12%) (Дралюк Н.Б., 2016). Курение не приобрело широкое распространение по причине того, что наркотическое вещество быстро разлагается при высокой температуре. С целью достижения максимального эффекта в короткие сроки, или достижения пролонгированных эффектов, некоторые потребители применяют сочетанные пути введения наркотиков: интраназальный путь введения совместно с перо-ральным приемом, или парентеральный путь введения совместно с перораль-ным употреблением (Асадуллин А.Р., 2017), что повышает вероятность токсических осложнений и развития психозов.
Типичные потребители синтетических психостимуляторов в Европе это молодые люди (средний возраст 25,1 лет) мужского пола (77%), только начавшие работать, либо обучающиеся в различных учебных заведениях (86%), употреблявшие ранее стимуляторы (96% экстази; 92% кокаин), либо страдающие полинаркоманией (Анцыборов А.В., 2017, Виницкая А.Г., 2016).
В России возраст госпитализируемых больных выше – от 19 до 45 лет (Юшкова О.В.. 2014), погибших от острых отравлений дизайнерскими наркотиками – от 26 до 39 лет (Ершук А.А., 2016). Мужчины составляют подавляющее большинство – от 88 до 100% (Юшкова О.В., 2014, Ершук А.А., 2016, Жевелик О.Д., 2016). Более старший возраст и доминирование мужчин, может быть объяснено более значительным предыдущим стажем потребления других видов наркотиков и полинаркоманией, доля которой может достигать 91% (Иванюженко Н.Д., 2010), что в целом характерно и для других форм наркозависимости (Аболонин А.Ф., 2014, Ашуров З.Ш., 2016). Лишь 10,1% больных указывают начало приема ПАВ с синтетических психостимуляторов. Наркотиком первой пробы у 59,5% пациентов являются растительные каннабиноиды, в 7,5% – опиаты, в 2,5% – галлюциногены (Дубатова И.В., 2018). Для многих групп наркозависимых характерна полинаркомания с со-четанным потреблением алкоголя (Сиволап Ю.П., 2001). Среди больных, госпитализируемых с психозом на фоне употребления синтетических психостимуляторов, длительность систематического употребления различных наркотических веществ составляет – 55,1% от 1 года до 5 лет, 23,7% – от 5 до 10 лет, 13,6 % – более 10 лет, лишь 7,6% больных имеют наркотический стаж менее 1 года (Андропова О.А., 2015). Несмотря на отмеченное повышение возраста потребителей синтетических психостимуляторов, достоверных данных о возрастных категориях среди лиц с суицидальным поведением этой категории наркозависимых в доступной литературе не представлено. Имеющиеся зарубежные публикации с описанием отдельных случаев суицидальных действий указывают на широкий диапазон – от 19 до 53 лет (Rojek S., 2012, Blum K., 2013, Marinetti L.J., 2013, Elliott S., 2014, Klav J., 2016). Отечественные авторы, описывая эту группу, говорят в основном о среднем возрасте потребителей, что не позволяет дать более четкое описание возрастных групп риска. Между тем, возрастной состав суицидентов общей популяции отражен во многих (Амбру-мова А.Г., 1998, Войцех, 2007, Бохан Н.А., 2014 и др.) работах. При этом выделяются два основных возрастных пика: «пик молодости» – от 15 до 23 лет, и «пик старости» – после 60 лет. Средний возраст суицидентов общей популяции в России составляет 46-49 лет (Росстат, 2018). Эти данные указывают на важность исследования данного показателя.
Многие авторы, изучающие общую популяцию, так же приводят данные о половом составе лиц, совершивших самоубийство или покушение на него. Большинство исследований (Мальцев А.Е., 2010, Кудрявцев И.А., 2012, Уманский М.С., 2018, Lpez-Goi, J.J., 2019 и др.) отмечают преобладание мужчин среди суицидентов, и, напротив, доминирование числа женщин в случаях суицидальных попыток. Изучение случаев суицидов наркозависимых, так же свидетельствует о преобладании мужчин среди суицидентов (Зотов П.Б., Михайловская Н.В., 2013, Zickler P., 1999, Tllefsen I.M., 2012), однако ввиду немногочисленности и неоднородности исследований суицидального поведения потребителей психостимуляторов данных о половом составе контингента повышенного суицидального риска нет.
Наркологическая характеристики контингента
Все пациенты, направленные на амбулаторный этап лечения, были выписаны из стационара, где получали лечение в соответствие со стандартами, определенными Приказом МЗ РФ № 299н от 17.05.2016 г. В зависимости от особенностей клинических проявлений и тяжести состояния длительность стационарного лечения составляла от 12 до 29 дней и в исследуемых группах практически не различалась (основная – 18,9±1,1, сравнения – 18,2±1,2).
Характер психотических нарушений, обусловленных приёмом синтетических психостимуляторов, у исследуемых наркозависимых в период их пребывания в стационаре представлен в таблице 4. Можно отметить, что в обеих группах доминировало полиморфное галлюцинаторно-бредовое психотическое расстройство (F15.532), что согласуется с данными других исследователей (Асадуллин А.Р., 2017; Мрыхин В.В., 2017; и др.).
Несмотря на сравнимую представленность отдельных групп психотических расстройств, при ретроспективной оценке были отмечены ряд особенностей клинических проявлений, имеющих достоверные различия. Так, на фоне галлюцинаторных / бредовых переживаний в основной группе достоверно чаще (P 0,05) регистрировались: выраженное психомоторное возбуждение - 36,7% (сравнения - 11,7%); гетероагрессия - 55,8% (сравнения -28,3%), аутоагрессия - 30,8% (сравнения - 5,0%).
Более высокие показатели проявлений агрессии и двигательной активности в основной группе так же ассоциировались с некоторыми другими характеристиками контингента, в частности, травмами головы в прошлом -26,7% (сравнения - 8,3%; P 0,05), приводами с полицию - 76,6% (сравнения - 24,2%; P 0,05), наличием судимости - 23,3% (сравнения - 8,3%; P 0,05), а также более отягощенным личным и семейным наркологическим анамнезом (табл. 5).
В таблице 5 можно отметить, что стаж потребления наркотиков у лиц с суицидальным поведением оказался достоверно выше (4,9±0,61 лет; P 0,05), чем в группе сравнения (1,3±0,38 лет).
Более значительный временй период потребления у лиц основной группы определялся преимущественно их прежней длительной зависимостью от других ПАВ и лишь относительно недавним (со слов пациентов) переходом на психостимуляторы (длительность приёма непосредственно синтетических психостимуляторов, была в основной группе 19,7+0,4, в группе сравнения - 9,2+0,3 месяца).
Анализ и сравнение анамнестических и клинических данных, свидетельствуют о том, что указанные пациентами временные периоды могут не совсем точно отражать реальные сроки потребления. Это может быть связано с широко распространенной среди данного контингента практикой сокрытия индивидуального наркологического анамнеза. Данные литературы указывают, что среди впервые госпитализированных с психозом на фоне употребления синтетических психостимуляторов, длительность систематического употребления различных наркотических веществ лишь у 7,6% больных менее 1 года. У большей части (55,1%) он составляет от 1 года до 5 лет (Андропова, 2015). При этом лишь 12% от общего числа госпитализированных указывают, что впервые употребили ПАВ (Жевелик О., 2016). Среди исследуемых нами больных доля госпитализированных впервые в связи с психозом после приема синтетических синтетических психостимуляторов составляла в основной группе – 13,3% (n=16), сравнения – 15,0% (n=9), и достоверно не различалось. Это может косвенно указывать на более длительный стаж потребления синтетических психостимуляторов в группе сравнения, и, вероятно, меньшие различия по длительности потребления с основной группой.
При анализе исследуемых групп относительно факторов суицидального риска более значимыми оказались другие показатели, в том числе подтвержденные медицинской документацией при предыдущих госпитализациях.
Среди лиц с суицидальным поведением опыт потребления опиатов имели 36,7% (сравнения – 8,3%; P 0,05), 2/3 из которых (24,2%) указали на случаи передозировок наркотика (сравнения – 2,3%; P 0,05). Данные нарушения многими авторами (Михайловская Н.В., 2013; Меринов А.В., 2014, Ingeborg, 1999, Rockett, 2018 и др.) рассматриваются как фактор риска повышенной суицидальной активности, так как за неумышленными передозировками могут скрываться суицидальные попытки. При этом сам факт суицидальных намерений не всегда может быть подтвержден. Нередки случаи отрицания совершения покушений на суицид самими пациентами, что при тяжелых повреждениях ЦНС может быть следствием амнезии этого трагического события [Меринов А.В., 2014].
Практически каждый второй (49,2%) пациент с суицидальным поведением указывал на имеющийся опыт потребления каннабиноидов, каждый четвертый (24,2%) злоупотреблял алкоголем. При этом большинство (80,8%) пациентов указывали на одновременный приём нескольких ПАВ, быструю их смену, с последующим возвратом к психостимуляторам и т.д., что позволяло отнести их к категории полинаркоманов. В группе сравнения прием каннаби-ноидов регистрировался достоверно меньше (11,7%), однако доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, была выше – 28,3%. Среди прочих причин, такая разница была обусловлена более частым использованием алкоголя пациентами группы сравнения в качестве тактики замены стимуляторов в периоды абстиненции, вынужденного или осознанного отказа от их приема, что, вероятно, можно рассматривать как некоторую сохранность защитных механизмов. Лица с суицидальным поведением, напротив, обычно предпочитали приём алкоголя с целью потенцирования действия других ПАВ. Достоверная (P 0,05) степень различий в группах позволяет отнести полинаркоманию к просуицидальным факторам, что согласуется с данными литературы (Бохан Н.А. и соавт. 2014; Carmel A., 2016; Youssef I.M., 2016).
Оценивая динамику наркотической зависимости, было отмечено, что начало патологического пристрастия с приема синтетических психостимуляторов в основной группе указали лишь 11,7% (n=14) человек. Чаще инициальный период заболевания протекал на фоне приема каннабиноидов – 40,8% (n=49), реже – опиатов – 18,3% (n=22) и злоупотребления алкоголем – 17,5% (n=21), в единичных случаях при приеме других ПАВ – 11,7% (n=14).
В основной группе среди ведущих причин отказа от опиатов и предпочтение им новых «дизайнерских» наркотиков большинство – 93,2% (41 из 44) указали на их более лёгкую доступность и меньшую стоимость, что играло важное значение на фоне социальной деградации и снижения уровня материального благополучия (см. таблицы 8-11, ниже).
Среди лиц группы сравнения начало аддиктивной карьеры с синтетических психостимуляторов наблюдалось у достоверно (P 0,05) бльшей части наркозависимых – 61,7% (n=37), и в последующем реже регистрировались признаки полинаркомании (11,7%).
Другим важным показателем являлась систематичность приема синтетических психостимуляторов. В основной группе он составил 67,5% (n=81), что практически в 3 раза превышало показатели группы сравнения – 23,3% (n=14; P 0,05). Это может отражать более тяжелое течение наркотической зависимости, и рассматриваться как фактор суицидального риска. Не менее важными были ассоциированные с патологическим пристрастием к наркотич-ским веществам, и, нередко, определяемые ей, отдельные показатели инфекционной и соматической заболеваемости (таблица 6).
Суицидальное поведение зависимых от синтетических психостимуляторов
Анализ структуры суицидального поведения в основной группе исследования позволил установить, что наиболее часто среди потребителей синтетических психостимуляторов присутствовали антивитальные переживания (32,5%). Во всех случаях они проявлялись на фоне различной выраженности депрессивных переживаний, являясь их составной частью. Вербально пациенты в беседе озвучивали идеи о нежелании жить или предпочтительности близкой смерти от естественных или внешних (авария, случайная травма, быстрая болезнь и др.) причин. Наиболее характерными фразами для этих нарушений было: «Хочется умереть», «Было бы всем хорошо, если бы я умер», «Часто хочется уснуть и не проснуться», «Всё так плохо, что хоть умри». Однако при целенаправленном опросе, мыслей о содействии добровольному уходу из жизни у этих больных не было, что не позволяло отнести указанные формы к другим проявлениям суицидальности. Общей чертой эти лиц было снижение провитальной активности, частным случаем которой являлось нарушение комплаетности. В структуре типичного негативизма к жизни, перспектив на будущее, достаточно типичным было нежелание заниматься своим здоровьем, следовать рекомендациям врача, проходить реабилитационный курс лечения и др. Таким образом, принятие ранней смерти входило в сценарный образ будущего пациентов, но реализация этого сценария не включала собственное активное участие в прекращении жизни.
На втором месте по частоте выявлялись суицидальные мысли (25,8%) – идеи о возможности добровольно уйти из жизни. Однако к их отличительным особенностям относилось наличие у больных различных сомнений о самоубийстве вообще, приемлемости его для себя, возможных социальных последствий для близких, решение экзистенциальных проблем. Достаточно типичной была транзиторная актуальность этих переживаний, как правило, усиливающаяся на фоне внешних негативных ситуаций, конфликтов с окружающими, в семье и др. Актуализация идей под влиянием стрессовых факторов, тем не менее, обычно активировала защитные механизмы (жалость к себе, желание ещё пожить, страх смерти и др.). Рассмотрение конкретного способа, места и времени суицида для данного этапа суицидальной динамики было на втором плане.
Суицидальные замыслы выявлялись у 19,2% больных. Эти переживания уже имели более выраженное нарушение защитных провитальных механизмов, и включали мысли о смерти и представления о конкретных способах достижения этой цели, то есть отражали наличие разной степени проработки плана действий. Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «…дойду до черты и кинусь…», «если найдут заразу, то дозу подберу…», «будет плохо – найду, где зацепиться…» и т.д. Суицидальные намерения регистрировались реже – в 9,2% случаев. По сути, они характеризуют этап подготовки (включают поведенческий компонент), направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Часто этот период, либо очень короткий, либо малозаметен. Выявленные нами случаи намерений обычно озвучивались при более глубоком целенаправленном опросе больных и при достижении достаточного эмоционального контакта, что указывает на важность индивидуального подхода. Наш опыт работы показал, что больные не особенно склонны указывать на намерения при поверхностном опросе, формальном отношении при сборе анамнеза. К намерениям мы относили сообщения о наличии «закладок наркотика на последний приём», предъявления проработанных планов на самоубийство или суицидальную попытку (4 случая манипулятивного варианта покушений, как первичного этапа решения проблемы, в случае неэффективности которых в последующем панировался завершённый суицид).
Суицидальные попытки были диагностированы у 13,3% обследуемых (в исследование включались лица, совершившими покушения в течение предыдущих двух месяцев до начала исследования, но у большинства этот период не превышал 7-9 дней, обычно в период после купирования интоксикационного психоза и выписки из стационара). Среди способов покушений: попытка передозировки (n=6), порезы (n=4), падение с высоты (n=4), отравления медикаментами (n=1), механической асфиксии (n=1). Четверо сообщали о прерванном (добровольно) покушении. Трое из них (мужчина и две женщины) на пике аффективных нарушений поднимались на высотные сооружения с целью броситься вниз, но одна из них передумала продолжать действия на этапе подъёма, двое – просидев длительное время на подоконнике и карнизе здания. Четвёртый прервал суицид после надевания петли на шею. (В трёх случаях из четырёх эти сообщения были подтверждены родственниками).
При анализе представленности отдельных форм суицидальной активности в различных возрастных группах можно отметить заметную динамику нарастания тяжести суицидального риска по мере увеличения возраста. Так, если антивитальные переживания регистрировались у большинства (57,7%) лиц молодого возраста (до 20 лет), при полном отсутствии намерений и суицидальных попыток, то более старшие возрастные группы характеризуются увеличением доли более тяжелых форм суицидальной активности – с максимальной частотой суицидальных намерений (11,1%) и попыток (18,6%) в возрастной группе – 40-49 лет. У всех лиц малочисленной группе лиц 50 лет и старше присутствовали более тяжелые формы суицидальной активности, что позволяет отнести лиц старше 40 лет к наиболее суицидоопасной. Это согласуется и с данными о возрастных группах потребителей синтетических психостимуляторов, погибших о суицида (см. Глава 4).
Таблица 17 позволяет оценить структуру суицидального поведения отдельно у мужчин и женщин.
Как видно из таблицы у мужчин и женщин распределение так называемых «внутренних форм» суицидального поведения было примерно одинаковым, но доля женщин (22,2%), совершивших попытки, в 2 раза превышала число мужчин (11,8%). Среди 64 случаев завершенных самоубийств количество мужчин (98,4%), напротив, достоверно, в 63 раза превышало количество женщин (1,6%). Столь резкая разница требует объяснения (см. Главу 4), но преобладание женщин среди лиц, совершивших суицидальные попытки и, наоборот, снижение их присутствия среди завершенных самоубийств, в целом, подтверждают общие представления о так называемом «гендерном парадоксе» суицидального поведения (Амбрумова А.Г., 1998; Разводовский Ю.Е., 2018 и др.).
Для разработки дифференцированных мер профилактики самоубийств среди наркоманов, а так же повышения эффективности системы выявления и учета, важной задачей являлось изучение предполагаемых способов суицидальных действий. Среди лиц основной группы с суицидальными мыслями (n=31), замыслами (n=23), намерениями (n=11) и попытками (n=16) нами была оценена структура предполагаемых способов самоубийства (из исследования были исключены 39 человек с антивитальными переживаниями, так как они не предполагали какого-либо метода суицида) (табл. 18).
Сравнительная эффективность программ реабилитации лиц исследуемых групп
Контроль эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий проводился при непосредственном осмотре пациента в период от 8 до10 недель (в среднем 2 месяца), а так же в катамнестический период (6 месяцев и более). Оценивались динамика ведущих психопатологических проявлений, приверженности лечению, суицидальной активности, а так же уровня депрессии (шкала Бека) и субъективных показателей по ВАШ.
Учитывая основной контингент – наркологических больных, на первом этапе были оценена динамика показателей приверженности терапии и потребления ПАВ (табл. 31). Было установлено, что среди лиц с суицидальным поведением, получающих лечебно-реабилитационный курс по комплексной программе приверженность терапии регистрировалось у достоверно большего числа больных (86,7%; P 0,05), чем в группе, получающих лечение, предусмотренное федеральными стандартами (2-я подгруппа – 56,7%; сравнения – 46,7%). Клинически это проявлялось в более регулярном посещении специалистов полипрофессиональной бригады, бльшем количестве активных обращений за поддержкой к немедицинскому персоналу (психологи, социальные работники, юристы и др.), более эффективному сотрудничеству с психотерапевтов. Это находило свое отражение и в показателях приверженности потребления наркотических веществ. Так, отказ от приема наркотиков в течение исследуемого периода отмечался у 8,3% больных 2-й подгруппы, 40,0% перешли на периодический прием менее нейротоксичных ПАВ, в том числе 25,7% на употребление алкоголя. В 8,3% регистрировалось ухудшение состояния в виде полинаркомании (эти больные не проявляли активности, отказались от сотрудничества, и выполняли рекомендации формально). Анализируя эти данные, можно отметить, что, несмотря на высокую приверженность больных этой группы к продолжению приема ПАВ, полученные показатели, в целом, отражают положительную динамику, и свидетельствуют о значительных изменениях их поведения. Высокую частоту злоупотребления алкоголем так же можно рассматривать как положительную динамику – проявление отказа от наркотиков (переходный период), характерное для больных, зависимых от самых разных классов наркотических веществ.
Сравнение с группой лиц, получающих лечение, предусмотренное федеральными стандартами (2-я подгруппа), показало достоверно (P 0,05) более худшие значения: сохранение высокой приверженности потребления синтетических психостимуляторов (1-я подгруппа – 72,7%; сравнения – 78,0%) и полинаркомании (2-я подгруппа – 15,0%).
Эти показатели так же коррелировали с выраженностью депрессии по шкале Бека и субъективной оценкой удовлетворенности жизнью по ВАШ (табл. 32).
У больных с более высокой приверженностью к терапии и переходом на менее токсичные ПАВ (1-я подгруппа) отмечалось достоверное (P 0,05) снижение уровня депрессии по шкале Бека (23,9±2,1), повышение субъективных показателей удовлетворенности жизнью (4,7±0,23) и ожиданий улучшений в будущем (3,8±0,19; r=-0,7199), что может свидетельствовать о повышении качества жизни, как одного из наиболее значимых показателей, используемых в современной медицине.
Обращал внимание отмеченный на фоне снижения уровня депрессии более высокий рост – на 51,6% (с 3,1±0,17 до 4,7±0,23 баллов) показателя удовлетворенности настоящим (r=-0,7819), чем ожиданий улучшений в будущем – на 31,0; (с 2,9±0,11 до 3,8±0,19; r=-0,7199). Данное состояние, вероятно, можно расценивать как следствие текущей жизненной ситуации на фоне комплексной помощи, а так же необходимость расширения мер помощи для улучшения состояния и субъективных прогнозов на будущее.
Последняя дефиниция вполне возможно является одной из ключевых элементов в суицидальной динамике, так как известно, что индивидуальный негативный прогноз и оценка бесперспективности дальнейшего существования во многом определяет предпочтительность выбора добровольного ухода из жизни. Это согласуется и с показателями, полученными в группе сравнения. Можно отметить, что, несмотря, на во многом сопоставимые объективные показатели по основному заболеванию, оценка этими пациентами удовлетворенности настоящей жизнью (6,4±0,41) и ожиданий ее улучшения (7,6±0,44) достоверно (P 0,05) превышают показатели обеих подгрупп суици-дентов. Полученные уровни оценки в группе сравнения, конечно, нельзя воспринимать как показатели, свидетельствующие об объективно высоком уровне качестве жизни. Можно утверждать, что, напротив, они отражают лишь субъективно завышенные, и ложно воспринимаемые пациентами ситуации иллюзорного благополучия. Тем не менее, при всей нерациональности такого восприятия реальности, данную ситуацию можно расценивать как защитный фактор, ограждающий пациентов от негативных эмоций и суицидальных тенденций. Однако его нестойкость к действию различных стрессовых агентов может являться причиной резкой смены эмоционального фона и повышения риска суицида. Об этом может свидетельствовать оценка суицидальной динамики в группе сравнения, где спустя два месяца суицидальное поведение отмечалось у 9,0% больных. Анализ этих случаев свидетельствовал об актуализации преимущественно социальных факторов суицидальной активности – развод, потеря жилья и др., потвержденных при первичном обследовании наркозависимых основной группы.
В целом, оценка показателей частоты присутствия отдельных внутренних форм суицидального поведения в 1-й подгруппе, получающих лечение по комплексной программе на момент контрольного исследования выявлялось у достоверно меньшего числа лиц (55,0%; P 0,05), чем у больных, наблюдаемых в традиционной программе лечения (88,3%), где были отмечено превышение суицидальных попыток (1-я – 1,6%; 2-я – 5,0%) и смертности от других причин (1-я – 3,3%; 2-я – 8,3%), а так же одного случая завершенного суицида (табл. 33).
Оценка динамики показателей по Колумбийской шкале серьезности суицидальных намерений (С-SSRS) у больных исследуемых групп так же подтвердила более выраженную регрессию суицидального риска в группе лиц, прошедших курс лечебно-реабилитационных мероприятий по комплексной программе (табл. 34).
Снижение средних значений серьезности суицидальных намерений в 1-й подгруппе было более выражено - на 23,5% (с 22,5 до 1,72), чем во 2-й подгруппе - на 8,8% (с 225 до 2,05).
Катамнестически (более 6 месяцев) были прослежена судьба всех больных включенных в исследование. Средний срок наблюдения составил 13,2+0,6 месяцев. В 1-й группе покушения на суицид выявлялись в 3,3% (n=2), завершенный суицид – 1,7% (n=1) – после повторной попытки, погибли от других причин – 8,3% (n=5). Во 2-й подгруппе: покушения на суицид выявлялись в 3,3% (n=2), завершенный суицид – 3,3% (n=2) – один из больных так же после повторной попытки; погибли от других причин – 11,7% (n=7). Таким образом, в течение наблюдения в 1-й подгруппе погибло 13,3 (n=8) больных, во 2-й – 23,3% (n=14). В группе сравнения в катамнестический период погибло 9,0% (n=1), всего 13,0%, что практически сравнимо с 1-й подгруппой.