Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Анализ современной законодательной базы, регулирующей уголовно-процессуальную дееспособность обвиняемых 16
1.2. Юридически релевантная дифференциация расстройств шизофренического спектра .20
1.3. Методологические основы судебно-психиатрической оценки уголовно-процессуальной дееспособности 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1 Социально-демографические показатели 63
2.2 Преморбидные характеристики .66
2.3 Судебно-психиатрический анамнез 77
Глава 3. Клинико-психопатологическая дифференциация расстройств шизофренического спектра 82
Глава 4. Судебно-психиатрическая оценка уголовно-процессуальной дееспособности 133
Глава 5. Судебно-психиатрическая оценка способности к даче показаний 161
Заключение 182
Выводы .192
Список литературы
- Юридически релевантная дифференциация расстройств шизофренического спектра
- Методологические основы судебно-психиатрической оценки уголовно-процессуальной дееспособности
- Преморбидные характеристики
- Судебно-психиатрическая оценка способности к даче показаний
Юридически релевантная дифференциация расстройств шизофренического спектра
Одним из путей дифференциации расстройств шизофренического спектра является концепция первого психотического эпизода, появление которой связано с развитием нейробиологических исследований этиологии и патогенеза шизофрении, предъявляющих высокие требования к систематизации и дифференциации клинических проявлений. Тем не менее, на разнородность и противоречивость данных, полученных в таких исследованиях, невозможность их систематизации указывает S.M. Lawrie с соавт. (2011). Наиболее очевидной причиной этого является разнородность изучаемых групп пациентов. Эта разнородность касается, прежде всего, психопатологической симптоматики и её тяжести, а также периода болезни, наличия коморбидных расстройств. Из этого следует, что только учет всей совокупности регистрируемых явлений в их взаимосвязи позволит найти выход из сложившейся ситуации (Шмуклер А.Б., 2011).
Ещё А. Кронфельд (1940) отмечал, что психопатологический метод оказывается плодотворным, когда он применяется в начальных фазах болезни, где благодаря сохранности личности возможно отделение «личностного» от процессуального. В исходных состояниях он никаких результатов не дает, «ибо здесь мы можем обнаружить лишь дефекты, оставшиеся в результате закончившегося, отзвучавшего процесса, но не сам процесс как таковой».
Согласно концепции первого психотического эпизода, в течение первых пяти лет болезни с момента начала психотических расстройств происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (Carpenter W.T., Strauss J.S., 1991; Birchwood M., Todd P., Jackson C., 1998; McGlashan T.H., 1998; Schuepbach D. et al., 2002). По мнению некоторых авторов, в первые 2–5 лет шизофрении происходит стабилизация («плато-эффект») процесса и формируются его последствия (Birchwood M., 1992; Wiersma D. et al., 1998; Hafner H., 1998; Зайцева Ю.С., 2010). Кроме того, пациенты с первыми психотическими приступами интактны в отношении предшествующей терапии, так как еще не подвергались лечению психотропными средствами, а также не обнаруживают изменений, связанных с закрепившимися патологическими нейробиологическими механизмами, обусловленных длительным течением болезни. Это открывает путь к изучению биологической основы психотических нарушений без последующих наслоений и делает первый психотический эпизод исходным пунктом для динамических наблюдений по мере течения болезни (Farde L., 2000; Singh S.P. et al., 2000; Осокина О.И. с соавт., 2014; Петрова Н.Н., Воинкова Е.Е., 2015).
Клинически ранний этап течения шизофрении представляет собой континуум, который с точки зрения «уместного лечения», целесообразности раннего вмешательства разделяют на фазы (Addington J. et al., 2004). Продромальная фаза продолжается 5-6 лет и может быть представлена гетерогенными симптомами, которые, как правило, носят неспецифический характер, что затрудняет раннюю диагностику шизофрении (Медведев В.Э., 2012; Сергеева О.Е., 2012). Наиболее часто в этом периоде отмечаются стертые депрессивные расстройства (Hafner H., 2000; McGorry P. et al., 2002). По данным М. Davidson и соавт. (1999), в продромальной фазе шизофрении негативные и когнитивные симптомы на 1–24 месяца опережают позитивные. Подчёркивается значение заострения преморбидных черт личности, в особенности шизоидных, что сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности в работе и учёбе (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1999). По данным О.Е. Сергеевой (2012), личностные аномалии в продромальном периоде достигают степени расстройства личности в 24% случаев.
За 4–6 месяцев до манифестации круг симптомов расширяется за счет субпсихотических. Выраженные психотические симптомы и/или нелепое поведение в течение нескольких дней или недель знаменуют психотическую подфазу (Singh S.P. et al., 2005). Активная фаза шизофренического процесса в первые 3-5 лет заболевания характеризуется яркостью продуктивных симптомов, при этом негативная симптоматика с трудом поддаётся выделению и является как бы «оборотной стороной» позитивной (Штернберг Э.Я., 1982).
Период манифестации психоза может развиваться остро или затягиваться на недели-месяцы. В этой активной фазе обычно доминируют развернутые галлюцинаторно-параноидные переживания. После первой манифестации классическим течением шизофрении считаются периодические обострения, часто провоцируемые социальными стрессами, разделяемыми промежутками ремиссий, в которых все более явственно проступает остаточная продуктивная, нарастающая дефицитарная симптоматика и ранимость к психосоциальным стрессорам. За обострением часто следует эпизод постпсихотической депрессии. В среднем через 5-6 лет от манифестации психоза острота продуктивной симптоматики несколько снижается и на первый план могут выступить признаки дефекта. Достаточно типичным является и безремиссионное постоянное течение заболевания (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1999). В период стабилизации шизофренического процесса негативная симптоматика становится более отчётливой и приобретает относительно самостоятельное клиническое выражение (Штернберг Э.Я., 1982). У больных с длительно текущим шизофреническим процессом отмечается упрощение, «побледнение» клинической картины со стиранием особенностей, отмечавшихся на ранних стадиях болезни (Фаворина В.Н., 1965).
Несмотря на указание прогредиентности в качестве одной из важнейших характеристик шизофренического процесса, рядом автором отмечается, что она не является «постоянной и неограниченной»; возможны стабилизация и даже известное регредиентное развитие болезненного процесса (Ciompi L., Muller Ch., 1976; Huber G., 1981). При этом приступообразный вариант течения шизофрении является наиболее благоприятным для клинического прогноза. У некоторых больных (от 25 до 55%) после нескольких развёрнутых психотических приступов отмечается облегчение рецидивов вплоть до перехода их на амбулаторный уровень, либо даже полное прекращение рецидивирования с формированием длительных ремиссий (Ушаков Ю.В., 1987; Кравченко Н.Е., 1990; Прытова Е.Б., 1990; Абрамова Л.И., 1996).
Таким образом, выделение больных с первым психотическим эпизодом позволяет оценить многообразную и полиморфную клиническую картину расстройств шизофренического спектра, что предполагает дифференцированную судебно-психиатрическую оценку юридически значимых способностей.
Другой путь дифференциации расстройств шизофренического спектра связан с использованием дименсионального подхода к диагностике, подразумевающего выделение в клинической картине заболевания относительно независимых групп признаков, отвечающих требованиям математического моделирования данных (идентификация, объективизация, унификация, воспроизводимость).
Методологические основы судебно-психиатрической оценки уголовно-процессуальной дееспособности
Для большинства подэкспертных второй группы настоящее привлечение к уголовной ответственности было повторным (57%), что достоверно чаще, чем в первой (33%, 2=6.5, p 0.03) и третьей (8%, 2=7.82, p 0.005) группах.
Большинство повторно привлеченных к уголовной ответственности подэкспертных совершили первичное ООД в возрасте 21-30 лет (17%, 43%, 4%), остальные – в возрасте 16-20 лет (1-ая группа – 14%, 2-ая группа – 3%) и 31-40 лет (3%, 10%, 4%).
Первичное ООД было связано с незаконным оборотом наркотиков у 8% подэкспертных 1-й группы, 17% второй и 4 % третьей, носило имущественный характер у 25% подэкспертных первой группы и 13% -второй группы. Правонарушения, связанные с насилием против личности (убийства, причинение вреда здоровью различной степени тяжести) совершали только подэкспертные второй группы (20%), а правонарушения, связанные с половой неприкосновенностью, - 7% подэкспертных второй группы и 4% - третьей.
При проведении судебно-психиатрической экспертизы по первичному уголовному делу большинству подэкспертных устанавливался диагноз шизофрении (9%), острого психотического состояния депрессивно-бредовой (3% второй группы) либо галлюцинаторно-параноидной (6% второй группы) структуры. Лишь четверо подэкспертных, которым по первичному уголовному делу проводилась судебно-психиатрическая экспертиза, были признаны вменяемыми (один в первой группе, двое - во второй и один - в третьей), остальным судебно-психиатрическая экспертиза либо не проводилась, либо они были признаны невменяемыми (37% подэкспертных второй группы). Двое подэкспертных второй группы были признаны вменяемыми – один с диагнозом: «Органическое расстройство личности», другой – «Расстройство личности». Во всех этих случаях экспертное решение об уголовно-процессуальной дееспособности совпадало с экспертным решением о вменяемости/невменяемости, т.е. в отношении всех признанных невменяемыми подэкспертных выносилось решение о неспособности понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, а также самостоятельно совершать действия, направленные на реализацию процессуальных прав и обязанностей.
Всем подэкспертным, признанным невменяемыми (37% подэкспертных второй группы), было рекомендовано принудительное лечение, большинству в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением – 17%, в стационаре специализированного типа – 13% и по одному подэкспертному второй группы было рекомендовано принудительное лечение в стационаре общего типа и амбулаторное принудительное лечение.
У большинства (73%) подэкспертных принудительное лечение продолжалось от полугода до 5 лет, у остальных (27%) - более 5 лет.
Во второй группе было больше всего подэкспертных, которые после отбывания наказания либо нахождения на принудительном лечении, были социально дезадаптированы (не были трудоустроены, не имели семьи, находились на иждивении близких родственников) – 59%. В первой группе таких подэкспертных было 42%, в третьей – 50% (один из двух подэкспертных, повторно привлеченных к уголовной ответственности). Интервал рецидива у большинства подэкспертных всех групп составил более 3-х лет (75%, 65%, 50%), остальные совершали повторное ООД в интервале от полугода до 3-х лет после первичного.
Характер правонарушения, в совершении которого обвинялись подэкспертные, был различным в изучаемых группах (таблица 21). Подэкспертные третьей группы не совершали имущественных правонарушений (1-ая группа – 19%, 2-ая группа – 13%), зато чаще обвинялись в совершении преступлений, связанных с нарушением половой неприкосновенности (42%, 1-ая группа – 8%, 2=6.14, p 0.01). Во всех группах большинство подэкспертных обвинялись в правонарушениях против личности (67%, 57%, 50%).
Невменяемыми были признаны 6% подэкспертных первой группы, 20% -второй и 8% - третьей, вменяемыми – 14%, 10% и 8% соответственно. В отношении большинства подэкспертных (66%, 67%, 76%) диагностические и экспертные вопросы решены не были. Во всех случаях экспертное решение об уголовно-процессуальной дееспособности предопределялось экспертным решением на момент инкриминируемого деяния.
По результатам проведенной первичной судебно-психиатрической экспертизы большинство подэкспертных всех групп были признаны невменяемыми (97%, 90%, 69%) (таблица 22). Однако, по экспертному решению группы были неоднородными (2=13,7, df=2, p 0.001).
Подэкспертные третьей группы чаще признавались «ограниченно» вменяемыми (31%), чем подэкспертные с психотическими формами шизофрении. Таблица 22 Экспертное решение по данному делу Вменяем Невменяем Ограниченновменяем (ст.22УК РФ) Менее 5 лет (n=36) 1 (3%) 35 (97%) Более 5 лет (n=30) 1 (3%) 27 (90%) 2 (8%) Непсихотические формы (n=26) - 18 (69%) 8 (31%) Всего (n=92) 2 (2%) 80 (87%) 10 (11%) Большинству подэкспертных в качестве принудительной меры медицинского характера рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (58%, 54%, 58%) (таблица 23). Амбулаторное принудительное лечение чаще рекомендовалось подэкспертным третьей группы (2=6,94, p 0.0084, 2=4,6, p 0.04), а принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением рекомендовалось только подэкспертным с психотическими формами шизофрении. Таблица 23 Рекомендованные меры медицинского характера Амбулато рное ПЛ ПБ общего типа ПБ спец. типа ПБ спец.типа с интенсивным наблюдением Нерекомендовалось Менее 5 лет (n=36) 1 (3%) 6 (17%) 21 (58%) 7 (19%) 1 (3%) Более 5 лет (n=30) 2 (7%) 4 (13%) 16 (54%) 7 (23%) 1 (3%) Непсихотические формы (n=26) 8 (31%) 3 (11%) 15 (58%) - Всего (n=92) 11 (12%) 13 (14%) 52 (57%) 14 (15%) 2 (2%) Таким образом, подэкспертные с длительным течением параноидной шизофрении являются наиболее неблагоприятными по криминологическому анамнезу. Они чаще, чем остальные подэкспертные ранее привлекались к уголовной ответственности, чаще совершали тяжкие правонарушения, связанные с насилием против личности и признавались невменяемыми с применением принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. После прохождения принудительного лечения они чаще, чем подэкспертные других групп были социально дезадаптированы.
Преморбидные характеристики
Нарушение логики суждений (паралогичное мышление), выявляемое клинически или при экспериментально-психологическом исследовании, также в большей степени было свойственно подэкспертным с параноидной шизофренией (64%, 80% и 35%, 2=5.8 p 0.018, 2=7.6 p 0.006) вне зависимости от ведущего синдрома заболевания.
Из нарушений динамического компонента мышления наиболее часто выявлялась инертность мышления, причем достоверно чаще у больных параноидной шизофренией (1-ая группа - 56%, 2-ая группа – 57%, 3-я группа – 20%, 2=4.9 p 0.042, 2=5.1 p 0.038) с дефицитарными ведущими синдромами (аутизация с эмоциональным обеднением – 64%, дефект с преобладанием внушаемости и волевой неустойчивости – 89%, регресс склада личности – 100%, психастеноподобный дефект – 29%, ригидно-стенический дефект – 19%). Лабильность мышления, напротив, выявлялась нечасто и вне зависимости от формы заболевания, срока давности и ведущего синдрома (1-ая группа – 8%, 2-ая группа – 17%, 3-я группа – 12%). Замедленный темп мышления чаще отмечался у больных параноидной шизофренией (1-ая группа - 36%, 2-ая группа - 37%, 3-я группа - 12%, 2=4.9 p 0.046, 2=5.4 p 0.03). Наиболее характерен он оказался для больных с дефектом с преобладанием внушаемости и волевой неустойчивости (30%), хотя при остальных ведущих синдромах он также отмечался.
В рамках кластера психомоторных нарушений нами рассматривались кататонические расстройства, которые выявлялись лишь у единичных подэкспертных 1-й группы в рамках галлюцинаторной парафрении, чаще это были стереотипии и эхолалии (11%). У подэкспертных 2-й и 3-й группы кататонические расстройства не выявлялись.
К кластеру аффективных нарушений нами были отнесены депрессивные и маниакальные расстройства. По данным различных источников, частота выявления депрессивных симптомов при шизофрении колеблется от 7% до 70% (McGlashan T.H., Carpenter W.T., 1976; Siris S.G., 1991). По всей видимости, такой разброс связан с трудностями феноменологической дифференцировки депрессивных расстройств от негативных нарушений эмоционально-волевой сферы. Кроме того, в МКБ-10 депрессивные симптомы не являются облигатными для постановки диагноза шизофрении, они обязательны только для постшизофренической депрессии. Между тем, депрессивная симптоматика может отмечаться в продромальном периоде психотических форм шизофрении, фазе активного течения, постприступном периоде, а также между психотическими экзацербациями в структуре неполной ремиссии (Planansky К., Johnston R., 1978; Addington D.D. et al., 2006). Кроме этого, депрессивные нарушения достаточно часто встречаются при некоторых малопрогредиентных формах шизофрении (неврозоподобная форма).
Оценка выраженности депрессивных нарушений проводилась нами с использованием признаков шкалы HDRS (Hamilton Rating Scale for Depression), предложенной в 1960 г. М.Hamilton для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами. Оригинальная шкала HDRS состоит из 21 признака, степень выраженности каждого оценивается по 4-балльной системе. В дальнейшем была подтверждена пригодность краткого варианта шкалы, включающей только 4 пункта (депрессивное настроение, чувство вины, суицидальные намерения, тревога), выделенных с использованием метода факторного анализа для оценки депрессивных расстройств у больных шизофренией (Кинкулькина М.А., Иванец Н.Н., 2009).
Несмотря на то, что депрессивный аффект отмечался у значительного числа подэкспертных всех групп (42%, 44%, 69%), несколько чаще у подэкспертных с непсихотическими формами шизофрении, однако данное отличие было недостоверным. Структура и выраженность депрессивного аффекта оказалась примерно одинаковой во всех группах. Выявленная депрессивная симптоматика носила атипичный характер: не всегда сопровождалась моторной заторможенностью (1-ая группа у 53%, 2-ая группа у 31%, 3-я группа у 56%), снижением аппетита (1-ая группа у 40%, 2 ая группа у 23%, 3-я группа у 11%) и суицидальными тенденциями (1-ая группа у 33%, 2-ая группа у 31%, 3-я группа у 39%). Практически у всех подэкспертных отсутствовали суточные колебания фона настроения. Как правило, степень снижения настроения была невысокой, и у большинства подэкспертных её можно было выявить только при направленном расспросе (1-ая группа у 67%, 2-ая группа у 62%, 3-я группа у 44%). Наиболее свойственным депрессивный аффект оказался больным с психастеноподобным дефектом (30%), кроме этого, выраженное снижение фона настроения, выявляемое невербально (по позе, мимике и т.д.), отмечалось только у больных с психастеноподобным дефектом. При остальных ведущих синдромах депрессивный аффект выявлялся с одинаковой частотой. Коморбидная депрессии тревога выявлялась у 41% подэкспертных 1-ой группы, 64% - второй и 54% - третьей. Чаще она была невыраженной и проявлялась лишь субъективным напряжением и раздражительностью. Наиболее свойственной тревога также была больным с психастеноподобным дефектом (40%), хотя выявлялась и у больных с другими ведущими синдромами.
Выраженность маниакальной симптоматики оценивалась нами с использованием шкалы YMRC (Young Mania Rating Scale), предложенной R.C. Young в 1978 г. Данная шкала содержит 11 признаков, оцениваемых по 4-балльной системе.
Судебно-психиатрическая оценка способности к даче показаний
Такое безэмоциональное отношение к судебно-следственной ситуации свидетельствует либо о несформированности её личностного смысла, либо о недостаточно высоком его положении в смысловой иерархии больного, что обусловливает снижение побудительной силы мотивов и мотивации к защитной деятельности.
Нарушения эмоциональной сферы в той или иной степени отмечались у всех обследованных, однако у больных параноидной шизофренией выявлялись более грубые её проявления, такие как ангедония и дефицит высших эмоций.
В качестве облигатных признаков нарушения эмоциональной сферы встречались при таких дефицитарных синдромах, как дефект с преобладанием внушаемости, волевой неустойчивости, беспечности (1-я группа – 14%, 2-я группа – 13%), аутизация с эмоциональным обеднением (1 я группа – 17%, 2-я группа – 23%), наиболее характерных для больных параноидной шизофренией. Обращало на себя внимание их безразличное отношение к проводимым судебно-следственным мероприятиям. В частности, они не интересовались целями проведения судебно психиатрической экспертизы, причинами ее назначения, не проявляли озабоченности возможными её исходами. Безразличное отношение распространялось и на судебно-следственную ситуацию в целом. Они не интересовались возможными вариантами грозящего им наказания, предстоящими судебно-следственными действиями, не планировали по окончанию предварительного следствия знакомиться с материалами уголовного дела, ссылаясь на отсутствие интереса.
Помимо вышеуказанных особенностей у больных с внушаемостью и волевой неустойчивостью поведение в судебно-следственной ситуации носило откровенно пассивный характер. У них отмечалось выраженное снижение активности и инициативы, утрата серьезных стремлений, незаинтересованность в собственном будущем. Они были безучастны к происходящим вокруг событиям, безразлично относились к сложившейся судебно-следственной ситуации, проводившимся с их участием судебно-следственным действиям; непредсказуемо меняли тактику поведения, то давая, то отказываясь от дачи показаний.
Такое поведение подэкспертных с волевым дефектом, аутизацией с эмоциональным обеднением свидетельствует о нарушении у них потенциальной способности к защите и активному участию в судебно-следственной ситуации.
Своеобразное сочетание нарушений мышления с эмоционально-волевым дефицитом характерно для дефекта типа фершробен, диагностированного у троих обследованных (двое (5%) из первой группы и один (4%) из третьей). Эти больные отличались манерностью, эксцентричностью. Их деятельность была однобокой и отличалась вычурностью, оторванностью от реальной жизни, носила патологический аутистический характер. Во время судебно психиатрической экспертизы они в целом безразлично относились к судебно следственной ситуации, обнаруживая лишь эпизодическую заинтересованность отдельными следственными действиями. В судебно следственной ситуации эти больные вели себя пассивно, продолжали заниматься своей доминирующей деятельностью, вели записи, делали чертежи, при этом их поступки отличались непредсказуемостью, парадоксальностью, противоречивостью – они беспричинно меняли свои показания, выдвигая нелепые версии произошедшего, внезапно отказывались от сотрудничества с адвокатом, то признавали, то отрицали свою вину. Наибольшей выраженности нарушения мышления и эмоциональной сферы достигали у 3% обследованных (один из 1-ой группы, двое из 2-ой). У этих больных отмечался регресс склада личности, проявлявшийся обеднением, оскудением психической деятельности, замедлением всех психических процессов, утратой индивидуальных личностных черт. Б.Д.Лысков (1973) в качестве основного характерного для данного синдрома нарушения называл утрату «генеральной доминанты онтогенеза личности», то есть – активности, спонтанности развития. Такие больные до привлечения к уголовной ответственности были социально грубо дезадаптированы – нигде не работали, не имели постоянного места жительства, бродяжничали. Они совершали правонарушения по негативно-личностным механизмам вследствие расторможенности и извращенности влечений (1-ая группа) либо повышенной внушаемости и подчиняемости (2-ая группа). В период судебно-следственной ситуации они обнаруживали полную безучастность к происходящему, вели себя пассивно, не выказывая озабоченности своей дальнейшей судьбой. Они затруднялись изложить даже основные события своей жизни, касающиеся образования, места жительства, не могли сказать, как долго они проживали на улице, как зовут их родителей, близких родственников. Сведения, касающиеся инкриминируемого деяния, они сообщали по наводящим вопросам. Если показания свидетелей, потерпевших носили противоречивый, взаимоисключающий характер, то подэкспертные пассивно подтверждали обе версии случившегося без понимания их противоречивости. Такое поведение также свидетельствует о нарушении смыслового уровня регуляции юридически значимой деятельности и потенциальной способности к защите и активному участию в судебно-следственной ситуации.
Таким образом, к синдромам, нарушающим смысловой уровень регуляции юридически значимой деятельности, относятся все продуктивные синдромы, а также относящиеся к дефицитарным – дефект типа фершробен, регресс склада личности, аутизация с эмоциональным обеднением, дефект с преобладанием внушаемости и волевой неустойчивости, ригидно-стенический дефект у больных параноидной шизофренией. Их констатация на презентальном этапе в сочетании с дефицитарными нарушениями мышления в виде паралогичности, разноплановости, тангенциальности мышления, искажения понимания условных смыслов, патологического полисемантизма; нарушениями эмоционально-волевой сферы в виде эмоциональной амбивалентности, дефицита высших эмоций, ангедонии, снижения интенсивности эмоций позволяет сделать вывод о нарушении потенциальной УПД.