Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития медицины сосудистые заболевания головного мозга являются одной из самых актуальных проблем, требующих своего разрешения. Мировая статистика неизменно отводит им третье, а в некоторых экономи- чески развитых странах даже второе место в ряду главных причин смертности населения (Хохлов JL К с соавт. ,1989; Неретин В. Я. , Николаев М. К. ,1986; Рукавишников В. М. , 1993; Zurbrugg Н. R. , Hachbur В. ,1989; Klag М. J. et al. 1989)
Эпидемиологические исследования во всем мире показывают, тенденцию роста сосудистых заболеваний головного мозга и психи- ческих расстройств при них (Beйнгольд- Рыбкина И, В. ,1975). Распространенность различных форм сосудистой патологии среди больных психиатрических стационаров достигает 25 и имеет отчетливую направленность к возрастанию (Сурков Р. С. , Оруджев Я. С. ,1933), По данным других исследователей-в структуре психической заболеваемости в нашей стране и за рубежом психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга занимают второе место после шизофрении (Банщиков В. М. ,1967; Киржанова В. В. ,1987)
Церебральный атеросклероз (ЦА) является наиболее распростра- _ ненной формой сосудистой патологии головного мозга .(Акимов. Г. А., 1983; Шмидт Е.Д ,1983; ' Маньковский КБ. , Минц А. Я. , 1984;'. Дущанова Г. А. ,1986; Варакин Ю. А. ,1988; Вязинова КФг, 1988; Кацук Л. И. ,1990;.Гилеб М. С.', 1990; Анастиади К X. .Зота Е.Г.,1991; Chawluk J, В. et al. ,1988). Поражение этим заболеванием различных возрастных групп'населения чрезвычайно высоко, что-делает проблему
' - 2 -
церебрального атеросклероза не только медицинской,' но и социаль
ной (Мельник Е. М. ,1986;Тибилова А. У. .Мельник Е. М. ,1993;Михайлова
Н. М. .1993). Отчетливо прослеживается тенденция поражения атероск-
леротическим процессом все более молодых людей, увеличивается
число больных нервно-психическими заболеваниями церебрально-ате-
росклеротического генеза среди производительной части общества,
что приносит значительный ущерб не только здоровью общества, но
и его экономике (Андреева ЕД. , Мельник Е. М. ,1986; Гафаров В. В. ,
1993). '
Проблема психических нарушений при ЦА в современных условиях характеризуется резким обострением противоречий между существовавшими в течении продолжительного времени теоретическими представлениями о психопатологии этого заболевания и значительным фактическим материалом, который не вписывается в канонизированную статическую экзогенно-органическую концепцию. Нерешенность ряда клинических задач приводит к существенным трудностям в диагностике и лечении психических нарушений при ЦА. Необходима систематизация фактов, их критический анализ с учетом современных достижений мировой и отечественной науки, разработка новых клинических подходов к изучению психопатологии атеросклероза сосудов головного мозга в динамическом аспекте, а также внедрение в терапию этой патологии новых патогенетически обоснованных принципов и способов коррекции психических нарушений.
Целью работы явилось изучение клинических и патогенетических структурно-динамических закономерностей развития и течения психических нарушений при церебральном атеросклерозе, а также эффективности применения пептидных биорегуляторов и амиридина в комплексном лечении психопатологических расстройств сосудистого генеза.
- З -Задачи исследования:
-
Выяснить роль эндогенных (конституционально-биологического, возрастного, наследственной отягощенности) и экзогенных (соматического и психогенного) факторов в генезе и формировании клинической картины психических нарушений при церебральном атеросклерозе.
-
Изучить особенности клинической динамики психических нарушений при церебральном атеросклерозе, ' выявить ее основные закономерности и тенденции.
-
Уточнить клиническое содержание, варианты течения и роль динамических сдвигов в психопатологической картине атеросклероза сосудов головного мозга (сосудистый эпизод, реакция, цереб-ро-васкулярная декомпенсация и др.).
-
Провести изучение базовых атеросклеротических психических расстройств (атеросклеротических симптомокомплексов).
-
Уточнить характер патоморфологических изменений, обусловленных церебрально-атеросклеротическим процессом и разработать их типологию.
-
Оценить возможности параклинических методов исследования (нейрофизиологических, иммунологических, компьютерно-томографических и др.) в изучении этиопатогенеза и в диагностике психических расстройств при церебральном атеросклерозе.
-
Разработать систематику- психических нарушений при церебральном атеросклерозе и определить ее место в классификации сосудистых заболеваний головного мозга
8. Провести сравнительный анализ эффективности применения пептидных биорегуляторов и амиридина в комплексной терапии атеросклероза сосудов головного мозга с психическими нарушениями с учетом патогенетических механизмов и глубины психопатологических
расстройств.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые
на собственном материале разработана структурно-динамическая
концепция возникновения и течения психических нарушений,
обусловленных церебральным атеросклерозом. Научно доказано су
ществование двух типов динамики' психопатологических расстройств
при атеросклерозе сосудов головного мозга: кризовой и базовой.
Взаимодействие' структурных . элементов этих типов динамики
обусловливает конкретное клиническое содержание и широкий спектр
проявлений лсихических нарушений при этом заболевании, особен
ности его течения. С учетом анализа большого литературного мате
риала и результатов собственного исследования разработан поня
тийный аппарат динамических сдвигов психических, расстройств , при
этой патологии. систематика психопатологических проявлений бо
лезни. Уточнены пути изменений структуры личности вследствие
церебрального атеросклероза, охарактиризованы клинические осо
бенности этих изменений. .
Установлены корреляции между' степенью выраженности психопатологических проявлений болезни и нейрофизиологическими, иммунологическими, компьютерно-томографическими и психофизиологическими изменениями, имеющими важное значение для'обьяснения патогенетических механизмов и подтверждения диагноза заболевания. Разработана типология патоморфологических изменений в головном ' мозге при церебральном атеросклерозе. ' '
С позиций_ системного подхода изучены взаимоотношения психот патологических, неврологических и соматических проявлений б клинической картине мозгового атеросклероза и в динамическом аспекте показано взаимовлияние разнонаправленных клинических векторов на манифестацию,течение и эффективность терапии патологического
- 5 -сосудистого процесса. Теоретически и практически доказана возмож-. ность частичной обратимости психопатологических проявлений атеросклероза сосудов головного мозга, даже достигающих уровня де-менции.
Совокупность установленных в работе клинических фактов создает новое направление в научно-теоретическом обосновании диагностики, профилактики и терапии психических расстройств при церебральном атеросклерозе.
Практическая значимость работы заключается в том, что разра--ботанные нами диагностические подходы к церебральному атеросклерозу с психическими нарушениями позволят усовершенствовать диагностику этого заболевания в условиях специализированных неврологических и психиатрических отделений стационаров и амбулагор-но-поликлинической сети. Полученные данные о кризовой и базовой динамике психопатологических проявлений болезни позволят прогнозировать течение психических -нарушений.
Установленные психопатологические критерии нарушений мозгового кровообращения в различных сосудистых бассейнах при церебральном атеросклерозе, динамика психических нарушений позволяют диагностировать на ранних стадиях инсульты, протекающие латентно без органических изменений нервной системы или сопровождающиеся минимальными неврологическими проявлениями мозговой дисфункции. Существенным дополнением клинического диагноза церебрального атеросклероза с психическими нарушениями являются выявленные нейрофизиологические, психофизиологические, компьютерно-томографические и имуннологические характеристики этой болезни. Выявленные изменения структуры личности, обусловленные церебраль-но-атеросклеротическим процессом, не только уточняют диагноз, но и дают возможность применения различных коррекционных мероприя-
- 6 -тий с учетом патохарактерологичееких деформаций.
Разработана система дифференцированного подхода в выборе лечения с учетом динамики психопатологического процесса. Обоснованы показания к применению пептидных биорегулятороь и амиридина е комплексной терапии базовых психических нарушений атеросклероти-ческого генеза.
Разработаны компьютерные программы для персональных ЭВМ ("Психофизиологическое исследование", "Нейропсихология "), позволяющие автоматизировать трудоемкие методики психофизиологии и нейропсихологии, применяемые у данного контингента больных и доступные для широкого применения в практике госпиталей, больниц, диспансеров. По результатам исследования составлены методические рекомендации для врачей невропатологов и психиатров ВМФ.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзном симпозиуме "Новые методы прогноза патологического процесса" (Курск, 1991) .научно-практической конференции "Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических бедствиях'ЧСанкт-Петербург ,1992), на расширенном заседании кафедры нервных болезней ЦОЛИУ врачей(Москва, 1993),на научно - практических конференциях 32 Центрального Воєнно - морского клинического госпиталя (Купавна,Московской обл. ,1989; 1990; 1991-,1992,1993), Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко ( Москва, 1990; 1991:1992; 1993) .Центрального военного клинического госпиталя им П. В. Мандры-ка (Москва, 1992),на заседании кафедры психиатрии Военно-медицинской академии(Санкт-Петербург,1991).
Публикации. По теме -диссертации опубликовано 23 работы, отражающих основное ее содержание.
Основные положения, выносимые на.защиту ' і
1. Формирование, манифестация и течение психических нарушений
при атеросклерозе сосудов головного мозга обусловлены системным атеросклеротическим изменением церебральных сосудов и мозговых структур, а также патопластическим влиянием конституционально -биологических, экзогенно-органических, соматических и социально-психологических факторов. Вносимые этими патогенными факторами изменения в мозговую гемодинамику и нейрсфункциональное состояние головного мозга приводят в ряде случаев к динамическим сдвигам психической деятельности у больных церебральным атеросклерозом.
-
Психопатологическая динамика атеросклероза сосудов головного мозга, имеющая характерные особенности и определенную специфичность, подчиняется основным общемедищнским закономерностям течения психических расстройств. В ней имеются две основные определяющие тенденции. Первая характеризуется формированием медленно прогрессирующих,собственно,атеросклеротических изменений,которые обусловлены хронической недостаточностью мозгового кровообращения и прослеживаются на всем "длиннике " заболевания (базовая динамика). Для второй тенденции характерно возникновение психических расстройств в период мозгоеых кризов .острых нарушений мозгового кровообращения,воздействия экзогенных вредностей и психотравм (кризовая динамика).
-
Кризовая психопатологическая динамика церебрального атеросклероза проявляется динамическими сдвигами: дисгемический эпизод, сосудистая реакция, цереброваскулярная декомпенсация и мозговой удар, динамические моменты базовых психопатологических расстройств - церебральные модуляции.
-
Для определения глубины психических нарушений церебраль-но-атеросклеротическоге (сосудистого) генеза' целесообразно использовать понятие психопатологических симптомокомплексов: нейрастенического.дисгипофренического и дементного, которые более адекватно отражают динамичность и этапность течения психических расстройств.
-
Психопатологическая симптоматика при церебральном атеросклерозе в 21% случаев может значительно регрессировать по глубине и выраженности за счет мобилизации компенсаторных механизмов, стабилизации мозговой гемодинамики и саногеиетических процессов, что свидетельствует о ее обратимости.
-
В комплексной терапии психических нарушений при церебральном атеросклерозе для коррекции базовых психопатологических расстройств целесообразно применять пептидные биорегуляторы и амиридин,которые значительно уменьшают выраженность клинических проявлений (интеллектуально-мнестических, эмоциональных ,сомато-вегетативных нарушений).
Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав,заключения,выводов и указателя литературы,который включает 738 источников,в том числе 343 на русском и 395 на иностранных языках. Работа проиллюстрирована 41 рисунком и имеет 43 таблицы. Диссертация содержит 400 страниц,из них 171 занимает указатель литературы,приложение, рисунки и таблицы.