Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы психического здоровья детско-подростковогонаселения (обзор литературы) 12
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 33
2.1. Характеристика исследуемой выборки 33
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Клинико-психопатологическое и психологическое исследование подростков сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей 41
3.1. Особенности психического здоровья населения Ивановской области (исторический аспект) 41
3.2. Клинические особенности психических и поведенческих расстройств у подростков, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования 43
Глава 4. Организационные аспекты профилактики психических расстройств подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей 80
4.1. Постинтернатное сопровождение выпускников детских домов в Ивановской области 80
4.2. Организация психопрофилактической помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей 84
4.3. Оценка эффективности предложенных мероприятий по профилактике расстройств психического здоровья 87
4.4. Практические рекомендации по профилактике психических расстройств у студентов, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования . 89
Заключение 92
Выводы 101
Список литературы
- Методы исследования
- Клинические особенности психических и поведенческих расстройств у подростков, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования
- Организация психопрофилактической помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей
- Практические рекомендации по профилактике психических расстройств у студентов, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования
Методы исследования
Для стабильного и благоприятного развития любого общества большое значение имеет состояние психического здоровья детей и подростков [Макуш-кин Е. В. и др., 2007]. Формирование здорового образа жизни, охрана здоровья детско-подросткового населения страны является одной из приоритетных социальных задач государства в настоящее время [Баранов А. А. и др., 2008]. Актуальность проблемы психического здоровья детско-подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга специалистов [Лангмейер Й., 1984; Личко А. Е., 1997; Миронов Н. Е., 1999; Дроздовский Ю. В., 2000; Северный А. А. и др., 2002; Рыбалко М. И. и др., 2003; Иванова Т. И., 2008; Koenig L. et al., 2004; Whetten K. et al., 2008; Doku P. N., 2009; Hermenau K. et al., 2011; Whetten K., 2011; Escueta М. et al., 2014].
Здоровье подрастающего поколения России в современных социально-экономических условиях характеризуется увеличением заболеваемости хронической патологией, нарастанием уровня инвалидизации, отклонениями в психическом здоровье, снижением показателей физического здоровья [Баранов А. А., Щеплягина Л. А., 2000; Hermenau K. et al., 2011]. До 20% детей во всем мире имеют проблемы с психическим здоровьем3. В течение последних 10 лет показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами среди детей и подростков (на 100 тыс. человек) превышали аналогичные показатели у взрослого населения почти в 2 раза [Макушкин Е. В. и др., 2007].
Социально-экономические изменения в стране за последние годы привели к значительному ухудшению психического здоровья детско-подросткового населения [Гурьева В. А., 1999; Дмитриева Т. Б., 2001, 2003; Кощавцев А. Г. и др., 2003; Березовский В. Н., 2004; Шевченко Ю. С., 2004; Ефременкова Е. И., 2005; Войцех В. Ф., 2006; Кузьмичев Б. Н., 2006]. В современной детской и подростковой психиатрии проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних является наиболее актуальной. Ее значимость определяется как большой распространенностью психических расстройств и нарушений поведения, так и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди детей и подростков [Агарков А. П., 2003; Супрун С. А., 2006; Попова Н. М., 2013].
В 2004 году несовершеннолетние совершили 154 тысячи преступлений, к началу 2005 года на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних МВД России состояло свыше 655 тысяч детей и подростков. По данным Рос-потребнадзора, в России в период с 1990 по 2010 год было зарегистрировано около 800 тысяч самоубийств. Имеет тенденцию к росту число подростковых самоубийств [Хмелева Ю. Б., 2004; Кий Н. М., 2005; Куликов А. В., 2008; Ишим-баева А. Н., 2013; Noyes R., 1991; Russell N., 1991; Engeland van H., 1999; Nyambedha E. O., 2001]. В 2009 году было совершено 260 подростковых суицидов, в 2010 году это число увеличилось в 1,2 раза. В 2011 году на территории России было зарегистрировано 896 случаев самоубийств несовершеннолетних, в 2012 году – 532 случая только в первом полугодии.4
Одной из категорий населения, наиболее подверженных развитию психической патологии, являются дети-сироты.
Общее число сирот и детей, оставшихся без родительского попечения, в 1998 году составило 650 тысяч человек, в 1999 году – 674 тысячи [Дмитриева Т. Б., 2001]. В 2005 году без попечения родителей осталось более 700 тысяч детей. Вне брака рождался каждый четвертый ребенок (25,3% от всех родившихся). 500 тысяч детей ежегодно лишались одного из родителей в связи с разводом, 160 тысяч являлись вынужденными переселенцами, беженцами. В семьях с доходом ниже прожиточного минимума проживали 12 миллионов детей. Превратились в нищих, безнадзорных от 2 до 4 миллионов детей [Баранов А. А., 1999; Бе режная О. В., 2005; Doku P. N., 2009]. После 2005 года число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, имело тенденцию к снижению. Так, к концу 2010 года общая численность детей, оставшихся без родительского попечения, в Российской Федерации составляла около 650 тысяч человек. В 2012 году насчитывалось около 620 тысяч сирот, из них около 500 тысяч воспитывались в семьях, около 100 тысяч находились в организациях для детей-сирот, примерно 20 тысяч обучались в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования.
С 2009 до 2012 года сократилось число детей, родители которых лишены родительских прав (оба родителя или один из них), на 18,3 и 23,7% соответственно. Уменьшилось также и число детей, изъятых из семей в связи и с наличием непосредственной угрозы их жизни или здоровью. Наметившаяся положительная тенденция не исключает остроты проблемы и потребности в психиатрической, психотерапевтической, психопрофилактической помощи детско-подростковому населению, которая удовлетворяется примерно на 10% [Вострокнутов Н. В., 2000; Волошин В. М., 2001]. В настоящее время психиатрическая помощь развивается в русле превентивно-сберегающего реабилитационного направления [Гурович И. Я. и др., 2012].
В 2012 году в России насчитывалось около 620 тысяч детей, оставшихся без родительского попечения. Более 70% из них являются «социальными сиротами». Ежегодно из стен детских домов выходит от 13 до 15 тысяч выпускников. Вхождение выпускников учреждений для детей-сирот в самостоятельную жизнь сопряжено с большими сложностями и не всегда проходит успешно. Выпускник, вступая во взрослую жизнь, сталкивается с рядом проблем: обеспечение жильем, поиск работы, организация быта, питания, досуга, взаимодействие с широким социумом и др. Почти каждый второй выпускник детского дома являлся бомжем, находился под следствием либо совершал правонарушения, причем в основном имущественные: грабежи, разбои [Кичигина Т. С., 2012].
Клинические особенности психических и поведенческих расстройств у подростков, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования
Период, включающий выход из интернатных учреждений и поступление в учреждения СПО, сопряжен с острым или хроническим стрессом (изменение окружающей обстановки, неприятие коллективом, заимствование криминальных социально-психологических поведенческих установок и т. д.). Это создает условия для формирования у подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, деструктивного поведения. Это, вероятно, является пусковым механизмом для возникновения широкого спектра психических расстройств на преморбидной патологической почве.
На следующем этапе проводилось экспериментально-психологическое исследование.
Одним из факторов риска возникновения психической дезадаптации у подростков является акцентуация характера. В нашей работе изучение акцентуаций характера было проведено с использованием методики К. Леонгарда (модификация С. Шмишека) [Ракович Н. К., 2002]. Тест предназначен для выявления акцентуированных свойств характера и темперамента лиц подросткового, юношеского возраста и взрослых. Десять типов акцентуаций, выделенных Леонгардом, разделены на две группы: акцентуации характера (демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый) и акцентуации темперамента (дистимический, гипертимический, тревожно-боязливый, аффективный, циклотимический, эмо-тивный) (табл. 13).
Как видно из приведенных в таблице 13 данных, в группе подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, циклотимный, неуравновешенный и демонстративный типы акцентуации характера были выявлены чаще остальных (18,8; 18,8 и 25,0% соответственно). В группе подростков, проживающих в семье, наибольший удельный вес составил циклотимный тип акцентуации характера (13,8%).
В группе социальных сирот акцентуация характера выявлена в 76,6% случаев. Неуравновешенный тип встречался в 1,1 раза чаще, чем демонстративный, в 1,3 раза чаще, чем экзальтированный, в 1,4 раза чаще, чем циклотимный и возбудимый. Эмо-тивный тип акцентуации характера диагностирован достоверно реже, чем неуравно 56 вешенный (p 0,05). Гипертимный, тревожный и педантичный типы наблюдались достоверно реже, чем неуравновешенный (p 0,01). Число подростков, оставшихся без попечения родителей, у которых была выявлена акцентуация характера, в 4,3 ра за больше числа подростков из этой же группы, не имеющей таковой. Таблица 13 – Частота встречаемости акцентуаций характера среди учащихся ОГБПОУ «Ивановский колледж легкой промышленности»
В группе сирот наибольший удельный вес составили подростки с демонстративным типом акцентуации (50,0%). Гипертимный, тревожный и циклотим-ный типы выявлены в 1,3 раза реже демонстративного. Дистимный тип диагностирован достоверно реже в 2 раза, возбудимый – в 2,7 раза реже (p 0,05), чем демонстративный. Экзальтированный и неуравновешенный типы встречались достоверно реже, чем демонстративный (p 0,01). Число подростков-сирот, у которых была выявлена акцентуация характера, достоверно больше числа подростков из этой же группы, не имеющей таковой (p 0,01). В группе подростков, проживающих в семье (контрольная группа), показатели распределились следующим образом: эмотивный тип акцентуации выявлялся наиболее часто (15,0%). Гипертимный, тревожный, неуравновешенный и экзальтированный типы диагностированы в 1,5 раза реже, чем эмотивный. Возбудимый тип – достоверно реже эмотивного (p 0,05), педантичный – в 1,2 раза, цикло-тимный – в 1,1 раза реже эмотивного. Демонстративный тип в 1,3 раза реже, дистимный – достоверно реже эмотивного типа (p 0,01). Число подростков, проживающих в семье, у которых была выявлена акцентуация характера, в 2,8 раза больше числа подростков из этой же группы, не имеющей таковой.
Из числа обследованных 46 подростков (28,8%) не имели акцентуаций характера. Из них подростки-сироты составили 17 человек (21,3%), подростки, проживающие в семье, – 29 (36,3%). Таким образом, акцентуации характера достоверно чаще выявлялись у подростков (78,7%) основной группы, чем контрольной (63,7%) (p 0,05).
Фактором риска возникновения дезадаптации в подростковом возрасте может служить наличие тревожности. Такие подростки относятся к группе риска формирования неврозов, аддиктивного поведения, эмоциональных нарушений [Ковалёва Е. Б., 1998]. Выявление уровня тревожности проводилось с помощью опросника исследования тревожности Ч. Д. Спилбергера, адаптированного Ю. Л. Ханиным6.
Высокий уровень тревожности характеризуется тревогой, возникающей в ситуациях оценки личности, наличием неуверенности в себе, в своих возможностях, возникновением неадекватных ответных реакций в виде агрессии или, наоборот, ухода без борьбы. Низкий уровень тревожности свидетельствует об отсутствии или слабом чувстве ответственности за свои поступки, непонимании возможных опасностей в конкретных ситуациях, отсутствии или слабой мотивации на достижение успеха, желании выглядеть в глазах окружающих лучше, чем есть на самом деле, наличии механизмов психологической защиты по типу отрицания проблем (табл. 14).
Организация психопрофилактической помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей
Данные научной литературы, посвященные исследованию психического здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, чаще рассматривают особенности возрастного периода от 0 до 14 лет [Проселкова М. О., 1995] либо изучают проблемы нарушений здоровья только воспитанников детских домов [Долгушин В. В., 2008, Doku P. N., 2009, Whetten К., 2011, Escueta М. et al., 2014; Rajan D. G. et al., 2014]. При этом детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающимся в системе профессионального образования, в частности СПО, уделено мало внимания. В связи с этим нами была поставлена следующая цель: разработать рекомендации по организации профилактических мероприятий нарушений психического здоровья подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, на основании изучения состояния психического здоровья, а также факторов риска формирования психических и поведенческих расстройств. Перед нами стояли следующие задачи: выделить клинические особенности психических и поведенческих расстройств у подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в учреждениях СПО; изучить роль факторов риска (психологических, социальных, биологических) формирования психических и поведенческих расстройств; исследовать формы проявления психической дезадаптации; разработать рекомендации по организации мероприятий по профилактике психических и поведенческих расстройств с целью улучшения оказания психиатрической помощи данному контингенту.
Для достижения поставленной цели были обследованы подростки в возрасте от 15 до 17 лет 11 месяцев – 80 сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, женского и мужского пола (основная группа). Для сравнительного исследования была сформирована контрольная группа, идентичная по полу и возрасту: 80 подростков в возрасте от 15 до 17 лет 11 месяцев, обучающихся в том же училище СПО, воспитывающихся в условиях социально благополучных семей. Кроме того были изучены личные дела подростков, обучающихся в учреждении СПО, и собраны анамнестические данные со слов родителей или законных представителей. Применялись клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы исследования.
На первом этапе проводилось клинико-психопатологическое исследование. В результате были выделены факторы риска формирования психической дезадаптации. Для подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, характерны следующие факторы риска: отягощенность наследственности алкогольной зависимостью, психическими расстройствами, суицидами, наркоманиями, перенесенные инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, наличие различных форм аддиктивного поведения (употребление алкогольных напитков, наркотических средств, токсикомания), проживание в детском доме. Для этой группы обследуемых характерно агрессивное отношение к одногруппникам, преподавателям, воспитателям и другим лицам, суицидальные попытки, пропуски занятий, а также делинквентное поведение (приводы в полицию, судимость), т. е. проявления психической дезадаптации.
Подростки, живущие в семьях, имеют следующие факторы риска формирования психической дезадаптации: отягощенность наследственности алкогольной зависимостью, психическими расстройствами, перенесенные инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, наличие различных форм аддиктивного поведения (употребление алкогольных напитков, наркотических средств), воспитание в неполной семье. Формы проявления психической дезадаптации обследуемых этой группы: агрессивное отношение к одногруппникам, преподавателям, воспитателям и другим лицам, пропуски занятий, приводы в полицию.
Далее нами проводилось сравнение полученных результатов в двух группах: в основной – подростки-сироты и подростки, оставшиеся без попечения родителей, и в контрольной – подростки, живущие в семьях.
Выявлено, что в группе социальных сирот наследственность психопатологически отягощена в 60,1% случаев. Отягощенность наследственности алкогольной зависимостью среди социальных сирот наблюдалась чаще, чем суицидом и психическими расстройствами. Раннее развитие без особенностей достоверно чаще отмечалось в группе социальных сирот, чем в группе сирот (p 0,01). Возникновение ситуационной тревожности наблюдалось достоверно чаще среди социальных сирот, чем среди сирот (p 0,01). В 1,6 раза чаще тревожность постоянно присутствовала у сирот, чем у социальных сирот (p 0,01). Подростков с черепно-мозговой травмой в анамнезе выявлено в 7,8 раза больше в группе социальных сирот (p 0,01). Инфекционные заболевания в анамнезе встречались у 16 (100,0%) сирот. Среди социальных сирот инфекционные заболевания в анамнезе отмечались в 92,2% случаев. Исключение составили пятеро подростков, не обладающих такой информацией.
Употребление алкоголя как форма аддиктивного поведения в группе социальных сирот отмечалось чаще, чем наркотических (препараты конопли) и токсических средств (клей, лак и т. д.). В группе сирот употребление алкоголя как форма аддиктивного поведения выявлена у 16 (100,0) подростков. Наркотические (препараты конопли) и токсические средства (клей, лак и т. д.) чаще употребляли сироты, чем социальные сироты (p 0,01). Подчиненное отношение к преподавателям, воспитателям достоверно чаще встречалось в группе социальных сирот, чем в группе сирот (p 0,01). Достоверно реже выявлено формальное, пренебрежительное отношение социальных сирот, чем сирот (p 0,01). В группе социальных сирот конфликтные отношения в коллективе выявлялись в 4,8 раза реже, чем формальные, и в 2,3 раза реже, чем лидерские. В группе сирот лидерских позиций в коллективе никто не занимал, чаще отмечались формальные отношения с одно-группниками, чем конфликтные.
Практические рекомендации по профилактике психических расстройств у студентов, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования
При сравнении показателей социальной фрустрированности установлено, что у подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, очень низкий, пониженный (p 0,05) и неопределенный уровни фрустрации диагностировались реже, чем у подростков, проживающих в семье. Умеренный уровень социальной фрустрации отмечался в 1,2 раза чаще в основной группе подростков, чем в контрольной. Практически у одинакового числа исследуемых в обеих группах выявлен повышенный уровень фрустрации. Очень высокий уровень фрустрации достоверно чаще был присущ подросткам-сиротам и подросткам, оставшимся без попечения родителей (p 0,01).
Уровень интеллекта у подростков основной группы был достоверно ниже уровня интеллекта лиц контрольной (p 0,01). Число подростков, проживающих в семье, с нормальным уровнем интеллекта в 1,2 раза больше, чем подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей. Пограничный уровень интеллекта у подростков основной группы выявлялся достоверно чаще, чем контрольной (p 0,01). По результатам тестирования по Векслеру, у трех подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, и у одного подростка, проживающего в семье, установлен легкий уровень умственной отсталости. Худшие показатели уровня интеллекта выявлены в группе сирот. Так, нормальный уровень интеллекта в данной группе диагностировался в 1,8 и 1,9 раза реже, чем в группе социальных сирот и подростков, проживающих в семье (p 0,01). Пограничный уровень интеллекта выявился достоверно реже, чем в группах социальных сирот и подростков, проживающих в семье (p 0,01).
Итак, нами было выявлено, что для подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, характерны следующие показатели: высокий уровень личностной тревожности, очень высокий, повышенный уровни фрустрации, циклотимный, неуравновешенный и демонстративный типы акцентуации характера, снижение уровня интеллекта. Оценив и проанализировав результаты клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследований, мы обнаружили, что психические расстройства достоверно чаще встречались в группе подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, чем в группе подростков, проживающих в семье (p 0,05). В группе сирот психическая патология выявлялась достоверно чаще, чем в группе социальных сирот (p 0,01). Ведущей психической патологией у подростков, обучающихся в учреждениях СПО, являлись поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте – у 160 (4,3%).
Число подростков-сирот, имеющих психические расстройства, составило 4,3% (n = 160). Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, диагностированы в 1,5 раза чаще, чем умственная отсталость, в 3 раза, чем невротические, связанные со стрессом, и со-матоформные расстройства, а также поведенческие синдромы, связанные с физиологическими расстройствами и физическими факторами.
В группе социальных сирот число подростков, имеющих психические расстройства, меньше числа психически здоровых подростков (3,0%, n = 160). Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, выявлены в 1,9 раза чаще, чем умственная отсталость, аффективные расстройства, а также органические, включая симптоматические психические.
Число подростков, проживающих в семье, имеющих психические расстройства, меньше числа психически здоровых подростков – 2,4% (n = 160). Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, диагностированы в 2 раза чаще, чем умственная отсталость, а также невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.
Итак, психические расстройства достоверно чаще встречались в группе подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, чем в группе подростков, проживающих в семье (p 0,05). В группе сирот психическая патология выявлялась достоверно чаще, чем в группе социальных сирот (p 0,01). Среди психической патологии органические, включая симптоматические психические расстройства, встречались в 0,6% случаев только в основной группе, как и аффективные расстройства (0,6%). Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства выявлялись в одинаковом количестве случаев (по 0,6%) как в группе подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, так и в группе подростков, проживающих в семье. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими расстройствами и физическими факторами, отмечались только в основной группе (в 0,6% случаев). В 3 раза чаще у подростков-сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, выявлялась умственная отсталость, чем у подростков, проживающих в семье. Поведенческие расстройства детского и подросткового возраста в основной группе встречались в 2,5 раза чаще, чем в контрольной.
На следующем этапе нами были разработаны и внедрены мероприятия по профилактике расстройств психического здоровья у студентов, обучающихся в учреждениях СПО. Основными направлениями этих мероприятий являлись оказание психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи подросткам, имеющим отклонения в психическом здоровье. Комплекс профилактических мер данной категории лиц состоял из следующих этапов: 1) разработка научно-методического обеспечения мероприятий по профилактике психических расстройств; 2) оказание методической помощи педагогическим работникам учреждений СПО; 3) разработка комплекса профилактических программ для подростков с психическими расстройствами, обучающихся в учреждениях СПО, для оптимизации функционального состояния и повышения качества обучения и жизни; 4) сетевое взаимодействие между специалистами, участвующими в профилактике расстройств психического здоровья, центром социальной адаптации, а также социальной гостиницей в оказании психиатрической помощи; 5) разработка психообразовательных программ для родителей или законных представителей подростков, имеющих психические расстройства.