Введение к работе
Актуальность исследования
Соматовегетатишше расстройства в структуре депрессий большинство сследователей (Снежневский А.В., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Пападопу-ос Т.Ф., 1975; Akiskal Н., MacKmney, 1975; Glatzel і., 1982; Kuhs H., 1993) тносігг к чисту ее облигатных снмгтгомокомплексов. Соответствующие роявлемия (нарушения сна, аппетита, либидо) интерпретируются как следст-ие генетически детерминированного многоуровневого поражения биологиче-ких механизмов: нейротрансмнттерных систем мозга, межистральных тошений (кортико-подкорковых и межполушарных), гормональной и ггетативной регуляции (Healy D., 1987; Pollitt J., 1965; Whybrow P. et al, 1984).
Наряду с данными о многообразии патогенетических основ, определяга-tiix соматовегетативные проявления депрессии, приводятся сведения об их цинической неоднородности (Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Нуллер Ю.Л., іихаленко И.Н., .1988; Завилянский И.Я. с соавт., 1989; Stoning О., 1969; lelson J., Charney D., 1981; Davidson J., Tumbull C, 1987), однако, этот аспект рсблемы не получил достаточно полного освещения.
Требуют дальнейшего изучения особенности соматовегетативных
устройств, традиционно (Протопопов В.П., 1920; Блейлер Е., 1920; Kraepelin
і, 1923) рассматриваемых в плане сопутствующих аффективной патологии
шеиеиий вегетативной нервной системы (акцессорных симптомов),
точнение психопатологической характеристики соматовегетативиого
імптомокомплекса может быть положено в основу типологической
іфференциации соответствующих проявлений депрессии, исследования
ютношеннй, определяющих коморбидность гипотимической и
(маговегетативной составляющих в структуре синдрома, а также прогноза
динамики депрессивных состояний, протекаюишх с преоблдданио соматовегстативных расстройств.
Представляется актуальной и разработка некоторых спорных вопросої психологии депрессий. Перспективы анализа проблемы в этом аспекте уж намечены (Смулевнч А.В. с соавт., 1997). В то же время значимость и смыс, соматовегстативных расстройств в ряду патопсихологических механизмов участвующих в формировании внутренней картшш болезни при депресни могут быть вскрыты лишь при целенаправленном анализе.
Особую важность приобретает н направление, предусматривающе оптимизацию терапии депрессий, протекающих с преобладание! психопатологически завершенных соматовегстативных расстройств. При том что в большинстве публикаций постулируется необходимость адекватны: лечебных воздействий, проблема выбора медикаментов и методики терапии целом требуют дальнейшего изучения.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - клиническое (с использованием экспе риментально-психологического, нейрофизиологического подхода и методо дескриптивной статистики) изучение депрессивного соматовегетативноп симптомокомплекса в аспекте психопатологического анализа, типологическо дифференциации, клинической динамики, оптимизации терапии. Соответст венно в работе решаются следующие задачи:
- типологическая дифференциация соматовегетативного екмптомоком
нлекса с учетом психопатологической значимости образующих этот парамет
депрессии признаков и коморбилных связей между соматовегетативными :
^ собственно аффективными составляющими синдрома;
- изучение видоизменения соматовегетативного симптомокомплекса
процессе динамики аффективного заболевания:
определение дифференцированного в соответствии с типом соматовеге-гативных расстройств вклада в механизмы формирования внутренней картины мїлечни на основе экспериментально-психологических данных;
выделение особенностей функциональной организации деятельности лозга по комплексу параклинических параметров (нейрофизиологических, їсихофизнологических, психометрических) при разных типах депрессивного :оматовегетативного симптомокомплекса;
оптимизация терапии депрессивных состояний с разработкой адекватних характеристике соматовегетативного симптомокомплекса лсихофармако-ерапевтических и реабилитационных воздействий.
Научная новизна
Основанное . на репрезентативном клиническом материале изучение ггруктуры депрессий, протекающих с сомзтозегетатнвньши расстройствами, юзволкяо получить ряд новых данных, свидетельствующих о пенхоиатологи-іеской гетерогенности соматовегетативного симптомокомплекса. В результате гроведеиного сравнительного психопатолопгческого анализа впервые дана линическая интерпретация депрессивного соматовегетативиога еимптомоком-ілекса с учетом дифференциации аффективных расстройств по признаку ірияадлежности к позитивной или негативной эффективности Представлена ипология соматовегетативных проявлений депрессий с выделением трех типов епрессивного соматовегетативного симптомокомплекса' ! - с отчуждением итальных влечений; 2 - анестезией витальных чувств; 3 - гиперестетическнй оматовегетативныйсимптомокомплекс.
Впервые приведены клинические факты, позволяющие оценить соотно-іение между психопатологической характеристикой соматовегетативного нмптомокомплекса и его трансформацией в процессе динамики депрессии, что начнмо для прогноза исследованных состояний.
Использование экспериментально-психологических подходов впераы позволило опрелсліпь место соматовегетативных расстройств в струїоур внутренней картины болезни (ВКБ) в соответствии с их типологическо дифференциацией.
Сформулированы и обоснованы подходы к выбору тактики и методик психофармакотерашш, позволяющие использовать лечебные воздействи адекватные тинам депрессивного соматовегетативного симптомокомгшекса оптимизировать лечение в целом.
Практическая значимость нсслсдоешше Полученные данные способствуют решению сложных дифференциальні диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специалі знрованной помощи многочисленной группе больных депрессиями, в картш которых формируется соматовегетативный симптомокомплекс. Результат исследования расширяют возможности психопатологической квалификащ таких состояний, а следовательно, своевременного распознавания, ннформ тивиы в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебнь мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукції болезненных проявлений.
Публикашш результатов исследования Основные результаты исследования отражены в шести научных публвд циях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы исслех вания представлены к сообщению на Всероссийском съезде психиатр (Москва, ноябрь 1995г.), докладу на X Всемирном конгрессе психиатр (Мадрид, август 1996г.). Обобщенные данные диссертационной рабо доложены па конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (к 1996г.), на международной конференции "Аффективные и обсессиві фобические расстройства'*, состоявшейся в НЦПЗ РАМН (октябрь 1996г.).
Объем я структура работы
Диссертация изложена на страницах машинописного текста
[основной текст - , указатель литературы - ) и состоит из введения, 6-ти
глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования;
тпологическая дифференциация депрессивного соматовегетатквиого симпто-
нокомплекса; динамика депрессивных фаз, дебютирующих соматовегетатив-
нымн расстройствами; некоторые аспекты соотношения депрессивного
соматовегетативного снмптомокомплекса с патопсихологическими и нейрофи-
$иологическими механизмами; психофармакотерапия эндогенных депрессий с
различными типами соматовегетативных расстройств), заключения и выводов.
Библиографический указатель содержит наименования (из них отечест
венных - , иностранных - ). Приведено таблиц и
рисунка.
Материалы а методы исследования В диссертации представлены результаты изучения специально сформированной (по принципу наличия в структуре синдрома психопатологически іавершенного соматовегетативного снмптомокомплекса) выборки больных депрессиями, госпитализированных а НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в 1994-1996 гг.
Отбор больных проводился на основе следующих критериев: наличие в структуре депрессии выраженного соматовегетативного снмптомокомплекса; продолжительность аффективной фазы не менее двух месяцев; зрелый возраст Зольных (от 21 до 55 лет).
Чтобы исключить связь манифестации и развития соматовсгегативных расстройств с влиянием возрастных и соматогенных факторов, больные моложе 21 и старше 55 лет и лица, страдающие тяжелыми соматическими юболеваннямн, в исследование не включались. Были исключены также
пациенты, у которых депрессии формировались в рамках органического поражения ЦНС, манифестных шизофренических психозов, хронического алкоголизма и/или токсикомании.
Обследовано І12 больных ( 33 мужчины и 79 женщин, средний возраст -34+8,7 года).
Исследованные состояния определялись как "депрессивные расстройства с соматическими симптомами" согласно диагностическим принципам Международной класснфикгцин психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ-І0) н соответствовали рубрикам F.3I.31 ("биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии с соматическими симптомами" - 14 набл.), F.32.01, F.32.11 ("депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести с соматическим синдромом*' - 39 набл.), F.33.01, F.33.! І ("рекурреігтнос депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой или средней тяжести с соматическими симптомами" - 45 набл), F.34.0 ("циклотимия" - 7 набл.), F.34.1 ("дистимия" - 7 набл.).
Наряду с основным - клиническим подходом в работе использовались экспериментально-патопсихологические и нейрофизиологические методики, позволяющие совместить психопатологический шалю с категориальным аппаратом смежных дисциплин.
Патопсихологическое исследование предполагало использование формализованного оценочного инструмента (шкала депрессии Бека; шкала оценки тревоги Сшмбергера-Ханина; шкала отііошения к болезни Кельнера; методика оценки реакции на фрустрацию - тест Розенцвейга; Торонтский алекентимиче-ский тесг (TAS); исследование интрацептивной семантики).
При нейрофизиологическом исследовании применялся один из современных методов компьютерного анализа и отображения простраіісівенной организации электрической активности головного мозга - тошнрафическос картирование ЭЭГ
Для разработки дифференцированных подходов к терапии депрессий с различными типами соматовегетативных расстройств был предпринят анализ эффективности шггидепрессантоо нового поколения моклобемнда и тианепти-на В программе тгого раздела исследования помимо клинического метода применялись стандартизированные оценочные шкалы (депрессии и тревоги Гамильтона, общего клинического впечатления) с последующей статистической обработкой результатов.
В исследовании использовались алгоритмы статистического анализа, заложенные в пакете программ CSS {SS corporation, версия 1.2, 1987). Уровень значимости был установлен на 0.05.