Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность данного исследования обусловлена рядом обстоятельств: распространенностью нервно-психических расстройств, частыми клиническими проявлениями которых выступают телесные страдания, составляющие, по мнению ряда авторов, от 30 до 60% и более в зависимости от контингента больных (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Семке В. Я., 1988, 1991; Кар-васарскин Б. Д., 1990; Вейн А. М. и др., 1991; Парцерняк С. А., 1999; Смулевич А. Б., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Kielholz Р., 1973; Creed F. et al., 1993; Serlie A. W. et al., 1995; Clarke D. M, Smith G. S., 1995, и др.); все еще нозологической неопределенностью этих расстройств; недостаточной изученностью как особенностей их клинических проявлений, так и патогенеза; наиболее важным в практическом отношении обстоятельством, вытекающим из ггоедаїдущих, - недостаточной разработанностью способов их дифференцированной терапии (Овсянников С. А., Цыганков Б. Д., 2001).
Вследствие отмеченного пациенты, находящиеся на границах между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией, в качестве «трудных больных» (Кассирский И. А., 1970; Paunescu-Podeanu А., 1974 ) месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-интернистов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь, не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Dowling R. Н., Knox S. J., 1964). Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта».
Понятие «органных неврозов» (Каннабих Ю. В., 1935; Хорошко В. К., 1943; Bergmann G., 1936) как соматических страданий невротического генеза, пройдя через узколокалистический подход, продолжило свое развитие в последующих работах, в которых указьшалось, что речь вдет не о местных болезненных проявлениях, а « функциональных расстройствах высшей нервной деятельности (Платонов К. И., 1957; Русецкий й. И., 1961). Следующим этапом этого развития явилась концепция системных неврозов (Мясигцев В. К, 1959, 1966; Аптер И. М., 1964; Ковалев В. В., 1979), согласно которой функциональные нарушения проявляются, как правило, не в одном органе, а в анатомо-физиологической системе. Однако большинство авторов уже в
это время рассматривали соматические нарушения невротического генеза в качестве синдромов при основных формах неврозов (Страумит В. Я., 1966; Тугащын Ю. Я., 1970; Абабков В. А., 1984; Ушаков Г. К., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Семке В. Я., 1988; Лакосина Н. Д., Трунова 1994). Значительное распространение получила еще одна тенденция - рассматривать соматические психогенные расстройства первоначально в рамках циклотимии (Канабих Ю. В., 1914; Плетнев Д. Д., 1927), а затем в 60-70 гг. XX века, главным образом, ларвированных, маскированных депрессий (Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Смулевич А. Б., 1999; Serry D., Serry М., 1969; Walcher W., 1969; Gayral L., 1970; Wieck H. H., 1975, и др.). Это дало основание А. К. Ануфриеву (1978) заметить, что отмечается необоснованная тенденция относить к скрытым, маскированным депрессиям «часть так называемых психосоматических страданий (вегето-, органо-, системные неврозы)». Применение в отношении последних только медикаментозной терапии, в основном психофармакотерапии, взамен психотерапии, приводило к резкому снижению эффективности их лечения и психопрофилактики (Ташлыков В. А., 1986; Кулаков С. А., 1997).
Согласно Международной классификации болезней - 10-й пересмотр (МКБ-10), исследуемые расстройства определяются как соматоформные вегетативные дисфункции (шифр F 45.3) с подрубриками для отдельных висцеральных систем. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб, которые относятся к определенному органу или системе и постоянных ссылок больного на последние в качестве причины своего расстройства. Обычно отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. От сома-тизированных расстройств (F 45.0) соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, іш постоянством и не приписываются больным все время к одному органу или системе. По нашим многолетним наблюдениям, именно соматоформные вегетативные дисфункции чаще всего наблюдаются при невротических расстройствах, психогенно обусловлены и требуют комплексного лечения, основу которого составляет психотерапия.
Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение сома-тоформных вегетативных дисфункций основных висцеральных систем, включая осо-
бенности клиники, патогенеза, разработку системы их дифференщірованного лечения
при ведущем значении психотерапии.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру соматоформных вегетативных дисфункций в общей структуре нервно-психической патологии в психотерапевтическом центре территориальной поликлиники.
-
Исследовать особенности клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций основных анатомо-физиологических систем: сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевьгделнтельнои и принципы их дифференциальной диагностики.
-
Определить основные факторы психологической, соматической и психопатологической природы, играющие роль в формировании соматоформных вегетативных дисфункций, их течении, компенсации и декомпенсации.
-
Разработать систему комплексного дифференцированного лечения больных с соматоформными вегетативными дисфункциями, при ведущей роли в ней познавательно-поведенческой психотерапии.
-
Провести сравнительное исследоваїше непосредствешіьгх и отдаленных результатов психотерапевтического и медикаментозного лечения основной и контрольной групп больных с соматоформными вегетативными дисфункциями.
Научная новизна результатов исследования. Впервые представлено, выполненное на большом репрезентативном материале, монографическое исследование особенностей клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций, соотношения в их этиологии и патогенезе личностно-психологических и физиологических механизмов, их дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии. Впервые разработана и применена система познавательно-поведенческой психо-герашпі соматоформных вегетативных дисфункций, наиболее адекватная для данного контингента больных благодаря своей экономичности и эффективности в широкой медицинской практике, особенно в деятельности врача-психотерапевта. Новым явля-їтея разработка современного варианта рационально-копштивно-суггестявной психотерапии, включающей ряд авторских методик и приемов («контрастных позиций», ша опережение», «коппггивно-суггестивного провоцирования соматоформных вегетативных дасфункций>> и др.). Впервые на большом контингенте больных показана
значимость в системе познавательно-поведенческой психотерапии адаптированной для психотерапевтических целей так называемой исповеди и др.
Практическое значение работы и внедрение результатов. Настоящее исследование расширяет представления врачей о функционально-невротических расстройствах, проявляющихся вегетативными дисфункциями основных висцеральных систем. В большой степени этому способствует описание клиники, в том числе обусловленной особенностями психической и физической конституции больных, разработка патогенеза, включающего факторы психологической и физиологической природы. Наряду с представленными данными о нозологической и синдромальной структуре нервно-психических расстройств и их динамики у пациентов врача-психотерапевта территориальной поликлиники, все это способствует совершенствованию знаний и навыков врачей в области диагностики, дифференциальной диагностики и терапии соматоформных вегетативных дисфункций, эффективности проводимых лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
Эффективности предлагаемой системы психотерапии способствуют также технические приемы, направленные на установление психотерапевтического контакта, повышение действенности познавательно-поведенческой психотерапии на всех ее этапах. Существенное значение имеют также приемы устранения клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций отдельных соматических систем.
Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, в педагогический процесс на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в медицинские учреждения г. Кишинева и ряда районов Республики Молдова. Материалы работы нашли отражение в двух монографиях: Карвасарский Б. Д., Простомо-лотов В. Ф. Невротические расстройства внутренних органов (Кишинев: Штиинца (Наука), 1988), Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств (Кишинев: «Presa», 2000) и трех методических рекомендациях: «Организация, формы и методы работы кабинета (центра) психотерапии при общесоматической поликлинике» (МЗ РМ, 1993, 24 с), «Психотерапия неврозов и пограничных состояний с функциональными расстройствами внутренних органов» (МЗ РМ, 1996, 28 с), «Гипноз и его производные в терапии пограничных состояний» (МЗ РМ, 1998, 32 с).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Соматоформные расстройства, наиболее часто встречающиеся в клинической картине невротических расстройств и других пограничных состояний, составляют более трети случаев выявленной психической патологии на приеме врача-психотерапевта территориального центра психотерапии.
-
От числа всех зарегистрированных врачом-психотерапевтом соматоформных расстройств около трети составляют соматоформные вегетативные дисфункции и более двух третей соматизированные и ипохондрические расстройства.
-
Соматоформные вегетативные дисфункции чаще наблюдаются при невротических расстройствах и устраняются преимущественно методами психотерапии. Соматизированные и ішохондрические нарушения чаще встречаются при эндогенной и органической патологии, аутохтонных депрессивных и особенно сенесто-ипохондрических фазах в динамике личностных аномалий, обычно не наблюдаются при невротических расстройствах и нуждаются, в первую очередь, в биологической герагош.
-
В патогенезе соматоформных вегетативных дисфункций ведущими являются тсихологический и соматический факторы. Последний во многом определяет специфичность клинических проявлений указанных расстройств. Факторы же психологической природы - высокая эмоциональность и тревожность больных, феномены симво-іизации, идентификации, индукции и др. - способствуют фиксации соматоформных їегетативньк дисфункций.
-
Разработанная система познавательно-поведенческой психотерапии соматоформных вегетативных дисфункций, будучи патогенетически ориентированной, оп->еделяет высокую эффективность лечения этих расстройств. В сравнительном клини-ю-терапевтическом исследовании она обеспечивает достоверно больший лечебный ффект, чем медикаментозная терапия.
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты иссле-;овашія были доложены на 25 научных конференциях и симпозиумах, а также на ісероссийской научно-практической конференции по психотерапии (16-21 июня 2000 .), на Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 25-28 сентября 2001 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, в том исле 2 монографии и 3 методических рекомендаций.
Объем и структура работы. Основной текст диссертации составляют 6L$, машинописных страниц, включая %,$_ таблицы и 6> рисунка. Список работ включає ^СЛ5литературных источников, в том числе //^иностранных.