Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями в первичной медицинской сети 11 - 44
1.1. Проблема начальных (предболезненных) проявлений в современной психиатрии 11 - 19
1.2. Полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство) 19 - 27
1.3. Соматизированная депрессия 27 - 34
1.4. Паническое расстройство 34 - 44
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 45 - 60
Глава 3. Клиническая картина соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания 61 - 82
Глава 4. Клинико-психологические особенности больных соматизированными психическими расстройствами с сердечнососудистыми проявлениями на начальном этапе их развития 83 - 120
Глава 5. Критерии ранней диагностики и терапия соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями 121 - 138
5.1. Критерии ранней диагностики 130 - 135
5.2. Дифференцированная психофармакотерапия 135 - 138
Заключение 139 - 151
Выводы 152 - 153
Практические рекомендации 153 - 154
Список литературы 155 - 169
- Полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство)
- Паническое расстройство
- Клиническая картина соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания
- Дифференцированная психофармакотерапия
Полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство)
В свете модернизации психиатрической службы в нашей стране привлечение специалистов по психическому здоровью в деятельность первичной медицинской сети, в частности, при непсихотических, умеренно выраженных и непродолжительных нарушениях психического здоровья, является одним из ведущих направлений (Краснов В.Н., 1999; 2001; Бобров А.Е., Кузнецова М.В., 2013). По мнению исследователей, подобная практика способствует ранней диагностике психических нарушений у больных, обращающихся за помощью к врачам-интернистам, и предотвращению их наиболее тяжелых последствий. Такая модель диагностики и терапии непсихотических форм психических расстройств в учреждениях первичной медицинской сети рассматривается как общепринятая в разных странах мира (Краснов В.Н. с соавт., 2013).
Отечественные исследователи указывают на широкую распространенность в поликлинической сети больных, страдающих нераспознанными психическими расстройствами - невротическими и соматизированными, при которых психовегетативные расстройства являются причиной ошибок в диагностике, «вредного» лечения, разочарования самих пациентов и фрустрации врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994; Исаев Д.Н., 2000; Простомолотов В.Ф., 2000; Левина И. Л., 2004). Обилие вегетативной симптоматики при указанных состояниях становится предметом постановки синдромальных диагнозов, способствует хронификации расстройств. Атипичные, «стертые» формы психической патологии, когда последняя выступает в качестве причины повышения частоты обращений за медицинской помощью, недостаточно обоснованных повторных обследований и риска диагностических ошибок, присущи в своем большинстве больным общемедицинской сети (Hafner H., 1985; D. Marceli, 1998; Смулевич А.Б., 2006). B. Ustun, N. Sartorius (1995) подчеркивают, что для пациентов первичной медицинской сети характерны клинически значимые проблемы психического здоровья, а именно, соматизированные психические расстройства.
Зарубежные авторы отмечают, что на долю соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене приходится от 14 до 20,5 % (Peveler R. et al., 1997; Barsky A. et. al., 2005; Steinbrecher N.,et al., 2011). В рамках соматизированных психических расстройств рассматриваются такие состояния, при которых физические патологические симптомы, напоминающие соматическое заболевание, не обнаруживают органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (Погосов А.В. с соавт., 2008). Подобное понимание соматизированных психических расстройств соотносится с таковым в научной литературе. С.Г. Сукиасян с соавт. (2001) интерпретируют соматизированные психические нарушения, как состояния, в клинической картине которых псевдосоматические нарушения выступают на первый план, а психические расстройства скрываются за «соматическими» проявлениями и не распознаются ни больными, ни врачами.
В.С. Собенников, Ф.И. Белялов (2010) под соматизированными рассматривают такие психические нарушения, которые клинически проявляются в виде соматических жалоб и соматовегетативных дисфункций.
В.И. Маколкин с соавт. (1996) указывают на длительность и безуспешность обращения при соматоформных расстройствах к специалистам общесоматической сети. Лица, страдающие соматизированными расстройствами, продолжительное время наблюдаются в поликлинике и не обращаются за специализированной помощью к психиатрам, занимая время врачей-интернистов (Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1992; Sheehan B. et al., 2004). С другой стороны, существует проблема выявления психических расстройств не только врачами-интернистами из-за отсутствия опыта дифференциальной диагностики, лечения, реабилитации, но и специалистами в сфере психического здоровья. Подобная ситуация связана с отсутствием представления у профильных специалистов о клинических проявлениях соматизированных психических расстройств на начальном этапе развития заболевания. Р.Г. Оганов с соавт. (2004), В.Н. Краснов с соавт. (2008) в своих научных работах поднимают проблему сложности выявления для врачей общей практики начальных, стертых, маскированных, субклинических форм психопатологии, характерных для половины больных, обращающихся за помощью в первичное звено здравоохранения. Последние зачастую не имеют опыта в дифференциальной диагностике, лечении и реабилитации подобного рода нарушений (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2013). Помимо трудностей диагностики, выделение субпорогового уровня психопатологических состояний, по данным N. L. Maiden et al. (2003), оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами. Существует предубежденность пациентов относительно констатации психического расстройства, обусловленная низкой психолого психиатрической культурой и стигматизацией психиатрии как науки и практики, а также искаженным представлением о сфере деятельности психиатров (Кондратенко А.В., 2008; Капустянский В.Л., Перехов А.Я., 2010). Так, больные с невротическим уровнем расстройств не предъявляют жалоб ввиду страха перед обращением в психоневрологический диспансер (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2013). Сложившееся положение, по данным Ю.А. Александровского (2007), В.П. Пироговой (2010), способствует росту и хронизации невротических расстройств.
Паническое расстройство
Подобная ситуация не способствует решению проблемы ранней диагностики и своевременной терапии панического расстройства, поскольку зачастую данная категория больных становится пользователями услуг первичной медицинской сети. На приеме терапевта или невролога широкий спектр вегетативных проявлений у таких больных становится предметом постановки синдромальных диагнозов, таких как вегетососудистая и нейроциркуляторная дистония, а специализированная психиатрическая и психотерапевтическая помощь и вовсе не учитывается при работе с такими больными. А.А. Овчинников, Н.Ю. Ракитская (2009) описывают практический аспект проблем, связанных с паническим расстройством. Речь идет о слабой диагностической чувствительности операциональных критериев, коморбидности с рядом других расстройств, в частности, с депрессией, а также низкой обращаемости данного контингента к психиатрам и психотерапевтам. Авторы отмечают, что основной контингент больных с паническими расстройствами обращается в общесоматическую сеть, где имеет место некорректная диагностика и терапия. Через 5-12 лет такие больные квалифицируются, как некурабельные и «малоперспективные» в плане лечения. Такая «неадресная» обращаемость связана с неинформированностью самих больных (вегетативные и соматические маски), стигматизацией в психиатрии, амбулаторным и маскированным течением расстройства, а также экономической привлекательностью больных. На редкую обращаемость больных с паническими расстройствами (тревожно-вегетативными кризами с симпатоадреналовыми или вагоинсулярными проявлениями) за помощью к специалистам в области психического здоровья на начальном этапе развития заболевания указывает К.А. Идрисов (2011).
Изучать паническое расстройство невозможно в отрыве от представления о психовегетативном синдроме, описанным в середине прошлого века немецким исследователем W.Thiele (1958) для обозначения надсегментарных вегетативных расстройств (Котова О.В., 2011). По мнению Е.С. Акарачковой (2010), для 25 % больных общесоматических клиник характерен психовегетативный синдром. Автор подчеркивает, что проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются, как соматическая патология ввиду приверженности врачей и больных соматическому диагнозу. Определенную роль играет клиника, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб скрывается субклиническая психопатология, не полностью удовлетворяющая критериям психического расстройства. Врачами общей практики соматовегетативные проявления тревоги и депрессии квалифицируются как синдром вегетативной дистонии, несмотря на отсутствие такой нозологической единицы в классификации МКБ-10. При этом «диагноз» «синдром вегетативной дистонии» кодируется согласно МКБ-10 в классе VI – болезни нервной системы, как соматический: в 70% G 90.0 – как расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное или G 90.8 – другие расстройства вегетативной нервной системы. По убеждению Е.С. Акарачковой, при сложившемся подходе отпадает необходимость направлять больных за консультацией в специализированные психиатрические учреждения. Б.В. Михайлов (2012), ссылаясь на опыт мировой практики в рассмотрении таких состояний, как вегетососудистая и нейроциркуляторная дистония в русле психогенно-конституциональных расстройств, и курировании их психотерапевтами и психиатрами, предлагает квалифицировать их в рамках диагностической категории «Соматоформные расстройства».
Тревожные расстройства зачастую характеризуются неспецифическими клиническими проявлениями, такими как кардиалгии, вентиляционные нарушения, в основе которых лежит психовегетативный синдром (Мальмберг С.А., Огурцова Е.А., 2008).
При развитии психосоматических расстройств, а также расстройств депрессивного спектра В.Н. Краснов (2012) предлагает рассматривать психовегетативный синдром, как посредник и/или промежуточное звено патогенеза и клинического оформления симптоматики. При этом выбор дисфункции тех или иных физиологических систем определяется уязвимостью, предуготованностью и дополнительными экзогенными вредностями. Автор отмечает неоднозначную ситуацию в интерпретации вариантов психовегетативного синдрома (ранее рассматривавшихся исключительно в рамках тревожных или тревожно-вегетативных кризов), как психопатологическую квалификацию панического расстройства.
Наибольшую сложность для диагностики представляют собой субпороговые тревожные расстройства, рассматриваемые в МКБ-10 в рамках неспецифической тревоги (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997). M. Stein et. al. (2007) отмечают, что наиболее часто в первичной медицинской сети врачи сталкиваются с субсиндромальным уровнем тревожных расстройств. Субпороговые проявления тревоги в виде соматических симптомов, трудно объясняемых имеющимися соматическими заболеваниями, характерны для 29 % больных общесоматических клиник (Fink. P. et al., 2007). С.А. Мальмберг, Е.А. Огурцова (2008) отмечают, что нестойкий клинический симптомокомлекс, динамизм проявлений тревоги, трансформация е во времени не позволяют диагностировать «очерченное заболевание – конкретный тип тревожного расстройства».
В ряде работ, посвященных клиническим аспектам панического расстройства, описана динамика его развития, которая отражает начальные проявления заболевания. По мере своего прогрессирования паническое расстройство проходит следующие этапы: симптоматически бедные приступы, приступы паники, ипохондрия, ограниченное фобическое избегание, обширное фобическое избегание, вторичная депрессия (Sheehan D.V., 1982,1983). W. Katon et al., (1991) выделяли различные типы панических атак (спонтанные, ситуационные, возникающие во сне), в числе которых присутствовали «ограниченные по симптоматике». R.M. Goisman et al., (1995) наблюдали ситуационные и симптоматически ограниченные приступы. T. Shioiri (1997) описывал симптоматически бедные панические атаки.
Клиническая картина соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания
Изучение распределения больных полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) по уровню образования показало, что его структура в основной и контрольной группе была идентичной. В обеих группах преобладали лица со средне-специальным образованием (основная группа – 47,36%; контрольная группа – 50,00%), далее в порядке убывания находились больные с высшим/незаконченным высшим (основная группа – 28,94%; контрольная группа – 26,00%) и со средним (основная группа – 23,70%; контрольная группа – 24,00%) образованием.
Такая же закономерность прослеживалась при изучении распределения по уровню образования больных соматизированной депрессией (табл. 15). Таблица 15
На первом месте по удельному весу были больные со средне-специальным образованием (основная группа – 59,37%; контрольная группа – 64,51%), на втором - с высшим/незаконченным высшим (основная группа – 34,37%; контрольная группа – 32,25%), на третьем месте - со средним образованием (основная группа – 6,26%; контрольная группа – 3,24%).
Структура распределения больных по уровню образования обследованных группах была сходной с таковой в целом.
В табл. 17 показано распределение больных по трудовому статусу. Таблица 17 Распределение больных по трудовому статусу
Обследованн ыегруппыОтношение к работе 1-я группаполисимптоматическаяистерия(n=88) 2-я группасоматизированнаядепрессия(n=63) 3-я группапаническоерасстройство(n=67) Всего:
Среди больных полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) в анализируемых группах преобладали лица, имеющие постоянную работу (основная группа – 50,00%; контрольная группа – 58,00%). На втором месте по удельному весу в основной группе находились работающие непостоянно (11 больных - 28,94%), в контрольной – безработные (13 больных - 26,00%); на третьем месте по удельному весу в основной группе были безработные больные (8 больных – 21,06%), в контрольной – работающие непостоянно (8 больных - 16,00%).
Здесь в обеих группах также преобладали постоянно работающие (основная группа – 50,00%; контрольная – 51,35%). На втором месте по удельному весу в основной группе были работающие непостоянно (8 больных - 26,66%), на третьем – безработные (7 больных - 23,34%). В контрольной группе на втором месте находились безработные (12 больных -32,43%), на третьем – работающие непостоянно (6 больных - 16,22%). Распределение больных в анализируемых группах по семейному положению воспроизведено в табл. 21.
Как видно из таблицы, в основной и контрольной группе преобладали больные, состоящие в браке (основная группа – 55,26%; контрольная группа – 56,00%). На втором месте по удельному весу среди больных основной группы были холостые лица (13 больных - 34,21%), в контрольной группе – разведенные (14 больных - 28,00%). На последнем месте в основной (4 больных - 10,53%) и контрольной группах (8 больных -16,00%) находились разведенные и холостые больные соответственно.
Среди больных соматизированной депрессией в анализируемых группах преобладали больные, состоящие в браке (основная группа – 71,87%; контрольная – 67,74%). Разведенных было больше в основной группе (15,62%), холостых в контрольной (25,80%).
В табл. 24 показано распределение по семейному положению больных паническим расстройством. Также как в предыдущих группах, среди больных паническим расстройством преобладали женатые (основная группа - 60,00%; контрольная группа - 78,37%); холостых было больше в основной группе (8 больных - 26,66%), разведенных в контрольной (6 больных - 16,21%).
Для решения поставленных задач в качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов), клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений заболевания), экспериментально-психологический (качественная и количественная оценка эмоциональных и личностных характеристик), статистический метод.
Результаты исследования заносились в специально разработанную формализованную карту, отражающую социально-демографические показатели, данные субъективного и объективного анамнеза, соматическое, неврологическое и психическое состояние больных. В ней регистрировались диагностические симптомы соматизированных расстройств, результаты экспериментальных методик.
У всех обследованных больных на начальном этапе течения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в преморбиде были выявлены различные варианты акцентуации характера и их сочетание. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались типологические разновидности расстройств личности, представленные в МКБ-10.
Дифференцированная психофармакотерапия
У больных основной группы было зафиксировано 98 симптомов соматизированной депрессии. На 1 больного в среднем приходилось 3,06 симптома.
Что касается структуры синдрома соматизированной депрессии у больных контрольной группы с длительностью заболевания более полугода, здесь прослеживается тенденция, характерная для больных основной группы с меньшей тяжестью заболевания. На первом месте по частоте в структуре синдрома соматизированной депрессии находились сомато-вегетативные, на втором – психические, на третьем – другие нарушения. Перейдем к частоте проявлений психических нарушений у больных контрольной группы. Среди эмоциональных расстройств наиболее часто наблюдалось уныние - 9 случаев (29,03%), печаль была характерна для 8 больных (25,80%), угнетенность для 7 (22,58%). Реже всего больные контрольной группы отмечали у себя разочарование – 5 случаев (16,12%). Когнитивные расстройства, такие как замедленность мышления, размышления о плохих сторонах жизни и пессимизм встречались в 9 (29,03%), 8 (25,80%) и 6 (19,35%) случаях соответственно. По 7 больных (22,58%) наблюдали у себя снижение энергии и уменьшение активности, 6 (19,35%) – утомляемость. Указанные симптомы относились к волевым нарушениям. Среднее число психических нарушений у больных контрольной группы составило 2,32.
Среди сомато-вегетативных нарушений больные контрольной группы наиболее часто указывали на неприятные ощущения в груди (20 случаев; 64,51%). Несколько реже, но с примерно одинаковой частотой испытывали ощущение нехватки воздуха (18 случаев – 58,06%) и «перебои» в работе сердца (17 случаев - 54,83%). Перепады кровяного давления были у 13 (41,93%) больных контрольной группы, лабильность пульса - у 12 (38,70%). Наиболее редко фиксировалось ощущение «остановки сердца» - 10 (32,25%) случаев. На одного больного контрольной группы приходилось по 2,90 сомато-вегетативных нарушения со стороны сердца, что в 1,98 раз больше, чем в основной группе. Среди других нарушений самым распространенным стало нарушение сна, характерное для 9 больных (29,03%). По 6 (19,35%) больных ощущали снижение аппетита и потерю массы тела. Среднее число других нарушений в расчете на 1 больного контрольной группы составило 0,67. У больных контрольной группы было фиксировано 183 симптома соматизированной депрессии, их среднее число составило 5,90.
Перейдем к сравнительному анализу проявлений соматизированной депрессии в обследованных группах. Структура синдрома соматизированной депрессии выглядела идентично. На первом месте по частоте в клинической картине были сомато-вегетативные симптомы со стороны сердечнососудистой системы, на втором – психические, на третьем – другие. Это свидетельствует о том, что все обследованные больные были фиксированы на жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы, в то время как симптомы, характерные для классической депрессии, отошли на второй план. Подобная «имитация» сердечно-сосудистой патологии при несвоевременной обращаемости больных за специализированной помощью могла привести к необоснованным дорогостоящим обследованиям, неэффективному лечению.
Было установлено, что больные основной группы с меньшей тяжестью заболевания и его длительностью до полугода имели меньший набор симптомов соматизированной депрессии. На 1 больного основной группы приходилось в среднем 3,06 симптома, что 1,92 раза меньше по сравнению с контрольной группой, в которой аналогичный показатель составил 5,90. В отношении таких психических нарушений, как уныние (основная группа – 12,50%, контрольная группа – 29,03%), печаль (основная группа – 9,37%, контрольная группа – 25,80%;), размышления о плохих сторонах жизни (основная группа – 9,37 %, контрольная группа – 25,80%) были установлены различия на уровне статистической тенденции (p 0,05– 0,1) у больных контрольной группы с большей длительностью заболевания.
Что касается сомато-вегетативных симптомов, то они носили
сенестопатический оттенок в группах сравнения. Больные контрольной группы чаще испытывали неприятные ощущения в груди (основная группа – 34,37%, контрольная группа – 64,51%; p 0,05), ощущение нехватки воздуха (основная группа – 28,12%, контрольная группа – 58,06%; p 0,05), «перебои» в работе сердца (основная группа – 25,00%, контрольная группа – 54,83%; p 0,05) и ощущение «остановки сердца» (основная группа – 9,37%, контрольная группа – 32,25%; p 0,05). Указанный факт свидетельствует о том, что с течением времени симптомы соматизированной депрессии становятся более многочисленными, а сенестопатические ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы по прежнему преобладают над другими нарушениями в клинике заболевания.
Различия на уровне статистической тенденции (p 0,05– 0,1) были установлены в отношении такого симптома, как нарушение сна: наиболее часто оно встречалось у больных контрольной группы (основная группа -12,50%, контрольная группа - 29,03%). Таким образом, к начальным клиническим проявлениям соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) с сердечнососудистыми проявлениями относятся, во-первых, небольшая тяжесть заболевания (набор симптомов для диагностики составляет не более 3-х), во-вторых, преобладание в клинической картине сомато-вегетативных функциональных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носят сенестопатический оттенок, в-третьих, небольшая (до полугода) длительность заболевания.