Введение к работе
Актуальность темы. Необходимость клинического изу
чения соматизированных психических нарушений обусловлена
как первостепенной теоретической, так и возрастающей практи
ческой значимостью этих нарушений. Под соматизированными
психическими нарушениями (СПН) понимают психопатологичес
кие образования, в клинической картине которых доминируют
всевозможные "соматические" (телесные) жалобы, а собственно
психические нарушения отступают на второй план. Проблема
СПН имеет довольно длительный исторический "анамнез", одна
ко и в настоящее время остается одной из наиболее актуальных
проблем в современной психиатрии. В центре внимания исследо
вателей были и остаются многие спорные аспекты этой пробле
мы, начиная от проблемы дефиниции данного понятия, кончая
прикладными вопросами. Наиболее ярким выражением неодназ-
начности и дискутабелыюсти этой проблемы является отсутствие
соответствующего кластера в МКБ-9 и критикуемая многими исс
ледователями, в том числе и американскими (Katon et al., 1991),
рубрика "соматоформные расстройства" в DSM-3-R. Назревшую
необходимость разграничения этого понятия для нужд практи
ческой психиатрии отражает выделение отдельной рубрики "со
матоформные расстройства" в уже принятой МКБ-10. :
В последние годы в исследовании СПН появились новые проблемы, обусловленные дальнейшим расширением наших знаний в области психопатологических проявлений в- области пограничной психиатрии, куда, несомненно, относят и психическую патологию соматизированного круга. Появились новые исследования и направления в медицинской и психиатрической теории (теория функциональных систем, учение- "об адаптационном синдроме", концепция коморбндности и другие), вызывающие необходимость в пересмотре казалось бы хорошо известных фактов, традиционных представлений о многих понятиях и категориях в психиатрии (Селье Г., 1928; Анохин П.К., 1975, 1980; Cassano N.,1985 и другие). Вместе с тем, психиатрическая наука обогатилась новыми методами параклинического исследо-
вания, что позволяет в какой-то мере объективизировать субъективные психические переживания. Среди них ультразвуковые, электрофизиологические, компьютерно-томографические и другие методы исследований. Кроме того, в последние годы значительно расширился арсенал психотропных средств и методов терапевтического воздействия, что, в свою очередь, ставит задачу оптимизации лечения больных СПН.
Проведение настоящего исследования было обусловлено, с одной стороны, увеличением числа больных с пограничными психическими расстройствами под влиянием социально-экономических, морально -психологических и других факторов., Среди них больные СПН составляют от 10 до 70%% (Тополянский В.Д. и соавт., 1986; Klingenburg et al.,1982; Shurman et al.,1985; Wallen et al.,1987). С другой с-тороны, настоящая проблема представляет несомненный интерес не только в узкоспециальном (психиатрическом) плане, но и имеет широкий общемедицинский аспект, поскольку в силу своих клинико-психопатологических особенностей, эволюционных и лекарственных патоморфических влияний соматизированные нарушения вызывают большие дифференциально-диагностические трудности, имитируя различные соматические заболевания (Коркина М.В. и соавт., 1987; Walcher W., 1973; Thomas К.В., 1978). Особенно остро этот вопрос стоит в сфере первичной медицинской помощи, куда подобные больные обращаются в первую очередь, пополняя ряд так называемых "трудных" больных (Hesbacher Р.Т. et al., 1975; Camara E.G., . 1991; Van den Brink W. et al., 1991).
Актуальность настоящего исследования обусловлена также наличием медико-психологических и материально-финансовых проблем, возникающих в результате сугубо специфических для этой проблемы обстоятельств (Costa Р.Т. et al.,1985; Lipowski Z.J., 1986, 1987, 1988; Jennings D.,1986; Smith G.R. et al.,1986). Это, в первую очередь, конфликт между объективным и субъективным состоянием здоровья и высокая стоимость бесконечных клинических и параклинических исследований. Наконец, проведение настоящего исследования диктуется необходимостью решения назревших теоретических вопросов, связанных с проблемой
психосоматических соотношений, а именно, определением самой категории "соматизированные психические нарушения", уточнением ее места в ряду психосоматических корреляций с вытекающими отсюда последствиями. Неуклонное возрастание роли и значения "малой" психиатрической патологии, необходимость в осмыслении накопившихся за последние годы новых данных о маскированных депрессиях, ипохондрии, псих'овегетативных нарушениях, астешш, конверсионных расстройствах и т.д., а также дальнейшее развитие некоторых теоретических предпосылок вызывают необходимость в анализе всего комплекса указанных проблем и концептуальном решении проблемы СПН.
Таким образом, соматизированные психические нарушения практически во всех аспектах проблемы изучены в недостаточном объеме и составляют на сегодня одну из малоисследованных и актуальных проблем психиатрии.
Цель и основные задачи исследования. Исходя из актуальности проблемы СПН, особенностей ее генеза, формирования и клинических проявлений, в основу настоящего исследования была положена рабочая гипотеза, согласно которой определенный ряд клинических проявлений, независимо от нозологической природы, имеет общий механизм развития (стереотип формирования) и единую патодинамическую структуру. Мы предполагали, что СПН являются одной из специфических форм реагирования организма и личности на действия стрессора, в происхождении которых ведущую роль играют наследственно-конституциональные факторы, определяющие степень и форму реагирования на стрессор, а также состояние врожденной и приобретенной "почвы", особенности преморбидной личности. Совокупное взаимодействие этих факторов приводит к поражению определенных уровней психики (ощущений, аффекта и мышления), проявляющихся преимущественно различными, часто меняющимися "соматическими" симптомами, с формированием определенного отношения к ним со стороны больного. С целью проверки этой гипотезы было проведено исследование больных пограничного профиля, предъявляющих жалобы "соматического" характера. Перед нами стояла цель установить клинико-психопатологические ва-
рианты СПН, обосновать клинико-психопагологическую концепцию развития СПН, а также основные положения диагностики и дифференцированной терапии. В соответ-ствии с поставленной целью в задачи исследования входили:
1. Изыскание новых подходов к клинической систематике СПН в статике и динамике с позиций традиционных воззрений психиатрии.
-
Исследование факторов и условий, имеющих патогенетическое и патопластическое значение в генезе и формировании СПН.
-
Разработка новых подходов к построению патодинамичес-кой структуры СПН и концепции их формирования.
-
Разработка методики раннего выявления СПН.
-
Разработка основных положений дифференцированной терапии больных СПН.
Научная новизна. Новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые предлагается оригинальный концептуальный подход к проблеме соматизации, основанный на едином клинико-психопатологическом принципе, позволяющем четко разграничить СПН уже на стадии возникновения, т.е. в преклшшческой (престационарной) стадии заболевания. Подробно изучены и описаны клинические особенности многолетнего течения СПН на репрезентативной группе больных. Установлены закономерности течения "соматизации", зависимость ее от ряда психологических, социальных и биологических факторов. Ре-, зультаты клинико-психопатологнческих исследований проанализированы с применением дименсионального подхода и принципа коморбидности. Установлены основные "стержневые" проявления соматизации, являющиеся одновременно элементами патодинами-ческой структуры СПН. Показана зависимость клинического многообразия СПН от переплетения ряда факторов и структуры СПН. Разработана клиническая систематика СПН, основанная на клинико-психопатологических критериях. Описаны основные клинические варианты СПН, отражающие как этап процесса соматизации, так и уровень поражения психики. Показано, что понятие "маскированная депрессия" и "соматизированные психичес-
iciie нарушения" не являются тождествами; второе понятие является в клинико-нсихопатологическом плане более емким/П; ед-ложсна простая методика для раннего выявления соматизации.
Практическая значимость. Полученные данные значн-' гельно дополняют имевшие ранее представления о СТІН. Результаты изучения клиники СПН могут быть методической основой для раннего выявления и лечения СПН уже в амбулаторно-по- . ликлииической сети. Значимость работы определяется разработкой критериев, позволяющих разграничивать СПН в рамках различных психических' заболеваний и диффереидіфовать их от истинной соматической патологии. Разработанная типология СПН может быть использована для решения вопросов дифферен- ' цированной терапии. Разработаны краткие клинические опросил-, ки для выявления астении, депрессии и ипохондрии-, определяю- <. щие наряду с "соматическими" жалобами содержание схематизации. Предложены основные положения и принципы проведения дифференцированной фармакотерапии, а также некоторые деон-,- . тологические аспекты лечения и ведения этих больных.
Реализация. Полученные научные результаты используют-'
.ся в клинических исследованиях, которые проводятся в Институ
те психического здоровья и реабилитации "Стресс". Предложен- *
ная систематика СПН, клинические опросники для раннего их
выявления и основные положения и рекомендации по лечению
внедрены в повседневную практику Института психического здо-.
ровья и реабилитации, больницы неврозов, поликлиник N11,. 13 и
студенческой поликлиники г.Еревана. Результаты диссертацион
ной работы оформлены в виде монографии, методических реко
мендаций и письма, освещающие теоретические и практическі'е
аспекты соматизации - дефиниция, клиника, систематика, ранняя -
диагностика, лечение (перечень их приводится в конце авторефе^
рата). |
Апробация работы. Результаты работы доложены на ' международной конференции "Медицинские аспекты последствий ; землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), на выездном Пленуме | Проблемной комиссии "Гериатрия в клинике внутренних и нерв- I ных болезней" (Иркутск, 1990),. на заседании (Республиканского
Научного Общества психиатров Армении (Ереван, 1991), на конференциях Института психического здоровья и реабилитации (1993, 1994). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого Совета Института психического здоровья и реабилитации в мае 1994г.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена 'на "399 страницах машинописного текста'. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, изложенных на 350 страницах, указателя литературы, включающего 404 наименования (пз них 165 русскоязычных и 239. иноязычных авторов) и приложения.
В введении обоснована актуальность исследования, его науч-нопрактическая значимость, сформулированы цель и задачи. В первой главе представлен обзор литературы, систематизированный в соответствии с различными концепциями соматизирован-ных нарушений. Во второй главе представлены методы исследования и общая характеристика материала. В третьей изложены клинические аспекты соматизации с традиционных позиций. В четвертой главе дана оригинальная клиническая концепция СПН и пагодинамическая структура их развития. В пятой главе изложена методика раннего выявления СПН и критерии дифференциальной диагностики, а также анализируются результаты лечения больных СПН. В заключении обсуждаются результаты исследования. В приложении представлены "Карта обследования больных СПН" и клинические опросники астении, депрессии и ипохондрии.