Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Соматизированные варианты депрессии (обзор литературы) 16
1.1. Соматизированная депрессия – история изучения 16
1.2. Соматизированная депрессия – факторы предиспозиции распространенность и клинические проявления в первичной медицинской сети 20
1.3. Соматизированная депрессия – клиническое содержание на этапе классификационной системы МКБ-10, в том числе в свете парадигмы расстройств биполярного спектра 23
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика и группировка клинического материала 32
2.2. Социально-демографическая характеристика обследованных больных 34
2.3. Методы исследования 45
2.4. Методы статистической обработки 49
Глава 3. Клиника и динамика аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии при рекуррентном и биполярном течении по результатам катамнестического изучения 50
3.1. Особенности клиники и динамики, в зависимости от рекуррентно-депрессивного и биполярного течения аффективного расстройства, значение пола и возраста на этапах формирования соматизированной депрессии 50
3.1.1. «Амбулаторная» группа 50
3.1.2. «Стационарная» группа 53
3.2. Динамическая диагностика и медико-социальные характеристики аффективных расстройств с наличием эпизодов соматизированной депрессии, в зависимости от типа течения 88
Глава 4 . Психопатологическая структура первичного развернутого эпизода соматизированной депрессии на госпитальном этапе при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства (по материалам «стационарной» группы пациентов) 94
4.1. Влияние некоторых личностных детерминант на формирование клинической картины соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства 107
Глава 5. Терапия соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства. подходы к преодолению терапевтической резистентности 112
5.1. Методы терапии соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном типе течения аффективного расстройства 112
5.2. Преодоление терапевтической резистентности при соматизированной депрессии 120
5.3. Течение аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии напротяжении личного наблюдения и лечения пациентов обследованной группы 129
Заключение 136
Перечень сокращений 157
Библиография 158
Приложение 1. Форма «Информационного листка пациента» 182
Приложение 2. Краткая форма информированного согласия 184
- Соматизированная депрессия – клиническое содержание на этапе классификационной системы МКБ-10, в том числе в свете парадигмы расстройств биполярного спектра
- «Стационарная» группа
- Влияние некоторых личностных детерминант на формирование клинической картины соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства
- Течение аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии напротяжении личного наблюдения и лечения пациентов обследованной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современных
литературных источниках отмечается значительная
распространенность депрессии, как в психиатрической, так и
общесоматической практике (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009;
Вертоградова О.П., 2011; Краснов В.Н. и др., 2013; Бохан Н.А. и др.,
2015; Собенников В.С., 2015; Прибытков А.А., Еричев А.Н., 2017;
VanderBoomK.J., HoutveenJ.H., 2014; Steinbrecher N.etal., 2017;
Thornicroft G. еt al., 2017). В этой связи, особого внимания
заслуживает скрытая, «маскированная», соматизированная
депрессия, проявляющаяся преимущественно соматическими
жалобами и симптомами. Клинические особенности таких
депрессий определяют трудности диагностики, длительное
наблюдение в общесоматическом звене здравоохранения. Для них
характерна частота рецидивирования и низкий ответ на терапию,
высокий уровень издержек при медицинском сопровождении
(Быков Ю.В. и др., 2013;Прибытков, А.А., 2014; Lopez Ibor J., 1972;
Kielholz P., 1973; Dickinson M. et al., 2005). С внедрением
классификаций МКБ-10 и DSM-IV, преобладающей становится
тенденция оценки подобных состояний в аспекте коморбидности
депрессии и соматоформных нарушений, при этом критерии
диагностики депрессивного эпизода, являются общими, как для
рекуррентной, так и биполярной депрессии. В то же время, по мере
разработки концепции расстройств биполярного спектра (Мосолов
С.Н. и др., 2011; AkiskalH.S., 1983; Angst J., Gamma A., 2002),
необходимость точной верификации типа течения депрессии
приобретает особую актуальность. Установлено существование
целого спектра аффективных нарушений с различным удельным
весом симптомов мании и депрессии, как в актуальном эпизоде, так
и в динамике, в том числе с неявным проявлением биполярности
(AkiskalH., Pinto O., 1999; Maj M.et al., 2002; BowdenC.L., 2005;
Meier S.M., 2016). Применение расширенных критериев
диагностики биполярного расстройства позволило выявить значительное число случаев расстройств биполярного спектра среди пациентов с рекуррентной депрессией (Baldessarini R.J. etal., 2013). Между тем, принадлежность депрессии к монополярному или
биполярному типу требует специфические терапевтические
подходы. Психофармакотерапия на ранних этапах болезни может
оказать влияние на дальнейшее течение заболевания, социальное
функционирование и качество жизни больных, уровень социально-
экономического обременения при оказании им помощи
(Александров А.А., 2006; Краснов В.Н., 2011; Симуткин ГГ., 2012;
Мосолов С.Н. и др., 2013, 2015;Post R.M. et al., 2010).
Предполагается, что до половины пациентов с биполярным
расстройством получают лечение по алгоритмам, разработанным
для монополярной депрессии (Мосолов С.Н., 2013; GhaemiS.N. et al,
2012). В случаях клиники соматизированной депрессии, отмеченные
проблемы лишь многократно увеличиваются. Следовательно,
уточнение клинико-психопатологических критериев
соматизированных депрессий при рекуррентном и биполярном
течении аффективного расстройства, в аспекте диагностики,
терапии, превенции представляется актуальной задачей не только с
психопатологической, но и общемедицинской точки зрения.
Степень разработанности темы исследования. Имеющиеся метааналитические обзоры, посвященные соматизированной депрессии, носят не всегда согласованный характер и не отражают современные тенденции дифференцированной оценки течения аффективного расстройства (Тиганов А.С., 1986; Суровцева А.К., Счастный Е.Д., 2014; BlackwellB., 1996; GruczaR.A., 2003; FabioC.Etal, 2012; BohmanH., 2012). Несмотря на то, что клинико-динамические и социально-адаптационные вопросы психической патологии являются предметом многочисленных исследований (Семке А.В., 2009; Кузнецова М.В, Бобров А.Е., 2013; Краснов В.Н. и др., 2013;Суровцева А.К., Счастный Е.Д., 2014; Куприянова И.Е., 2014), соматизированные варианты депрессии, в данном аспекте, не получили должного освещения. Дальнейшей разработки требуют эффективные стратегии психофармако- и психотерапии соматизированной депрессии при различном течении аффективного заболевания (Мосолов С.Н. и др., 2013; Прибытков А.А. и др., 2014; Костин А.К. и др, 2017; Chatterton, М.et al, 2017).
Цель работы: определение клинико-психопатологических и динамических особенностей соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного
расстройства для совершенствования диагностики, терапии, прогноза.
Задачи исследования:
-
Определить распространенность рекуррентно-депрессивного и биполярного течения аффективных расстройств с наличием соматизированных эпизодов депрессии, по материалам учтенного контингента Иркутского областного психоневрологического диспансера и психиатрического отделения клиник ФГБОУ ВО ИГМУ;
-
Определить клиническую типологию аффективных расстройств с наличием эпизодов соматизированной депрессии;
-
Изучить клинико-психопатологические характеристики эпизодов соматизированной депрессии, их клиническую и терапевтическую динамику с выделением критериев прогноза при аффективных расстройствах с различным типом течения;
-
Разработать подходы к дифференцированной терапии эпизодов соматизированной депрессии, в том числе преодоление терапевтической резистентности в зависимости от клинического течения аффективного расстройства.
Научная новизна. Впервые, с применением современных
«расширенных» диагностических критериев БАР, получены данные
о распространенности и клинических проявлениях
соматизированной депрессии в зависимости от рекуррентно-
депрессивного и биполярного течения. Установлена клиническая
неоднородность данных состояний в рамках 3-х клинических типов
течения: рекуррентной, биполярной и вероятностно-биполярной
депрессии, описаны их клинико-психопатологические особенности.
Предложены подходы к совершенствованию диагностики,
разработан алгоритм дифференцированного терапевтического сопровождения и преодоления терапевтической резистентности соматизированных депрессий в зависимости от типа течения аффективного расстройства, оптимизирован прогноз.
Теоретическая и практическая значимость работы. Дана клиническая характеристика соматизированных депрессий при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства, что позволит оптимизировать диагностику данной патологии, определены клинико-психопатологические особенности
и закономерности их течения и исхода, предложена систематика клинических вариантов аффективных расстройств с наличием эпизодов соматизированной депрессии, выявлены факторы риска их развития. Это позволит осуществлять дифференцированные подходы к терапии, реабилитации, превенции.
Основные результаты диссертационной работы включены в
учебные программы студентов, клинических ординаторов и врачей-
психиатров кафедры психиатрии и медицинской психологии
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский
университет» Минздрава России. Результаты внедрены в лечебно-
реабилитационный процесс психиатрического отделения клиник
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский
университет» Минздрава России.
В рамках проведенной работы были разработаны 2
программы, на которые оформлены свидетельства о
государственной регистрации («Программа расчета степени тяжести депрессии по клинической шкале депрессии Гамильтона для смартфона операционной системы Android» №2018611353; «Программа расчета показателей тревоги по клинической шкале тревоги Гамильтона для смартфона операционной системы Android» № 2018611354).
Результаты исследования дополнят знания врачей-
интернистов, неврологов, психотерапевтов, психиатров и
психологов о данной патологии, что позволит улучшить
диагностику, будет способствовать оптимизации
психофармакотерапии и повысит результативность лечебно-реабилитационных мероприятий.
Методология и методы исследования. В работе
использована методология в соответствии с принципами
современной психиатрии и доказательной медицины. По теме
исследования проведен анализ литературы, построена научная
гипотеза, поставлены цели и задачи работы. Произведены сбор и
обработка полученного материала, сформулированы выводы, а
также практические рекомендации. Основным методом
исследования являлся клинический (клинико-психопатологический,
клинико-анамнестический, клинико-катамнестический),
дополненный применением клинических шкал и опросников,
статистический.
Исследование опирается на концептуальную идею
дифференцированной оценки биполярного и рекуррентно-
депрессивного вариантов аффективного расстройства,
существенных различиях в их терапевтическом сопровождении
(Симуткин Г.Г., 2012; Мосолов С.Н. и др., 2013, 2015; Федотов, Д.Д.
и др., 2014; AngstJ.etal., 2003; Йасем Л.Н., 2015). В этой связи,
особое значение имеют представления о расстройствах
аффективного спектра и концепция скрытой биполярности (Angst J., Gamma A., 2002), предполагающие клиническую значимость «мягких», «расширенных» критериев диагностики биполярного расстройства J. et al., 2003).
Положения, выносимые на защиту.
-
Депрессии непсихотического уровня с соматизацией психопатологических нарушений, в зависимости от течения аффективного расстройства представлены 3-мя клиническими типами (СД рекуррентного типа, СД биполярного типа, СД вероятностно биполярного типа), имеющими различные клинико-динамические и психопатологические характеристики.
-
Аффективные расстройства с эпизодами соматизированной депрессии отличает повышенный уровень социально-экономического обременения и менее благоприятный прогноз, что наиболее выражено при расстройствах биполярного спектра, когда чаще наблюдается продолжительный додиагностический этап, длительное наблюдение в общесоматической сети, наклонность к персистированию соматизированных нарушений и формирование терапевтической резистентности.
-
Ранняя диагностика типа течения аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии предполагает своевременную и адекватную терапию, что оптимизирует прогноз.
-
Терапия эпизодов соматизированной депрессии должна быть дифференцированной в зависимости от типа течения аффективного расстройства, это способствует более полной
редукции симптоматики, препятствует рецидивированию,
позволяет осуществлять превенцию и преодолевать
терапевтическую резистентность.
Степень достоверности результатов. Достоверность
результатов данного исследования, обусловлена достаточным
объемом выборок клинических случаев с применением
современных методов исследования, а также глубоким анализом
литературно-библиографического материала. Достоверность
подтверждается применением адекватных статистических методик.
Апробация материалов диссертации. Материалы
диссертации доложены и обсуждены на:1) на Межрегиональной
научно-практической конференции «Кризисные состояния: клиника,
диагностика, лечение и профилактика» (Иркутск, 24 мая 2013); 2)
Общероссийской конференции с международным участием
совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом
Правления Российского общества психиатров «Трансляционная
медицина – инновационный путь развития современной
психиатрии» (Самара, 19–21 сентября 2013); 3) Байкальской
международной научно-практической конференции, посвященной
70-летию победы в Великой Отечественной войне 1941–1945 годов,
80-летию автономного учреждения Республики Бурятия
«Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн»
(Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, 10–11 августа 2015); 4) II
Российско-китайской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы биопсихосоциальной реабилитации с аффективными расстройствами» (Томск, 7 октября 2015); 5) Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летию НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 1ноября 2016).
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику и используются в деятельности психиатрического отделения клиник ФГБОУ ВО ИГМУ; в клинической практике отделений ГУЗ ИОКПБ №1; амбулатории и пограничных состояний ОГБУЗ ИОПНД; в преподавании студентам
и врачам-ординаторам кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, а также в работе кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ДПО ИГМАПО.
Публикации. По теме опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования и определение методологии исследования, курация пациентов, анализ и обобщение полученных данных, анализ данных литературы по теме диссертации, статистическая обработка материала и написание всех глав диссертации выполнено лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа
изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 5 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка условных сокращений, и указателя литературы, включающего 307 источников, из них 143 отечественных и 164 иностранных. Работа содержит 22 таблиц и 12 рисунков.
Соматизированная депрессия – клиническое содержание на этапе классификационной системы МКБ-10, в том числе в свете парадигмы расстройств биполярного спектра
В начале 90-х гг. XX в. K.Kroenke, а позднее G.I.Papakostas(2003) подчеркивают, что депрессия с многочисленными соматическими феноменами, как в диагностиче 24 ском, так и терапевтическом плане являются сложным объектом. Прежде всего, определяются характерные особенности соматизированной депрессии, которой свойственна периодичность с чередой аффективных эквивалентов собственно гипоти мией [Lopes Ibor J.J., 1972], со склонностью к хронификации [Собенников В.С., 2001; Kreitman N., Shaw J.C.,1965], что связывается с наслаивающимися психогенными влияниями [Haftgoli N. et al, 2010]. Несмотря на то, что ларвированные варианты чаще развиваются при «мягкой» депрессии [Demel H., 1973], установлено, что в клинико патогенетическом отношении ее следует рассматривать как сложную, неоднородную, в связи с наслоением реактивно-невротических и маниакальных компонентов, что негативно сказывается на терапии [Kuhn R., 1973]. В типологическом отношении, соматовегетативные формы чаще возникают при тревожной депрессии [Lopez Ibor J.J., 1972]. J.J. Lopes Ibor предположил, что тревога наравне с тоской, становится «витальной», участвуя в формировании «тимопатического» базиса, поскольку пере живание данных феноменов включает в себя чувство физического нездоровья [Schmidt N.B.,1996]. В своей публикации, посвященной изучению аффективных расстройств K.S. Dobsonet al (1990) в обязательном порядке включил тревожные симптомы в структуру депрессивных состояний. Формируется даже мнение, что депрессия эндогенного уровня может быть представлена двумя классами, имеющими качественные отличия – с тревогой и без таковой [Maes M. et al.,1994; Annagr, B.B., 2013]. В более ранних исследованиях ученые подчеркивали сложность психопатоло гической дифференциации тревоги и депрессии в рамках аффективного заболевания [Вертоградова О.П. и др., 1983; Mendels J., 1972]. Все актуальнее становиться концеп ция смешанных депрессивных и тревожных состояний в структуре аффективных расстройств. По данным S.M. Stahl (1993), первично развиваются симптомы тревоги, при утяжелении состояния формируется тревожно-депрессивные расстройства, и далее собственно большой депрессией. В последующем развитии аффективного расстройства, истинная депрессивная симптоматика превалирует в клинической картине [Собенников В.С., 2015; Lesse S., 1968; Lopez-Ibor J.J., 1973].
Внедрение в практику Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра способствовало определению состояний с присутствием клинически выраженных аффективных и соматоформных феноменов в аспекте коморбидных связей. В крупном метаанализе литературы периода с 1975 до начала 2000-х гг. были получены данные, что соматизаторы и люди с хроническим болевым синдромом чаще подвержены депрессии, а страдающие аффективными расстройствами – алгическим переживаниям, соматизации и ипохондрии [Pessin Н. et al., 2010]. Эффективность антидепрессивного вмешательства наблюдалась и при аффективных, и при соматоформных нарушениях. Исследователь указывает на необходимость дальнейшего изучения коморбидно-сти депрессии и соматизации. В последующих работах, посвященных исследованию соматизированных расстройств, была установлена высокая взаимосвязь таких нарушений помимо депрессии, также и с манией, и даже с расстройствами психотического уровня [Попов М.Ю., 2014]. Проведенный повторно почти через два десятилетия метаанализ по материалам амбулаторного приема, подтвердил широкую распространенность тревоги и депрессии среди соматизаторов, а также тот факт, что они независимо друг от друга, влияли как на степень социальной адаптации и функционирования, так и уровень использования ресурсов здравоохранения [Tomenson B. et al., 2012]. В 60–70-х гг. ХХ столетия, в рамках выделенной Е. Kraepelin ом, диагностической категории маниакально-депрессивного психоза (МДП), американские исследователи предложили дифференцировать биполярные и монополярные депрессивные состояния, объясняя это необходимостью включить в классификацию аффективные расстройства без психотических симптомов [Woodruf R.A. et al., 1971]. В последующие годы этот подход стал основой для составления сборника «Исследовательских диагностических критериев» (RDC), в 1970-е гг.[Spitzer R.L. et al, 1978], который позднее был переработан в классификационную систему DSM-III [Association AP, 1980]. Концептуальная приверженность американской психиатрии психоаналитическому подходу в тот период определяла также широкую распространенность диагностики «невротической депрессии» (neurotic depression), которая, согласно DSM-II, существенно отличалась от монополярной депрессии. Невротической депрессии свойственна легкая или умеренная степень тяжести симптомов, хроническое, а не рекуррентное течение, преобладание признаков беспокойства, над собственно депрессивными, отсутствие суточного ритма, т.е. ее клиника, отличается от «депрессивной» в классическом понимании [Roth S., Kerr Т., 1994]. В последующем, критерии RDC были учтены в руководстве DSM-III таким образом, что хронический характер и тревожность также стали признаками монополярного депрессивного синдрома [Shorter Е., 2009] при «большом депрессивном расстройстве». Данные клинические описания были включены в МКБ-10 в рубрики с F32, F33. С целью минимизации стигматизации термин «заболевание» вышел из употребления и был заменен на «расстройство» [Ghaemi S.N., 2012], что и определило окончательное внедрение в современные классификации дифференцированных клинических понятий – «биполярное расстройство» и «рекуррентное депрессивное расстройство». Очевидно, что в результате всех этих изменений, клиническое содержание биполярного расстройства становится значительно более узким, по сравнению с маниакально-депрессивным психозом, а единый маниакально-депрессивный психоз Крепелина, предполагающий возможность моно- и биполярного течения, заменяется строгой дихотомией биполярного расстройства и рекуррентной депрессии.
Вместе с тем в 70-е гг. ХХ в. H. Akiskal обнаружил, что состояние многих пациентов не попадает ни в категорию биполярного расстройства, ни монополярного. Он предложил, сохранив дихотомию биполярного/монополярного расстройства, расширить категорию биполярности, включить в нее понятие «биполярный спектр», подразумевающий также атипичные депрессивные проявления и аффективный темперамент [Akiskal H.S., 2005]. A. Koukopoulos в процессе своего исследования также обнаружил некоторые несоответствия разграничения моно- и биполярной депрессии. Он описывает депрессивные состояния с наличием симптомов противоположного полюса, отсутствием эффективности от приема антидепрессантов, с высокой частотой эпизодов и ранним возрастом наступления болезни [Koukopulos А. et al., 2014]. По мнению автора, смешанные состояния встречаются даже чаще, чем классические случаи мании или депрессии [Koukopoulos А., 2007]. Таким образом, спустя 20 лет, после составления Руководства DSM-III, на границе тысячелетий психиатры стали двигаться в направлении развития концепции биполярного спектра, в разработку которой наибольший вклад внесли Akiskal и Koukopoulos. При этом Akiskal особое внимание уделял выделению подтипов БР (I,II,III), включая депрессию, передающуюся по наследству в семье со случаями биполярного расстройства, а также гипертимность как черту личности, а не проявляющуюся эпизодически, как при II типе биполярного заболевания. А.Koukopoulos et al. (2007) изучали смешанные состояния, под которыми подразумевали депрессию с признаками возбуждения, в форме ускоренного мышления и речи, а также ажитацией, раздражительностью, гневом, выраженным беспокойством и суицидальными тенденциями. Он рассматривал это ажитированное и напряженное депрессивное состояние как противоположность меланхолии с выраженным замедлением психомоторных функций, отсутствием раздражительности или вспышек гнева. Установлено, что смешанная депрессия хорошо поддается лечению нейролептиками, предотвращается назначением нормотимических препаратов. В это же время было обнаружено большое количество промежуточных форм аффективных расстройств, находящихся между классическими случаями биполярных и монополярных расстройств [Angst J., 1998, 2007]. Согласно J.Angst et al.(2007, 2011, 2012), почти в половине всех эпизодов депрессии, вне зависимости от типа течения, обнаруживаются признаки смешанных состояний, что подтверждает концептуальные положения биполярного спектра. В круг расстройств «биполярного спектра» включаются случаи рекуррентной депрессии с наличием в семейном анамнезе эпизодов биполярного расстройства либо мании, спровоцированной приемом антидепрессантов. Имеют значение наличие черт биполярности в динамике заболевания или в ответ на терапию (смешанные или типичные для меланхолии признаки: ранний возраст проявления болезни, многочисленные эпизоды, отсутствие реакции на лечение антидепрессантами или инверсия аффекта). Наличие гипертимного или циклотимического темперамента также рассматривается в рамках биполярного спектра [Ghaemi S.N. et al., 2002]. Исходя из данных критериев, около трети случаев униполярной депрессии можно рассматривать, как попадающие под понятие биполярного спектра [Мосолов С.Н. и др., 2015; Smith D.J. et al., 2005; Rybakowski J.K. et al., 2007; Baldessarini R.J. et al., 2013; Meier S. M., 2016]. Под руководством международного общества исследования биполярных расстройств (ISBD) была создана рабочая группа экспертов, которая на основе существующих научных данных рекомендовала включить определение расстройства биполярного спектра в будущие психиатрические нозологические описания. Однако при составлении Руководства DSM-V эта идея не получила поддержки. Понятие биполярного спектра не было включено в категории Руководства DSM в связи с желанием сохранить узкие определения психиатрических диагнозов и избежать гипердиагностики [Ghaemi S.N. et al., 2008].
«Стационарная» группа
В связи с особенностями клинической картины все больные на начальном этапе расстройства проходили обследование и лечение в общесоматической сети, поэтому, приступая к изучению структуры «развернутого» этапа соматизированной депрессии, нами была проведена оценка медицинской документации, включающая амбулаторные карты территориальных поликлиник, выписки из историй болезни соматических стационаров, предоставленной пациентами при госпитализации в психиатрическое отделение клиник ИГМУ. Почти у половины пациентов (57 человек, 45,2%) период, предшествующий направлению на консультацию психиатра, превышал 1 год, во всех случаях обследование у психиатра было рекомендовано врачами общесоматической сети, в связи с несоответствием предъявляемых телесных жалоб «скудным» объективным данным, зарегистрированным на диагностическом этапе, либо низкой эффективностью назначенной соматотропной терапии. Из чего можно заключить, ретроспективный анализ диагностических выводов интернистов в сочетании с анализом телесных жалоб на этапе обращения к психиатру позволил обнаружить тенденции данных расстройств к расширению их структуры, стабилизации либо редукции с течением времени. Диагностированные соматические расстройства представлены в таблице 10.
Оценка диагностированных соматических расстройств свидетельствует о доминировании предъявляемых жалоб, со стороны сердечно-сосудистой, нервной и гастроинтестинальной систем. Для пациентов данной категории характерно широкое распространение функциональных и неуточненных расстройств. В преобладающем большинстве случаев (95–73,6 %) при анализе мед. документации обнаруживалась тенденция к гипердиагностике, т.е. соматический диагноз выставлялся преимущественно на основании предъявляемых жалоб при малом подтверждении объективными данными (подъем АД до 145 мм рт. ст., зарегистрированный однократно на приеме, расценивался как гипертоническая болезнь I ст., боли в области сердца – как ишемическая болезнь сердца).
Клинико-динамические показатели пациентов с аффективными расстройствами, с преобладающей клинической картиной соматизированной депрессии, в зависимости от выделенных групп представлены в таблица 11.
В группе РД средний возраст на момент исследования составил 48,4±1,7 лет (у женщин – 48,8 ±1,9; у мужчин – 46,6±3,6)(p 0,001). Средний возраст манифеста заболевания – 38,7±1,7 лет (у женщин – 39,1 ±1,9 лет; мужчин – 37,2±4,3 лет) (p 0,004). Период наблюдения интернистами, предшествующий лечению у психиатра, был 2,1±0,5 года. Катамнез медицинского наблюдения (период наблюдения интернистами и психиатром) больных данной группы составил 6,7±1,0 лет. В 13 (30,2%) случаях клинически очерченные проявления заболевания возникали после 45 лет, что наблюдалось преимущественно среди пациентов женского пола (10 человек). В 38 случаях (88,4%), в анамнезе пациентов, в период предшествующий манифестации, можно было предполагать наличие гипотимных сдвигов эмоционального тона. Почти в половине наблюдений (19 пациентов, 44,2%) это были прямые указания на ситуационно спровоцированные либо спонтанно возникающие, субсиндромальные затяжные эпизоды гипотимии. Пациенты предъявляли жалобы на очерченные во времени периоды вялости, апатии и лени (12 случаев, 27,9%) либо периоды снижения успеваемости во время обучения в школе с утратой интереса к учебе (7 случаев, 16,3%). В иных случаях, пациенты сообщали о характерных для них периодически возникающих переживаниях несостоятельности, неуверенности и тревожности. В этих наблюдениях, с учетом продромального этапа, общая средняя продолжительность заболевания на момент исследования оценивалась в 9,7±1,2 лет. Отягощенность семейного анамнеза среди родственников 1 степени родства алкогольной и наркотической зависимостью установлена в 18 (41,9%) наблюдениях, а в 9 (20,9%) случаях родственники больных имели судимость. В раннем анамнезе пациентов, в 10 случаях (23,3%) отмечались проявления детской нервности, в 9 (20,9%) – в течение жизни имели место черепно-мозговые травмы, не потребовавшие специализированной помощи.
В динамике заболевания в 19 (44,2%) случаях клинически очерченный эпизод аффективного расстройства (манифестация), возникал на фоне субсиндромальных, ситуационно, либо спонтанно возникающих затяжных эпизодов гипотимии с явлениями соматизации. Манифест в 20 случаях (46,5%) был аутохтонным, в 17 (39,5%) ему предшествовали психогении либо нозогении– 6 (14,0%). При этом острое начало можно было отметить лишь в 7 (16,3%) наблюдениях. Характерным было постепенное, подострое развитие симптоматики. Средний возраст манифеста заболевания в данной группе составил 38,7±1,7 лет, из них у 13 (30,2%) аффективное расстройство манифестировало в инволюционном периоде – после 45 лет. Клиника первого синдромально-завершенного эпизода во всех случаях включала (представленную в разном соотношении) аффективную и соматоформную симптоматику.
Отчетливые аффективные (депрессивные) нарушения отмечались в большинстве наблюдений (33 пациента, 76,7%), однако выраженность явлений соматизации в клинической картине большей части пациентов (25 человек, 58,1%) способствовало затяжному додиагностическому этапу и наблюдению в первичном медицинском звене, а в 18 (41,9%) случаях потребовало стационарного обследования в соматическом стационаре. Период актуализации псевдосоматических расстройств (соматизации) и регулярного обращения в общесоматическую сеть, согласно медицинской документации, был 2,1±0,5 лет. В 6 случаях (14,0%) в течение этого периода пациенты с высокой частотой (более 5 раз) проходили стационарное лечение в соматическом стационаре. Длительность заболевания составила до 5 лет у 16 пациентов (37,2%), от 5 до 10 лет у 8 (18,6%) и у 16 (37,2%) человек свыше 10 лет.
Гипотимный аффект включал сочетание тоскливого и апатического радикалов в 30(69,8%) наблюдений, из них в 22 (51,2%) отчетливо выявлялась ангедония. На этом фоне, почти у половины пациентов (19 человек, 44,2%) в клинической картине наблюдались эпизоды тревоги, преимущественно на начальном этапе заболевания. Вне зависимости от преобладающего аффекта – в 26 наблюдениях (60,5%) был представлен развернутый паттерн депрессивной соматизации (соматические симптомы депрессии). Он включал типичные «витальные» нарушения (болевой компонент «предсердной» тоски, «тяжесть» в груди, теле, конечностях, сердцебиение, снижение аппетита, спастические запоры, расстройства сна с ранними пробуждениями и наличием характерного циркадианного ритма выраженности симптомов)(p 0,01). У некоторых пациентов (17 человек, 39,5%) данные нарушения носили парциальный характер. Иные диссомнические расстройства (затруднения засыпания, повторные пробуждения, ночные тревожные состояния) имели место в 28 (65,1%) случаях(p 0,02).
Другие соматизированные нарушения были представлены как общими, так и локальными симптомами. Общие включали изменение «общего телесного чувственного фона» по G.Huber (1957) – диффузное чувство нездоровья, тяжесть и непослушность тела, чувство внутренней дрожи, слабости и усталости. Общие расстройства отчетливо выявлялись в клинической картине большей части больных (28 случаев, 65,1%). У 19 пациентов (44,2%) отмечались эпизоды двигательных дисфункций – сенестезии. Локальные соматизированные симптомы включали алгии различной локализации (23 случая, 53,5%) (p 0,05), в том числе цефалгии – 21 (48,8%), кардиальные боли и дисфункции –13 (30,2%). Реже встречались гастроинтестинальные – 11 (25,6%), урогенитальные – 8 (18,6%) и респираторные – 5 (11,6%) функциональные нарушения.
По данным TAS (Торонтская Алекситимическая Шкала) признаки алекситимии обнаруживали 29 (67,4%) пациентов группы(p 0,02).
Согласно результатам опросника Спилбергера–Ханина, в 23 (53,5%) случаях регистрировался высокий уровень личностной тревожности, в 11 (25,3%) – реактивной тревожности.
По результатам опросника Вигдорчика (Акцент 2-90) в данной группе установлен высокий уровень баллов по шкалам дистимия –22 (51,2%) (p 0,002) и эмотивность – 21 (48,8%).
Средний суммарный балл по шкале HARS составлял 23,7±1,0.
Повышенные показатели (2 и выше) по отдельным пунктам, встречались со следующей частотой: тревога (65,1%) (p 0,03), напряжение (81,4%), инсомния (79,1%), снижение интеллектуальной активности (74,8%), депрессия (90,7%)(p 0,02), соматические симптомы, мышечные - (73,3%), и соматические симптомы, сенсорные - (60,5%), вегетативные симптомы (53,5%), изменение поведения при осмотре, симптомы беспокойства (81,4%). Согласно интегративной оценке по результатам HARS, у 27 (62,8%) пациентов состояние соответствовало критериям тревожного состояния, а у 16 (37,2%)– симптоматической тревоги.
Средний балл по шкале депрессии Гамильтона составлял 24,3±0,8(p 0,03). Наиболее часто регистрировались изменение активности и работоспособности (90,7%), соматическая тревога (62,8%). Симптомы выраженного депрессивного эпизода регистрировались в 41 случае (95,4%), а у 39 пациентов (90,7%) данной группы состояние соответствовало критериям большого депрессивного эпизода по шкале HDRS.
По данным исследования, посредством SSI в клинической картине пациентов данной группы, в большей степени были выражены симптомы общего недомогания – слабость (83,7%) (p 0,05), утомляемость (83,7%), боли и дискомфорт в области сердца (55,8%)(p 0,02) и в голове (53,5%), учащение сердцебиения (51,2%), ощущение общего нездоровья (95,4%)(p 0,001), тяжесть в конечностях (60,5%)(p 0,02).
Влияние некоторых личностных детерминант на формирование клинической картины соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства
В настоящий момент не ослабевает интерес со стороны исследователей к вопросу о связи индивидуальных черт личности и особенностей клиники психической патологии [Бобров А.С. и др., 2013; Watson D. et al.,2014].
При анализе взаимосвязи личностного профиля больных и типологией течения аффективного расстройства с клиникой соматизированной депрессии была обнаружена близкая к умеренной (0,23) зависимость отклика (сумма баллов BSDS) от предикторов (личностные черты по Акцент-90). Согласно величине стандартизированных регрессионных коэффициентов (бета), было установлено, что в зависимую переменную BSDS максимальный вклад вносит переменная «Эмотивность» а наименьший «черты Застревающих». Знаки коэффициентов позволили установить, что показатель BSDS у пациентов с высокими результатами шкал «Эмотивность», «черты Застревающих», «Педантичность» и «Демонстративность» обнаруживает тенденцию к понижению и, напротив BSDS и показатели шкал «Гипертимность», «Тревожность», «Циклотимность», а также «Возбудимость» имеют общее направление изменений. Согласно частным коэффициентам корреляции позволяющим ранжировать предикторы по степени влияния на отклик, в модель не включались такие предикторы как «черты Застревающих» и «Демонстративность». Статистика Дарбина-Уотсона продемонстрировала умеренные значения (1,9107), при низкой сериальной корреляции (0,041598), что подтверждает адекватность модели изучаемому процессу.
Линейная модель имела следующий вид: сумма баллов шкалы BSDS (тенденция к соотнесению соматизированной депрессии к расстройствам биполярного спектра) = 15,217 – 0.231466 «Эмотив-ность» + 0.198918 «Гипертимность» + 0.186481 «Тревожность» -0,179287 «Педантичность» + 0.171460 «Циклотимность» + 0,168757 «Возбудимость».
Выводы. Представленная модель позволяет выделить личностные особенности являющиеся предикторами соотнесения соматизированной депрессии с ре-куррентно-депрессивным («Эмотивность», «Педантичность»), либо биполярным («Гипертимность», «Тревожность», «Циклотимность», «Возбудимость») типом течения.
Соответственно модели стресс-диатеза, особую уязвимость в плане соматического дистресса демонстрируют личности с чертами нейротизма и негативной аффективности [Pennebaker J.W. еt al., 1989].
Уточнение влияния личностной предрасположенности при формировании картины болезни изученных состояний, проводилось в ходе дифференцированной оценки взаимосвязи некоторых инструментальных клинических параметров (показатели шкалы депрессии и Гамильтона, SSI) с выраженностью личностной и ситуативной тревоги по тесту Спилбергера – Ханина. С этой целью вычислялись коэффициенты корреляции показателей теста (использовались показатели тревоги 46 и выше баллов) и усредненных показателей выборочных пунктов шкал отмеченного инструментария (Таблица 16).
Уровень ситуативной тревоги (по опроснику Спилбергера–Ханина) демонстрировал положительную корреляцию с показателями тревожных симптомов (шкалы HARS, HRDS), ажитацией (HRDS),а негативную – с эксплицитностью «депрессивного настроения» (HARS и HRDS), кроме того, таким ключевым признаком депрессии, как ухудшение самочувствия в утренние часы (HRDS), что, исходя из семантики применяемого инструментария, представляется бесспорным. В дополнение, были выявлены положительные корреляции реактивной тревоги с респираторными и вегетативными симптомами (HARS), ипохондрической фиксацией (HRDS), переживанием мышечной дрожи (SSI) и чувством оцепенения (SSI). Учитывая феноменологию и семантику представленной симптоматики е правомерно ассоциировать с выражением, в том числе «телесной», тревоги в структуре актуального аффективного состояния, а ощущение оцепенения расценивать как демонстрирование ситуативной (на фоне тревоги) деперсонализации.
Характерологическая тревожность обнаруживала позитивную корреляцию с проявлениями депрессивного торможения – субъективно переживаемым значительным снижением работоспособности и активности, а также суицидальными идеями. На уровне тенденции выявлены корреляции с пунктами опросника SSI – шумом в ушах и сердцебиением. Обнаруженное сочетание делает возможным предполагать элементы депрессивной деперсонализации с нигилистической направленностью фабулирования (чувство физической изменнности с утратой работоспособности и активности), что сопровождается катастрофической оценкой будущего существования, определяющей суицидальные намерения. Это состояние способствует усилению тревожной сенситивности с повышенной соматосенсорной чувствительностью (somatosensory amplification) (Sayar K. еt al.,2003) к субпороговым, в норме, ощущениям, сопровождающим процессы кровообращения (шум в ушах и сердцебиение). Выявленная отрицательная корреляция между личностной тревожностью и соматизированными симптомами, которые в феноменологическом плане предполагают истеро-конверсионные нарушения – миалгии и ком в горле, что соответствует представлениям о тревожно-фобической и истерической моделях персоналистического реагирования.
Таким образом, исследование психопатологических особенностей соматизированных депрессий в рамках трех выделенных вариантов посредством психодиагностического инструментария позволило выявить присутствие и выраженность тревоги в структуре их аффективного звена в качестве универсального параметра, вне зависимости от типа течения расстройства. Выраженные, зачастую достигающие тяжелого уровня интегральной оценки по HRDS, ларвированные депрессии выявлены в рамках двух полярных вариантов – рекуррентной депрессии и отчетливо биполярной. Это сделало возможным проведение детализированного сравнительного анализа их клинических проявлений. В соответствии с полученными данными, соматизированные проявления в клинике депрессии биполярного типа обнаруживают более четкое сцепление с глубиной актуальной тревоги (в том числе, по тесту Спилбергера– Ханина), т.е. превалирует тревожная соматизация. Напротив, клиника соматизированной депрессии рекуррентного типа определяется условным доминированием собственно соматических проявлений депрессии, на первый план выступает депрессивная соматизация.
Личностная тревожность (по тесту Спилбергера – Ханина), вне зависимости от варианта течения аффективного расстройства, в соответствии с полученными данными, инициирует катастрофические оценки с наклонностью к нигилистически-ипохондрическому фабулированию и тревожной сенситивности к подпороговым, в номе, ощущениям, что опосредует суицидальные тенденции. При углублении расстройств, такой симптомокомплекс может представлять основу для формирования ипохондрического варианта синдрома Котара.
Клинические случаи, рассматриваемые в данном исследовании в рамках вероятностно биполярного типа, отличал достоверно менее глубокий уровень депрессии, со значительным смещением симптоматики аффективного звена в сторону тревоги (по тесту Гамильтона), формированием тревожно-депрессивного аффекта. Примечательно, что стержневое положение в структуре соматизированных симптомов занимают феномены невротической соматизации (истеро-конверсионные и тревожно-фобические соматизированные симптомы), что подчеркивает влияние личностного вклада на фоне менее выраженных расстройств настроения.
Течение аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии напротяжении личного наблюдения и лечения пациентов обследованной группы
Средний срок периода личного катамнестического наблюдения и терапевтического сопровождения пациентов составил 2,7±0,4 года. Число пациентов на этапе подведения итогов исследования, продолжающих динамическое наблюдение и лечение (психофармакотерапия, психотерапия), составило 97 человек (82,9%). Среди них, в группе РД было 36 (83,7%)человек, ВБД– 23 (76,7%), и БД -38 (67,9%).Терапевтическое сопровождение включало психофармакотерапию и психотерапию, при необходимости соблюдения пациентом графика встреч с лечащим врачом, а среди пациентов с биполярным течением (ВБД и БД) особое внимание уделялось ведению дневника настроения, для регистрации изменений аффективного тона. Поддерживающая психофармакотерапия, в группе РД включала комбинацию антидепрессантов(СИОЗС или агомелатин) + малый нейролептик. Пациентам группы ВБД рекомендовалисьСИОЗС + нормотимик (карбамазе-пин), апациентам группы БД нормотимик (вальпроат натрия) + антипсихотик (кветиапин). В группе РД наблюдалась более высокая степень приверженности пациентов к терапии.
В зависимости от клинико-психопатологических особенностей эпизодов выделялось 4 варианта динамики расстройств: 1) течение эпизодов по типу «клише», 2) с послаблением собственно аффективных и соматизированных симптомов, 3) с расслоением синдрома – послаблением аффективной симптоматики и сохранением соматизированных симптомов, с приверженностью наблюдению у врачей-интернистов, 4) с углублением соматизированной симптоматики – «соматизаци-ей». В таблице 20 представлено распределение пациентов в зависимости от кли-нико-психопатологического варианта динамики и клинического варианта аффективных расстройств с СД.
В группе РД чаще наблюдалось течение по типу «клише» 13 (36,1%), либо с послаблением собственно аффективной и соматизированной симптоматики – 11 (30,6%), у 8 человек (22,2%) с послаблением аффективной, но сохранением сома-тизированной симптоматики и только у 4-х (11,1%) регистрировалось расширение соматизированных симптомов – углубление соматизации, в связи с «морбидным» развитием личности по Краснову В.Н. (2013).
В группе с ВБД, наиболее часто у трети пациентов (7 человек), аффективная симптоматика в динамике сглаживалась, на первый план выступали соматоформные симптомы. Параллельное послабление депрессивной и соматизированной симптоматики наблюдалось в 6 случаях (26,1%). Течение по типу «клише» и расширение симптоматики встречалось с одинаковой частотой по 5 человек (21,7%).
В группе БД также чаще наблюдались случаи послабления собственно аффективных симптомов при персистировании соматизированных – 13 (34,2%), углубление соматизированной симптоматики установлено в 10 случаях (26,3%). У 8 (21,1%) пациентов расстройство протекало по типу «клише», а одновременная редукция аффективных и соматизированных симптомов отмечена в 7 (18,4%) случаях.
В общей выборке, к моменту окончательного анализа, почти в 1/3 случаев наблюдался вариант с расслоением синдрома – 28,9 %, варианты по типу «клише» (26,8%) и одновременного послабления аффективной и соматизированной симптоматики (24,7%) были представлены в равной пропорции, а расширение соматизированных симптомов регистрировалось лишь в 19,6% случаев, что выявляет позитивные тенденции в плане редукции фазно-периодических экзацербаций (Рисунок 11).
Динамический анализ частоты и выраженности аффективных эпизодов в течение аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии на протяжении периода терапевтического сопровождения пациентов осуществлялся на основе сравнения соответствующих характеристик заболевания в начале (на протяжении первого года) и в конце (3-й год) личного наблюдения и лечения.
В течение первого года наблюдения в группе РД однократные рецидивы имели место у 24 пациентов (55,8%); у 4-х было 2 и более эпизода (9,3%). В группе ВБД рецидивы зарегистрированы у 16 пациентов (53,3%), причем у 7(23,3%) из них было по 2 эпизода за год. В группе БД рецидивы были отмечены у 31 пациента (55,4%), из них у 17 человек (30,4%) было 2 и более эпизодов за год. В соответствие с критериями оценки тяжести депрессивного эпизода (ДЭ) поМКБ-10, депрессивный эпизод легкой степени, требующий амбулаторной коррекции терапии, развивался у пациентов группы РД в 17 случаях (39,5%), в группе ВБД - 9 (30%), в группе БД – 15 (26,8%). Депрессивный эпизод умеренной или тяжелой степени, требующий госпитализации в психиатрический стационар развивался у 7 пациентов (16,3%) группы РД, 7 человек (23,3%) группы ВБД, и у 16(28,6%) в группе БД.
По истечению 1 года, стойкая интермиссия с полной редукцией аффективной и соматоформной симптоматики в группе РД отмечалась в 7 (16,3%) наблюдениях, в группе ВБД – 5(16,7%) и в группе БД – 4 (7,1%). В таблице 21 представлена клинико-динамическая характеристика течения аффективных расстройств с эпизодами соматизированной депрессии на протяжении 1 года наблюдения, в зависимости от клинического варианта.
К концу периода личного динамического наблюдения и терапевтического сопровождения пациентов (3-й год), в группе РД наблюдались лишь однократные рецидивы (18 пациентов, 50,0%). Среди пациентов группы ВБД однократные эпизоды ухудшения зарегистрированы у 12 человек (52,2%), а у 5 (21,7%) наблюдалось по 2 рецидива. В группе БД рецидивы отмечались у 23 пациентов (60,5%), из них у 15 человек (39,5%) – повторные в течение года. В клинической картине заболевания пациентов данной группы наблюдались эпизоды инверсии аффекта и смешанного аффекта. Это могло сопровождаться нарушением терапевтического режима с отказом от приема препаратов, употреблением алкоголя и других психоактивных средств, но динамическое наблюдение и своевременная коррекция терапии, способствовали редукции таких эпизодов в течение последних 0,5 лет наблюдения.
Количество эпизодов, потребовавших активной амбулаторной терапии в группе РД составило 15 (41,7%), в группе ВБД – 10 (43,5%) и в группе БД – 15 (39,5%). Депрессивные эпизоды, требующие госпитализации в психиатрический стационар (умеренной или тяжелой степени) наблюдались у 3пациентов (8,3%) группы РД, 4 человек (17,4%) группы ВБД и у 8 пациентов (21,1%) группы БД. Формирование стойкой интермиссии на 3-м году личного катамнестического наблюдения в группе с рекуррентно-депрессивным течением отмечено в 9(25%), в группе ВБД в 5(16,7%) и в группе БД, в 5 (13,2%) случаев (Таблица 22).
При сравнении с первым года наблюдения число рецидивов и повторных эпизодов существенно не изменилось, но снизились их глубина и выраженность, что отражало переход течения заболевания на «амбулаторный» уровень. Об этом свидетельствовало снижение количества госпитализаций в психиатрический стационар (с 23,3% до 15,5%), более часто терапия осуществлялась в амбулаторном звене (41,2%), число исходов в интермиссию - возросло (19,6% против 12,4%)