Введение к работе
Актуальность темы исследования. Укрепление и сохранение
психического здоровья населения страны, совершенствование системы психопрофилактической работы, в том числе с военнослужащими, относятся к числу важных, общегосударственных задач (Оганов Р. Г., 2007; Фисун А.Я., 2008; Хритинин Д.Ф., 2008; Кочорова Л.В., 2010; Семенова Н.В., 2014; Жуков В.А. и соавт., 2015; Mehta N. et al., 2015). Не случайно, что психическое здоровье военнослужащих рассматривается в настоящее время как один из основных факторов боеспособности Вооруженных Сил Российской Федерации (Нечипоренко В.В., 2001; Литвинцев С.В. и соавт., 2002; Кувшинов К.Э., 2010; Фисун А.Я. и соавт., 2013).
Влияние неблагоприятных факторов военной службы, физических и эмоциональных перегрузок увеличивает риск развития психических расстройств у военнослужащих, что требует не только повышения качества диагностической работы, но и постоянного совершенствования организационных мер профилактической направленности (Шамрей В.К. и соавт., 2011; Соловьев А.Г. и соавт., 2014; Zamorski M.A. et al., 2014; Fertout M. et al., 2015). Негативное влияние на данную работу оказало значительное сокращение в 2008-2011 годах психопрофилактических подразделений войскового звена (Шамрей В.К. и соавт., 2010; Лемешкин Р.Н. и соавт., 2016). В то же время, в армиях зарубежных стран за последнее десятилетие штат службы психического здоровья значительно расширился (Karayani A.G. et al., 2014; Lopez С.T., 2016; Boulos D. et al., 2016a; Hoge С.W. et al., 2016). При этом, большинством зарубежных авторов отмечается растущее социальное бремя невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (далее – невротические расстройства, НР), а также расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (далее – аддиктивные расстройства, АР), указывается на учащение донозологических форм потребления наркотических средств и психотропных веществ (далее – аддиктивное поведение, АП) как в мирное, так и в военное время (Bray R.M. et al., 2011, 2012, 2013; Klein D.A., 2015; Boulos D. et al., 2016b; Derefinko R.С. et al., 2016; Frilander H. et all., 2016, MacDonell G.V et al., 2016 и др.).
В контексте поставленной руководством Минобороны России задачи по повышению профессиональных качеств личного состава Вооруженных Сил (ВС) РФ (Герасимов В.В., 2014; Шойгу С.К., 2015) вопросы сохранения психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по
контракту, в условиях неблагоприятной демографической ситуации и ухудшения
здоровья населения страны (Вишняков Н.И. и соавт., 2007; Чуркин А.А. и соавт.,
2011; Чичерин Л.П. и соавт., 2013; Щепин В.О., 2014), приобретают особенную
актуальность. Решению данной проблемы, по мнению ведущих специалистов в
области психического здоровья военнослужащих и организации военного
здравоохранения (Литвинцев С.В. и соавт., 2000; Фисун А.Я. и соавт., 2005;
Чермянин С.В. и соавт., 2008; Булка А.П., Сысоев В.Н., 2009; Одинак М.М. и соавт.,
2013; Литвиненко И.В., Шамрей В.К., 2016), препятствует дефицит
психопрофилактических подразделений войскового звена, а также ограничение психопрофилактических мероприятий психологического и медицинского отбора военнослужащих по контракту «барьерной» функцией при отсутствии последующей динамической оценки их психического здоровья. Развитие методологических подходов к мониторингу психического здоровья при этом связывают с использованием системного подхода, принципов доказательной медицины и дистанционных технологий (Крылов В.И., 2011; Александровский Ю.А., 2012; Щепин В.О., Зудин А.Б., 2012; Цыганков Б.Д., 2014; Софронов А.Г. и соавт., 2016; Wykes T. et al., 2015; Bramesfeld A. et al., 2016; Kurti A.N. et al., 2016).
Степень разработанности темы. Вопросы мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту в открытых научных публикациях практически не освещены. В работах, выполненных в последние десятилетия, достаточно подробно изучены вопросы ранней диагностики и профилактики психических расстройств у военнослужащих по призыву (Фролов Б.С., 1988; Рустанович А.В. и соавт., 2001; Шамрей В.К. и соавт., 2007; Костюк Г.П., 2008; Юсупов В.В., 2014; Овчинников Б.В. и соавт., 2015), тогда как публикации данной направленности для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, носят единичный и нередко противоречивый характер (Доровских И.В. и соавт., 2006; Марченко А.А., 2009; Курасов Е.С., 2012; Тихенко В.В., 2016).
В современной научной литературе все больший акцент делается на поиске генетических и нейробиологических предикторов и диагностических маркеров стресс-ассоциированных и аддиктивных расстройств (Рядовая Л.А. и соавт., 2008; Абриталин Е.Ю., 2011; Труфанов Г.Е. и соавт., 2013; McEwen B.S. et al., 2011; Hyde L.W. et al., 2015; Kang H.J. et al., 2015; Michopoulos V. et al., 2015, 2016; Nievergelt С.M. et al., 2015; Boulos P. K. et al., 2016; Devilbiss D.M. et al., 2016; Myung W. et al., 2016). Несмотря на несомненную перспективность подобных междисциплинарных подходов, результаты их диагностической эффективности в отношении психического здоровья в настоящее время лишь обсуждаются
(Семке В.Я., 2011; Шамрей В.К. и соавт. 2011; Александровский Ю.А., 2012; Софронов Г.А. и соавт., 2012; Менделевич В.Д., 2013; Лыткин В.М., Нечипоренко В.В., 2014; Gidday J.M., 2015; Galvez-Contreras A.Y. et al., 2016).
Немногочисленные научные публикации, в которых рассматриваются
организационные аспекты психопрофилактики у отдельных категорий
военнослужащих по контракту, лишь подчеркивают остроту данной проблемы (Синенченко А.Г., 2005; Жовнерчук Е.В., 2011; Ичитовкина Е.Г., 2016). Встречаются публикации, определяющие принципы мониторинга при ряде психических расстройств среди некоторых профессиональных и возрастных групп гражданского населения (Аршинова В.В. и соавт., 2012; Сахаров А.В., 2012; Зорина И.Г., 2013; Семенова Н.В., 2014; Баринова А.Н., 2016), которые, однако, не могут использоваться у военнослужащих вследствие специфических условий их военно-профессиональной деятельности и особенностей организации медицинской службы ВС РФ.
Вышеизложенное определяет парадоксальность существующего положения дел, когда актуальность динамической оценки психического здоровья военнослужащих на протяжении военной службы, обусловленная высокими требованиями к их профессиональным качествам, наталкивается на препятствие в виде неразработанности (по мнению большинства современных ученых) методологических и организационных проблем мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту (Куликов В.В. и соавт., 2005; Русанов С.Н., 2009; Кувшинов К.Э., 2010; Шамрей В.К. и соавт., 2011; Марченко А.А. и соавт., 2012; Фисун А.Я. и соавт., 2013; Солдаткин А.Я. и соавт., 2015; Соловьев А.Г. и соавт., 2016).
Цель исследования
На основании комплексной оценки психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, разработать систему его мониторинга на различных этапах оказания медицинской помощи.
Задачи исследования
-
Оценить современное состояние психодиагностической работы среди военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
-
Установить среднемноголетнюю распространённость и структуру психических расстройств у военнослужащих по контракту.
-
Оценить возрастные и гендерные особенности военнослужащих по контракту с аддиктивными и невротическими расстройствами.
-
Определить показатели риска невротических и аддиктивных расстройств у военнослужащих по контракту.
-
Разработать алгоритмы мониторинга невротических расстройств и аддиктивного поведения у военнослужащих по контракту на различных этапах оказания медицинской помощи.
-
Обосновать основные принципы мониторинга психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
-
На основании результатов исследования разработать систему мониторинга психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
Научная новизна исследования. Впервые дана оценка состоянию
психодиагностической работы в ВС РФ, обоснованы основные методологические
и организационные принципы информативного мониторинга психического
здоровья военнослужащих. Впервые в каждой категории военнослужащих по
контракту (рядовых и сержантов, офицеров и прапорщиков, военнослужащих
женского пола) определена среднемноголетняя распространенность психических
расстройств и выделены преобладающие в ней группы заболеваний. Выявлена
зависимость показателей психической заболеваемости и досрочной увольняемости
по болезни от категории и возраста военнослужащих по контракту, показана
целесообразность априорного выделения групп военнослужащих с повышенным
риском развития психических расстройств, введено понятие «целевая группа»
мониторинга психического здоровья. Установлены показатели риска и
разработаны диагностические алгоритмы мониторинга невротических расстройств
и аддиктивного поведения, ассоциированного с употреблением наркотических
веществ. Предложена оригинальная риск-ориентированная методология
динамической оценки психического здоровья военнослужащих. На основании
полученных в исследовании теоретических и практических данных разработана
система информативного мониторинга психического здоровья военнослужащих
по контракту, показаны ее эмерджентные свойства, которые определили
функциональность интеграции диагностических алгоритмов и
регламентированных профилактических мер медико-психологического
сопровождения военнослужащих в единый «психопрофилактический цикл» на различных этапах оказания медицинской помощи в ВС РФ.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Определены
основные методологические и организационные проблемы мониторинга
психического здоровья военнослужащих и обоснованы принципы их решения.
Изучены клинико-эпидемиологические закономерности психической
заболеваемости военнослужащих по контракту различных категорий, определены
группы наиболее распространенных среди них психических расстройств
(невротических и аддиктивных), установлены риски их развития, изучены связи
факторов возраста, пола и категории с показателями заболеваемости, госпитализации
и увольняемости военнослужащих по контракту. Определены критерии включения
военнослужащих с повышенным риском психических расстройств в «целевые
группы» мониторинга психического здоровья. Разработаны оригинальные методики
скрининга аддиктивной склонности и проведения наркоскрининга военнослужащих
по контракту, повышающие эффективность мониторинга аддиктивного поведения.
Внедрена и апробирована методика раннего выявления невротических расстройств
(«Опросник невротических расстройств – симптоматический»), определены ее
пороговые значения. Разработаны дискриминантные модели определения риска
невротических расстройств на разных этапах мониторинга. Уточнены механизмы
развития стресс-ассоциированных невротических расстройств у военнослужащих и
определены пути дальнейшей разработки клинических (симптом-центрированные
шкалы), лабораторных (показатели гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной
системы) и нейровизуализационных (морфометрические показатели серого вещества
головного мозга) критериев их диагностики. Разработаны и систематизированы
категории риска развития психических расстройств у военнослужащих на основе
теории вероятности Байеса, которая предложена в качестве концептуальной основы
для создания информационно-телекоммуникационной инфраструктуры системы
мониторинга психического здоровья военнослужащих. Разработан базовый алгоритм
мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту, обоснована его
функциональная интеграция с мерами медико-психологического сопровождения в
единый «психопрофилактический цикл», способствующий усилению
взаимодействия профильных специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих, а также повышающий эффективность психопрофилактической работы в ВС РФ.
Методология и методы исследования. Методология исследования базировалась на системном структурно-функциональном и междисциплинарном подходах отечественной и зарубежной психиатрии к ранней диагностике психических расстройств и включала в себя анализ современной литературы по теме исследования, построение научной гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна исследования, сбор, обработку и обобщение полученного материала, разработку алгоритмов и системы мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту на различных этапах оказания медицинской помощи. На первом этапе исследования анализировались
основные причины методологических и организационных проблем
психодиагностической работы и разрабатывались пути их решения с позиций
доказательной медицины. На втором этапе на основании клинико-
эпидемиологических данных оптимизировался объем психодиагностических
обследований и определялись приоритетные группы мониторинга военнослужащих
(«целевые группы»). На третьем этапе разрабатывались показатели риска развития
психических расстройств с использованием различных видов математико-
статистического анализа и моделирования (Excel 2013, Microsoft Inc.; Statistica 10,
StatSoft Inc.) клинических, клинико-эпидемиологических, социально-
психологических, психометрических и инструментально-лабораторных данных. На
четвертом этапе в соответствии с положениями операционализма и теории
вероятности Байеса разрабатывалась риск-ориентированная методология
мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту и
моделировались его алгоритмы на различных этапах оказания медицинской
помощи. На заключительном этапе на основании результатов исследования и
положений теории функциональных систем разрабатывалась система мониторинга
психического здоровья военнослужащих по контракту, моделировались ее
функциональные процессы и механизмы интеграции с существующими в ВС РФ
психопрофилактическими мерами, определялась структура и порядок
взаимодействия привлекаемых к проведению мониторинга специалистов и должностных лиц, а также намечались перспективные направления дальнейших исследований.
Положения, выносимые на защиту
-
Существующие методологические и организационные проблемы психодиагностической работы в ВС РФ значительно снижают информативность динамической оценки психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
-
В структуре среднемноголетней (2003-2014 гг.) психической заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в ВС РФ, преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, а также психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ. При этом, на вероятность развития заболеваний и риск увольнения по их причине оказывает влияние пол, возраст и категория военнослужащих (рядовые (матросы) и сержанты (старшины), прапорщики (мичманы) и офицеры, военнослужащие-женщины).
-
Повышению информативности динамической оценки психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в условиях дефицита психопрофилактических сил и средств, способствует мониторинг «целевой группы», которая формируется из лиц с повышенным риском развития психических расстройств и увольнения по их причине из рядов ВС РФ.
-
Система мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту предназначена для ранней диагностики психических расстройств, прогноза годности к военной службе, оценки эффективности проводимой психопрофилактической работы в ВС РФ и способствует интеграции диагностических и лечебно-профилактических мер в единый «психопрофилактический цикл» на войсковом, амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи.
Степень достоверности результатов исследования. Степень достоверности
и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены
междисциплинарным структурно-системным подходом, обширностью и
разнообразием проанализированного материала за длительный период, достаточным и репрезентативным объемом выборок выполненных наблюдений, использованием комплекса валидных методов исследования, а также адекватными поставленной цели и задачам методами математико-статистической обработки полученных результатов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования
внедрены и реализованы в лечебно-диагностической деятельности ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», ФГКУ «Главный военный
клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» и ФГКУ «442 Военный клинический
госпиталь» МО РФ, в психодиагностической работе психопрофилактических
подразделений (кабинетов медико-психологической коррекции и групп медико-
психологического сопровождения) медицинской службы, а также в
психопрофилактическую работу воинских частей ВС РФ. Основные научные
положения диссертации используются в научном и педагогическом процессах на
кафедрах психиатрии, общественного здоровья и экономики венного
здравоохранения, общей и военной эпидемиологии, клинической биохимии и
лабораторной диагностики, рентгенологии и радиологии, а также научно-
исследовательского отдела медико-психологического сопровождения научно-
исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Материалы исследования использовались: при разработке проектов приказов
Министра обороны РФ 2014 года № 534 «О внесении изменений в приказ Министра
обороны Российской Федерации 2011 года № 800» и № 533 «О системе работы
должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации», ведомственных целевых программ «Стратегия социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 года» и «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту», методических указаний и рекомендаций Главного военно-медицинского управления МО РФ «Профилактика суицидального поведения в Вооруженных Силах Российской Федерации» (2013), «Организация диагностики, лечения и профилактики табачной зависимости у военнослужащих» (2013), «Психологическая диагностика аддиктивного поведения» (2014), «Организация работы групп медико-психологического сопровождения и кабинетов медико-психологической коррекции» (2014), «Профилактика аддиктивных расстройств в воинской части» (2014), «Раннее выявление и профилактика аддиктивных расстройств у военнослужащих» (2014), «Организация медицинского обеспечения военных образовательных организаций» (2015), «Медико-психологическое сопровождение личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации» (2015); при подготовке учебника «Военная психиатрия» (СПб, 2015), учебных пособий «Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии» (СПб, 2007), «Психиатрия войн и катастроф» (СПб, 2015) и учебно-методического пособия «Многомерный скрининг в практике массовых психопрофилактических обследований» (СПб, 2006); при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова VMA 01.07.02.1515/0128 («Кооперация»), VMA 01.07.02.1416/0068 («Сепарация-14»), VMA.02.12.08.1315/0013 («Стресс»), VMA 03.07.02.1314/0047 («Искатель»); научного издания «Многомерный скрининг психического здоровья военнослужащих» (СПб, 2007) (2-ое место в номинации «Лучшая научная работа среди молодых ученых академии 2007 года»).
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (г. СПб, 2003), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Е.И. Смирнова «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке» (г. СПб, 2004), Международной научно–практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения – 2004» (г. СПб, 2004), 36-м Всемирном конгрессе военной медицины (36st ICMM) (г. СПб, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной
психиатрии» (г. СПб, 2009, 2013), Всероссийской научно-практической конференции
«Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной
войне» (г. СПб, 2010), научной конференции с международным участием «Наследие
Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (г. СПб, 2010), Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (г. СПб,
2011), Всеармейской юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня
рождения Ф.И. Иванова (г. СПб, 2012), научно-практической конференции
«Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил
Российской Федерации» (г. СПб, 2013), научно-практической конференции
«Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной
психиатрии» (г. Самара, 2013), Международной научно–практической конференции
по военной медицине (г. СПб, 2013), Всеармейских сборах главных психиатров
военных округов (флотов) ВС РФ (г. СПб, 2013, 2015), Международной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии,
наркологии и неврологии» (г. Харьков, Украина, 2014), Всеармейской научно-
практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных Силах
Российской Федерации» (г. СПб, 2014), научно-практической конференции
«Научное наследие профессора Б.А. Лебедева» (г. СПб, 2015), научной конференции
с международным участием «Психопатология войны: психические и поведенческие
расстройства у жертв тяжелого стресса» (г. Ростов-на-Дону, 2015), 41-м Всемирном
конгрессе военной медицины (41st ICMM) (Бали, Индонезия, 2015), Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной
неврологии и психиатрии» (г. СПб, 2015), 36-м Съезде психиатров России и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» (г. Казань, 2015), 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. СПб, 2016), 6-м Национальном конгрессе по социальной психиатрии и наркологии «Общественное психическое здоровье: настоящее и будущее» (г. Уфа, 2016).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании
кафедр психиатрии, общественного здоровья и экономики военного
здравоохранения, общей и военной эпидемиологии, клинической биохимии и лабораторной диагностики, рентгенологии и радиологии, а также НИО медико-психологического сопровождения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 21.03.2017 г., протокол № 4.
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 27.01.2015 г., протокол № 157.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 20 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема диссертации, ее план, основные идеи и содержание разработаны автором лично на основании анализа литературных данных и результатов собственных исследований. Лично проводились скрининговые обследования, выполнялся сбор клинических, архивных и отчетных материалов, а также формировались базы данных, разрабатывались основные принципы, методология и алгоритмы системы мониторинга психического здоровья военнослужащих. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических обследований военнослужащих с невротическими и аддиктивными расстройствами, в т.ч. с помощью различных инструментально-лабораторных методов. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных. Подбор статистических методов и обработка результатов проведенных исследований выполнены лично диссертантом. Результаты междисциплинарного исследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Суммарно личный вклад автора в проведенное исследование составляет более 90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлен доклад и слайды презентации для защиты.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста (из них аналитического текста – 308 страниц), состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 отечественных и 218 иностранных источников. Работа содержит 92 таблицы и 49 рисунков.